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Epilepsia -historia clínica -juego de roles

SEMIOLOGÍA (Universidad Privada San Juan Bautista)

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

VI CICLO

Ectoscopia:
Ingresa mujer joven de aproximadamente 19 años,
FILIACION:
Nombre: Andrea Michel Diaz Zarate
Edad: 19 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Grado de instrucción: Superior Universitaria
Documento de identidad: 20456754
Ocupación: Estudiante de medicina
Fecha de ingreso: 8/11/21
Motivo de consulta: Crisis epilépticas
Relato medico:
Paciente femenina de 19 años de edad, de 3 meses de evolución de cefalea de
predominio frontal, en puntadas, de moderada intensidad, que se hacía presente en
forma diaria de manera intermitente. Unos 14 días antes del ingreso presenta
parestesia a nivel del miembro inferior izquierdo, que se iría resolviendo
espontáneamente con el correr de los días. Siete días antes del ingreso sufre episodio
convulsivo de tipo tónico-clónico generalizado, de 5 minutos de duración, sin liberación
de esfínteres, con período postictal de 20 minutos de duración.
ANAMNESIS ACTUAL:
Medico: …Buenos días soy el Dr. Gonzales cual es el motivo de su consulta?
paciente: Doctor vengo porque he sufrido crisis convulsivas hace una semana y me
preocupa mi estado.
Medico: ¿Podría decirme en qué situación se dio la crisis?
paciente: Sucedió cuando me encontraba lavando la rapa sentí que me desvanecí y
empecé a convulsionar, no recuerdo el hecho en sí, me lo contaron mis familiares.
Médico: ¿Entiendo y esa fue su primera crisis o ya tuvo anteriores?
Paciente: Esa fue la primera doctora nunca me había sucedido algo así.
Médico: ¿Entiendo y podría decirme en qué momento del día fue?
paciente: Ocurrió en la tarde doctor
Médico: ¿En algún momento presento fiebre?
paciente: Si doctor

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Médico: ¿Podría describirme como es su fiebre, es decir si se eleva más en las

mañanas, tarde o noche?
paciente: Ha sido igual todo el día doctor
Médico: ¿Presento algún otro síntoma asociado?
paciente: Si doctor hace 3 meses ya que tengo dolor de cabeza y ahora ultimo note un
dolor tipo calambre en mi pierna derecha.
Médico: ¿Podría describirme como es ese dolor de cabeza?
paciente: Si doctor, sentía como puntadas en mi frente.
 ANTECEDENTES PERSONALES
Médicos: no fiere
Alergias: no refiere
Quirúrgicos: no refiere
Transfusiones: no refiere
 ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
bajo nivel socioeconómico, convive en condiciones de hacinamiento con sus
familiares, entre ellos, un tío fumador de cigarrillos y tosedor crónico
ANTECEDENTES Familiares
Madre con Hipertensión arterial
Padre con EPOC
Hábitos
Alimentario: 2 veces por día
Miccional: 2 veces al día
Defecatorio : 1 vez al día
Tabaco: Negativo
Alcohol: Ocasional, 1 vez al mes sin llegar a la embriaguez
Sueño: 7-8 Horas diarias

FUNCIONES BIOLOGICAS
Sueño: conservado
Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Deposiciones 1 vez al día

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Examen Físico General

Funciones Vitales
- Pulso: 88 x min.
- Presión Arterial: 110 / 60 mmHg

- Temp. Axilar: 38.5 C°

- Respiración: 22 rpm
-Sat02: 96%
Antropometría
- Peso: 58 Kg.
-talla: 1.66 m
IMC: 20.6
-Perímetro abdominal: 67 cm
Examen físico por aparatos y sistemas
Piel y faneras
Piel:
-hipocoloreada
-tibia y húmeda
-sin pliegue cutáneo prolongado (normo hídrica)
-elasticidad conservada
-sin lesiones
Faneras:
Cabello color castaño, baja fragilidad
-uñas color uniforme, tiempo de llenado capilar 2s y de forma regular
Cabeza
Cráneo:
Normocefálica, cabello lisotrico de implantación normal de acuerdo a edad y sexo,
distribución normal con puntos dolorosos frontales y temporales.
Cara: Simétrica
 Ojos: conjuntivas rosadas, escleróticas blancas, pupilas isocóricas fotoreactivas
 Nariz: nariz estrecha sin secreciones, ni dolor
 Boca: con mucosas orales húmedas.

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 Oídos: conducto auditivo externo permeable

Cuello:
Movilidad activa, sin ingurgitación yugular
Tórax:
Sistema respiratorio
- Inspección: Caja torácica Simétrica
-Palpación: Frémito táctil, expansión torácica localizada en vértice pulmonar
-Percusión: Matidez en ambos ápices
-Auscultación: Crepitaciones en ápices y sibilancias
Aparato cardiovascular
Corazón:
Taquicárdico R1 y R2 audibles y rítmicos
Abdomen:
-Inspección: Abdomen plano, sin lesiones ni traumas
-Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados
-Percusión: sonoridad conservada
-Palpación: Abdomen laxo, sin dolor a la palpación superficial palpación y profunda, ni
puntos dolorosos
Extremidades superiores e inferiores
Tono y fuerza muscular conservados
DIAGNOSTICO SINDROMICO
SINDROME EPILETICO
SINDROME NEUMONICO
SINDROME INFECCIOSO
SINDROME FEBRIL
DIAGNOSTICO DIFERNCIAL
SINCOPE
MIGRAÑA
TUBERCULOSIS CEREBRAL
EXAMENES AUXILIARES
RX TORAX
TAC DE TORAX
EEG

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TAC DE CRANEO
CULTIVO BAAR
HEMOGRAMA
PCR

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