VERSIÓN 2

FORMULARIO DE CONOCIMIENTO SARLAFT PARA VINCULACIÓN DE COLABORADORES VIGENCIA Dec-18

PERSONA NATURAL CÓDIGO
RH-F-039

FECHA DE CREACIÓN

I. DATOS GENERALES

NOMBRE Y APELLIDOS:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: C.C C.E PASAPORTE NÚMERO:

CIUDAD DE EXPEDICIÓN: FOTO

LUGAR DE NACIMIENTO: CIUDAD: DEPARTAMENTO: EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: DIA MES AÑO

DIRECCIÓN: BARRIO: CIUDAD:

DEPARTAMENTO: TELÉFONO FIJO: CELULAR:

E-MAIL: ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE SEPARADO VIUDO

BACHILLER TÉCNICO TECNÓLOGO POSTGRADO MAESTRIA UNIVERSITARIO

ESTUDIOS REALIZADOS:
FECHA DIA MES AÑO

OCUPACIÓN OFICIO O PROFESIÓN: N° TARJETA PROFESIONAL:

LIBRETA MILITAR N°: CLASE DISTRITO

MANEJA O MANEJÓ RECURSOS PUBLICOS Y/U OSTENTA ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO Y/O GOZA DE RECONOCIMIENTO PUBLICO? SI NO

SI SU RESPUESTA ANTERIOR FUE AFIRMATIVA INDIQUE: FECHA DE INGRESO DD MM AA FECHA DE RETIRO DD MM AAA ACTUALMENTE

REALIZA OPERACIONES INTERNACIONALES SI NO SEÑALE EL TIPO DE OPERACIÓN: TRANSFERENCIAS

IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES PRESTAMOS: ENVIOS Y/O RECEPCION DE GIROS

PAGO DE SERVICIOS OTRA CUAL?

N° DE HIJOS PERSONAS A CARGO EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A TEL

II. INFORMACIÓN FAMILIAR

NOMBRE Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO NUMERO DE IDENTIFICACIÓN PARENTESCO

III. INFORMACIÓN ACADÉMICA

FINALIZÓ
NIVEL ACADÉMICO NOMBRE INSTITUCIÓN TÍTULO OBTENIDO
(SI/NO/EN CURSO)
IV. REFERENCIAS LABORALES

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

OCUPACIÓN: OCUPACIÓN:

TELÉFONO: TELÉFONO:
RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN

V. REFERENCIAS FAMILIARES

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

OCUPACIÓN: OCUPACIÓN:

TELÉFONO: TELÉFONO:
RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN

VI. DOCUMENTOS REQUERIDOS

LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS AL COLABORADOR SON LOS ESTABLECIDOS LOS PROCEDIMIENTOS DEL ÁREA DE RECURSO HUMANO SIN EXCEPCIÓN.

VI. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Con el fin de dar cumplimiento a las normas legales vigentes y a los procedimientos de la Compañía sobre el Sistema de Administración de Riesgo de Lavado de Activos y
Financiación del Terrorismo SARLAFT, de manera voluntaria realizo las siguientes declaraciones
1. Declaro (amos) que los recursos o bienes que utilizaremos en desarrollo de nuestros negocios con Smart Bussines S.A.S . provienen de actividades lícitas, de conformidad
con las leyes vigentes.
2. Que no admitiré (mos) que terceros efectúen depósitos en mis (nuestras) cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal
Colombiano en cualquier otra norma que lo adicione; ni efectuaré (mos) transacciones destinadas a favorecer tales actividades o a favor de personas relacionadas con las
mismas.
3. Que todas las actividades e ingresos que percibo (imos) provienen de negocios lícitos.
4. Que no me (nos) encuentro (encontramos) en ninguna lista de personas reportadas o bloqueados por actividades de narcotráfico, lavado de activos, subversión, terrorismo,
tráfico de armas o delitos asociados al turismo sexual con menores de edad. Que a la fecha y según nuestro leal saber y entender, en mi (nuestra) contra no se adelanta
ninguna investigación por ninguno de los hechos anteriores.
5. Las garantías y aseveraciones aquí contenidas estarán vigentes mientras nosotros tengamos negocios con Smart Bussines S.A.S Autorizo (amos) a resolver cualquier
acuerdo, beneficio, subsidio, negocio o contrato celebrado con Smart Bussines S.A.S . sus accionistas y directores, de toda responsabilidad que se derive por información
errónea, falsa o inexacta que yo (nosotros) hubieremos proporcionado.
Los datos aquí consignados obedecen a la realidad, y declaro (amos) haber leído, entendido y aceptado libremente el presente documento.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento.

FIRMA DEL COLABORADOR HUELLA

NOMBRES Y APELLIDOS:
CEDULA:

ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR SMART BUSSINES S.A.S

Confirmó en listas restrictivas de acuerdo al Manual SARLAFT de Smart Bussines S.A.S SI NO Codigo de Verificación

Tiene la condición de persona políticamente expuesta (PEP)? SI NO

Resultado de verificación de datos:

QUIEN VERIFICÓ:
IDENTIFICACIÓN: CARGO FECHA: HORA:
(Psicologo Organizacional)

NOMBRE COMPLETO DE QUIEN APRUEBA:

IDENTIFICACIÓN: CARGO FECHA: HORA:
(Jefe nacional de selección)

Firma DIA MES AÑO

Nombre:
 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO

Establecer un control en la vinculación de los nuevos colaboradores de persona

natural en la Clínica Medilaser S.A, con el propósito de optimizar en forma proactiva
todos los tipos de riesgo de LA/FT (lavado de activos y financiación del terrorismo) a
OBJETIVO: que se haya expuesta la organización en el desarrollo de sus actividades diarias.
Este formulario se crea según requisito establecido en la circular 009 del 21 de abril
del 2016 por la SNS sobre el sistema de administración del riesgos de lavado de
activos y financiación del terrorismo (SARLAFT).

El correcto diligenciamiento del presente formato es responsabilidad de los

RESPONSABLE:
funcionarios del área de Selección nacional.

Criterios para un correcto diligenciamiento

1. Fecha de creación: Registrar la fecha en la que se hace la solicitud del formulario de conocimiento de
SARLAFT para vinculación de colaboradores persona natural, por ejemplo:
24/19/2016.
I Datos personales
2. Nombres y Apellidos: Registrar los nombres y apellidos completos del colaborador al cual se le va a
realizar el formulario de conocimiento de SARLAFT, por ejemplo: Luis Felipe
Gutierrez Ríos.
3. Tipo de identificación: Diligenciar el tipo de identificación del colaborador, registrando una X en la casilla
correspondiente al tipo de documento, escribir el numero del documento en la casilla
correspondiente y registrar la ciudad de expedición del documento, por ejemplo CC
X Numero : 1.016.285.222. ciudad de expedición: Medellín.
4. Lugar de nacimiento: Registrar la ciudad de nacimiento, departamento y la edad del colaborador al cual se
le esta diligenciando el formulario de vinculación, por ejemplo: Ciudad: Medellín,
Departamento: Antioquia, Edad: 28.
5. Fecha de Nacimiento: Registrar el día, mes y año de nacimiento del colaborador, por ejemplo: 15-10-1980.

6. Dirección: Registrar la dirección de la residencia del colaborador, por ejemplo: Calle 27 No 25-
08 Interior 4.

7. Barrio: Registrar el barrio donde esta ubicada la residencia del colaborador, Por ejemplo:
Altos del Magdalena.
8. Ciudad: Registrar la ciudad donde actualmente vive el colaborador, Por ejemplo: Medellín.

9. Departamento: Registrar el departamento donde actualmente vive el colaborador, Por ejemplo:

Antioquia.
10. Teléfono Fijo : Diligenciar el numero telefónico fijo del colaborador, Por ejemplo: 8756635.Si llegase
el caso del que el colaborador no tuviera teléfono fijo se escribirá N.A.
11. Celular: Diligenciar el numero de celular del colaborador, Por ejemplo: 315-856-5426.
12. E-mail: Registrar el e-mail actual del colaborador, en caso de que tenga dos correos
registrar el que mas utilice el colaborador, por ejemplo: luisfe@gmail.com.
13. Estado civil: Registrar con una X el estado civil actual del colaborador, según los criterios
expuestos, por ejemplo: Soltero X.
14. Estudios realizados: Registrar con una X el nivel de estudio alcanzado por el colaborador y diligenciar el
día mes y año cuando obtuvo este estudio, según los criterios expuestos, por
ejemplo: Universitario X Fecha: 05-10-2001.
15. Ocupación oficio o profesión: Registrar la ocupación, oficio o profesión actual del colaborador, por ejemplo:
Administrador de empresas. En caso de que el colaborador no tenga una profesión,
registrar la ocupación actual del colaborador, por ejemplo: Mensajero.

16. N° tarjeta profesional: Registrar el numero de tarjeta profesional del colaborador, por ejemplo: 120-557-
8859.En caso de que el colaborador no tenga una tarjeta profesional, registrar N.A
en la correspondiente casilla.
17. Libreta militar N°: Registrar el número de la libreta militar del colaborador, el cual se encuentra en la
parte superior de ella, por ejemplo: 1010, 058,055. En caso que el colaborador no
tenga libreta militar registrar N.A en la casilla correspondiente.
18. Clase y distrito: Registrar la clase de la libreta militar y el distrito que emitió este documento, por
ejemplo: Clase: 2, Distrito: 42. En caso que el colaborador no tenga libreta militar
registrar N.A en la casilla correspondiente.
19. Maneja recursos públicos y/u Registrar SI O NO con una X si el colaborador maneja recursos públicos y/u ostenta
ostenta algún grado de poder algún grado de poder público y/o goza de reconocimiento público, otorgado por el
público y/o goza de reconocimiento gobierno o país del colaborador, por ejemplo: SI X.
público:
Registrar si la respuesta anterior fue positiva la fecha de ingreso y de retiro en la
20. Si su respuesta anterior fue que manejo recursos públicos o ostento algún grado de poder publico. En
afirmativa indique: determinado caso registrar con una X si ostenta actualmente de estos
reconocimientos.
21. Es servidor público: Registrar SI O NO con una X si el colaborador es servidor público, por ejemplo: SI X.

22. Realiza operaciones Registrar SI O NO con una X si el colaborador realiza operaciones internacionales y
internacionales: señalar con una X que tipo de operación realiza, por ejemplo: SI X, Transferencias
X.
23. N° de hijos: Registrar el número de hijos que tiene el colaborador al cual se le está aplicando el
presente formulario, por ejemplo: 2.
24. Personas a cargo: Registrar el número de personas a cargo del colaborador, por ejemplo: 3.
25. En caso de emergencia avisar a: Registrar el nombre del acudiente o familiar del colaborador al cual se le pueda
avisar sobre él, en caso de emergencia, por ejemplo: Luz Marina Andrade.

26. Tel: Registrar el número de teléfono del acudiente o familiar del colaborador al cual se le
avisara sobre él, en caso de emergencia, por ejemplo: 315-869-5298.

Diligenciar la información familiar del colaborador, describiendo sus nombres y

apellidos completos, registrando la fecha de nacimiento de cada familiar escrito en
esta casilla, su numero de identificación y el parentesco que tiene con el
II. Información familiar colaborador, por ejemplo: Nombres y apellidos: Andres Mauricio Ríos Cortes, Fecha
de nacimiento: 15-08-1982, Numero de identificación: 15-258-687, Parentesco: Tío.

III. Información académica
IV. Referencias laborales
27. Resultado de la verificación
V. Referencias familiares
28. Resultado de la verificación
Diligenciar la información académica del colaborador, registrando el nivel académico,
el nombre de la institución donde obtuvo este nivel académico, describir sí finalizo
este nivel o no lo finalizo o llegado el caso está en curso y registrar el nombre del
título obtenido, por ejemplo: Nivel académico: Especialización, Nombre de la
Institución: Universidad Autónoma del pacifico, Finalizo: SI, Titulo obtenido:
Especialización en Comunicaciones externas.
Diligenciar las referencias laborales del colaborador, registrando los nombre y
apellidos completos de la persona escrita como referencia laboral, su ocupación y el
número de teléfono, por ejemplo: Juan Carlos Posada Lima, Ocupación: Ingeniero,
Teléfono: 315-899-2236.
Registrar el resultado de la verificación de las referencias laborales del colaborador,
por ejemplo: se logra constatar que las personas mencionadas dan buenas
referencias laborales del colaborador y dan a entender que si tiene una relación
directa con él.
Diligenciar las referencias familiares del colaborador, registrando los nombre y
apellidos completos de la persona escrita como referencia familiar, su ocupación y
número de teléfono, por ejemplo: Luciana Andrea Tovar Ruiz, Ocupación: Doctora,
Teléfono: 318-889-5697.
Registrar el resultado de la verificación de las referencias familiares del colaborador,
por ejemplo: se logra constatar que las personas mencionadas son familiares del
colaborador y dan a entender que si tiene una relación directa con él.

VI. Declaración de origen de fondos Registrar la firma, nombre y apellidos completos, cedula y huella del colaborar al
cual se le realizo el presente formulario.
29. Espacio para ser diligenciado Registrar SI O NO con una X si se confirmó en listas restrictivas de acuerdo al
por Clínica Medilaser Manual SARLAFT de la Clínica Medilaser S.A., por ejemplo: SI X.
Registrar SI O NO con una X si el colaborador tiene la condición de persona
políticamente expuesta (PEP), ya que son personas nacionales o extranjeras que por
30. Tiene la condición de persona razón de su cargo manejan o han manejado recursos públicos, o tienen poder de
políticamente expuesta (PEP): disposición sobre estos o gozan o gozaron de reconocimiento público, por ejemplo:
SI X.
Registrar el resultado de verificación de datos en las listas restrictivas descritas en el
31. Resultado de verificación de Manual SARLAFT de la Clínica Medilaser S.A, Por ejemplo: Se verifico la información
datos: dada por el colaborador en las listas restrictivas y no se encuentra ninguna
advertencia alguna o problema.

32.Verifico: Registrar los nombres y apellidos completos, identificación, cargo actual, fecha en la
que se realizo la verificación especificando el día, mes y año y hora, de la persona
quien verifico el correcto diligenciamiento del presente formato y realizo la
verificación de los datos en las listas restrictivas descritas en el manual de SARLAFT,
por ejemplo: Maria del Pilar Gonzales Perdomo, Identificación: 12, 569,569, Cargo:
Psicóloga de selección, Fecha: 15-01-2017, Hora: 08:00 am.

33. Aprobó: Registrar los nombres y apellidos completos, identificación, cargo actual, fecha en la
que se realizó la aprobación especificando el día, mes y año y hora, de la persona
quien aprobó el correcto diligenciamiento del presente formato y verificación de los
datos en las listas restrictivas descritas en el manual de SARLAFT, por ejemplo:
Daniel Andres Ortiz Suarez, Identificación: 36, 189,879, Cargo: Director de Talento
Humano, Fecha: 16-01-2017, Hora: 10:00 am.

CONTROL DE CAMBIOS
Fecha de
Versión Descripción del Cambio
aprobación
1 Creación del documento Feb-18

2 Actualización del documento: Se agrega la casilla codigo de verificacion. Dec-18

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Firma: Firma: Firma:

Nombre: ADRIAN LOZANO Nombre: FABIAN SANCHEZ VEGA Nombre: LUISA MARIA PAREDES
Cargo: Profesional contratacion. Cargo: Coordinador nacional de calidad Cargo: Gerente