FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Alejandro Altamirano EDAD: 2 SEXO: FECHA DE NACIMIENTO:

Rodriguez años Masculino 28/Septiembre/2021

DOMICILIO: Comalcalco, Tabasco CURP: AARR280921XXA

ESCOLARIDAD: Maternal ESTADO CIVIL: Soltero RELIGIÓN: Catolica OCUPACIÓN:

ORIGINARIO: Comalcalco RESIDENCIA: ten

Palenque
Comalcalco FECHA DE INGRESO HORA: 8:33 a.m.
: 28-sep-23
ALERGIAS: Ninguna ETNIA: No T E L É F O N O : EXPEDIENTE:
9932071351 ( mamá) 203D

TIPO DE Indirecto NOMBRE DEL FAMILIAR Y PARENTESCO:

INTERROGATORIO: Mamá: Patricia Rodriguez Penagos
Papá: Marco Altamirano Asencio

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRES: Sra. Patricia: Aparentemente sana an

Sr. Marco
Antonio: Aparentemente sano
ABUELOS: Abuelo Paterno: Aparentemente sano Abuela Paterna: Diabetes
Abuelo Materno: Cancer de colon (fallecio) Abuela Materna: Parkinson

HERMANOS: No tiene hermanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

dieta familiar
HABITACIÓN: Casa con paredes y techo de
Aparentemente
balanceada en proteínas concreto , piso de mosaico y
ALIMENTACIÓN: ,carbohidratos y grasas cuenta con todos los servicios
(agua potable , electricidad y
drenaje )

Refieren bañarle 2 veces al día, con

sus cambios de ropa , ademas de
HACINAMIENTO: Negado HIGIENE PERSONAL:
una higiene dental 3 veces al día en
la mañana, tarde y noche.
ESCOLARIDAD: Maternal ZOONOSIS: 1 perro

USO DE LENTES: Niegado TOXICOMANÍAS: Negado

CARTILLA D E Con toda su cartilla de O-

acuerto a su edad HEMOTIPO:
VACUNACIÓN:
PERFORACIONES: Negado ACTIVIDAD FÍSICA: Negado

EXPOSICIÓN A HUMO DE Negado Negado

TATUAJES:
LEÑA
SOCIAL: Socializa bastante con los otros niños del maternal y le gusta jugar con el perro
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Los padres niegan datos de alguna patologia,traumatismo o dificultad durante el embarazo y parto
PADECIMIENTO ACTUAL
Se presenta a consulta por dolor de garganta y no poder respirar por la nariz, acompañado de ligera cefalea, la madre
refiere que lleva asi 4 días
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SIGNOS Y Febricula, cefalea, estornudos y ·

e
nariz n
congestion nasal
tapada
S Í N T O M A S
GENERALES
 Los papás del paciente refieren que no hene lesiones dermatológicas como maculas, vesículas,
PIEL Y pápulas, nódulos, escaras, costras o liquenificación. Prurito, niegan que presenta resequedad o
TEGUMENTOS: descamación , coloración o pigmentación anormal , niegan caída excesiva de cabello , niega
alteraciones en uñas de manos o pies.
Los papás del paciente refieren que el nño no presenta rinorrea , rinorragia , epistaxis , tos,
RESPIRATORIO: expectoración , disnea , apnea , bradipnea , taquipnea , dolor torácico , disfonía , anosmia ,
cacosmia, hemophsis, sibilancias audibles a distancia.
Los papás del paciente refieren que el niño no presenta Disnea, dolor precordial, niega cianosis,
CARDIOVASCULAR:
palpitaciones, edema, ortopnea, sincope, lipohmia, taquicardia o bradicardia.
Los papás del paciente refieren que el niño no presenta Nauseas , regurgitación , pirosis ,
trastornos de la deglución , cólicos suponen que ocasionalmente , diarrea ha presentado , pero
GASTROINTESTINAL:
sin llegar a tener estreñimiento , meteorismo , ictericia , flatulencias , hematemesis ,
melenamesis, melena, hematoquesia, acolia, rectorragia, pujo, tenesmo o prurito anal.
Los papás del paciente refieren que el niño no presenta Poliuria, nicturia y polaquiuria. Niegan
UROLÓGICO:
disuria, hematuria, oliguria o tenesmo vesical, edema y cólico renal.
Los papás del paciente refieren que el niño no presenta Intolerancia al calor o al frio, pérdida o
ENDOCRINO: aumento de peso repenhno , niega vello corporal excesivo , astenia , adinamia , bocio ,
galactorrea no fisiológica, calambres, espasmos, refiere amenorrea debido a embarazo.
Los papás del paciente refieren que el niño presenta cefaleas y dificultad para dormir, pero no
NEUROLÓGICO: mareos, vérhgo, parálisis y convulsiones, perdida del conocimiento, trastornos del equilibrio,
debilidad muscular, hormigueo, trastornos relacionados a la visión.
Los papás del paciente refieren que el niño no presenta Mialgias, artralgias, parestesias,
OSTEOMUSCULAR:
hipoestesias, paraplejia, paresia, hipotonía, deformidades o limitación de movimientos.
Los papás del paciente refieren que el niño presenta alteraciones del olfato debido a tenerla
SENSORIAL: tapada, niegan alteraciones de audición, visión, tacto, gusto, mareo.
Los papás del paciente refieren que el niño presenta solamente alteraciones del sueño por
respirar por la boca, euforia , alteraciones del sueño, terrores nocturnos , ideaciones , miedo
PSICOLÓGICO:
exagerado , irritabilidad , apapa . Niega ideas suicidas , niega ansiedad , depresión , niega
escuchar voces.

EXPLORACIÓN FÍSICA

FRECUENCIA
TEMPERATURA: Cardiaca:
PESO: 13 kg 37,2 P R E S I Ó N
OXIMETRÍA: 110 Respiratoria :
ESTATURA: 67 cm IMC: 16.4 GLUCOSA: ARTERIAL: 95/58
160 95% Lahdos 3 0
mmHg
mg/dl p o r Respiraciones
minuto
Paciente femenina con buen aliño con una edad aparente a la real, integra,
INSPECCIÓN GENERAL:
consciente y bien orientada que coopera a la exploración fisica

CABEZA: El paciente presenta un craneo hpo normocefalo aparentemente, sin presencia de

alopecia , ceborrea , pediculosis , endocitosis ni exocitosis , con firmamos con
mediciones el hpo de craneo normocefalo , en la palpación no se encontró
ninguna masa, endostosis ni exostosis.
CUELLO: El paciente presenta un hpo de cuello corto y cilindrico , con pliegues de
movimiento , sin presencia de acantosis nigricans , lesiones , nevos , cicatrices ,
masas , tatuajes ni perforaciones , al realizar las 9 cadenas ganglionares refirió
dolor en la región submentoniana y preesternocleiodomastoidea , niega dolor en
la palpación de traquea, pero cuando se pide deglución presenta un poco de dolor
, no se detectaron masas , tomamos pulso parohdo presente con buen ritmo ,
frecuencia , he intensidad , en palpación de hroides el paciente pudo realizar
deglución con ligero dolor.
TÓRAX: Torax Anterior: El paciente presenta un hpo de respiración torácica con clavículas
y pezones aparentemente simétricos con una coloración homogénea , sin
cicatrices, laceraciones , sin nevos, tatuajes ni perforaciones sin edemas y escasas
vellosidades , en la oscultación de los 5 focos cardiacos se escuchaba con buen
tono,intensidad y buen ritmo, en la delimitacion hepáhca se encontró adentro de
las parrillas costales sin presentas moleshas Torax Posterior: El
paciente presenta un tórax normolineo con una simetria en escapulas y crestas
iliacas, coloración homogénea , sin tatuajes , laceraciones , nevos, en amplexion y
amplexacion no mostro ninguna alteración con despegue de dedos , con ruidos
pulmonares presentes , se logran apreciar algunas sibilancias , y la percusión no
presentó ninguna molesha.
ABDOMEN: El paciente presenta un hpo de abdomen globoso , con una coloración
homogénea , sin vellosidades , sin nevos , cicatrices , laseraciones , tatuajes ni
perforaciones , el paciente refiere no presentar dolor abdominal , con ruidos
inteshnales presentes , una misma temperatura en los 4 cuadrantes , al igual que
los reflejos, se realizo una palpación superficial, dígito digital, palpación profunda
a la par con respiración sin presentar dolor, en enganchamiento hepáhco no
mostró dolor, palapacion de baso, enganchamiento y papaloteo renal en ambos
lado no presento molesha , en palpación de sigmoides sin moleshas , luego
acostado el paciente marcamos 4 puntos en los que no presentó dolor.
EXTREMIDADES SUPERIORES E Extremidad Superior : El paciente presenta unas extremidades superiores
INFERIORES: aparentemente simétricas una higiene de uñas correcta, con escasas vellosidades
en ambos brazos , una coloración homogénea , presenta la cicatriz BCG en brazo
derecho y 2 nevos en brazo izquierdo , la paciente no presenta tatuajes ,
perforaciones , ni laceraciones , a la exploración fisica presenta una temperatura
equitahva tanto en la parte interna y externa de ambos brazos , con las 4 pulsos
prestes en ambos brazos, en la exploracion de masas no presento dolor y con sus
tres reflejos presentes en ambos brazos , a la medición presentó simetría en
ambos , en movimiento achvos no tuvo ninguna complicación para realizar
movimiento de dedos, muñecas, codos, hombros, y brazos
Extremidad Inferior: El paciente presenta una aparente simetría en extremidades
inferiores con una higiene de uñas correcta , con escasas vellosidades en ambas
piernas , una coloración homogénea , sin tatuajes , nevos , cicatrices ni
perforaciones , ni laceraciones , con una temperatura similar en ambas piernas
tanto en parte interior como exterior, con presencia de pulsos popitleos en ambas
piernas , tibial posterior en ambas piernas y pedial en ambos , expreso reflejos
rotulados , aquilianos y plantares en ambas extremidades . En maniobras
especiales , cajón salió negativo sin referir molestias , bostezo sin molestias y
menisco sin dolor, en movimientos activos no tuvo ninguna complicacion al realiza
ejercicios de dedos, pies, rodilla y cadera
Evaluación de edad genital por Tanner

-Volumen testicular menor de 1③

SN pene pequeño de 2 cm
ml,

ESTUDIOS PREVIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

- PCR
PLAN Y TRATAMIENTO

INDICACIONES:
>
⑪⑤ìï@ï
Mantener
-priorizar allactancia,
oxigenacion
paciente
...
yennocasa, priorizar
introducir el reposonuevos
alimentos y una buena hidratación
durante con unde
los episodios buen monitoreo
diarrea dede
o leche la soya

Medicamentos:
Oseltamivir
-
8 cada 8 hrs con sterimar para aliviar la congestion

DIAGNÓSTICO:ÓÚï
Sindrome de Malabsorción
Proceso viral
. . PRONÓSTICO: Reservado a evolución

ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA: Abraham Cárdenas Cedeño CEDULA EN TRAMITE 4893103

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