UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA .

Centro Universitario de ciencias de la salud ………..

Propedéutica, semiología y diagnostico físico 2015 A .

Nombre: Sexo: Edad:

HISTORIA
CLINICA Diagnostico:___________________________________________________________________________
………………
Servicio: __________________________________________ Fecha Ingreso: / /

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FECHA REALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA: / / HORA INICIO: HORA FIN:
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD SEXO
DOMICILIO RELIGIÓN
OCUPACIÓN PROCEDENCIA
EDO. CIVIL ESCOLARIDAD
FAMILIARES RESPONSABLES
TEL

MOTIVO DE CONSULTA

1)

2)

3)

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

DIABETES, Quien? HIPERTENSIÓN ARTERIAL, Quien?

CÁNCER, Quien? TIPO
CARDIÓPATAS, Quien? NEFROPATAS, Quien?
MALFORMACIONES, Quien? TIPO
OTROS
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ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

TABAQUISMO, CUANTOS? X DÍA AÑOS DE CONSUMO EX FUMADOR O TABAQUISMO PASIVO

ALCOHOL COPAS X SEMANA AÑOS DE CONSUMO EX ALCOHÓLICO Y/O OCASIONAL

DROGADICCIÓN TIPO AÑOS DE CONSUMO EX DROGADICTO

ALERGIAS TIPO TIPO SANGUÍNEO SE DESCONOCE

ALIMENTACIÓN: ADECUADA SI NO

ACTIVIDAD FÍSICA TIPO DURACIÓN FRECUENCIA

VIVIENDA: PROPIA RENTADA PRESTADA MATERIAL: LADRILLO BLOCK LÁMINA OTRO:_________

PISO: TIERRA CEMENTO VITROPISO OTRO: __________ SERVICIOS AGUA LUZ DRENAJE OTRO:_________

NÚMERO DE HABITANTES: ________ NUMERO DE CUARTOS__________ BAÑOS__________ MASCOTAS: _________________

INMUNIZACIONES

INICIO VIDA SEXUAL: AÑO PAREJAS SEXUALES PROTECCIÓN ORIENTACIÓN SEXUAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA SECUELAS

HOSPITALIZACIONES SI NO ESPECIFICAR

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS SI NO ESPECIFICAR

TRANSFUSIONES SI NO ESPECIFICAR

FRACTURAS SI NO ACCIDENTES / TRAUMATISMO SI NO

ETS SI NO ESPECIFICAR

ENFERMEDADES ACTUALES:

MEDICAMENTOS ACTUALES SI NO ESPECIFICAR

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA AÑOS DE EDAD CON CICLOS REGULARES SI NO RITMO X

FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN / / POLIMENORREA SI NO HIPERMENORREA SI NO

DISMENORREA (INCAPACITANTE) SI NO IVSA AÑOS No. PAREJAS SEXUALES

G P A C FECHA ÚLTIMA CITOLOGIA (PAP) / / RESULTADO

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

TEGUMENTOS: CAMBIOSDECOLOR,
DIAFORESIS, PRURITO, INFECCIÓN, TUMORES,
CAMBIOS EN EL PELO O VELLO, CAMBIOS EN LAS
UÑAS.

HEMATOPOYÉTICO: ANEMIA, SANGRADO O

EQUIMOSIS FACIALES, ADENOPATÍA.

SISTEMA NERVIOSO: CEFALEA, PÉRDIDA

DEL CONOCIMIENTO, CONVULSIONES, VÉRTIGO,
AMAUROSIS, DIPLOPÍA, DEBILIDAD MUSCULAR,
TEMBLOR, ATAXIA, CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD AL
FRIO O CALOR.

OJOS: AGUDEZA VISUAL, DOLOR, LAGRIMEO, USO

DE LENTES.

OÍDOS: TINITUS, SORDERA OTROS

Nariz-Garganta: EPISTAXIS, SINUSITIS,

DISFONÍA.

Dental: CARIES, INFECCIÓN, TIPO DE

DENTADURA.

Mamas: MASAS, DOLOR, SECRECIÓN.

Respiratorio: TOS, CAMBIOS EN LA TOS, TIPO

DE ESPUTO, HEMOPTISIS, ASMA BRONQUIAL,
INFECCIONES RESPIRATORIAS FRECUENTES.

CARDIOVASCULAR: DOLOR TORÁCICO,

ANGINA,DISNEA,ORTOPNEA,EDEMA,
PALPITACIONES,VARICOSIDADES,FLEBITIS,
CLAUDICACIÓN, SINCOPE, FENÓMENO DE RAYNAUD.

GASTROINTESTINAL: NAUSEAS, VÓMITOS,

DIARREA, CONSTIPACIÓN, MELENA, HEMATEMESIS,
CAMBIOS EN EL HÁBITO DE LA DEFECACIÓN,
SANGRADO RECTAL, HEMORROIDES, DISFAGIA,
DOLOR ABDOMINAL, ICTERICIA.

URINARIO: DISURIA, HEMATURIA URGENCIA,

POLIURIA, INCONTINENCIANOCTURNA,

FRECUENCIA.
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ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO Kg. TALLA Mts. TA / mmHg. FC/Pulso / X min. FR Xmin. TEMP ºC

HABITUS EXTERIOR:

PIEL Y ANEXOS:

CABEZA Y CUELLO:

TÓRAX:

ABDOMEN:

GENITALES:

EXTREMIDADES:

SISTEMA NERVIOSO:
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EXÁMENES DE LABORATORIO PREVIOS:

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS DEL PROFESOR

INTEGRACIÓN DIAGNOSTICA
DIAGNÓSTICOS: 1.-

2.-

3.-

PLAN DE ESTUDIO: 1.-

2.-

3.-

PLAN DE MANEJO: 1.-

2.-

3.-

PRONOSTICO:

NOMBRE, FIRMA Y CLAVE DEL MEDICO QUE ELABORO LA HISTORIA:

FIRMA
NOMBRE FIRMA DEL MEDICO RESIDENTE O ADSCRITO QUE AVALA LA HISTORIA: