UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA

TEMA: informe
ESTUDIANTE: verde aranda thalia lizbeth
DOCENTE: DOCENTE URIOL SANCHEZ, CECILIA
I. DATOS GENERALES DEL USUARIO
▪ Nombre: Yennifer Saucedo Araujo
▪ Sexo: Femenino
▪ Edad: 18 añ os

II. MEDICIÓN DE PESO Y TALLA

▪ Peso: 63
▪ Talla: 1.57
IMC= 63/1.57*1.57= 25.5

III. SIGNOS VITALES

▪ Pulso: 70*m
▪ Respiració n: 15*m
▪ Temperatura: 37°C
▪ Presió n arterial: 100/60mmhg

IV. PIEL Y ANEXOS

▪ Apariencia general
❄ Aparenta edad de 18 añ os, es de estatura mediana y contextura
mediana, cuenta con estructuras completas.
❄ Buena entonació n al hablar y con lenguaje entendible.
❄ Mantiene una postura erguida y movimientos voluntarios.
❄ Aparentemente aseada y ropa limpia.
❄ No presenta fascies de dolor.
▪ Piel
❄ Tez blanca. Tiene piel suave, piel hidratada y semigrasos a.
Su temperatura es normal (37 grados).
▪ Cabello
❄ Tiene cabello corto, castañ o y ondulado, cabello ligero y suave.
Tiene una buena implantació n.
▪ Uñ as
❄ Tiene uñ as cortas, limpias, t r a n s p a r e n t e s y rosadas. Se
descarta la presencia de anemia, tiene una buena higiene.
V. EXAMEN FÍSICO
▪ Cabeza
❄ De forma redonda, proporcional a su cuerpo y simetría normal.
❄ Tiene cabello de tamañ o medio, ondulado y fino, cabello no
graso y puntas normal. Tiene una buena implantació n.
❄ Poca presencia de caspa.
❄ Presenta sensibilidad. No hay presencia de nó dulos, masas e
hipo anestesias.
▪ Cara
❄ Tiene cara redonda, proporcional a su cuerpo. Hay presencia de
secuelas de acné.
❄ Su color de piel es blanca. Tiene piel suave, piel hidratada . Su
temperatura es normal (37 grados).
❄ No presenta dolor al palpar.
▪ Cuello
❄ Color blanca, consistencia suave, no presenta cicatrices.
Presenta movimientos voluntarios adecuados.
 ❄ Su pulso es normal, temperatura adecuada y con sensibilidad al
tacto.
❄ No presenta masas en la cadena ganglionar
▪ Ojos
❄ Cejas poco pobladas, buena implantació n.
❄ Rima palpebral, ambos bordes son iguales buena oclusió n al
cerrarlo.
❄ Tiene una buena implantació n de pestañ ear, hay presencia de
humedad en la conjuntiva y có rnea.
❄ No hay presencia de edemas e inflamaciones.
❄ Tiene el mismo color de escleró tica en ambos lados de los ojos.
❄ Pupilas con tamañ o normal (2-4 mm), a la reacció n de la luz se
observa miosis y midriasis.
❄ Tiene iris de color marró n claro, cornea redonda, con
movimientos oculares buenos.
❄ Al palpar hay sensibilidad, y se descarta la presencia de masas.
▪ Oído

❄ Pabelló n auricular de buen tamañ o (2.5 cm) en forma de S,

presencia de vellosidad, está íntegro.
❄ Presencia de serum de color amarillo grumoso.
❄ Presenta sensibilidad al tocar, temperatura normal.
❄ Con buena audició n.
▪ Nariz y señ os paranasales
❄ Su tamañ o es normal y es simétrico.
❄ La posició n del tabique es centrada, fosas nasales permeables,
presenta sensibilidad y secreciones
❄ Su respiració n es normal.
▪ Orofaringe
❄ Labios simétricos, íntegros y con sensibilidad
❄ Mucosa salival integra, hidratada y sensibilidad
❄ Tiene 32 dientes, no presenta caries.
❄ Lengua simétrica, tamañ o normal, movimientos voluntarios,
su color es rosado.
❄ Paladar duro, ú vula íntegra y buena movilidad.
❄ Reflejo nauseoso.
▪ Abdomen
❄ Abdomen gordito, textura lisa. Ombligo íntegro e invertido,
simétrico, piel blanca con vello abundante.
❄ Ruidos hidroaéreos, ruido disminuidos en el cuadrante
superior derecho, cuadrante inferior derecho y en el
cuadrante superior izquierdo. Ruidos aumentados en el
cuadrante inferior izquierdo.
❄ No presenta tono de la pared abdominal, no presenta dolor,
no tiene masas y visceromegalias, no tiene distensió n
abdominal. Presencia de movilidad y consistencia de
ó rganos.
❄ Hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, flanco
izquierdo, fosa iliaca izquierda, epigastrio sonido mate.
❄ Fosa iliaca derecha, flanco derecho, nasogá strico,
 hipogastrio, sonido timpá nico.

▪ Sistema musculo esquelético

❄ Postura está tica: hombros simétricos y extremidades
superiores e inferiores simétricas.
❄ Postura diná mica: marcha normal, buena coordinació n,
seguridad al caminar, marcha rá pida y postura normal, marcha
hacia adelante con mirada fija hacia adelante.
❄ Temperatura normal, piel blanca y movilidad buena.
❄ Sistema musculo esquelético

VI. SISTEMA NERVIOSO

1. Esfera mental
▪ Nivel de conciencia
❄ La usuaria tiene la capacidad de responder a todo tipo de
estímulos externos y preguntas que se le formulen.
▪ Orientació n
❄ La usuaria no tuvo problemas en identificar en el lugar de
donde se encuentra, sabe cuá l es su ocupació n, reconoce la
fecha en la que estamos y sabe có mo se llama.
▪ Juicio
❄ Tuvo la capacidad de diferenciar las cosas que se le preguntó .
▪ Memoria
❄ No presentó problemas en acordarse los nú meros
mencionados, por lo que tiene una buena memoria inmediata.
❄ En cambio, en la memoria reciente tuvo dificultad en
acordarse los nú meros mencionados anteriormente después
de uno o dos minutos, pero si se respondió a las preguntas
de:
¿cuá l fue tu desayuno? ¿A qué hora te despertaste? ¿A qué
hora te bañ aste?
❄ En la memoria remota, no hubo complicaciones, respondió a
todo lo que se le preguntó .

▪ Lenguaje
❄ Fue capaz de emitir correctamente la frase que se le dio que lea.
Voz clara y entendible con una pronunciació n buena.
 ▪ Afectividad
❄ Presenta facies de cansancio. Postura erguida y con un tono de
voz seguro y alto.

2. Pares craneales
▪ I par olfatorio
❄ Pudo percibir e identificar el aroma del alcohol.
▪ II par ó ptico
❄ En el examen físico de ojos tiene: en el derecho 20/ 30 y en el
izquierdo 20/30.
▪ III par oculomotor, IV par troclear, VI abducens
❄ Puede hacer todos los movimientos indicados en ambos ojos
tanto derecho como izquierdo, se observa el punto luminoso en
la pupila de los ojos, y la pupila se contrae a la luz del foco.
▪ V par trigémino
❄ Presenta parpadeo constante al hacer contacto el algodó n con
la có rnea.
▪ VII par facial
❄ Identificó correctamente las sustancias de dulce y salado.
▪ VIII par vestibulococlear
❄ Tiene buena audició n.
▪ IX par glosofaríngeo
❄ Tiene reflejo nauseoso.
▪ X par vago
❄ Se puede observar el movimiento de la ú vula, y está centrada.
▪ XI par accesorio
❄ Presenta contrarresistencia en cuello y hombros.
▪ XII par hipogloso
❄ Su lengua está en buena posició n y tiene resistencia al
presionar en la mejilla.
3. Coordinació n
❄ No presenta adiadococinesia (pérdida de coordinació n
simultá nea).

4. Sensibilidad
❄ Logró percibir y todos los objetos que se le proporcionó . Sí
reconoció los objetos que se utilizó (jabó n, lá piz, cartuchera).