FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Codigo: FORRI-01

LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS VERSION: 001

NIT: 900,896,792-4 FECHA: 02/01/2019

EMPRESA DEDICADA A LA FABRICACIÓN DE PRODUCTOS DE ARCILLA Y CERAMICA NO REFRACTARIAS, PARA USO ESTRUCTURAL INCLUYE
SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACIÓN DE FABRICACIÓN DE GRANITO ARTIFICIAL, AZULEJOS, MOSAICOS, FABRICACIÓN DE
LADRILLOS, TEJAS.

DATOS DE LA PERSONA INVOLUCRADA

NOMBRES Y APELLIDOS: C.C.
FECHA DE NACIMIENTO: SEXO
CARGO: FECHA DE INGRESO
JORNADA DE TRABAJO: ANTIGÜEDAD EN EL CARGO:
INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE
DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
ZONA: LUGAR DE OCURRENCIA:
FECHA DE OCURRENCIA: HORA:
FECHA DEL REPORTE: JORNADA EN QUE SUCEDIÓ:
LABOR HABITUAL: TIEMPO LABORADO:
PARTE DEL CUERPO AFECTADA: AGENTE DEL ACCIDENTE:
MECANISMO O FUENTE:
DESCRIPCIÓN

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR:

DIBUJOS, FOTOS

TESTIGOS:
NOMBRES Y APELLIDOS
C.C.
CARGO
FECHA DE INVESTIGACIÓN
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS
C.C.
CARGO
FECHA DE INVESTIGACIÓN
FIRMA
RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS
C.C.
CARGO
FECHA DE INVESTIGACIÓN

CAUSAS
BASICAS O MEDIATAS
Actos subestándar o inseguros
Condiciones subestándar o inseguras

INMEDIATAS
Actos subestándar o inseguros
Condiciones subestándar o inseguras

MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
RESPONSABLE
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN (fecha inicio-realización-verificación
Actividad Inicio Realización Terminación Firma

DESCRIPCIÓN DE MEDIDAS A TOMAR

FUENTE:
MEDIO:
TRABAJADOR:
ACCIONES EJECUTADAS Y EFECTIVAS

RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN

DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE DE LOS INVESTIGADORES: C.C. CARGO DE INVESTIGACIÓN: FIRMA

INVESTIGADORES ADICIONALES C.C. CARGO DE INVESTIGACIÓN: FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
 LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO Codigo: FORRA-01

NIT:900,896,792-4 VERSION: 001

FORMATO REPORTE DE ACCIDENTES LABORALES FECHA: 02/01/2019

NIT RAZON SOCIAL DIRECCIÓN TELEFONO

900.896.792-4 LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS Km 3.5 vía Mochuelo Bajo sector Rincon bg 1 7908354
ACTIVIDAD ECONOMICA

EMPRESA DEDICADA A LA FABRICACIÓN DE PRODUCTOS DE ARCILLA Y CERAMICA NO REFRACTARIAS, PARA USO ESTRUCTURAL INCLUYE SOLAMENTE
EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACIÓN DE FABRICACIÓN DE GRANITO ARTIFICIAL, AZULEJOS, MOSAICOS, FABRICACIÓN DE LADRILLOS, TEJAS.
FAX E-mail Departamento Municipio Zona
7908254 ladrilloybloqueparaiso@hotmail.com Cundinamarca Bogotá D.C U
DATOS DEL EMPLEADO
CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO RH

JORNADA CARGO: DIRECCIÓN: ZONA U-R TELEFONO:

EPS: AFP:
INGRESO SALARIO:

REPORTE DEL ACCIDENTE

FECHA TIEMPO LABORADO
HORA
MECANISMO O FORMA DEL AL
TIPO DE LESIÓN
SITIO
LUGAR DEL ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE
PARTE AFECTADA
TESTIGOS C.C

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

RESPONSABLE DEL REPORTE:
 LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS Codigo: FORRI-01
NIT: 900,896,792-4 VERSION: 001
FORMATO REPORTE DE INCIDENTE DE TRABAJO FECHA: 02/01/2019

NIT RAZON SOCIAL DIRECCIÓN TELEFONO

900.896.792-4 LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS Km 3.5 vía Mochuelo 3023948252
ACTIVIDAD ECONOMICA

EMPRESA DEDICADA A LA FABRICACIÓN DE PRODUCTOS DE ARCILLA Y CERAMICA NO REFRACTARIAS, PARA USO ESTRUCTURAL INCLUYE SOLAMENTE
EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACIÓN DE FABRICACIÓN DE GRANITO ARTIFICIAL, AZULEJOS, MOSAICOS, FABRICACIÓN DE LADRILLOS, TEJAS.
Zona E-mail Departamento Municipio
U ladrilloybloqueparaiso@hotmail.com Cundinamarca Bogotá D.C
DATOS DEL EMPLEADO
CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO RH

JORNADA CARGO: DIRECCIÓN: ZONA U-R TELEFONO:

EPS: AFP:
INGRESO SALARIO:
REPORTE DEL INCIDENTE
FECHA TIEMPO LABORADO
HORA
MECANISMO O FORMA DEL AL
TIPO DE LESIÓN
SITIO
LUGAR DEL ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE
PARTE AFECTADA
TESTIGOS C.C

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

RESPONSABLE DEL REPORTE:

FIRMA:
 LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS CODIGO: FOR-IAIL-01

NIT: 900,896,792-4 VERSIÓN:2

FORMATO PARA LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES LABORALES
FECHA:30/09/2016

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ACCIDENTE MORTAL _________ACCIDENTE LEVE ________INCIDENTE _____

Persona
Encargada:_______________________________________________ Cargo:
EPS a la que esta afiliado: ARL a la que esta afiliado POSITIVA

AFP a la que esta afiliado

I. DATOS EMPRESA
NIT RAZON SOCIAL DIRECCIÓN TELEFONO
900.896.792-4 LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS Km 3.5 vía Mochuelo BG UNO 302 3928252
ACTIVIDAD ECONOMICA
EMPRESA DEDICADA A LA FABRICACIÓN DE PRODUCTOS DE ARCILLA Y CERAMICA NO REFRACTARIAS, PARA USO ESTRUCTURAL INCLUYE
SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS A LA FABRICACIÓN DE FABRICACIÓN DE GRANITO ARTIFICIAL, AZULEJOS, MOSAICOS, FABRICACIÓN DE
LADRILLOS, TEJAS.
CLASE DE RIESGO E-mail Departamento Municipio Zona
4 ladrilloybloqueparaiso@hotmail.com Cundinamarca Bogotá D.C R
II. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
TIPO DE VINCULACIÓN: EN PLANTA: ESTUDIANTE O APRENDIZ: INDEPENDIENTE:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:

TIPO DE DOCUMENTO: CC: TI No ____________________FECHA DE NACIMIENTO: DIA MES AÑO

SEXO: M_____ F_____ DIRECCIÓN: ___________________________________ZONA: U________ R_________ TELEFONO:
DEPARTAMENTO: ____________________________________________________MUNICIPIO:
OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D________
M__________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DIA_____ MES_____ AÑO ______________
CARGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL SALARIO MENSUAL
DIURNA _____ NOCTURNA ____ TURNOS____ MIXTA _____
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO:
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
HORA DEL ACCIDENTE
DIA ____ MES______ AÑO _______________ (0-23 HRS) LUN___MAR___MIE___JUE___VIE___SAB____DOM____
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
NORMAL_______ EXTRA_______ SI_____ NO______ CUAL? Diligencie en caso de ser Negativo: ___________________________________
TOTAL TIEMPO LABORADOPREVIO AL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE
PROPIOS DEL TRABAJO ___ RECREATIVO O CULTURAL ___ TRÁNSITO___VIOLENCIA____
H________ M ________
DEPORTIVO____
CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUERTE MUNICIPIO

SI _____ NO_____ DIA____ MES_____ AÑO__________

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DENTRO DE LA EMPRESA

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
U ____________ R ___________ FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE DONDE OCURRIO PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

ALMACENES O DEPÓSITOS CABEZA PIES
ÁREAS DE PRODUCCIÓN OJOS UBICACIONES MULTIPLES
TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula
ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS CUELLO espinal, pélvis)
CORREDORES O PASILLOS TÓRAX
ESCALERAS ABDOMEN
PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN
VEHICULAR MIEMBROS SUPERIORES LESIONES GENERALES U OTRAS
OFICINAS MANOS
OTRAS ÁREAS COMUNES MIEMBROS INFERIORES
TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
FRACTURA
LUXACIÓN
TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN
CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)
HERIDA
TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA
ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
ASFIXIA
EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
LESIONES MÚLTIPLES
OTRO. (Especifique)
AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE PERSONAS
MEDIOS DE TRANSPORTE CAÍDA DE OBJETOS
APARATOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS ATRAPAMIENTOS
MATERIALES O SUSTANCIAS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
RADIACIONES EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior,
interior o subterráneos) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
ANIMALES (Vivos o productos animales) OTRO (Especifique)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI _______ NO __________

NOMBRES Y APELLIDOS
C.C. CARGO
DECLARACIÓN

FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS C.C.
CARGO
DECLARACIÓN
FIRMA
RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS C.C.
CARGO

FIRMA: FECHA DILIGENCIAMIENTO: DIA_____ MES____ AÑO____________

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO)

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO (METODO DE LAS 4 "P" O ESPINA DE PESCADO)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en 5 porques o espina de pescado)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
 IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
TIPO DE CONTROL (Señalar con una X FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA en donde aplica) VERIFICACIO FECHA
PRIORIZADA DE CAUSAS N VERIFICACION
FUENTE MEDIO TRABAJADOR DD/MM/AA DD/MM/AA AREA O PERSONA RESPONSABLE
DE VERIFICACION DE LA EMPRESA

X. PARTICIPANTES DEL EQUIPO INVESTIGACIÓN

NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
C.C.
CARGO DEL TRABAJADOR:
FIRMA
NOMBRE DEL INVESTIGADOR:
C.C.
CARGO DEL INVESTIGADOR:
FIRMA
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:
C.C.
CARGO DE INVESTIGACIÓN:
FIRMA
REPRESENTANTE DEL COPASST:
C.C.
CARGO DE INVESTIGACIÓN:
FIRMA
REPRESENTANTE LEGAL:
C.C.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
XI. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR

NOMBRE Y APELLIDOS

Tipo de Documento CARGO FIRMA

Fueron Efectivas las medidas de intervecion: SI _____ NO ______

Observaciones FECHA DE VERIFICACION

 LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS FOR-TIA-01
PROCESO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Version 01
PROGRAMA DE PREVECION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES LABORALES inicio de vigencia
FORMATO Testimonio del Incidente y/o accidente 1/5/2021
Fecha del evento Fecha Testimonio
Este espacio es para diligenciar el testimonio del Dia Mes Año Dia Mes Año
incidente y accidente de trabajo

T. Documento CC X CE Otro Nombre Completo Apellidos Cargo

No.
¿Qué, como, cuando y donde sucedió el evento?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente

FIRMA

LADRILLOS Y BLOQUES PARAISO SAS FOR-TIA-01

PROCESO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Version 01
PROGRAMA DE PREVECION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES LABORALES inicio de vigencia
Testimonio del Incidente y/o accidente 1/5/2021
Fecha del evento Fecha Testimonio
Este espacio es para diligenciar el testiminio del
Dia Mes Año Dia Mes Año
incidentes y accidente de trabajo

T. Documento CC CE Otro Nombre Completo Apellidos Cargo

No.
¿Qué, como, cuando y donde sucedió el evento?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente

FIRMA