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17 Jornadas -165-167, 2003

Lesiones del ligamento colateral medial de la rodilla


DR. A. GUERRA JIMNEZ; DR. R. CABRERA BONILLA; DR. l. RODRGUEZ SANTANA;
DR. R. ARIET GARCA; DRA. P. SUREZ SANTOS

Introduccin
Las lesiones ligamentarias de la rodilla son muy comunes durante la 2' y 3'
dcadas de la vida y tienen predominio en el sexo masculino en una relacin 2/1 ,
siendo el esguince del ligamento colateral medial ( LCM )la ms frecuente de ellas.
La edad promedio de la poblacin deportista que sufre la lesin es de 25.5 aos y
37.5 aos en la no deportista. El 90% de los casos de lesiones ligamentosas de rodilla tiene relacin con accidentes deportivos ( competitivos o recreativos ), mientras
que la etiologa no relacionada con el deporte suele estar vinculada con accidentes
de trfico, laborales o cadas.
En los nios en edad de crecimiento las lisis son el punto ms dbil del complejo osteoligamentario y, por tanto, son ms frecuentes las separaciones epifisarias
que las lesiones ligamentosas.
El 90%de las lesiones de ligamentos de rodilla se pueden diagnosticar mediante
una anamnesis completa y un cuidadoso examen fsico, completndose el estudio,
cuando sea necesario, con medidas instrumentales, radiografas estndares y de
stress y la resonancia magntica nuclear.

Anatoma y Fisiopatologa
El LCM de la rodilla se extiende desde epicndilo femoral medial hasta unos 5
centmetros por debajo de la interlnea articular medial, inmediatamente por detrs
de la pata de ganso superficial. Est formado por un fascculo superficial, de fibras
longitudinales, y otro profundo, el cual se caracteriza por presentar fibras oblicuas
ascendentes desde la tibia y descendentes desde el fmur, que convergen a nivel
de la interlnea articular, y envan una expansin hacia el menisco interno. Est
separado de la pata de ganso por la bursa anserina.
El ligamento colateral medial superficial constituye el principal estabilizador
esttico del lado medial de la rodilla. Las fibras anteriores estn bajo tensin durante la flexin, mientras que las posteriores lo estn durante la extensin. La primera
restriccin al valgo forzado lo constituye el LCM, con los soportes adicionales proporcionados por el ligamento cruzado anterior, ligamento poplteo oblicuo ( ligamento oblicuo posterior de la rodilla ), cpsula posteromedial e interna y cabeza
medial del gastrocnemio, que aporta soporte dinmico aliado medial de la rodilla.
La mayor parte de las veces, el LCM se ve lesionado por un traumatismo directo sobre el lado externo de la rodilla mientras el pie se encuentra firmemente
apoyado, o bien como consecuencia de un valgo forzado de la rodilla flexionada
con rotacin externa tibia! simultnea, como sucede, por ejemplo, en la "lesin
por placaje': A medida que se torsiona la rodilla se acorta el manguito capsular
para aumentar la presin entre el fmur y tibia y detener la rotacin. Sin embargo, si persiste la rotacin externa, se desgarra el LCM, sobre todo si se aade una
sobrecarga en valgo. Despus de haberse producido la rotura de las estructuras
internas puede continuar la rotacin externa junto con la luxacin anterior de la
tibia, producindose entonces una angulacin del ligamento cruzado anterior,
pudiendo ocasionar la rotura del mismo, dando lugar a una triple lesin que
abarca ligamento lateral interno, cpsula interna, ligamento cruzado anterior y,
ocasionalmente, el menisco interno. Si la fuerza lesiona! continuase y diera lugar
a la rotura del ligamento cruzado posterior se puede llegar a producir la luxacin
de la rodilla.

Diagnstico
Como sucede la mayor parte de las veces en medicina, el diagnstico de la
lesin del ligamento colateral medial de rodilla requiere una correcta anamnesis y
exploracin fsica. Podemos clasificar la lesin del LCM en tres grados desde el
punto de vista anatomopatolgico y funcional:

Grado 1: Se caracteriza por presentar dolor a lo largo del trayecto del ligamento
lateral interno y puede estar acompaado de tumefaccin. Se trata de una lesin
microscpica estructural, sin disrupcin del grosor y que presenta un tope final
claro al realizar la maniobra de valgo forzado. La interlnea articular medial presenta una apertura menor de 5 mm.
Grado 11: Se trata de una lesin con disrupcin parcial macroscpica del ligamento, el cual se encuentra elongado o parcialmente roto. Al realizar la maniobra
de valgo forzado se objetiva la existencia de tope final aunque en este caso no es
tan evidente como en las lesiones grado 1, y existe una apertura de la interlnea
medial entre 5 y 10 mm. Se pueden subdividir en lesiones grado lla, que comprenden los casos de apertura medial ligera ( aprox. 5 mm l ante el stress en valgo, y
lesiones grado !lb, donde la apertura medial es mayor, pero an as se aprecia un
tope final adecuado durante el valgo forzado.
Grado 111: En estos casos existe una rotura completa del ligamento. Los medios
de restriccin capsulares y ligamentosos secundarios estn a menudo lesionados.
No se objetiva tope final al realizar la maniobra de valgo forzado y la apertura de la
interlnea medial es mayor de 10 mm.
Al realizar la evaluacin clnica del paciente que presenta una lesin del LCM,
generalmente se refiere antecedente de traumatismo con un mecanismo de valgo
rrotacin externa sobre la rodilla extendida o ligeramente flexionada y estando el
pie fijo en el suelo, con lo que se fuerza la interlnea medial. El dolor es inmediato y
la intensidad del mismo variable dependiendo de la fuerza lesiona!. Generalmente
existe tumefaccin, siendo, por el contrario, infrecuente la hemartrosis. La contractura de los isquiotibiales debido al dolor del LLI hace que la rodilla se mantenga en
ligera flexin.
En las lesiones grado 1, durante la fase aguda ( 1-10 das l. la rodilla se encuentra en discreta flexin, las prominencias seas estn borradas discretamente por la
hinchazn y es rara la hemartrosis. Existe un aumento de temperatura local en el
lado medial articular y dolor a la palpacin a nivel de las inserciones femoral, tibia!
o en la parte media del ligamento dependiendo del nivel de la lesin. La rodilla es
estable al forzar el valgo en extensin completa y en 30 de flexin ( lo cual relaja la
cpsula posterior y ligamentos cruzados, siendo la exploracin ms especfica para
el LCM ). El resto de la exploracin de la rodilla suele ser normal.
En las lesiones grado 11 existe mayor laxitud articular y dolor que en las de grado
l. Se puede objetivar la existencia de equimosis y mayor tumefaccin as como
hemartros. La rodilla es, generalmente, estable al realizar la maniobra de valgo forzado en extensin completa; sin embargo, al realizar la misma fuerza con la rodilla
flexionada 30 se provoca malestar y se evidencia una apertura de la interlnea
medial. Este bostezo en valgo presenta un tope final menos evidente que el de las
lesiones grado l.
Los pacientes con lesiones grado 111 presentan dolor severo, tumefaccin de tejidos periarticulares e impotencia funcional absoluta. La articulacin no suele contener hemartros, dado que con la rotura capsular entrelazada con el LCM se produce
una salida de sangre de la articulacin. Existe una apertura amplia de la interlnea
medial articular, tanto en extensin completa como en flexin a 30, sin tope final
al realizar el valgo forzado. Para conseguir una correcta exploracin a menudo es
necesario sedar o relajar al paciente. En estos casos es necesario realizar un estu
dio con radiologa simple para detectar la existenciade avulsiones seas., as como
la exploracin cuidadosa de otras lesiones ligamentosas, sobre todo del LCA.
Para evaluar las lesiones ligamentosas de la rodilla puede ser necesario recurrir
a la realizacin de pruebas complementarias de diagnstico por imgenes, entre
las que destacamos la radiografa estndar en proyecciones anteroposterior y lateral, con la que determinamos la existencia de avulsiones seas en las zonas de

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Tratamiento
Est bien documentado en la bibliografa ortopdica que se pueden obtener buenos resultados cuando se reparan las roturas completas del LCM mediante ciruga.
Sin embargo, las lesiones aisladas del LCM, con ligamentos cruzados indemnes y
con independencia del grado de lesin del ligamento lateral interno, se pueden tratar
con resultados igualmente buenos con tratamiento conservador, sin necesidad de
recurrir a la ciruga. Cualquier mtodo de tratamiento debe cumplir tres condiciones:
a) Los extremos rotos del ligamento deben permanecer en continuidad dentro de
una envoltura de partes blandas bien vascularizada
b) El ligamento debe estar protegido del stress nocivo durante las fases de la
cicatrizacin.
e) Por el contrario, el stress funcional controlado es beneficioso para la recuperacin de la lesin
Lesiones grado 1

Se tratarn de forma conservadora, insistiendo en el tratamiento funcional con


movilizacin precoz. El paciente notar dolor moderado durante 1-2 semanas, recuperndose gradualmente entre la 4-6 semanas. Se podr reiniciar la actividad
deportiva cuando la rodilla sea indolora. Dividiremos el tratamiento de estas lesiones en tres etapas:

Fase subaguda: 14-28 das

En esta fase se insistir en la progresin gradual con fisioterapia asistida del


rango de movilidad y carga, as como la potenciacin muscular de cudriceps e
isquiotibilales. Pueden ser tiles los mtodos de estimulacin elctrica.
Fase crnica: >28 das.

Se realiza progresin de potenciacin muscular y estiramientos de cudriceps e


isquiotibiales, en combinacin con la de grupos musculares complementarios. Se
realiza entrenamiento deportivo especfico ( saltos, carrera, slalom, carga excntrica ... ) y se autoriza el uso intermitente de una rodillera que controle el valgo. Se
puede volver a realizar actividad deportiva completa cuando la fuerza del cudriceps y de los isquiotibiales sea igual que la de la pierna sana.
Lesiones grado 11

Las lesiones grado lla con buen control muscular se tratan de manera similar a
las lesiones grado l.
Las lesiones grado llb requieren la inmovilizacin en extensin con cualquiera
de las ortesis existentes en el mercado para disminuir el dolor y proteger la respuesta de la reparacin. Inicialmente se usan muletas y se comienza el soporte de
peso a medida que el dolor cede gradualmente dentro de la primera semana.
Durante el periodo de inmovilizacin se hace hincapi en los ejercicios isomtricos.
Posteriormente, es conveniente limitar durante 2-3 semanas la movilidad de la rodilla en un arco de -10 de extensin y 75" de flexin con ortesis de bisagra, para progresivamente iniciar la amplitud de movimientos. Cuando la rodilla alcance los 90
se aaden ejercicios isocinticos e isotnicos, hasta conseguir una fuerza del cudriceps aproximadamente del 80% respecto a la rodilla normal. Cuando la zona de
lesin del ligamento no sea dolorosa a la palpacin y la rodilla tenga una estabilidad normal al forzar el valgo a 30 de flexin se autoriza la carrera con cambios de
direccin. Antes de reanudar la actividad deportiva se debe confirmar que el
paciente no tiene dficit de fuerza mediante estudios isocinticos, que corre a toda
velocidad sin cojear y practica ejercicios de agilidad.
Lesiones grado 111

El tratamiento conservador y la rehabilitacin de estas lesiones son similares a


lo descrito para las lesiones llb, salvo que el tiempo de recuperacin total suele
estar por encima de las 20 semanas.
La reparacin quirrgica de una lesin aislada del LCM slo se indica en raras ocasiones ( existen numerosos autores que no operan lesiones aisladas grado 111 del
LCM, cualquiera que sea el grado de inestabilidad ) y es necesaria slo si hay una
avulsin sea desplazada de las inserciones del LCM o durante la reconstruccin
combinada de una rodilla con rotura de LCA y LCM asociada. El abordaje del lado
medial de la rodilla se practica atravs de la incisin empleada para obtener el injerto
rotuliano, o de una incisin separada, localizada en el borde posterior del LCM superficial. sta ltima permite una mejor exposicin del ngulo posteromedial de la rodilla
y se debe usar si se precisa reparacin capsular de esta zona. Las roturas con desinsercin femoral o tibial del LCM superficial se reinsertan con grapa sea y1o tornillo
de esponjosa con arandela. Cuando el ligamento ha sufrido dao intersticial o el tejido restante es inadecuado, se puede reconstruir usando el tendn del semitendinoso.

Fase aguda: 1-14 das

En esta fase aplicaremos fro local durante 20-30 minutos 4 veces al da durante
24-72 horas. Se colocar un vendaje elstico firme, permitiendo movilidad dentro
de un arco de movimientos indoloro. Posteriormente, a los 5-7 das, se autoriza la
movilidad completa de la rodilla en una ortesis articulada. Se podr realizar carga
parcial con ayuda de bastones segn tolerancia. Se realizarn ejercicios isomtricos desde un principio. Los ejercicios isotnicos se comenzarn despus de 4-5
das, al principio con pesos leves que se aumentan hasta alcanzar el objetivo de un
50% del peso corporal en el cudriceps y el60-70% en los msculos isquotibiales.
Las muletas y la ortesis se retirarn cuando el paciente se encuentre seguro, cmodo y deambule sin dificultad, con movilidad completa y buen control muscular del
miembro lesionado.

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insercin del ligamento, sobre todo en los nios, que suelen sufrir lesiones avulsvas. Las radiografas de stress no son necesarias para evaluar lesiones ligamentosas agudas a menos que se sospeche lesin epfsara. S en un nio detectamos
inestabilidad, debemos realizar radiografas con stress suave para distinguir lesin
ligamentara de separacin epfisara.
La resonancia magntica es hoy en da el procedimiento de eleccin de diagnstico por imgenes para evaluar los trastornos agudos de la rodilla. En ella, el LCM aparece como una banda continua de seal de baja intensidad, que transcurre a lo largo
de la interlnea articular medial. En las lesiones grado 1el LCM tendr un espesor normal, continuidad en todo su trayecto y no estar desplazado de sus inserciones seas.
En las lesiones grado 111 se evidenciar marcado engrosamiento ligamentario, discontinuidad, edema v hemorragia en los tejidos adyacentes y, a veces, hemartros. Las
lesiones grado 11 muestran cambios intermedios entre las de grado 1y 111.
El diagnstico diferencial de las lesiones del LCM incluye bsicamente dos entidades: La luxacin o subluxacin patelar v la meniscopata interna. En la primera
encontraremos una rodilla tumefacta en el lado medial, con posibilidad de hemartros y dolorosa con el stress en valgo. La palpacin cuidadosa de la articulacin
nos ayudar a diferenciar: el dolor se localizar en el retinculo medial, adyacente a
la patela, ms que en el trayecto anatmico del LCM; existe generalmente un test
de aprensin rotuliano positivo y, por ltimo, no se objetiva apertura de la interlnea medial.
La asociacin de meniscopata interna con lesin aislada del LCM es infrecuente
y difcil de diagnosticar en la fase aguda. La lesin aislada del menisco se produce
generalmente como consecuencia de traumatismos de baja intensidad, tal como
sucede con la rotacin en posicin de cuclillas, en contraste con las lesiones del
LCM, que precisan fuerzas lesionales de alta energa. La palpacin, maniobras de
stress, maniobras exploratorias especficas para patologa meniscal y la investigacin sobre el mecanismo lesiona! aportarn informacin para establecer el diagnstico.

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