NOMB D LPA InIC.

FECHA Y HORA:

TIPO DE INTERROGATORIO:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
II U, U gen/eSIuenCla.
Alergias:
Ocupación: Peso
Edad

Escolaridad (hasta que año): Talla:

IMC:
. Religión: Hemotipo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
(DM, HAS, IAM, SICA, EVC, CA, Convulsiones, Enf Renal. Psiquiátricas)
(familiar, enfermedad, fecha diagnóstica, tratamiento, estado actual, complicaciones).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICos

▇
Servicios públicos(agua, uz, drenaje):
Hacinamiento: Cuartos, Personlas
Convivencia con: Animales, Fauna nociva|
I / I I, COII ((Harris Benedict) bañojejercicioj
INunILaCI n 5. dILl d, Vacuna SARSCUV2 Ult fecha de aplicación.
Biomasas:
Tabaquismo: Inicio Frecuenciaj UanILIuau

Etilis Tip0 de alcohol Cantidad

Toxicomanías: Inicio Frecuenciaj tipo de droga. Cantidad

Convivencia con: Tubercul S1 , sdores crónicos.

Tamizaje para: VIH VHB n . Próstata (más de 50 años) .

5.- ANT. P. PATOLÓGICos

* DM (desde cuándo, tx, dosis, horario, apego, complicaciones):
HAS (desde cuando tx, dosis, horario, apego, complicaciones):
* SICA, EVC, CA, Convulsiones, Enf Renal, Psiquiátricas, TB
aX (desde cuándo, tx, complicaciones, secuelas)
Hospitalizaciones: por qué, cuanto tiempo, tratamiento, complio
Fracturas; donde, en que hueso, tratamiento, complicaciones
Transfusiones: por qué, cuántas unidades, complicaciones

AII, EUUU▇ ▇ ▇ ▇
Partos:
Menarca: apanIICU a .

FUR: Cesáreas; Mastografla.

IVSA: Abortos:

Gestas: Anticonceptivos:

PADECIMIENTO ACTUAL (desglosar en orden cronológico, especificando que tratamiento tomo con dosis).
Semiología del dolor (localización, tipo, intensidad, irradiación, frecuencia, modificación, duración, fenómeno acompaña=
Qué le pasó? iHace cuánto tiempo? Cómosucediólcómo fue? ▇ sintomaspresenta?