ENCUESTA DE TAMIZAJE DE IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y METABOLICO

NOMBRE COMPLETO: FECHA:

TIPO DE DOCUMENTO: IDENTIFICACION: EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO: GENERO: FEMENINO MASCULINO
GRUPO ETNICO: Indígena Mestizo Afro Blanco ROM-Gitano POBLACION VICTIMA: SI NO
DIRECCIÓN: TELEFONO: MUNICIPIO:
EMPRESA DONDE LABORA: OCUPACION:
REGIMEN DE AFILIACION: EPS:
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

TALLA: cm PESO: Kg. Índice de masa corporal IMC: Kg/mts2

< 18,5 Kg/mt2: Delgadez o Bajo Peso

BAJO
18,5 - 24,9: Normal o Peso Saludable
NORMAL
25 - 29,9: Sobrepeso
SOBREPESO
30 o más: Obesidad
OBESIDAD

TENSION ARTERIAL mmHg CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL: cm

RIESGO METABOLICO
1 EDAD EN AÑOS VALOR PUNTAJE 2 IMC VALOR PUNTAJE
Menos de 45 años 0 Menor de 25 kg/m2 0
45-54 años 2 Entre 25-30 kg/m2 1
55-64 años 3 Mayor de 30 kg/m2 3
Más de 64 años 4
3 PERIMETRO ABDOMINAL VALOR PUNTAJE 4 ¿Realiza diariamente al VALOR PUNTAJE
HOMBRE MUJER menos 30 minutos de actividad
Menos de 90cm Menos de 80 cm 0 física, en el trabajo y/o en el
90 cm o más 80 cm o más 4 tiempo libre?
Si 0
No 2
5 ¿Con qué frecuencia come verduras o VALOR PUNTAJE
frutas? 6 ¿Toma medicación para la VALOR PUNTAJE
No todos los días 1 hipertensión regularmente?
Todos los días 0 Si 2
No 0

7 ¿Le han encontrado alguna vez valores VALOR PUNTAJE 8 ¿Se le ha diagnosticado VALOR PUNTAJE
de glucosa altos (Ej. en un control médico, diabetes (tipo 1 o tipo 2) a
durante una enfermedad, durante el alguno de sus familiares
embarazo) allegados u otros parientes?
Si 5 SI: padres, hermanos o hijos 5
No 0 SI: abuelos, tía, tío, primo, 3
hermano
NO 0
> 12 RIESGO Solicite cita a su EPS o su médico para que le realice una prueba de tolerancia a la
ALTO glucosa y le dé consejo de cómo cambiar sus hábitos de vida para mejorar su salud.
10 – 12 RIESGO Considere iniciar o incrementar su actividad física, cambiar sus hábitos dietéticos y
MEDIO prestar atención a su peso, para prevenir la aparición de la diabetes. Podrá prevenir
completamente la diabetes o al menos retrasar su inicio hasta edades ya muy
avanzadas
< 10 RIESGO ¡Felicitaciones! Tiene un riesgo bajo para desarrollar diabetes. Controle su peso
BAJO regularmente y practique al menos 30 minutos de actividad física con intensidad
moderada por día, para mantener y mejorar su salud.
 PUNTAJE TOTAL

RIESGO CARDIOVASCULAR
¿ES USTED DIABÉTICO? SI NO TIPO DE DIABETES: 1 2 GESTACIONAL

¿FUMA? SI NO ¿Tiene ya diagnóstico de alguna enfermedad cardiovascular (IAM,

ACV), o en programa de falla renal?
SI NO
 PERSONAS CON DIABETES MELLITUS
HOMBRES MUJERES
EDAD No Fumadores Fumadores No Fumadoras Fumadoras PAS
(años) (mm Hg)
≥ 40% ≥ 40% ≥ 40% ≥ 40% 180 RIESGO CARDIOVASCULAR:
30 a <40% ≥ 40% 30 a <40% ≥ 40% 160
70
20 a <30% 30 a <40% 10 a <20% 30 a <40% 140
10 a <20% 20 a <30% 10 a <20% 10 a <20% 120

≥ 40% ≥ 40% ≥ 40% ≥ 40% 180 < 10%: Riesgo Por estar en esta categoría, usted tiene un
20 a <30% ≥ 40% 10 a <20% 30 a <40% 160 Bajo riesgo bajo, lo cual no significa “ausencia
60
10 a <20% 20 a <30% <10% 10 a <20% 140 de riesgo”. Lo importante es asumir y
<10% 10 a <20% <10% <10% 120 mantener hábitos y estilos de vida
saludables para evitar que con el
≥ 40% ≥ 40% ≥ 40% ≥ 40% 180
transcurrir de los años usted pueda sufrir
10 a <20% 30 a <40% 10 a <20% 30 a <40% 160
50
<10% 10 a <20% <10% 10 a <20% 140
un infarto o una trombosis.
<10% <10% <10% <10% 120 10% a < 20% Riesgo Usted tiene un riesgo moderado de sufrir
Moderado un infarto o una trombosis en los próximos
30 a <40% ≥ 40% ≥ 40% ≥ 40% 180 10años.Recomendamos monitorear su
<10% 20 a <30% 10 a <20% 30 a <40% 160 perfil de riesgo cada año, acudirá control
40
<10% <10% <10% <10% 140 médico para recibir orientación y asumir
<10% <10% <10% <10% 120 hábitos y estilos de vida saludables.
PERSONAS SIN DIABETES MELLITUS 20% a < 30% Riesgo Usted tiene un riesgo alto de sufrir un
HOMBRES MUJERES Medio infarto o una trombosis en los próximos 10
EDAD No Fumadores Fumadores No Fumadoras Fumadoras PAS años. Recomendamos monitorear su perfil
(años) (mm Hg) de riesgo cada seis (6) meses, acudir a
30 a <40% ≥ 40% 30 a <40% ≥ 40% 180 control médico para recibir orientación y
70
10 a <20% 20 a <30% 10 a <20% 20 a <30% 160 asumir hábitos y estilos de vida saludables.
10 a <20% 10 a <20% <10% 10 a <20% 140 30% a < 40% Riesgo Alto Usted tiene un riesgo muy alto de sufrir un
<10% 10 a <20% <10% <10% 120 infarto o una trombosis en los próximos
10años. Recomendamos monitorear su
30 a <40% ≥ 40% 30 a <40% ≥ 40% 180 >= 40% Riesgo perfil de riesgo cada tres meses para
10 a <20% 20 a <30% <10% 10 a <20% 160 Muy Alto
60 recibir orientación y asumir hábitos y
<10% 10 a <20% <10% <10% 140
estilos de vida saludables.
<10% <10% <10% <10% 120

30 a <40% ≥ 40% 30 a <40% ≥ 40% 180

10 a <20% 20 a <30% <10% 10 a <20% 160
50
<10% <10% <10% <10% 140
<10% <10% <10% <10% 120

20 a <30% ≥ 40% 30 a <40% ≥ 40% 180 Realizado por: ________________________________

<10% 10 a <20% <10% 10 a <20% 160
40
<10% <10% <10% <10% 140
<10% <10% <10% <10% 120

OBSERVACIONES: