PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

NUEVO INGRESO

REGULAR
DATOS DEL/LA ESTUDIANTE
NOMBRES Y APELLIDOS Número de Cédula

Cédula Escolar _______

DIA MES AÑO Edad Género LUGAR DE NACIMIENTO MUNICIPIO PARROQUIA

FECHA DE
NACIMIENTO Ciudad Estado Libertador

Dirección del/la Estudiante

DATOS DEL REPRESENTANTE

Apellidos Nombres

Parentesco Lugar y Fecha de Nacimiento Nº de C.I.

Dirección del domicilio

Telf. habitación Teléf. móvil Profesión

Correo electrónico Ocupación

Lugar y Dirección del Trabajo Teléfono

DATOS FAMILIARES
1.- PADRE
Apellidos Nombres

Lugar y Fecha de Nacimiento Nº de C.I.

Correo electrónico Profesión Docente

Telf. Habitación Telf. móvil Ocupación

Lugar y Dirección del Trabajo Teléfonos

2.- MADRE
Apellidos Nombres

Lugar y Fecha de Nacimiento N.º de C.I.

Correo electrónico Profesión

Telf. Habitación Telf. Móvil Ocupación

Lugar y Dirección del Trabajo Teléfonos

 NÚMEROS DE HERMANOS V H

¿ESTUDIAN EN EL PLANTEL? SI NO

DE SER AFIRMATIVA QUE GRADOS ESTUDIAN EN EL PLANTEL

NIVEL, GRADO O AÑO APELLIDOS Y NOMBRES SEXO

ASPECTOS FISICOS DEL ESTUDIANTE

ES ALÉRGICO(A): NO SI ESPECIFIQUE:

SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO MÉDICO: N0 SI ESPECIFIQUE:

GRUPO SANGUÍNEO: ASMATICO SI NO OTRA ENFERMEDAD RELEVANTE:

VACUNAS COLOCADAS:
B.C.G. TOXOIDE TETÁNICO POLIOMIELITIS ANTITETÁNICA
SARAMPIÓN ANTIAMARILICA TRIPLE TRIVALENTE VIRAL
RUBEOLA ANTIHEPATITIS POLIO FIEBRE AMARILLA

ESPECIFIQUE LOS NOMBRES DE LOS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SER SUMINISTRADOS DENTRO DEL PLANTEL SIN PERJUICIO ALGUNO PARA
EL/LA ESTUDIANTE EN CASO DE:
DOLENCIA MEDICAMENTO DOSIS DOLENCIA MEDICAMENTO DOSIS

¿QUÉ ENFERMEDADES HA PADECIDO?

PAROTIDITIS LECHINA HEPATITIS OTROS:
SARAMPIÓN TOSFERINA OTROS
RUBEOLA MENINGITIS

NIVEL, GRADO FIRMA DEL/LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL

FIRMA DEL RECEPTOR FECHA
O AÑO A CURSAR REPRESENTANTE RECEPTOR
Educ. Inicial “A”

Educ. Inicial” B”

PRIMER GRADO

SEGUNDO GRADO

TERCER GRADO

CUARTO GRADO

QUINTO GRADO

SEXTO GRADO

1º AÑO

2º AÑO

3º AÑO

4º AÑO

5º AÑO