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Unidad 3: Fase 5 - Exponer el caso clínico.

Tutor:

Gigliola Moranti

Autores:

Nancy Elizabeth Rosero

Alejandrina Diaz

Yenni Celeste Mujanajinsoy

Numero de Grupo:

151014_11

Universidad Abierta y a Distancia UNAD

Escuela de Ciencias de la Salud – ECISA

Administración en Salud

San Juan de Pasto, Colombia

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09 de Diciembre del 2018

TABLA DE CONTENIDO

Introducción...................................................................................................................................

Objetivo General.......................................................................................................................

Objetivos específicos.................................................................................................................

1. Desarrollo de la Actividad ...................................................................................................

1.2. Caso Clinico .................................................................................................................

1.3. Videos ..........................................................................................................................

Conclusiones...............................................................................................................................

Referencias bibliográficas...........................................................................................................
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INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como función principal reconocer las partes de una historia clínica

que es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del paciente. Y diligenciado por el personal de

salud y auxiliares que tenga relación con la integridad del usuario.

Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del

paciente o en los casos previstos por la ley.

Por ultimo revisaremos las diversas actividades con las que afianzamos los conocimientos

al diseñar un caso clínico identificando los signos y síntomas, a partir de la recolección de

información teniendo en cuenta los aspectos de una historia clínica.

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OBJETIVO GENERAL

 Realizar un caso clínico y crear un sito WEB dando conocer paso a paso de una HC a

partir de la recolección de información, para la resolución de un caso expuesto.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Elaborar un caso clínico y describirlo en el formato historia clínica diseñado en página

web (WIX)

 Comprender la terminología médica de un caso clínico para su aplicabilidad en el

manejo de la historia clínica. 

 Reconocer los aspectos que se deben tener en cuenta en una historia clínica

 Realizar un video dando a conocer las partes de la Historia Clínica y la legislación

Colombiana.
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1. DESARROLLO DEL TEMA

1.1 CASO CLÍNICO

1.2 VIDEOS DE PARTES DE HISTORIA CLINICA Y LEGISLACION

COLOMBIANA

1.3 LINK DE PAGINA WEB

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HISTORIA CLINICA

SERVICIO: Hospital Universitario San Jose FECHA: 9 septiembre 2018 HORA INICIO: 9: 00 am

NOMBRES Y APELLIDOS: JUAN

SEBASTIAN RAMIREZ No. DOCUMENTO: 1089776564 SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 6 de junio 1996 EDAD: 22 años RÉGIMEN: Contributivo

ESCOLARIDAD:

RELIGIÓN: católica ESTRATO: Tres Bachiller

EPS/ARL: Nueva

ESTADO CIVIL: Soltero OCUPACIÓN: Soldado Profesional E.P.S. /Positiva

DIRECCIÓN: Malambo - Atlántico BARRIO Santa Helena TELEFONO: 3176182742

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MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 22 años de edad con antecedentes sin importancia, acompañada por un familiar que ingresa al hospital informando que

tiene “fiebre y escalofríos"

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de 2 días e evolución caracterizado por fiebre no cuantificada de predominio matutino y nocturno,

intermitente, que se acompaña de escalofríos intensos, sudoración profusa cefalea global 7/10 en escala análoga del dolor, náuseas sin

vómitos, mialgias, astenia y adinamia. Consulta en la unidad militar y lo remiten a esta institución para valoración

ANTECEDENTES FAMILIARES

CRITERIO SI NO DESCRIBIR (CUALES)

CRÓNICAS   X  

CANCER   X  

PSIQUIATRICAS   X  

IAM   X  

OTRAS, CUALES      

ANTECEDENTES PERSONALES
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PATOLOGICAS CRÒNICAS   X  

HOSPITALARIOS   X  

ALERGIAS   X  

TOXICOS   X  

FARMACOLÓGICOS   X  

HEMATOLÒGICOS   X  

TRASFUSIONES   X  

FRACTURAS   X  

QUIRURGICOS   X  

GINECOLÓGICOS   x  

ACCIDENTES   X  

FUMADOR   x  

ALCOHOL   x  

ANTECEDENTES DE VACUNAS
RECIEN NACIDO x   BCG, POLIO, HEPATITIS
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< UN AÑO x   DPT 3 Dosis, Hib 3 Dosis , HB 3 Dosis

UN AÑO x   FIEBRE AMARILLA, TRIPLE VIRAL

18 MESES x   DPT, POLIOMELITIS

5 AÑOS x   POLIOMELITIS, DPT, TRIPLE VIRAL

OTRAS VACUNAS MENOR DE 10 AÑOS   X   

OTRAS VACUNAS MAYOR DE 10 AÑOS   x  

OTRAS VACUNAS MAYOR DE 60 AÑOS x   REFUERZO DE FIEBRE AMARILLA

OTROS ANTECEDENTES

CITOLOGIA VAGINAL   x   MAMOGRAFIA

ANTIGENO PROSTATICO   X   NO No aplica

EXAMEN FÍSICO Y VALORACIÓN POR SISTEMAS (describir si tiene elementos invasivos)

SISTEMA NORMAL ANORMAL DESCRIPCIÒN

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CABEZA   X mucosas secas y rosadas, amígdalas con criptas y caseum

CUELLO    

CAVIDAD ORAL   X sin piezas dentarias en buen estado

TORAX Y PULMONES X    

SISTEMA CARDIOVASCULAR X    

ABDOMEN X    

SISTEMA URINARIO X  

TACTO RECTAL     no se realiza

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PIEL (TURGENCIA -INTEGRIDAD- X    

EDEMA)

SISTEMA NERVIOSO X    

APARATO LOCOMOTOR X    

(EXTREMIDADES)

SIGNOS VITALES

T/A: 120/80mmHg T°: 37.5 °c PULSO: 80 FR: FC: 100/min

22/min

PESO: 68 kg TALLA: 163 cm IMC: 25

ANALISIS HALLAZGOS:

Paciente joven que consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución de fiebre, síntomas generales, cefalea, escalofríos, que además

presenta diarrea de 8 meses ocasionalmente disentéricas. A resaltar, procede de zona selvática del choco como nexo epidemiológico. Al

examen físico con deshidratación sin otro dato llamativo. Dado lo anterior se solicitan paraclínicos para descartar fiebre por dengue y

malaria, además de manejo inicial sintomático con hidratación endovenosa.

EDUCACIÓN:
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Recomendaciones para el paciente utilizar ropa que cubra la mayor parte de cuerpo, así como el uso de repelentes, especialmente entre

las 18 y 22 horas, período en el que el mosquito Anopheles es más activo. Es aconsejable la utilización de mosquiteros impregnados de

insecticidas, especialmente cuando se duerme a la intemperie.

DIAGNOSTICO ACTUAL 1. Malaria por P. falciparum no complicada

2. Deshidratación GII resuelta 3.Diarrea Crónica

CLASIFICACIÒN: ALTO RIESGO: BAJO RIESGO: X

PLAN DE MANEJO: Inicial: Observación. Luego pasa a Hospitalización

DIAGOSTICO: Malaria por P. falciparum no complicada

TERAPEUTICO/REHABILITACIÓN: manejo ambulatorio con control de gota gruesa y signos de alarma.

FARMACOLÓGICO: No requiere

REMISIÓN: control por consulta externa

OTROS:

ANEXOS:
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FINALIDAD DE LA CONSULTA: Paciente

a febril por más de 48 horas, hidratado, buen

estado general, sin dolor abdominal,

tolerando vía oral con paraclínicos controles

que evidencia mejoría y habiendo cumplido

manejo animalario se decide manejo

ambulatorio con control se gota gruesa y

signos de alarma.

Mario Jose Pérez Juan Sebastián Ramírez

Firma Médico Tratante Firma del Paciente o cuidador responsable

CC. 76.245.231 de Cali CC. 1089776564 de Malambo

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LINK DE LOS VIDEOS

VIDEO APORTE NANCY ELIZABETH ROSERO

https://www.youtube.com/watch?v=AFYQrHeawbM

VIDEO APORTE ALEJANDRINA DIAZ

https://youtu.be/6ir9_q0PiTw

VIDEO APORTE YENNI CELESTE MUJANAJINSOYO

https://youtu.be/3J4LpUxJfTA

VIDEO APORTE PAOLA ANDREA FAJARDO

https://www.youtube.com/watch?v=7ujHGVCL1cc&feature=youtu.be

LINK DE LA PAGINA WEB

https://semiologiafinal.wixsite.com/misitio
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CONCLUSIONES

 Aprender a elaborar un caso clínico dando a conocer sus partes en un sitio web

(WIX) lo cual es una forma didáctica y novedosa.

 Con la realización de la historia clínica se aplicó todos los conceptos aprendidos

durante el curso, lo cual es fundamental para reforzar los conocimientos adquiridos.

 Reconocer la importancia de hacer una valoración adecuada a un paciente

 Para la medicina es muy importante la historia clínica dado a que es un documento

que sirve para dar a conocer el estado de un paciente por lo tanto al saber elaborar

una buena y correcta historia clínica con el debido conocimiento.

 La Historia Clínica es muy importante porque en ella se consigna toda la

información relevante del usuario, debe estar totalmente diligenciada sin espacios

en blanco porque que puede ser utilizada de carácter legal porque puede recurrir

como testimonio a favor en contra de algo.

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BIBLIOGRAFIA

 Houghton, A. (2011). Chamberlain Síntomas y signos en la medicina. (13a. ed.)

McGraw-Hill Interamericana. Recuperado

dehttp://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2053/?il=480

 Cárdenas, E. (2014). Terminología médica. (5a. ed.) McGraw-Hill Interamericana.

Recuperado de http://bibliotecavirtual.unad.edu.co:2053/?il=1906

 Núñez. J.A (2014) Caso Clínico. Recuperado de

https://es.slideshare.net/JuanHoz/caso-clnico-malaria-39684114