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Esguinces
Estructura y Función
Cuando se produce un esguince, la estructura principalmente comprometida es el ligamento. Es una estructura de de
tejido conectivo denso que une hueso con hueso y les entrega estabilidad estática a las articulaciones. Muchos de los
ligamentos funcionan como refuerzos capsulares. Su composición consiste en:

- Colágeno en disposición paralela (tipo I 90%, tipo III y otros)

- Proteoglicanos
- Elastina (elongación y deformidad del ligamento)
- Fibroblastos
- Citoquinas (TFG-B y EGF)
- H2O (60 a 80%)

El concepto es “Rotura ligamentaria” (las “Rupturas” son de carácter amoroso). Si hablamos de un Esguince grado 3
estamos hablando de una Rotura completa/ligamentaria.

Fisiopatología
La resistencia que tienen los ligamentos a la fuerza aplicados sobre ellos
tiene el comportamiento de una curva en la que la región inicial tiene
una tolerancia amplia a las fuerzas deformantes, pero luego que se
sobrepasa el umbral se empiezan a generar microdaños y luego roturas
completas.

Es por ello que el ligamento al ser sometido a fuerzas externas se puede

clasificar en base a su porcentaje de lesión.

- Tipo I: sólo elongación y sin perdida de continuidad de fibras.

- Tipo II: compromiso parcial de fibras con rotura, aún estable. Es
decir, aún permite que el segmento anatómico tolere las fuerzas
fisiológicas.
- Tipo III: lesión de todas las fibras con inestabilidad asociada.

Clínica
Es fundamental establecer la temporalidad (cuando se produjo versus cuando consultó) y el mecanismo. Ambos
deben tener una concordancia perfecta para orientarnos al diagnóstico.

El dolor es de intensidad variable, encontrándose en reposo o diferido en relación con el traumatismo. También la
impotencia funcional la cual es variable de paciente a paciente.

Al examen físico:

- Aumento de volumen
- Eritema o equimosis
- Dolor a la palpación
- Estabilidad articular

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Estudio
- Radiografía: proyecciones y técnica correcta, con correcta interpretación de la anatomía ósea y descartar
posibles fracturas debido al mecanismo torsional. Indirectamente podemos evaluar el compromiso
ligamentario por el aumento de volumen o compromiso de la congruencia articular.
- Ecografía: es útil en ligamentos superficiales, pero es muy operador dependiente. Se puede clasificar el
edema, la continuidad y el porcentaje de compromiso.
- TAC: no tiene un rol como 1era línea y se ocupa frente a avulsiones o estudio de algunas inestabilidades. No
tiene un rol fundamental dentro de un esguince.
- RM: estudio fundamental para las lesiones ligamentarias de rodilla, muñeca o tobillo. Se suele pedir de 2da
línea y debemos derivar al paciente (sin miedo, especialmente s existe una inestabilidad articular).

Inmovilización
Sabemos que es contraproducente frente al tratamiento de los esguinces. Y su indicación real es cuando presentamos
una alteración de la inestabilidad completa del segmento que requiere algún tipo de ocntención, como una rotura
completa ligamentaria

En los tipo I y II sólo conseguiremos:

- Disminución de la resistencia
- Disminución de la capacidad tensil
- Resorción subperióstica en sitios de inserción
- Degradación del colágeno y menor producción de este
- Disminuye la cantidad de agua

Consiguiendo un retraso en la cicatrización y recuperación del segmento, esto altera evidentemente la masa
muscular y propiocepción, generando nuevas lesiones y daño crónico a nivel del segmento.

Esguince de Tobillo
Anatomía
Cuando hablamos de tobillo, nos referimos a la articulación tibio-
talo-fibular.

Complejo Lateral

En el complejo lateral existen una serie de ligamento conocidos

como los estabilizadores laterales:

- Ligamento Fíbulo-talar anterior (el más frecuente que se

dañe)
- Ligamento Fíbulo-talar posterior
- Ligamento Fíbulo-calcáneo

Es necesario conocer la posición para ir a buscarlos de forma

precisa al examen físico.

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Complejo Medial

El complejo medial se encuentra constituido por el ligamento deltoideo que

presenta 2 porciones:

- Profunda: estabilizar el talo en las rotaciones

- Superficial: estabilizar en valgo

Complejo Sindesmal

Es relevante y tiene una falla diagnostica de hasta 45% de los casos, al no identificar una lesión de la sindesmosis
estamos condenando al paciente a presentar una artrosis del tobillo.

Mecanismo Lesional
El varo forzado es el mecanismo más común, y suele ir acompañado de una inversión del pie (flexión plantar y
aducción del pie), afectando al complejo lateral.

El valgo forzado es menos frecuente, y suele ir acompañado de una

eversión del pie, afectando las estructuras mediales (ligamento
deltoideo) y puede afectar la sindesmosis.

En resumen:

- Varo forzado = Complejo lateral

- Valgo forzado = Complejo medial y Sindesmosis

Clínica y Examen Físico

Debemos tener una concordancia de temporalidades y tener claridad de la zona afectada, también debe existir una
concordancia entre la zona afectada y los hallazgos encontrados. Por ejemplo, un varo forzado entonces debe tener
un aumento de volumen del compartimiento lateral.

Puede presentarse equimosis, lesiones de la piel o alteraciones de la marcha.

Se debe realizar palpación buscando los reparos óseos y alteraciones que pueden producirse por el mecanismo
torsional, buscando en:

- Tibial proximal
- Maléolos lateral y medial
- Sindesmosis
- Navicular
- Base del 5to Metatarsiano

Existen pruebas especiales que están destinadas a principalmente descartar una lesión sindesmal.

- Squeeze test: compresión con ambas manos en la pierna por proximal, por debajo de la rodilla y al momento
de comprimir, el paciente refiere un dolor en la sindesmosis que se encuentra a distal.
- Stress en rotación externa (Frick test): consiste en una dorsiflexión y luego una rotación externa, que al
presentar dolor a nivel de la sindesmosis el paciente se considera positiva.

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- Cajón anterior: una prueba positiva determina que existe una rotura ligamentaria tanto del complejo medial
como el lateral y corresponde a una traslación fibular AP. Para hacer más sensible la prueba, para ello
debemos agregarle la:
o Maniobra de Tilt: es un valgo o varo forzado para hacer más precisa una afección del complejo medial
o lateral.

Estudio
La radiografía es fundamental, siendo necesaria la Rx de Tobillo AP/Lateral/Oblicua (Mortaja, que corresponde a una
rotación interna en 15 a 20° para desproyectar la fíbula en relación a la tibia y tener una mejor visualización de la
mortaja tibio-talo-fibular que debe ser completamente congruente), esta última en lo posible debemos solicitarla con
carga a tolerancia y/o comparativas con el fin de establecer una lesión en la sindesmosis.

En la siguiente radiografía de pierna AP y Lateral se observa

claramente una fractura a nivel de la fíbula proximal, se puede
pensar que es una fractura por impacto directo, pero es una clásica
Fractura de Maisonneuve producida por la eversión forzada del
tobillo y la energía pasa por el complejo medial (Ligamento
Deltoideo), luego se traslada por la sindesmosis y membrana
interósea para finalizar en la fíbula proximal.

Si pensamos en una lesión sindesmal debemos pedir de manera

obligatoria una Rx de pierna.

Se puede apreciar una equimosis decantada en el complejo medial del tobillo, con una decoloración clásica que se ve
a los 4 o 5 días de ocurrido el incidente. No podemos aceptar que un paciente nos diga que su lesión fue en la
mañana si es notorio el hecho de que fue hace días al examen físico.

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Tratamiento
El manejo clásico es el RICE:

- Reposo relativo
- Ice 5 veces al día por 20 minutos (con precaución con las quemaduras por frío)
- Vendaje elástico diurno que es compresivo (deben sacárselo en la noche, y puede generar un síndrome por
compresión) puede ser con tobillera o tubigrip.
- Elevación del segmento afectado

Puede realizar ejercicios mientras el dolor lo permita por la carga, ya que disminuye la rigidez articular. Por tanto,
debemos motivarlo a mantener una movilidad dentro de lo posible.

La rehabilitación kinésica es fundamental, ya que cualquiera sea el daño generará una alteración de la propiocepción
debido a la eliminación de algunos mecanorreceptores. Un paciente con una inadecuada propiocepción generará
nuevamente la lesión.

La inmovilización está contraindicada en gran parte de los esguinces a menos que existe una inestabilidad
clínicamente objetivable, en dichos casos debemos dejarlo inmovilizado y derivarlo con una RM.

Esguince de Muñeca
Anatomía
La articulación radio-cubito-carpal es muy compleja y consta de grupos
ligamentarios muy variadas en tipos biomecánicos.

Debemos considerar que existe segmento llamado “Fibro-cartílago triangular” que

se podría asemejar a la sindesmosis del tobillo, pero a nivel de la muñeca. Se
asemeja debido a que cuando existe lesiones de esta región triangular que no son
diagnosticas y tratadas, el paciente desarrollará una artrosis sí o sí, con secuelas al
corto o largo plazo.

Mecanismo Lesional
No existen datos sobre la prevalencia o incidencia del esguince de muñeca. Hay
mecanismos de hiperextensión o hiperflexión como lo son caídas a nivel o por
algún deporte, casi siempre existe un antecedente de traumatismo.

Clínica y Examen Físico

Existe el antecedente del trauma sumado a dolor y aumento de volumen
variables con impotencia funcional.

Su examen físico se centra en descartar lesiones más complejas.

- Dolor del retináculo dorsal o volar

- Dolor en el carpo (que al existir debemos pensar en probable fractura de escafoides que se manifiesta como
dolor en la tabaquera anatómica y en la compresión axial del pulgar)

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- Evaluar estabilidad de la articulación radio-cubital distal que podría habar de una lesión del complejo
triangular.

Estudio
El uso de Rx es fundamental, ya que nos sirve para descartar fracturas de
muñeca, escafoides u otros huesos del carpo.

Otras cosas que debemos tener muy en cuenta son las inestabilidad
intracarpianas, siendo la más frecuente la lesión del ligamento escafolunar o
lunopiramidal (que se aprecia con el signo Terry Thomas, donde se aprecia una
separación entre el escafoides y el semilunar).

La ecografía, el TAC, ArtroTAC y RM no tiene relevancia como primera línea,

siendo lo fundamental el uso de Rx. La RM se reserva para cuando existen lesiones del complejo fibro-cartílago
triangular o cuando sospechamos de alguna inestabilidad escafolunar con el fin de evaluar la indemnidad de los
ligamentos en dichos segmentos.

Tratamiento
Debemos aplicar el RICE con las mismas indicaciones que el esguince de tobillo. Se agrega el ejercicio en rango
indoloro y sin carga, la rehabilitación que es fundamental y que la inmovilización está contraindicada en esguinces. La
excepción a la inmovilización aplica para cuando existe una inestabilidad articular cuyo caso debemos derivarlo.

Esguince de Dedo
Anatomía
Los complejos estabilizadores a nivel de los dedos son 3:

- Complejo estabilizador de la interfalángica proximal

- Complejo estabilizador de la interfalángica distal
- Complejo estabilizador de la metacarpofalángica

No es infrecuente que exista el compromiso de más de uno, y

debemos saber cuales están involucrados.

Mecanismo lesional
El mecanismo clásico es por hiperextensión, varo o valgo e hiperabducción a nivel de las articulaciones interflangicas
o metacarpofalángicas, frecuentemente en niños, asociado a deportes con balón que provoca mecanismos
torsionales.

Clínica y Examen físico

La prevalencia e incidencia es tan alta que corroboren con datos duros, pero existe la sensación de que son un gran
motivo de consulta.

Se genera dolor e impotencia funcional variable. La deformidad se provoca por una luxación de la articulación
interfalángica proximal o distal, y la metacarpofalángica en menor medida.

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Puede existir un grado de deformidad residual, pero es bastante raro. La mayor incidencia se ve a largo plazo como
rigidez articular.

Al examen físico podemos encontrar:

- Aumento de volumen
- Equimosis y eritema puede hacer sospechar una fractura de la placa volar que corresponde a una avulsión de
la cara palmar de la zona de inserción ligamentaria de las interfalángicas que se manifiesta como dolor a la
palpación
- Movilidad, sensibilidad y vascularidad de los dedos
- Las pruebas de estabilidad son muy importantes para determinar si existe o no existe una rotura ligamentaria
sobre todo a nivel del pulgar

Estudio
El estudio es bastante sencillo, y debe ser realizado en primera instancia con una Rx AP y lateral del dedo lesionado,
con lo anterior debemos encontrar Fracturas marginales en las bases de las falanges y evaluar la congruencias
articular (es muy frecuente encontrar luxaciones interfalángicas asociadas).

La ecografía acá es muy útil puesto que permite definir lesiones óseas, tomando en cuenta que es operador
dependiente. TAC y RM en casos muy excepcionales.

La Rx muestra la evaluación de un dedo donde se destaca la avulsión de la falange intermedia en relación con la
interfalángica proximal. Esa avulsión está provocada probablemente por un mecanismo de hiperextensión donde los
estabilizadores volares a nivel de su inserción más distal de IFP generaron esta tracción a nivel óseo manifestando la
fractura.

Tratamiento
En el caso de los dedos, la inmovilización debe ser por periodos muy cortos
(2 o 3 días) y sólo las articulaciones necesarias (por ejemplo, un esguince de
la metacarpofalángica, no hay necesidad de inmovilizar todo el dedo). En
este caso podemos utilizar férulas digitales corta y nunca en hiperextensión
(que genera rigidez exagerada de los flexores de los dedos). Si no tenemos
la férula digital, podemos utilizar al dedo acompañante y unirlos con tela.

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Esguince de Rodilla
Anatomía
Es relevante conocer los ligamentos colaterales y también sus reparados
anatómicos.

Mecanismo de lesión
Se Produce por mecanismos de varo o valgo forzado, afectando los ligamentos
colaterales mediales o laterales.

En la imagen se aprecia que producto de un golpe se produce un valgo forzado

que genera una daño en el ligamento colateral medial.

Debido a la estrecha relación entre el ligamento colateral y los meniscos, es que debemos tener muy en
consideración la presencia de estos.

Clínica y Examen Físico

El examen físico consta de pruebas generales y pruebas específicas. Maniobra de
estrés en varo o valgo (cuando queremos aislar al ligamento colateral debemos
hacerlo en 20°)

Tratamiento
Puede ser compresivo con tubigrip o con rodilleras (férulas estabilizadoras). El manejo funcional y kinésico es lo más
importante. Frente a inestabilidad debemos derivar al paciente con un estudio y este terminará en manejo
quirúrgico.

Notas
Los esguinces que se indicaron son los más frecuentes. Para todos
los esguinces el mensaje es el mismo:

- Definir bien el mecanismo y tener clara la historia, con el

fin de saber cual es la energía involucrada y predecir
posibles lesiones en relación con la biomecánica del
segmento involucrado.
- Buen examen físico, pruebas general y especificas (con
conceptos claros de anatomía de superficie, anatomía
osteomuscular y neurovascular dominada).
- Estudio de imágenes debe ser racional y con proyecciones
correctas.
- Derivación oportuna, es necesario saber que existirán
secuelas si existe una falla diagnostica y una falla en la derivación oportuna.

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