ESGUINCE LIGAMENTO DELTOIDEO

1. DEFINICIÓN Y DATOS
2. CLASIFICACIÓN
3. FACTORES DE RIESGO
4. FASES DEL ESGUINCE
5. MECANISMO LESIONAL
1. DEFINICIÓN Y DATOS
DEFINICIÓN

Un esguince es una torcedura o distensión violenta de una articulación que pone en tensión
el/los ligamento/s pudiendo llegar a romper sus fibras.

DATOS

La lesión aislada del ligamento deltoideo representa un 3-4% de todas las lesiones del tobillo.
Sin embargo, el 23% de los pacientes terminan desarrollando inestabilidad crónica medial.

El ligamento deltoideo está formado por dos capas: una superficial y otra profunda.

La capa superficial es más vertical y se compone de las fibras tibio-escafoideas, tibio-calcáneas

y tibiospring. Estas fibras atraviesas más de una articulaciónLa capa profunda presenta fibras
más horizontales y solo cruzan la articulación del tobillo. Por tanto, todas las fibras van de la
tibia al astrágalo.

Por lo tanto, el ligamento deltoideo limita la abducción, la pronación y la rotación externa del
astrágalo.

Los esguinces de ligamento deltoideo aislados son raros, y suelen ir acompañados de fracturas.
Cuando hay esguinces aislados, las fibras que suelen afectarse son las de la capa superficial y
suelen tener buen pronóstico. (McCollum et al., 2013)

Las lesiones aisladas del ligamento deltoideo suponen un 3-4% de las lesiones ligamentosas del
tobillo. (Lötscher et al., 2015)

BIOMECÁNICA

El ligamento deltoideo es el principal estabilizador medial del tobillo. La capa superficial evita
la rotación externa y el valgo de calcáneo. La capa profunda limita la eversión del pie. Además
es el principal freno para la flexión plantar.

2. CLASIFICACIÓN
Se clasifican como la mayoría de esguinces en tres grados:

 GRADO I: esguince leve

 GRADO II: esguince medio
 GRADO III: esguince severo

(Ver en ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO)

Valderrabano et al. Sugieren 4 grados para clasificar la inestabilidad medial crónica de tobillo:
3. FACTORES DE RIESGO
4. FASES DEL ESGUINCE
(Ver en ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO)

5. MECANISMO LESIONAL
Los mecanismos lesionales que pueden afectar al ligamento deltoideo son:

- Pronación y eversión
- Rotación externa
- Abducción

(McCollum et al., 2013)

6. DIAGNÓSTICO
Historia clínica:

- Mecanismo lesional
- Nivel de actividad previo
- Nivel de actividad física

BANDERAS ROJAS: importante descartar fracturas ya que son comunes con esguinces
mediales.

Px con dolor en parte anteromedial del tobillo con mecanismo lesional de eversión pronación
o supinación y rotación externa.

Aumento de sensibilidad y equimosis suelen aparecen en la zona del ligamento.

Cuando hay inestabilidad medial de tobillo, los pacientes suelen contar que lo notan que se les
“va” el tobillo especialmente al bajar cuestas o escaleras (Lötscher et al., 2015).

En ocasiones el dolor de la parte anteromedial del tobillo puede ser producido por una
sinovitis de la parte medial del tobillo. (Lötscher et al., 2015)

El paciente suele aparecer con el pie más plano, con mayor prominencia del maléolo medial y
con pronación del calcáneo.

La inestabilidad crónica medial de tobillo suele ir acompañada de insuficiencia del tibial

posterior. Sin embargo, en ocasiones pueden ser casos aislados. Para diferenciar si el tendón
del tibial posterior está sano, se le pide al paciente que realice una elevación de talón
monopodal. Si el valgo se corrige y no aparece dolor, el tendón está sano. (Alshalawi et al.,
2018)

Cuando el dolor es crónico, suele haber sensación de que se va el pie en la parte medial.
También puede haber dolor en la parte lateral por pinzamiento en peroné debido al valgo de
calcáneo. Bloqueo articular indicaría lesión intra-articular. (Alshalawi et al., 2018)

Valorar:

- Inspección de tobillo de pie, andando y sentado

- Valorar edema, hematoma, cicatrices o deformidades.
- Ver si hay asimetrías al apoyar el pie o si va hacia varo/valgo
- Palpación de ligamento medial/lateral, espacios articulares, sindesmosis, tibial
posterior, tendón de Aquiles. Es habitual que haya dolor en ligamamento deltoideo,
sobre él o en el spring ligament. Muchos pacientes pueden tener dolor a la palpación
del tibial posterior debido a su relación (alta) con la inestabilidad y la insuficiencia del
tendón. (Alshalawi et al., 2018)

Posibles test:

- Eversión stress test en pronación y eversión

- Test rotación externa
- Cajón anterior con rotación externa
- Gravity stress test: consiste en colocar al paciente en decúbito lateral con el pie por
fuera de la camilla de tal forma que la gravedad lleve el pie del tobillo hacia abajo
provocando una eversión del pie afecto.

Descartar lesiones del tendón del tibial posterior o del flexor largo del dedo gordo y del nervio
safeno.

(McCollum et al., 2013)

Los autores del estudio no recomiendan usar la radiografía de estrés para valorar la
inestabilidad crónica medial porque tiene baja sensibilidad y puede producir dolor y daño al
paciente. En ocasiones radiografía completa de toda la pierna es necesaria para descartar
valgo de rodilla y mala alineación. (Alshalawi et al., 2018)

Hasta en un 50% de los casos, lesiones de la capa superficial están asociadas con lesión del
ligamento tibio-astragalino posterior. Sin embargo, la mayoría de las lesiones del ligamento
tibio-astragalino posterior están relacionadas con lesiones de la capa superficial. (Mengiardi et
al., 2016)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO

Es común en un número elevado de pacientes. En ocasiones, existe inestabilidad crónica en el

la parte medial y lateral al mismo tiempo. Se muestra como dolor en la parte medial del
tobillo, sensación de que el tobillo se va y pronación del pie a la observación. (Crim, 2017)

ANTERO-MEDIAL IMPINGEMENT
Puede ocurrir cuando se pinza tejido blando o óseo. Suele ocurrir cuando cicatriza algún receso
de tejido blando.

LESIONES DEL RETINÁCULO FLEXOR

Suele lesionarse en conjunto con el ligamento deltoideo o fracturas. Una lesión del Retináculo
es importante porque puede dar lugar a subluxaciones de los tendones flexores. Una lesión
aislada es rara. Podría ocurrir con una torcedura en flexión dorsal.

LESIONES DEL LIGAMENTO CALCÁNEO-ESCAFOIDEO PLANTAR

Relacionado con pie plano.

LESIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR

Tenosinovitis en corredores. Avulsiones del Retináculo.

En ocasiones puede darse dolor crónico del tendón por un proceso degenerativo. Suele
acompañarse con anormalidades del ligamento calcáneo-esfacoideo plantar, el Retináculo
flexor y el ligamento deltoideo. Suele ocurrir en mujeres de mediana edad, obesas y con
presencia de pie plano, lo cual pone un gran estrés en el tendón.

Empieza apareciendo como una tenosinovitis que puede continuar en rotura parcial o
completa del tendón. Si esto ocurre, el ligamento C-E plantar sufrirá mayor tensión y por tanto
puede ser fuente de síntomas también. Secundario a esto, puede aparecer un impingement
lateral. (Crim, 2017)

UNIÓN DE DOS HUESOS DEL PIE

Es la unión ósea, fibrosa o cartilaginosa de dos huesos. Se restringe el movimiento y aparece

dolor. Suele aparecer en la 2ª década de vida pero también puede aparecer más tarde. Solo el
50% presenta deformidad de pie plano.

Lo más común es la fusión de la faceta media de la articulación subastragalina y la articulación

calcáneo-escafoidea. (Crim, 2017)

EVIDENCIA DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN

RADIOGRAFÍA

Pueden mostrar fracturas o avulsiones. Sin embargo, se ha visto que no son muy útiles para
detectar inestabilidad crónica de tobillo cuando está lesionado la capa profunda del ligamento
deltoideo.

Además, radiografías de estrés han demostrado no ser efectivas a la hora de detectar

insuficiencias del ligamento deltoideo.

RESONANCIA MAGNÉTICA

El 20% de los pacientes obtienen falsos negativos en ligamento deltoideo asociado con
fractura. Un ligamento deltoideo elongado no puede verse en la MRI. La sensibilidad y la
especificidad para encontrar lesiones asociadas (especialmente lesiones condrales) es de 84%
y 75%. (Alshalawi et al., 2018)
ULTRASONOGRAFÍA

Es más útil a la hora de detectar lesiones ligamentosas agudas que la MRI con una sensibilidad
del 93,8% y una especificidad del 100%. (Alshalawi et al., 2018)

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

No es efectiva para detectar daño ligamentoso pero si para detectar daños osteoarticulares y
osteoartrosis.

ARTROSCOPIA

Útil para detectar lesiones ligamentosas. En ocasiones las pruebas de imagen son negativas
pero la artroscopia es positiva.

7. MANEJO
Cuando hay lesión aislada del ligamento deltoideo está consensuado que el mejor tratamiento
es el tratamiento conservador, con un periodo de inmovilización o reducción de la carga
seguido de un programa de rehabilitación.

Cuando hay ruptura completa del ligamento, suele verse acompañado de fracturas,
especialmente de fractura del maléolo peroneo. Cuando se propone tratamiento conservador
se han visto buenos resultados y pocas complicaciones con estabilización de peroné y sin
intervenir quirúrgicamente el ligamento.

RECOMENDACIONES

La resonancia magnética está indicada para descartar lesiones de tejidos blandos u

osteocondrales.

Las lesiones aisladas de ligamento se recomienda descarga del miembro con vendaje durante
5-7 días (apoyo según tolerancia), y se espera que el apoyo completo y la vuelta al
entrenamiento suave sea tras 6-8 semanas.

No hay evidencia que apoye o rechace la cirugía, pero los autores sienten que una pronta
estabilización y reparación anatómica del astrágalo ayuda una recuperación temprana.
(McCollum et al., 2013)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

8. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR

En esguinces leves y aislados, será recomendado vendar o llevar tobillera en el pie durante 6
semanas para evitar nuevos esguinces. Además, realizar programa de fisioterapia para trabajar
ROM, fuerza y control neuromuscular (hincapié en tibial posterior). (Alshalawi et al., 2018)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En los grados II-III el tratamiento quirúrgico podría ser una opción si además hay lesiones
asociadas como lesiones osteocondrales, lesiones de la sindesmosis, luxación severa.
Artroscopia para evaluar.

Tras la cirugía se recomienda bota Walker durante 6 semanas y después fisioterapia.

ESGUINCES ASOCIADOS A LESIONES DE LA SINDESMOSIS E INESTABILIDAD CRÓNICA MEDIAL

Si hay sospecha de lesión de sindesmosis en apariencia normal de radiografía, es

recomendable una MRI. Las lesiones de la sindesmosis se pueden clasificar en:

- Lesiones no quirúrgicas: cuando hay inestabilidad medial aguda sin gran valgo de
retropié combinado con una lesión de sindesmosis estable (grado I) o una estabilidad
cuestionada (grado III). El tratamiento consiste en Walker 4-6 semanas y fisioterapia.
- Lesiones quirúrgicas: indicadas en inestabilidad aguda con asimetría en el valgo del pie
e incapacidad para apoyar el pie por lesiones del ligamento tibio-peroneo anterior y
ligamento interóseo (grado II-III). (Alshalawi et al., 2018)

FRACTURAS DE TOBILLO ASOCIADAS A INESTABILIDAD

Hay controversia entre operar el ligamento deltoideo asociado a fractura del maléolo o no.
Algunos autores afirman que no es necesario si la fijación ósea es correcta, aunque algunos
pacientes quedaron con dolor residual en la parte medial del tobillo. Otros autores afirman
que reconstruyeron el ligamento y los resultados eran mejores que en el estado previo.

INESTABILIDAD MEDIAL CRÓNICA DE TOBILLO

Suele ser manejada de manera conservadora entre 3 y 6 meses a no ser que haya una lesión
asociada que requiera cirugía inmediata. El objetivo es realinear el tobillo y el retropié y
recuperar la función asintomática del tobillo.

FISIOTERAPIA: el objetivo es recuperar coordinación y propiocepción. Se han visto buenos

resultados, especialmente en aquellos pacientes con inestabilidad funcional y no mecánica.

PLANTILLAS: pueden ayudar a corregir la deformidad en valgo de tobillo. Pueden ayudar a

mejorar el control a través del estímulo cutáneo y por tanto reducir el riesgo de lesión.

VENDAS, TAPE U ÓRTESIS: Pueden aumentar el control del pie dando feedback a través de los
mecanorreceptores cutáneos. Aquellos pacientes con esguinces grado II-III es recomendable
que lleven órtesis durante al menos 6 meses.

ZAPATOS ESTABILIZADORES: son solo recomendados en pacientes que no pueden intervenirse

quirúrgicamente. Corrigen el pie y deben llevarse siempre. (Alshalawi et al., 2018)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicado en aquellos pacientes que ha fallado el tratamiento conservador y presentan

inestabilidad, esguinces recurrentes, dolor persistente, aumento de la deformidad del pie y
limitación de sus actividades laborales o recreacionales.
El objetivo de la cirugía es aumentar la estabilidad del tobillo, corregir la deformidad y reducir
el riesgo de nuevos esguinces o de daño cartilaginoso.

Tras la cirugía se recomienda 6 semanas de protección del tobillo con Walker. Ir disminuyendo
edema y mejorando la movilidad suavemente. Tras esas semanas, es recomendable usar
tobillera o plantilla correctora de valgo durante 6 semanas (Alshalawi et al., 2018)

BIBLIOGRAFÍA
1. McCollum, G. A., van den Bekerom, M. P. J., Kerkhoffs, G. M. M. J., Calder, J. D. F., & van
Dijk, C. N. (2013). Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete. Knee Surgery,
Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(6), 1328–1337.
2. Lötscher, P., Lang, T. H., Zwicky, L., Hintermann, B., & Knupp, M. (2015). Osteoligamentous
injuries of the medial ankle joint. European Journal of Trauma and Emergency Surgery,
41(6), 615–621.
3. Crim, J. (2017). Medial-sided Ankle Pain: Deltoid Ligament and Beyond. Magnetic
Resonance Imaging Clinics of North America, 25(1), 63–77.