FICHA MEDICA

FICHA MEDICA

N° DE EXPEDIENTE: NOMBRE DEL PACIENTE:

EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCION:

TRABAJA SI NO OCUPACION ACTUAL: TELEFONO:

NOMBRE DEL MEDICO FAMILIAR: TELEFONO:

NOMBRE DE FAMILIAR O AMIGO EN CASO DE EMERGENCIA: TELEFONO:

ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO ¿Cuál?
1.- PADECE ALERGIAS O ALGUN
TIPO DE HIPERSENSIBILIDAD

SI NO ¿Cuál?
2.-HEPATITIS

SI NO ¿Cuál?
3.-ALGUN TIPO DE
INTERVENCION QUIRURGICA

SI NO ¿Cuál?
4.-ALGUN TIPO DE
TRAUMATISMO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

SI NO ¿Cuál?
1.- HIPERTENSION ARTERIAL O
ENFERMEDADES

¿Cuál?
2.-ALCOHOLISMO

¿Cuál?
3.-TABAQUISMO

¿Cuál?
4.- DEPENDENCIA DE ALGUN TIPO
DE DROGA O MEDICAMENTOS
CONTROLADOS TRAUMATISMO

¿Cuál?
5.-ALGUN TIPO DE FRACTURA
GRAVE

¿Cuál?
6.-ALGUN TIPO DE CANCER

¿Cuál?
3.-OSTEOPOROSIS

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FICHA MEDICA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

SI NO SI NO SI NO
1.- DIABETES: HIPOTIROIDISMO: ECZEMA:

SI NO SI NO SI NO
2.- OBESIDAD: NEFROPATIA: ROSÁCEA

SI NO SI NO SI NO
3.- ALERGIAS: CANCER DE PIEL: ESCABIOSIS:

SI NO SI NO SI NO
4.-HIPERTENSION ARTERIAL: VITILIGO: DERMATITIS:

SI NO SI NO SI NO
5.-PSORIASIS: VERRUGAS: MELANOMA:

MOTIVO DE LA SESION DE MASAJE

SI NO FECHA: HORA: PROXIMA CITA:
PRIMERA CITA:

CELULITIS GENERALIZADA:
CELULITIS DURA:
CELULITIS LOCALIZADA:
CELULITIS BLANDA:
CELULITIS EDEMATOSA:
REAFIRMANTE
ANTI ESTRIAS
ALTERACIONES DE LA MICRO CIRCULACION:
PRINCIPAL PROBLEMA A TRATAR:
TRATAMIENTO SUGERIDO:
AVANCES DURANTE LA SESION:

NUMERO DE SESIONES ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO:

SIGNOS VITALES
PESO ACTUAL: PESO IDEAL: ESTATURA: TEMPERATURA: PRESION ARTERIAL
PA:
KG. KG. C.M. °C MMHG:
MEDIDAS DE
TORAX: CINTURA: CADERA: BUSTO:

PIERNA DERECHA: 120

PIERNA IZQUIERDA: 120

PRESION ARTERIAL
NIÑOS ADULTOS ANCIANOS

NORMAL 100/7 120/80 +100 130/90

HIPERTENSION (ALTA) 130/86 150/90+10 150/90

HIPERTENSION (ALTA) 90/60 100/60+10 110/60

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FICHA MEDICA

SE DEBERA DE OBSERVAR LO SIGUIENTE

GROSOR DE LA PIEL FINA MEDIANA GRUESA

FRAGILIDAD TRAUMAS OCASIONALES DEBIL LESIONES SEVERAS

COLOR AZULADO AMARILLA ROSA ICTERICIA OBSCURA

BAJA DE PESO MALA

FLACIDEZ POR: EMBARAZO OBESIDAD SOBREPESO
ALIMENTACION
GRADO DE LEVE MODERADA GRAVE
DESHIDRATACION
ANOMALIAS ARTRITIS FRACTURA ESGUINCE
ARTICULARES
DIAGNOSTICO FINAL:

TRATAMIENTO EN CABINA:

DIA:
APOYO EN CASA:
NOCHE:
SEGUIMIENTO DE
AVANCES EN EL
TRTAMIENTO:

OBSERVACIONES:

ACEPTACION

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL MASAJISTA

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