TEMA

1: Patologa quirrgica del tendn, vainas, bolsas serosas y

correderas osteofibrosas. Patologa quirrgica del msculo esqueltico.
*aclaracin: todo lo que est en kursiva corresponde a texto aadido del libro y lo dems est sacado de
las diapositivas y de los apuntes de clase.

NDICE E INTRODUCCIN
- Msculo: estructura contrctil que se acorta y alarga. Conectada
mediante los tendones a los huesos. Provoca el movimiento.
- Tendn, se desplaza en relacin con la contraccin del msculo. Hay
reas donde el tendn es rectilneo, pero hay otras donde necesita una
polea de releflexin:
- Corredera osteofibrosa: mecanismo que facilita el desplazamiento y
evita el roce continuo de tendones y otras estructuras
- Vaina sinovial
- Bolsa serosa, evita la erosin de estas estructuras.
Recuerdo anatmico: el elemento estructural bsico es la fibra
muscular rodeada cada una del endomisio. La agrupacin de fibras se
denomina fascculos y estn envueltos por el perimisio. En su conjunto
formarn el msculo, cuya envoltura conjuntiva se denomina epimisio.
Cada fibra est en contacto con un terminal nervioso (placa motora
terminal)
Imagen: esquema de la cara posterior de la pierna. Msculo
continuado del tendn de Aquiles. Tiene un recorrido rectilneo, su
aparato de deslizamiento es muy sencillo. Es la continuacin
tendinosa de los msculos gastrocnemio, sleo y plantar para
insertarse en la tuberosidad del calcneo.

Imagen: cara interna del pie. Apreciamos el cambio de direccin
que sufre el tendn del m. tibial posterior hasta su insercin en el
hueso navicular o escafoides. Estas estructuras tendinosas estn
envueltas en la vaina sinovial que permite que el cambio brusco de
direccin no suponga un deterioro para estos tendones. Estructuras
similares podemos observar en la cara palmar de la mano.

Imagen: cara palmar de la mano, con sus vainas sinoviales, que nutre al
tendn.

Imagen: esquema del hombro, donde vemos las bolsas serosas, son
estructuras diferentes a las vainas sinoviales, con la misma estructura pero
diferente morfologa, se situan en puntos crticos donde hay contacto de
unas estructuras con otras.







1/10

TRAUMATISMOS MUSCULARES
A) CLASIFICACIN: Los msculos pueden sufrir traumatismos abiertos (heridas) o cerrados:
1. TRAUMATISMO MUSCULAR CERRADO

Segn su etiologa puede ser:

Directo: cuando el agente vulnerante acta directamente sobre el msculo (exgena)
Indirecto: por una contractura muscular violenta (endgena)

Clasificacin anatomo-patolgica segn el grado de lesin desde el ms leve:

- Contractura: cuando el musculo se mantiene en contraccin de forma patolgica. No hay
lesin anatmica.
- Elongacin: el msculo es elongado ms all de sus posibilidades pero sin romperse las
fibras. Sin perder la continuidad.
- Desgarro: consiste en la solucin de continuidad de varias fibras musculares con importante
reaccin vascular local. No se produce la rotura total.
- Contusin: expresin anatomatolgica de lo que es un traumatismo directo. Puede conllevar
un aplastamiento de fibras con reaccin vascular moderada o rotura con dislaceracin de
fibras, contractura muscular y fenmenos vasomotores extensos.
- Rotura: separacin de los extremos del msculo. Puede ser parcial o total con formacin de
hematoma intramuscular entre los dos extremos.

2. HERIDAS:
INCISAS: o limpias, causadas por puncin o corte. Si es en el sentido de las fibras estas se regeneran
por gemacin pero si la seccin es perpendicular a las fibras el tono contrctil tiende a separar los
bordes y se produce un hematoma favorecedor de fibrosis.
CONTUSAS: se trata de una herida sucia e irregular a veces con cuerpos extraos. Lesin muscular
ms extensa con necrosis.
Tratamiento: desde limpieza con extraccin de cuerpos extraos , extirpacin reas necrticas hasta
sutura.

B) Clnica de los traumatismos musculares:

Dolor agudo sobre el foco lesional, asociado con brusca aparicin de impotencia funcional. El
paciente nos referir una sensacin de chasquido.

*Nota: cuidado con poner solo dolor e impotencia funcional si pregunta la clnica de lo que sea porque
dice que poner eso y nada es lo mismo.

Si la lesin ha sido parcial aparece tardamente un hematoma pero en las roturas completas se palpa la
solucin de continuidad, es decir la hendidura. (Signo del hachazo)

Signo de la pedrada: ante una rotura muscular el paciente siente como si le
hubiesen dado una pedrada en el foco lesional. Pone como ejemplo una rotura
muscular que sufri el jugador David Beckham en el campo, dice que en el
momento de la rotura este mir hacia el lado creyendo que alguien le haba
tirado algo.
Imagen en la que apreciamos el signo del hachazo por rotura del pectoral
mayor. Se trataba de un chico al que le gusta ir al gym a hacer pesas. Hacindolas
nota un dolor importante. Sensacin de chasquido y un dolor tremendo, desde
ese momento hay una prdida de la funcin del brazo. Es un dco clnico. Rotura
2/10

del pectoral mayor. Donde vemos la hendidura, asi comprobamos la intima relacin que existe entre la
exploracin clnica y la realidad.


C) Diagnstico:
- Termografa: presenta respuesta hipertrmica localizada en las lesiones recientes e hipotrmica en
las antiguas.
- Ecografa: determina la gravedad de la lesin al localizar la rotura y el hematoma.

Nuestro diagnostico es fundamentalmente clnico, lo fundamental es el dtco clnico, la exploracin
clnica, la anamnesis, con la que conseguiremos una sospecha clnica. Despus de ello debemos de saber que
prueba clnica debemos hacer para corroborar nuestra sospecha clnica. Actualmente tenemos la ecografa
para lesiones musculares, pero ojo, no es el diagnostico, el diagnostico siempre es primero la clnica.

D) Complicaciones en la curacin:

- Osificacin post trauma: responde a la osificacin del hematoma y se manifiesta por la continuidad
del dolor y la palpacin de la zona endurecida y dolorosa con el msculo en relajacin.
- Rotura en dos tiempos: cuando no se cuida una primera lesin parcial y en un 2 tiempo hace una
rotura completa.
- Recidiva de la rotura: se debe a una fragilidad muscular por teraputica inicial inadecuada o una
predisposicin familiar.
- Hematoma enquistado: falta de reabsorcin del hematoma con riesgo de infeccin.
- Cicatriz dolorosa

E) Tratamiento:

- Contractura, elongacin y contusin (aquellas lesiones sin afectacin anatmica): Hielo inmediato
durante varias horas para provocar vasoconstriccin y disminuir la hemorragia. Reposo deportivo de
3 a 7 horas y masaje, reeducacin funcional desde el primer da.
- Pero en el desgarro hay una rotura parcial: hielo inmediato, reposo ABSOLUTO (3-8h) y reposo
deportivo (15-40 das). Hacer masaje y reeducacin funcional siempre despus de 15 das porque
antes corremos el riesgo de romper la cicatriz recin formada.
- Rotura completa: hielo inmediato durante varias horas. Reposo absoluto en el preoperatorio (en el
caso de que tengan que ser intervenidas) y deportivo 3 o 4 meses post ciruga. Los masajes y la
reeducacin funcional sern despus de la retirada del yeso. Las roturas completas deben ser
intervenidas para suturar la lesin y evacuar el hematoma.

ENFERMEDAD MUSCULAR

A) ATROFIA: disminucin del nmero y tamao de las fibras musculares. De causa:

- Funcional: por inactividad (yeso), hiperfuncin (es raro verlo pero antiguamente era tpico en los
sopladores de vidrio, en su musculatura de la cara), relajacin (que supone la supresin de la tensin
muscular como ocurre en fracturas que cursan con acortamiento) y distensin (mujer embarazada o
paciente con ascitis).
- Migena (enfermedades como las miopatas)
- Vascular: por disminucin del flujo sanguneo de forma prolongada (arteriosclerosis)
- Neurgena: por interrupcin de la conduccin nerviosa como en la poliomielitis o la parapleja.

3/10

B) RETRACCIN: la funcin del musculo es contraerse y alargarse, en la retraccin el musuclo pierde esa
caracterstica y disminuye su longitud.
-Etiologa:
o acortamiento prolongado, el musculo pierde su elasticidad y pierde su longitud primitiva.
o infiltracin inflamatoria
o destruccin muscular
o necrosis isqumica

-Tratamiento: fisioteraputico, cuidar la posicin (posicin funcional, precisamente para evitar
los procesos de retraccin), movilizacin pasiva. A veces hay que recurrir a ciruga, en casos
extremos (tenotoma, desinsercin).

C) SNDROME COMPARTIMENTAL: (concepto muy importante). Tener presente que anatmicamente
nuestrorganismo esta compuesto de compartimentos, que inclyuen musculo, hueso, etc, que etan
envueltos por una fascia que tiene muy poca distensibilidad a diferencia del musculo.
Se trata de una hiperpresin dentro de un espacio fascial u osteofacial cerrado (masas musculare, vasos
y nervios) que se denomina compartimento.
La hiperpresin intracompartimental reduce la presin de perfusin capilar, por debajo de valores
compatibles con la viabilidad de los tejidos y se producen fenmenos de mionecrosis. Puede aparecer en
cualquier rea anatmica.

En un ascensor caben 6 personas, cabemos 8?, si, pero respiramos peor, caben 10? Pueden, pero el
ascensor no es extensible, no se puede aumentar su tamao, llegar un moemto que el numero de
personas ser excesivo, y nos afixiaremos dentro, cmo se soluciona? Pues abriendo la puerta.

La clsica contractura isqumica de Volkmann o sd de Volkmann designa a las secuelas de un sndrome
compartimental de antebrazo, de carcter crnico. Fue descrita en un nio que desarroll una
contractura de los msculos del antebrazo tras una fractura supracondlea del hmero.

Etiologa:
o Por disminucin del compartimento: vendaje y yesos apretados; si hacemos una ciruga y
cerramos la fascia con mucha tensin; quemadura circunferenciales de tercer grado.

o Por aumento del contenido: fracturas, osteomas. El mecanismo ms frecuente es el edema
postisqumico e igualmente las fracturas y osteomas de miembros pueden producir un
edema postraumtico o postquirrgico responsable de un sndrome compartimental.

La clnica es muy manifiesta (HAY QUE TENERLO MUY PRESENTE, HAY QUE SABERLO DIAGNOSTICAR
PARA TOMAR LAS MEDIDAAS PERTINENTES:

Causa dolor excesivo, por encima de lo normal, no hay correspondencia entre el dolor y la lesin del
paciente. Puede ser espontneo as como dolor al estiramiento muscular, junto a la tensin a la
palpacin del compartimento.
No hay alteracin de los pulsos porque no olvidemos que lo que est alterada es la microcirculacion.
Adems aparecen parestesias y mas tardamente hipoestesias y/o anestesia.
Paresia: cierta debilidad muscular.

El diagnstico de certeza se obtiene con la medicin de la presin intracompartimental.

Tratamiento: eminentemente quirrgico. Consiste en la apertura longitudinal de la fascia muscular
del compartimento ->Fasciotomia.
*nota: estudiaos bien todo lo referente al sd compartimental porque en clase dijo que era muy
importante y en las diapo viene especialmente sealado.
4/10

D) MIOSITIS OSIFICANTE: metaplasia sea del tj intersticial del msculo

Circunscrita: es la ms importante. Se debe conocer las circunstancias que la pueden provocar para
evitarla. Es muy frecuente la miositis osificante del braquial anterior que es un flexor del codo, en el nio
hay que tenerlo muy presente pues contusiones de codo se puede producir esta alteracin. Inicialmente
, se observa degeneracin, necrosis del tejido y retraccin de las fibras musculares desgarradas.
Posteriormente, fibroblastos procedentes del endomisio invaden el rea lesionada y proliferan clulas
mesenquimatosas primitivas. En el interior del mesenquima tienen lugar variaciones significativas en la
sustancia fundamental, que aumenta en cantidad y engloba algunas de las clulas mesenquimales, que
adoptan las caractersticas morfolgicas de los osteoblastos. A continuacin se produce la calcificacin y
se forma hueso. Las ms pequeas pueden ddesaparecer por la actividad osteoclastica.

Tipos:
o Traumtica (mas importante)
o Hematoma intramuscular traumtico
o Hematoma muscular hemoflico
o Microtraumatismos repetidos
o Lesin muscular en vecindad de fractura (braquial anterior)
o Origen neurolgico:
o Parapleja traumtica. Hemipleja vascular.
o Poliomielitis. Siringomielia. Coma prolongado.

Pone una imagen de una rx AP de cadera en la que hay una masa sea en la insercin del psoas que
se inserta en el trocnter menor. El paciente estaba en coma y cuando despierta no puede sentarse
por esta osificacin. Hay una miositis osificante del psoas.
Lo fundmental es saber que esto existe para que en las UCIs se haga movilizacin pasiva de estos
pacientes.
o Otros:
o Tetanos, quemaduras, idioptico.

Clnica:
Comienzo pseudoinflamatorio. Fase de osteoma constituido. Unos cuadros toman curso inflamatorio
agudo con aumento de volumen, dolor periarticular y limitacin de la movilidad. En otras ocasiones, la
osificacin se hace de forma larvada. Los movimientos disminuyen paulatinamente y se va palpando una
masa dura en el interior de la musculatura que termina por bloquear la zona.
Rx: hueso normal. Calcificaciones en las partes blandas.
Tratamiento: preventivo: movilizacin pasiva suave y sin masaje.
El tratamiento curativo: la ciruga siempre recidiva por lo que precisa no realizarla en fases evolutivas.
Hay que hacerla cuando los indicadores osteognicos bajen: fosfatasa alcalina, hidroxi-prolinuria,
gammagrafa)

La miositis progresiva es muy rara. (el profe dice nunca la ha visto)
Imagen: columna dorsal hecha un palo, que no se puede movilizar.
Afeccin gentica.
Clnicamente aparente antes de los 10 aos.
Evoluciona por brotes.
Progresa en el sentido de las fibras musculares.
Provoca bloqueo articular.
Las articulaciones y musculaturas ms afectadas son: Codo (
40% ) Hombro ( 20% ) y Musculatura paravertebral ( 20% ).



5/10

E) TUMORES MUSCULARES:

a. Malignos:
i. Conjuntivos: Fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma
ii. Muscular: Rabdomiosarcoma: tumoracin bien delimitada, de crecimiento progresivo,
fijada al musculo. Metstasis sangunea y linftica. Segn la precocidad del dtco la
ciruga va a ser muy selectiva, pero en fases tardas va a ser origen de cirugas muy
agresivas como la desarticulacin.
diagnstico: aumento de v. de s., anemia, neutrofilia. arteriografa y biopsia.
diagnstico diferencial: lipoma, quiste sinovial, miositis...
tratamiento: ciruga (miectoma, amputacin, desarticulacin, vaciado ganglionar).
radioterapia, quimioterapia.
pronstico: 55% ( a los 3 aos), 29% (a los 5), 25% (a los 10 aos)

TRAUMATISMOS TENDINOSOS
Resumen anatmico sobre los tendones: Estructuras de tejido conectivo que permiten a los msculos
concentrar su accin o ejercerla a distancia. El principal componente del tendn es colgeno tipo I. Su funcin
consiste en movilizarse pasivamente por la contraccin muscular. Cuando no son rectilneos, necesitan unas
vainas fibrosas resistentes que impiden su desplazamiento antero-posterior y lateral pero que permiten su
deslizamiento. Para evitar el desgaste disponen de unas vainas sinoviales (que rodean totalmente el tendn)
o bolsas serosas (no rodean al tendn por completo, solo en una parte de su circunferencia)

ANATOMA PATOLGICA:

Tener siempre presente que los tendones no suelen ir aislados, pueden ser aisladas pero normalmente
son lesiones complejas donde se afectan los nervios y los vasos. Se pueden clasificar en traumatismos:
completos o incompletos; simple o complejo (cuando se daan a otras estructuras como nervios y vasos
ya que hay una gran vecindad entre estas estructuras)
- Mecnica: hay una prdida de la funcin muscular ya que el tendn no llega a su punto final, el
tendn est interrumpido, adems de una retraccin del cabo proximal. Esto provocar adems una
actitud viciosa: del segmento del miembro afecto por la accin de la musculatura antagonista. En la
seccin de los tendones extensores de las manos o pies, la integridad de los tendones flexores
provoca que los dedos se mantengan en flexin. No hay una continuidad entre la musculatura flexora
y extensora, se pierde el entendimiento de estas.
Ejemplo de una paciente que nos llega con el dedo segundo en extensin, y los dems dedos
flexionados, qu ha ocurrido? Rotura del extensor del segundo dedo, que impide la flexin.


6/10

Biolgica:
o Intrasinovial: no cicatrizacin espontanea
o Extrasinovial: cicatrizacin espontanea

TIPOS DE TRAUMAS TENDINOSOS

1. ROTURA: prdidas subcutneas de la continuidad de los tendonea que, se acompaan de una
retraccin del extremo proximal por la contraccin muscular. Las dividimos en dos grandes grupos.
o TRAUMTICAS: es necesario un importante traumatismo y aparece en tendones
importantes: Aquiles, rotuliano, supraespinoso, trceps, porcin larga del bceps
o ESPONTNEAS: por enfermedad profesional (mismo movimiento de carcter reiterativo),
alteracin sea (fractura de radio), sinovitis crnica (Artritis Reumatoidea), tto con
infiltraciones de corticoides, alteraciones metabolicas (diabetes y hepatopatas).

2. HERIDAS TENDINOSAS:
- completas o incompletas
- incisas o contusas
- simples o complejas
- limpias o sucias
o punzantes
o Secciones: totales, parciales, longitudinales, transversales, oblicuas
Las ms frecuentes son los en los tendones ms superficiales: cara palmar del miembro superior y en el
tendn de Aquiles.

CLNICA (de roturas y heridas)
- Impotencia funcional muscular
- Separacin de extremos lesionados (modificaciones del relieve muscular). Muesca.
Pone una imagen de rotura del tendn del bceps.
- Actitud viciosa
- Signo del hachazo
Imagen muesca tendinosa causada por la rotura del tendn de Aquiles. (signo hachazo)

Imagen dedo en actitud viciosa por arrancamiento del tendn que vena a insertarse en la tercera
falange, el tendn ha arrancado su punto de insercin. La clnica que tendr este paciente, con casi absoluta
certeza en la exploracin clnica. El signo patognomnico ser la flexin de la falange distal.:

7/10

TRATAMIENTO: sutura+ inmovilizacin evitar adherencias

Consiste en una sutura cabo a cabo, a veces difcil por la retraccin. Si no se consigue coaptar ambos
extremos habr que recurrir a la elongacin del tendn seccionado mediante tenotomas, suturar el cabo
perifrico a un tendn prximo que realice la misma funcin o a la interposicin de un injerto tendinoso
libre.


PRONSTICO
Encontramos buen pronstico en tendones grandes como el Aquiles o en los extensores de los dedos
pero mal pronstico en flexores de los dedos, esto es porque son tendones intrasinoviales con menos
vascularizacin y no cicatrizan espontneamente.
El tratamiento ortopdico puede condicionar una elongacin tendinosa y consiguiente prdida de fuerza
del msculo correspondiente, por lo que est especialmente indicado en los enfermos metablicos y o
sedentarios. El quirrgico esta indicado en las roturas completas postraumticas y en las roturas
espontneas totales de la mayora de los tendones, as como en las roturas tendinosas.

3. LUXACIONES: (lo pasa super rpido) muy frecuentes la de los
tendones peroneos laterales. Pasa como consecuencia de la rotura de
la vaina fibrosa por traumatismo directo o por brusca contraccin. El
paciente nota crujido y dolor, el paciente afirma que se le ha salido
un tendn, no rerse del paciente.
En la primera imagen vemos un esquema de la posicin normal
de estos tendones. En la de abajo observamos perfectamente el
relieve de los tendones luxados situados por delante del malolo
externo.
El tratamiento conservador proporciona pobres resultados
consiste en reposo y fijacin externa con esparadrapo o yeso. El
tratamiento quirrgico est orientado hacia la profundizacin del
canal seo o hacia la reconstruccin del tnel con aponeurosis.









8/10

LESIONES INFLAMATORIAS DE TENDONES, VAINAS Y BOLSAS SEROSAS (rpido)

TENDINITIS.
Los procesos inflamatorios de los tendones pueden desarrollarse a nivel del
propio tendn o en sus inserciones, lo que permite diferencial las tendinitis
insercionales de las no insercionales:
- Insercionales: epicondilitis, epitrocleitis
- No insercionales: paratendinitis, peritendinitis crepitante.
Peritendinitis o Tendovaginitis Crepitante: proceso inflamatorio
inespecfico en punto de cruce tendinoso:
mueca: abductor largo del pulgar y radiales (imagen de la derecha)
tobillo: tibial anterior y extensores.
tratamiento: antinflamatorios.

TENOSINOVITIS
Se trata de alteraciones inflamatorias en las vainas tendinosas y se
desarrolla a nivel del recubrimiento sinovial, que al disponer de una rica red
vascular puede responder a la agresin con una reaccin inflamatoria de tipo
vascular y con el desarrollo de exudado que se concentra en la cavidad sinovial.
El tendn puede sufrir alteraciones secundarias, por alteracin de sus
condiciones nutricias.
Etiolgogas:
- Inespecfica: traumatismo o contraccin mecnica repetida.
- Bacteriemia: estafilococo dorado, streptococo hemoltico,
pseudomona, gonococo, TBC. (por inoculacin directa mediante
pinchazo: drogadictos, jardineros)
- Reumtica: artritis reumatoides.
Anatoma patolgica:
- Serosa: en un primer tiempo.
- Purulenta: en fases avanzadas.
Clnica:
- Sintomatologa general especificas
- Dolor: que aumenta con los esfuerzos y palpacin local.
- Crepitacin
- Hinchazn: por aumento de volumen de la vaina sinovial.

Tratamiento:
- Fase serosa: reposo, calor local, AINEs, infiltracin local. Antibioterapia en las infecciosas segn el
antibiograma.
- Fase purulenta: apertura quirrgica.
- En las formas crnicas el nico tratamiento til es la sinovectoma de la vaina tendinosa.


TENOSINOVITIS CREPITANTE DE QUERVAIN
Estenosis del canal de paso del extensor corto y abductor largo del pulgar, por
engrosamiento del ligamento del carpo.
Clnica: dolor
Tratamiento: antiinflamatorios. Seccin longitudinal del ligamento.




9/10

DEDO EN RESORTE
Bloqueo de la flexoextendion de la segunda falange sobre la primera.
Desproporcin entre el grosor del tendn flexor en un punto determinado y el calibre
de la vaina por donde discurre.
Dificultad para la flexoextensin del dedo que se realiza con gran dolor
Tratamiento: incisin longitudinal de la vaina si fracasan las medidas
conservadoras (calor local y aines)
Es muy frecuente en nios pequeos que nacen con el dedo en flexin y no lo
pueden estirar, en el adulto es muy frecuente en el tercer dedo.



HIGROMA
- Aumento de tamao de bolsa serosa
- Tumoracin de crecimiento lento, lisa, regular,
fluctuante. Relacionao con microtraumatismos
repetidos.
- Tratamiento: extirpacin de bolsa.

Imagen: higroma prerotuliano de larga evolucin
con necrosis cutnea.
Imagen: bursitis el olecranon (codo del
estudiante)

QUISTE SINOVIAL O GANGLIN:
Formacin qustica por hernia sinovial:
- Artro-sinovial
- Teno-sinovial
Clnicamente se presenta como una tumoracin indolora, dura y tensa, ovoidea.
Tratamiento: estallido (del quiste por presin brusca), puncin evacuadora,
extirpacin (en las que sean muy voluminosas o dolorosas), marsupializacin.

10/10