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Patologías Traumáticas Óseas de Tobillo y Pie

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PATOLOGÍAS TRAUMÁTICA ÓSEA DE TOBILLO Y PIE
1) LUXOFRACTURA DE TOBILLO
¥ Fractura de los malŽolos tibial y fibular (+ malŽolo posterior en
ocasiones)
¥ Complejos ligamentosos medial y lateral del tobilloà se lesiona
¥ Sindesmosis tibio-fibular distal à tambiŽn se lesiona

Epidemiologia/etiolog’a
¥ La verdadera incidencia se desconoce por la diversidad mŽdicos que
tratan las lesiones del tobillo y su definici—n imprecisa
¥ Segunda fractura m‡s frecuente despuŽs de la mu–eca
¥ 60-70% unimaleolar
¥ 10-15% bimaleolar
¥ 7-12% trimaleolar
¥ 55% en actividades deportivas
¥ Menor a 50 a–os m‡s frecuente en hombres

Factores de riesgo:
Hay una serie de factores de riesgo asociados con un mayor riesgo
de sufrir fracturas e tobillo que incluyen:

¥ Fumar
¥ DM
¥ Obesidad
¥ Ca’das o fracturas previas
¥ Niveles muy altos o bajos de AF
¥ Baja densidad mineral —sea

Para las personas mayores de m‡s de 50 a–os, los factores de riesgo adicionales incluyen genero femenino,
comorbilidades y mœltiples medicamentos

Mecanismos de lesi—n
Traumatismos indirectos: fuerzas desmedidas sobre el tobillo

¥ Fuerza de rotaci—n
¥ Fuerza de traslaci—n
¥ Fuerzas axiales

Se produce una salida brusca del talo de su ubicaci—n anat—mica,

fractur‡ndose el tobillo de dentro a afuera, actuando el talo como
ejecutante o verdugo. Se arrastran terminaciones de ligamentos.

Caracter’sticas/ presentaci—n cl’nica

Cl’nica

¥ Mecanismo: como se produjo

¥ Energ’a: normalmente de alta energ’a
¥ Tiempo de evoluci—n
¥ Expuesta o cerrada
¥ Patolog’a agregada del paciente : afecta recuperaci—n
¥ Impotencia funcional

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Imagenolog’a:

Rx: Antero Posterior, lateral, mortaja

Reglas de Ottawa

Imagenolog’a
- Sobre posici—n tibia peronŽ menor a 6 cm: da–o en la
sindesmosis (AP)
- En la mortaja se evalœa la superposici—n tibia peronŽ.
Deber‡ ser mayor a 1mm

Clasificaci—n Dennis Ð weber

- Define la fractura en base al nivel de la fractura de peronŽ
- Se basa en el compromiso del peronŽ
¥ A: bajo la articulaci—n TA, no hay da–o en la sindesmosis y es estable
¥ B: A nivel de la articulaci—n TA, peque–o da–o de la sindesmosis
¥ C: arriba de la articulaci—n TA, da–o de la sindesmosis e inestable

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Maisonneuve
Esta fractura tambiŽn tiene relaci—n con el peronŽ. Existe tambiŽn fractura del tercio proximal de la fibula, la
cual tiene una repercusi—n importante en la sindesmosis igual.

Clasificaci—n Lauge Ð Hansen: se basa en la forma de fractura y mecanismo de lesi—n

Tratamiento
¥ Reducir: lograr un largo de la fibula y la congruencia Tibio-Talar y sindesmosis
¥ Estabilizar
¥ Rehabilitar: Kine

Tipo A à conservador

Tipo B à conservador o quirœrgico (depende de la magnitud)

Tipo C à quirœrgico = Reducci—n Abierta Fijaci—n Interna MOVILIZACIîN PRECOZ

¥ Carga progresiva desde la tercera semana

¥ Se puede lograr carga total entre 6-8 semana
¥ Los plazos pueden variar segœn compromiso sindesmal

è El tratamiento inicial para todas las fracturas de tobillo desplazadas es la reducci—n cerrada y la
colocaci—n de una fŽrula o yeso
è Si se logra la reducci—n anat—mica de la articulaci—n, la fractura se puede tratar cerrada.
Generalmente con 6 semanas en un yeso corto sin caminar o cargar el pie seguido de un periodo
variable de carga de peso protegido en un yeso o bota removible

Es necesario un seguimiento regular para descartar el desplazamiento de los fragmentos de la fractura

durante la reparaci—n de la fractura, radiograf’a cada un mes para ver evoluci—n.

Existe un caso especial con lesiones SER tipo II en las que no hay lesi—n medial del tobillo. Estas son lesiones
estables y se pueden tratar con carga de peso segœn lo tolerado durante el transcurso del tratamiento,
generalmente en un yeso o una bota, pero algunos han abogado por usar solo una fŽrula tipo estribo como
protecci—n.

El desplazamiento persistente despuŽs de una reducci—n cerrada (con yeso) de m‡s de 1 a 2 mm del talo
debe tratarse con reducci—n quirœrgico si no hay contraindicaci—n mŽdica.

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TightRope
Cuerda de pl‡stico que ancla los extremos de la tibia y peronŽ para entregar mayor estabilidad y permitir una
leve movilidad

ÀCu‡nto tiempo deben mantenerse los pacientes sin carga de peso despuŽs de la fijaci—n de una fractura de
tobillo? Puede ser de 5 semanas, otros pueden partir a la 8va semana

n Factores relevantes que influyen: calidad del hueso, comorbilidades mŽdicas, tipo de fractura, edad
del paciente

Rehabilitaci—n
- La inmovilizaci—n prolongada puede provocar una atrofia severa por desuso de toda la EEII si no se
maneja adecuadamente durante la fase de inmovilizaci—n
- Es crucial mantener la fuerza y movilidad de los mœsculos que rodean las articulaciones m‡s pr—ximas
de rodilla y cadera, as’ como las articulaciones de pie
- Algunas fracturas de f’bula pueden requerir una fijaci—n interna, pero el tiempo de inmovilizaci—n es
m‡s corto en comparaci—n con el tiempo requerido para las fracturas tibiales
- Si el ligamento tibio fibular est‡ comprometido, se ha perdido la integridad y estabilidad de la mortaja
del tobillo. Esto puede requerir correcci—n quirœrgica y prolongar‡ el proceso de rehabilitaci—n
- La inmovilizaci—n prolongada produce ROM limitado de las articulaciones de pie y el tobillo,
particularmente la dorsiflexi—n. Esta limitaci—n debe abordarse con una progresi—n cuidadosa de las
movilizaciones articulares y el estiramiento de los mœsculos posteriores de la pantorrilla.
- Debido a que es probable que exista atrofia muscular en toda la extremidad inferior, se debe abordar
el fortalecimiento de los principales grupos musculares que actœan en la cadera, la rodilla y el tobillo.
(glœteo, cu‡driceps)
- Los ejercicios de carga de peso, incluidas las actividades de reeducaci—n de la marcha, deben
incorporarse segœn lo tolerado durante todo el proceso de rehabilitaci—n.
- El equilibrio y la propioceptiva tambiŽn se ver‡n comprometidas y deben abordarse lo antes posible en
el proceso de rehabilitaci—n

2) LESIONES DEL COMPLEJO ARTICULAR TARSOMETATARSIANO

Articulaci—n de Lisfranc o tarsometatarsiana es una articulaci—n formada por el tarso, las 3 cu–as + cuboides.
TambiŽn est‡n todas las bases de los metatarsianos

Funcionalmente es una artrodia y condiciona gran parte de la biomec‡nica del antepiŽ. Forma un arco que
soporta peso.

Esta articulaci—n permite realizar los movimientos de prono supinaci—n

Ligamento de lisfranc
¥ Es un ligamento inter—seo, el m‡s potente y grande
¥ Va desde la superficie lateral de la cu–a interna hasta la cara medial de la base del 2¡ MTT

Epidemiologia

¥ Lesi—n rara
¥ 20% no son diagnosticadas en un servicio de urgencia (subdiagnosticadas)
¥ 0,2% del total de fracturas
¥ 64% por accidentes de transito
¥ Es m‡s frecuente en hombres > 40 a–os y en la actualidad ha aumentado

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Mecanismo de lesi—n

Ø Torsi—n: accidentes ecuestres (estribo) y automovil’sticos

Ø Fuerza axial sobre un pie fijo
Ø Mecanismos de aplastamientos: accidentes laborales
Ø Enredarse en una manguera

El pie se encuentra fijo y existe una fuerza axial

Diagnostico
- Dolor en el mediopiŽ
- Dolor en la base del 5to metatarsiano
- Incapacidad de apoyar el pie afectado
- Gran edema
- Sensibilidad a la palpaci—n
- Equimosis medial plantar
¥ En la imagenolog’a existe perdida congruencia, se
pueden desplazar los otros MTT, separaci—n de cu–a
con el MTT

Clasificaci—n de Myerson
A: Incongruencia total

¥ Desplazamiento de los 5 metatarsianos

Tipo B: Una o m‡s articulaciones intactas

¥ B1: Medial
¥ B2: lateral

Tipo C: Divergente

¥ C1: Parcial
¥ C2: Total

Tratamiento
a) OrtopŽdico: lesiones no desplazadas o esguinces del ligamento
b) Quirœrgico: reducci—n y OTS

Repair with internal brace

Gu’a que pasa desde la base 2¡MTT hasta la primera cu–a, sale por medial. Entrega estabilidad. Puede
complementarse con ots.

Rehabilitaci—n: es lenta
Ø DespuŽs de la cirug’a, inmovilizamos la EE con una fŽrula que se mantiene durante dos o tres semanas
Ø En ese momento, se quitan los puntos y el paciente usa una bota ortopŽdica sin carga de peso,
durante cuatro a seis semanas m‡s
Ø Durante este periodo, se puede quitar la bota para realizar ejercicios de dorsiflexi—n de tobillo
Ø DespuŽs de ese periodo permitimos soportar peso con una bota tipo CAM y una plantilla interior con
un arco de descarga medial durante cuatro semanas m‡s
Ø La AD est‡ permitida durante 8 a 12 semanas, dependiendo de la evoluci—n cl’nica y radiogr‡fica

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Complicaciones
¥ La rigidez secundaria a una reducci—n abierta y fijaci—n interna no constituye una preocupaci—n
importante debido al movimiento ya limitado de las articulaciones tarsometatarsianas
¥ La principal complicaci—n es una artrosis postraum‡tica que habitualmente puede tratarse mediante
el uso de un arco firme bien moldeado

3) FRACTURAS DE ANTEPIÉ
El antepiŽ tiene dos funciones: proporcionar una amplia superficie plantar para el reparto de la carga al
momento de la marcha y permite adaptaciones al caminar por terrenos irregulares

Las fracturas de antepiŽ son aquellas que afectan a los huesos del primer dedo o cualquiera de los dedos
peque–os (falanges), Metatarso o huesos sesamoideos

Las fracturas pueden ser intraarticulares o extraarticulares

Topogr‡ficamente:

¥ Base
¥ Di‡fisis
¥ Cuello
¥ Cabeza

Epidemiologia
¥ Las fracturas de MTT es una lesi—n frecuente; sin embargo, se desconoce la incidencia real de las
fracturas de la di‡fisis de los MTT porque su tratamiento es asumido por diferentes especialistas
¥ M‡s frecuentemente esta afectado el 5 MTT seguido del 3¡
¥ 2¡mayor >3¡>5¡

Mecanismo de lesi—n
Ø Traumatismo directo: es la m‡s frecuente. Objeto pesado cae en antepiŽ
Ø Torsi—n: el cuerpo se torsiona con los dedos fijos
Ø Avulsi—n: son en la base del quinto metatarsiano
Ø Sobrecarga: cuellos del segundo y tercer y porci—n proximal del quinto metatarsiano

a) Primer metatarsiano
¥ Menos frecuente, por estar formado por el hueso m‡s grande y ausencia de ligamentos
¥ Traumatismo directo, y son fracturas abiertas

b) Segundo y tercer metatarsiano

¥ Mecanismos de torsi—n indirectos
¥ Patr—n Espiroidea
¥ Fracturas por sobrecarga. Descartar lesi—n de lisfranc

c) Quinto metatarsiano (avulsivo)

¥ Traumatismo directo
¥ Fractura de la base
¥ Fractura del bailar’n: Fractura Espiroidea di‡fisis distal del 5¡ MTT. Fuerza de inversi—n aplicada sobre el
pie cuando cae desde la posici—n de semipuntillas

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El mecanismo de lesi—n suele ser una lesi—n por aplastamiento o una fuerza de inversi—n que avulsiona el
tend—n del fibular lateral corto

Fractura de la base del 5 MTT

Las fracturas proximales se dividen en 3 zonas: la zona 1 es la m‡s frecuente.

- Rica vascularizaci—n en la zona 1 que favorece su reparaci—n, r‡pida resoluci—n. La zona 2 y 3 terminan
con resoluci—n quirœrgica.

Rehabilitaci—n
¥ Estas fracturas se tratan durante 4-6 semanas con descanso modificado y ejercicio sin carga de peso
¥ La rehabilitaci—n debe enfatizar la restauraci—n del ROM, la fuerza y la resistencia del tobillo y el pie, as’
como la mec‡nica normal de la marcha
¥ Hay temor de los pacientes para realizar un buen patr—n de marcha

Turf toe: dedo gordo del pie

Es una lesi—n de la primera articulaci—n metatarsofal‡ngica debido a la hiperextensi—n del dedo gordo del
pie, que conduce al da–o del complejo capsulo ligamentoso plantar

- Puede causar desgarro o rotura completa de estas estructuras

- Se produce en deportes con superficies artificiales (pasto sintŽtico
- Apoyo reiterado con mucha tracci—n.

Cl’nica

¥ Se caracteriza por dolor como primer s’ntoma, hinchaz—n localizada, equimosis y rigidez de dicha
articulaci—n. Con una evaluaci—n adecuada, podemos dividir la enfermedad en 3 grados, cada uno
con sus propios sintomas y protocolos de tratamiento

El manejo no quirœrgico de una lesi—n de grado III requiere de 8 semanas de recuperaci—n e inmovilizaci—n en
plantiflexi—n. Antes de reiniciar la actividad deportiva, la articulaci—n del hallux debe volver al movimiento de
dorsiflexi—n pasivo indoloro de 50¡ a 60¡. La rehabilitaci—n completa puede tomar hasta 6 meses pero con
vendaje y protecci—n a la hora de realizar deporte.

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