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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 27 Abr 2023 09:53 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 73164597
Nombre : LUIS FERNANDO SIERRA D ANDREIS Fecha Nacimiento : 16 May 1974
Plan:
Dirección : TURBACO SEC LOMA DE PIEDAR Telefono :6414395
BOSQUE DELA CASTELLA
Departamento : BOLIVAR Municipio : Turbaco
Telefono Celular : 3126700204 E-Mail : LFSD74@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNIDAD OFTALMOLOGICA (SEDE Nit : 800008240 Código : 9038
PLAZA COLON)
Dirección : CARRETERA EL BOSQUE CENTRO Telefono : 6056940193 Ext. 0268 Cel.
COMERCIAL PLAZA COLON LOCAL NO. 3168337142
11 Y 12
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 26 Abr 2024
Diagnosticos :H40.0 Nap Anterior : 12602-2322776279

9519020000 2 TOMOGRAFIA OPTICA DE SEGMENTO POSTERIOR

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 31100
Semanas Cotizadas : 56 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : MateoAC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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