FICHA DE INSCRIPCIÓN

"AMADO NERVO"
ESCUELA SECUNDARIA OFIC. No. 0911
TURNO: MATUTINO
CICLO ESCOLAR 2022 -
3°
2023 GRUPO:
INSTRUCCIONES: LLENAR A COMPUTADORA Y EN MAYÚSCULAS, TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN (CUADROS RESALTADOS) YA QUE
SON MUY IMPORTANTES PARA FORMALIZAR LA INSCRIPCIÓN DEL ALUMNO (A) A LA INSTITUCIÓN.

DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL RIVAS SUAREZ ANGEL
ALUMNO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP R I S A 0 8 0 1 1 5H D F V R N A 8 SEXO MASCULINO
EDAD 14 MESES 7 FECHA DE NACIMIENTO 15\01\2008
CANOSAS MZ42 L53 CON 44 CS23 COACALCO
DOMICILIO DEL ALUMNO
CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO
REFERENCIAS DEL EJE3 PANELILLOS
DOMICILIO
ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
LUGAR DE REFERENCIA TIENDA SANTA ELENA
CORREO INSTITUCIONAL PROMEDIO DE PRIMARIA 9.1
NUMERO DE WHATSAPP (PERSONAL EN CASO DE TENER) 5 5 6 2 2 3 0 6 0 4
EL ALUMNO VIVE CON (PARENTESCO CON LA (AS) PERSONAS) ABUELA Y MAMÁ

CANTIDAD DE PERSONAS CON PERSONA QUE SOSTIENE

3 MAMA
QUIEN VIVE (INCLUYENDOLO (A) ECONOMICAMENTE A SU FAMILIA

MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO

ALERGIA X ¿CUÁL?
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA X ¿CUÁL?
DISCAPACIDAD X ¿CUÁL?
RECIBE ALGUNA ATENCION ESPECIALIZADA X ¿CUÁL?
DATOS DEL PADRE O TUTOR QUIEN SERA EL REPONSABLE DEL ALUMNO(A) EN LA ESCUELA
SUAREZ OLIVARES SANDRA
NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP S U O S 8 9 0 9 2 0M D F R L N 0 8 SEXO MUJER HOMBRE

PARENTESCO CON ESCOLARIDAD PREPARATORIA ESTADO CIVIL SOLTERA

EL ALUMNO
MAMA FECHA DE NACIMIENT 20\09\1989 OCUPACIÓN EMPLEADA
CANOSAS MZ42 L53 COND 44 CS23 COACALCO
DOMICILIO
CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL EJE 3 PANELILLOS

DOMICILIO
ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
LUGAR DE REFERENCIA TIENDA SANTA ELENA
NUMERO DE
NUMERO FIJO 5 5 5 7 1 8 47 22 5 5 2 8 1 2 3 7 6 5
CELULAR
DATOS DE CONTATO DE EMERGENCIA (OTRA PERSONA QUE NO SEA EL TUTOR)
OLIVARES MARIA DE LOS ANGELES
NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP O I X A 6 0 1 0 0 1M D F X L N 0 8 SEXO MUJER HOMBRE

PARENTESCO CON ESCOLARIDAD UNIVERSIDAD ESTADO CIVIL SOLTERA

EL ALUMNO
ABUELA FECHA DE NACIMIENT 01\10\1960 OCUPACIÓN EMPLEADA

DOMICILIO CANOSA MZ42 L53 COND 44 CS23 COACALCO

CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL EJE3 PANELILLOS

DOMICILIO
ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
LUGAR DE REFERENCIA TIENDA SANTA ELENA
NUMERO DE
NUMERO FIJO 55 5 7 1 8 4 7 22 5 5 5 1 9 2 4 5 0 2
CELULAR
 DATOS DE LA MADRE
SUAREZ OLIVARES SANDRA
NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP SEXO MUJER
¿VIVE EN EL MISMO ESCOLARIDAD PREPARATORIA ESTADO CIVIL SOLTERA
DOMICILIO QUE EL SI X NO
ALUMNO? FECHA DE NACIMIENT 20-09-1989 OCUPACIÓN EMPLEADA
CANOSAS MZ 42 L53 COND44 CS 23 COACALCO
DOMICILIO
CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL EJE3 PANELILLOS

DOMICILIO
ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
LUGAR DE REFERENCIA TIENDA SANTA ELENA
NUMERO DE
NÚMERO FIJO 55 5 7 18 4 7 2 2 5 5 2 8 1 2 3 7 6 5
CELULAR
DATOS DEL PADRE

NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP SEXO MUJER HOMBRE
¿VIVE EN EL MISMO ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
DOMICILIO QUE EL SI NO
ALUMNO? FECHA DE NACIMIENT OCUPACIÓN

DOMICILIO
CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL
DOMICILIO
ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
LUGAR DE REFERENCIA
NUMERO DE
NUMERO FIJO
CELULAR
INFORMACIÓN ACADEMICA
LOCALIDAD EN QUE SE
NOMBRE DE LA PRIMARIA ENCUENTRA LA ESC. PRIMARIA
QUE EGRESÓ IGNACIO QUIRÓZ GUTIÉRREZ COACALCO
MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO

EL ALUMNO REPITIO ALGUN GRADO ESCOLAR X ¿CUÁL?

EL ALUMNO REQUIRIO DE ALGUN APOYO

X ¿CUÁL?
ESPECIALIZADO (USAER, CAM, PSICOLOGIA, ETC.)

¿TIENE ALGUNA CAPACIDAD DIFERENTE QUE

X ¿CUÁL?
REQUIERA CONDICIONES ESPECIALES EN LA ESCUELA?

RECURSOS CON LOS QUE CUENTA EN CASA PARA ACTIVIDADES ACADEMICAS

RECURSOS / MATERIAL SI NO

A) COMPUTADORA X
B) INTERNET FIJO X
C) IMPRESORA X

D) TELEFONO CELULAR (EL ALUMNO) X

E) PLAN DE DATOS MOVILES PARA ACCESO A CLASES VIRTUALES X
F) LIBROS, REVISTAS, ENCICLOPEDIAS QUE PERMITA INVESTIGAR TEMAS X

G)UN LUGAR ESPECIAL PARA DESARROLLAR SUS ACTIVIDADES ACADEMICAS X

La información de la presente ficha es de uso exclusivo la institución para fines administrativo.

SANDRA SUAREZ OLIVARES

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TUTOR
 COACALCO DE BERRIOZÁBAL, MEXICO 17 DE AGOSTO DEL AÑO 2022.

OFIC. No. 0911 "AMADO NERVO" TURNO MATUTINO CICLO ESCOLAR 2022-2023

HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

Con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo (a) durante el presente ciclo escolar,
se solicita contestar con veracidad la siguiente información:

NOMBRE DEL RIVAS SUAREZ ANGEL

ALUMNO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
EDAD CANOSAS MZ42 L53 COND 44 CS23
COACALCO
DOMICILIO DEL ALUMNO
CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL EJE3 PANELILLOS

DOMICILIO
ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
NOMBRE MARIA DE LOS ANGELES OLIVARES
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A PARENTESCO ABUELA TELEFONO 5551924502
LUGAR DE TRABAJO
ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO EL ALUMNO EN LOS ULTIMOS 12 MESES:
1 GRIPA 4
2 MALESTAR ESTOMACAL 5
3 6
INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENTE DEL ALUMNO:
SI NO
1 ISSEMMYM X NÚMERO
2 ISSSTE X NÚMERO
3 IMSS X NÚMERO
4 SEGURO POPULAR X NÚMERO
5 OTRO ¿CUÁL? NÚMERO
MENCIONE SI LA MADRE DEL MENOR PRESENTÓ COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO Y/O AL MOMENTO DEL NACIMIENTO

NINGUNA
SU HIJO (A) PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO SI NO

SOBREPESO U OBESIDAD X DIABETES X

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN X DESNUTRICIÓN X
BRONQUITIS X AMIGDALITIS X
HEMORROIDES X ANEMIA X
EPILEPSIA X HEPATITIS X
FIEBRE REUMATICA X NEOPLASIAS (TUMORES) X
CANCER X OTRAS, ESPECIFIQUE:

HA DETECTADO EN EL ADOLESCENTE QUE:

MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO SI NO

DUERME BIEN DURANTE LA NOCHE X DUELEN LAS PIERNAS DURANTE LA NOCHE X

LE DA FIEBRE CON FRECUENCIA X SE DESMAYA CON FRECUENCIA X
LE FALTA AIRE AL HACER EJERCICIO X ALERGICO A ALGUN ALIMENTO O BEBIDA X
ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO X HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUINEAS X
PRESENTA HEMORRAGIAS FRECUENTEME X IMPEDIMENTO PARA REALIZAR ACTVS DEPORTIVAS X
HA TENIDO ALGUNA CIRUGIA X
ANTECEDENTES PARA NO PODER HACER
ALGUNA ACTIVIDAD FISICA X

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO:

MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO SI NO

FAMILIAR DIABETICO ( PARENTESCO) ¿TIENE ALGUN FAMILIAR HIPERTENSO?

________________________________ (PARENTESCO) __________________________
X X

FAMILIAR ENFERMO DEL CORAZÓN ¿TIENE ALGUN FAMILIAR ENFERMO DE

(PARENTESCO) CÁNCER? (PARENTESCO)
X X

MARQUE CON UNA "X" SI REQUIERE

ALGUN AUXILIAR SI NO SI NO

AUDITIVO ANTEOJOS

X X

TRATAMIENTO ORTOPEDICO APARATOS ORTOPEDICOS PARA

(PLANTILLAS, CUÑAS, ZAPATOS, ETC) DESPLAZARSE ¿CUÁL?
X X

SANDRA SUAREZ OLIVARES

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O TUTOR

CONSIDERANDO QUE LA INSTITUCIÓN, PROMUEVE EL DESARROLLO INTEGRAL Y PERTINENTE A LAS CAPACIDADES FISICAS E
INTELECTUALES DE LOS ALUMNOS; ASI COMO DE SUS ACTITUDES Y VALORES, SE REQUIERE DETERMINE SI AUTORIZA QUE SU
HIJO (A) SEA VACUNADO (A) DURANTE LAS CAMPAÑAS DE SALUD EN EL CASO QUE LA ESCUELA SEA CONSIDERADA.

SI AUTORIZO NO AUTORIZO

COACALCO DE BERRIOZÁBAL A 17 DEL MES DE AGOSTO DE 2022.