PAUTA DE CASO CLINICO ROTURA PARCIAL TENDON DE

AQUILES

Los tendones son parte del llamado tejido conectivo del organismo, que, junto
a los tejidos óseo y muscular, forman parte de la estructura básica y
fundamental de nuestro sistema locomotor. El de Aquiles, es el tendón
conjunto de los músculos gemelos y sóleo.

El tríceps Sural es un potente complejo muscular formado por el músculo sóleo,

plantar delgado y gastrocnemio (medial y lateral). El tríceps sural ocupa el plano
más superficial de la parte posterior de la pierna y cubre músculos más
profundos. La acción conjunta del tríceps sural es la flexión plantar
(plantiflexión) a nivel del tobillo, además es sinergista de la flexión de rodilla
(sóleo y gastrocnemio).1

La inserción inferior o distal del tríceps sural se realiza a través del tendón

calcáneo o tendón de Aquiles. Este tendón es el más potente del organismo y se
forma por la unión de las láminas tendinosas de los gastrocnemios y sóleo que
confluyen y se van estrechando a medida que descienden para insertarse en la
parte posterior del calcáneo. El tendón en su terminación presenta una bolsa
sinovial que lo separa de la parte superior del calcáneo. Dicho tendón además
contiene fibras dispuestas en forma espiral con el fin de ejecutar funciones de
carga y descarga de energía durante las fases de la marcha. Por lo anterior es
particularmente vulnerable a la sobrecarga y salto reiterado. Los deportistas que
experimentan roturas del tendón de Aquiles con mayor frecuencia son quienes
practican deportes que implican cambios veloces de dirección, saltos rápidos y
reactivos (tenis, squash, fútbol, corredores, saltadores de pista, entre otros).

Fase inflamatoria:

Del 1º al 7º día. Fagocitosis.

En la fase inflamatoria las células migran desde el tejido peritendinoso

extrínseco, como la vaina tendinosa, el periostio, el tejido subcutáneo y los
fascículos, así como desde la epitenón y el endotenón. En estos días
encontramos tejido de granulación, restos de tejido y hematoma. Los
fibroblastos desempeñan un papel fagocítico. La fibrina proporciona
estabilidad biomecánica.

Fase de reparación:

Del 5º día hasta la 5º semana. Proliferación vascular y celular.

Los fibroblastos migrados comienzan a sintetizar colágeno alrededor del día 5.

Inicialmente, estas fibras de colágeno están orientadas al azar. Los tenocitos se
convierten en el tipo de célula principal y, durante las próximas cinco
semanas, el colágeno se sintetiza continuamente. El tejido recién formado
comienza a madurar, y las fibras de colágeno están cada vez más orientadas a
lo largo de la dirección de la fuerza a través del tendón. Esta fase de
reparación continúa durante dos meses después de la lesión inicial. El
colágeno tipo 1 (mecánicamente más fuerte) se produce en mayor
cantidad al colágeno tipo 3, lo que altera ligeramente la proporción inicial
de estas fibras para aumentar la resistencia de la reparación.

Fase de remodelación:

A partir de la 6ª semana. La estabilidad final se adquiere durante la

remodelación. Se orientan aún más las fibras en la dirección de la fuerza.
Además, la unión cruzada entre las fibrillas de colágeno aumenta la resistencia
del tendón a la tensión.

A pesar de la remodelación intensiva en los meses siguientes, nunca se logra

una regeneración completa del tendón. El tejido nuevo que reemplaza el
lesionado suele permanecer hipercelular.

La ruptura del tendón de Aquiles es un rasgado total o parcial que ocurre cuando
el tendón es sometido a una elongación, la cual excede su capacidad. Se presenta
con mayor frecuencia en género masculino y de edad mediana.

En su gran mayoría, esas roturas son el resultado de actividades deportivas

extenuantes, como sucede en la práctica de carreras, ciclismo, esquí de fondo,
patinaje artístico, fútbol, baloncesto, atletismo y pivotes.
Las infiltraciones intratendinosas con antibióticos ó anti-inflamatorios por
tendinitis, ocasionan lesiones degenerativas locales, las cuales debilitan los
tendones y predisponen a estas lesiones.

Como se mencionó, las roturas pueden ser totales o parciales, las primeras
pueden provocarse en deportistas previamente activos de 40 años de edad en
promedio, que reanudan la actividad después de haberla abandonado por cierto
tiempo; en estos casos los cambios degenerativos debilitan el tendón que la carga
repentina y fuerte sobre la estructura produce su desgarro. Se sugiere por eso
continuar con la actividad física regular que prevenga dichos cambios. El
mecanismo de lesión comprende el impulso fuerte con el pie que sostiene el peso
corporal mientras la rodilla esta en extensión, repentina e inesperada del tobillo
con contracción refleja de la musculatura de la pierna.

En cuanto a la ruptura parcial del tendón, son más frecuentes y afectan a sujetos
de todas las edades. La sobrecarga excéntrica aguda que excede la capacidad de
carga del tendón produce la lesión parcial. Es de notar que pasar desapercibido
los síntomas que se mencionarán a continuación retardando su tratamiento puede
generar una afección dolorosa con la formación de tejido de granulación fibrótico
en el área lesionada y en sus alrededores.

El mecanismo general de esta lesión se presenta cuando se realiza la flexión

dorsal pasiva súbita del tobillo, la cual es resistida por los músculos
plantiflexores. Un salto o pivoteo forzado, o aceleraciones repentinas al correr,
pueden dar lugar a un estiramiento excesivo del tendón y causar una rasgadura.
Una caída o tropiezo también pueden causar lesiones en el tendón.Además en los
jóvenes puede ocurrir por varios motivos, casi todos ellos basados en condiciones
predisponentes como una desviación anatómica de los ejes del tobillo que esté
provocando una tracción anormal, malos gestos técnicos repetidos o por la
aplicación de corticoides.

Factores predisponentes para sufrir esta lesión :

o Errores de entrenamiento: sobrecarga repetitiva en el deportista de

competición o sobrecarga aguda en la práctica de un deporte
recreativo; especialmente en corredores, aumento de la frecuencia
de entrenamiento, superficies de entrenamiento duras y resbaladizas
etc.
o Disminución de la fuerza y la flexibilidad de los músculos de la
pierna.
 o Pies cavos, que provocan una menos absorción del impacto, y pie
plano y flexión dorsal del tobillo, cuya consecuencia es el efecto de
torsión del tendón por el exceso de pronación resultante.
o Envejecimiento, que se asocia a una disminución de la fuerza y la
flexibilidad de los músculos, así como de la irrigación del tendón.

Los tendones son parte del llamado tejido conectivo del organismo, que,
junto a los tejidos óseo y muscular, forman parte de la estructura básica y
fundamental de nuestro sistema locomotor. El de Aquiles, es el tendón
conjunto de los músculos gemelos y sóleo.
Los tendones no se lesionan de un día para otro, sino que son la
consecuencia de lo que se denomina “microtrauma repetitivo”. Esto
significa que la mantención de una exigencia sobre un tendón, que supera
su capacidad de adaptación y reparación, va produciendo cambios
estructurales en él. No se debe confundir una tendinitis (proceso
inflamatorio) con una tendinosis (proceso degenerativo). Ambas son
etapas de la enfermedad cuando un tendón ha sido sometido a sobreuso y
puede llegar hasta la ruptura.

Causas de la rotura del tendón de Aquiles

La causa traumática más común es la contracción brusca del tendón. Hay que
tener en cuenta que el tendón de Aquiles es un tendón biarticular; es decir, une la
rodilla y el tobillo en un movimiento sincronizado que exige la relajación en un
extremo cuando lo contraemos en el otro. Su misión de impulso durante la
marcha o el salto, utiliza un punto de apoyo en las cabezas de los metatarsianos,
una flexión plantar del pie y una extensión de la rodilla.

No es habitual que se de un corte del tendón de Aquiles, pero cuando se presenta

debe ser muy bien cuidado y significa largos meses de recuperación. Si no se
realiza una buena recuperación, el paciente puede quedar con dolor crónico,
pérdida de la potencia de flexión plantar del pie o despegue de talón, sumado a
alguna dificultad para la marcha normal.
DIAGNÓSTICO

En las lesiones del Tendón de Aquiles, el médico debe hacer una adecuada
evaluación y anamnesis, determinando motivo y mecanismo de trauma,
registrando la presencia de antecedentes previos de lesión.

Para ruptura total del tendón, el paciente presentará a la exploración física una
reducción importante de la fuerza de flexión plantar del tobillo comprometido. Al
palpar el recorrido del tendón desde su inserción en el calcáneo hacia proximal se
encuentra un punto donde se percibe la solución de continuidad del tejido de 2 a
3 cm. La anomalía se acompaña de edema, sangrado y equimosis en el sitio de la
lesión.

La ruptura parcial del tendón en su fase aguda se distingue un punto muy sensible
en el tendón sobre su área lesionada. Más adelante se produce edema y por medio
de la palpación se identifican las áreas dolorosas. Los trastornos crónicos tienden
a generar atrofia de la musculatura de la pierna.

La Resonancia Magnética y la ecografía revelarán el tamaño y localización de la

rotura parcial y a nivel crónico permite observar la cantidad de tejido de
granulación que se haya producido en el área .

Exámenes Complementarios:

o Exploración Radiológica: se recomienda obtener radiografías simples de

tobillo para descartar compromiso óseo. Para aclarar o confirmar el
diagnóstico es de gran utilidad la Ecografía de Tejidos Blandos y por
último la Resonancia Magnética, la cual revelará la lesión y proporcionará
una imagen más clara de la lesión .
TRATAMIENTO MÉDICO

Anteriormente se realizaba la inmovilización prolongada del pie en posición de

flexión plantar (equino). Actualmente hay mayor tendencia a la intervención
quirúrgica temprana en caso de ruptura completa, teniendo presente la condición
de salud y nivel de actividad del paciente; este tipo de tratamiento ha arrojado
excelentes resultados, reduce la posibilidad de reincidencia de la ruptura del
tendón de Aquiles, aumenta la fortaleza del pie y mejora el funcionamiento
muscular y la movilidad del tobillo .

El tratamiento quirúrgico está indicado para eliminar el tejido cicatricial

interpuesto en la hendidura de la lesión, movilizar el tendón y el músculo en
dirección proximal y para efectuar la sutura terminoterminal, utilizando el tendón
del músculo plantar largo o un colgajo fascia/tendón de la porción proximal del
tendón de Aquiles para conferirle fuerza .

Cuando la lesión es parcial, la reducción adecuada de la carga es crucial para el

manejo de los síntomas de 2 a 4 semanas, posteriormente hacer uso de un
elevador de talón. El reposo es necesario para la curación del tendón y para evitar
una afección dolorosa crónica. Se suministran AINES por tres días. Cuando se
pasa por alto la lesión y se torna crónica es necesario realizar cirugía para la
extracción del tejido de granulación y separación de la vaina del tendón adherido
al área de ruptura. En el postoperatorio, se limita el apoyo con muletas durante 4
a 6 semanas, aunque se debe iniciar con movilidad de tobillo apenas el dolor lo
permita para estimular revascularización y proceso de cicatrización del tejido.

Complicaciones:

 Cicatrización defectuosa de la herida quirúrgica.

 Reincidencia de la ruptura.
 Dolor neurológico posterior al procedimiento quirúrgico.

INTERVENCION KINESICA

FASE 1: PROTECCION INMEDIATA (0-4 SEMANAS)

El objetivo en esta primera etapa es proteger el tejido reparado
quirúrgicamente, disminuir el dolor y la inflamación, retardar la atrofia
muscular y controlar el soporte del peso.

En esta etapa se recomienda usar una férula posterior durante todo el día
y noche, la que será retirada recién en la tercera semana. Además el
paciente deberá usar durante las primeras ocho semanas dos bastones.

Ejercicios: Iniciar ejercicios isométricos submáximos a las dos semanas,

Abducción y aducción de cadera, levantar la pierna recta (realizar flexión
de cadera, con rodilla en extensión) y bicicleta.

FASE 2 : PROTECCION MODERADA (4-8 SEMANAS)

En esta etapa se sigue buscando proteger el tejido reparado. Además se

busca controlar el estrés aplicado sobre el tejido reparado, disminuir el
dolor y la inflamación y retardar atrofia muscular.

Ejercicios: Aducción de cadera, flexión plantar con pierna extendida,

bicicleta, inicio de inversión y eversión de tobillo.
PROTECCION LEVE (8-22 SEMANAS).

Acá se inicia una progresión hacia rango completo de movimiento,

además se hacen ejercicios propioceptivos avanzados, se aumenta la
fuerza, potencia y resistencia y se inician gradualmente las actividades
deportivas.

Semana 12 -14
 Ejercicios isotónicos en 4 modos (dorsiflexión, plantiflexión,
eversión e inversión)
 Prensa de pierna (presión ejercida con las piernas)
 Sentadillas (0 – 35°)

Semana 14 – 16
 Sentadillas (0 -60°)
 Ejercicio de estocada frontal y lateral
 Subir escalón de lado

Semana 16 -18
 Ejercicios propioceptivos en bípedo
 Maquina de subir escalera (elíptica)

Programa de piscina
 Nado a las 12 – 14 semanas
 Caminata rápida a las 14 -16 semanas
 Correr en la piscina a las 16 – 18 semanas
 Inicio del programa pliométrico (a las 16 – 18 semanas)
 Inicio del programa de trote (a las 18 – 20 semanas)
 Inicio del entrenamiento deportivo específico y ejercicios (20 – 22
semanas)

FASE 4 : RETORNO A LA ACTIVIDAD (5 A 7 MESES).

En esta última etapa se busca continuar con el aumento de fuerza,
potencia y resistencia de la extremidad inferior y el retorno gradual a las
actividades deportivas.

Ejercicios: Continuación de los programas de fortalecimiento, pliométrico

y trote y agilidad. Además se acelera entrenamiento deportivo específico y
ejercicios.

REINTEGRO DEPORTIVO

Una vez realizada la cirugía percutánea, explica el Dr. Manuel Campos,

médico traumatólogo, se inmoviliza con un bota ortopédica en posición
equino del pie sin realizar ejercicios ni apoyar durante 2 semanas. Entre 2
y 4 semanas, comienza la terapia con ejercicios propioceptivos y de
elongación hasta obtener una posición neutra del tobillo. Se autoriza
apoyo del pie entre las 3 a 4 semanas, solo si el pie está protegido con bota
ortopédica en equino y 2 bastones.A partir de la cuarta semana se retira
el realce de talón de 1 cm. por semana hasta las 6 a 7 semanas y se
continua con rehabilitación kinésica de tipo funcional.
A la semana 6, se retira la bota y 1 bastón, continuando con ejercicios de
elongación, propioceptivos y de fortalecimiento muscular. En esta fecha
ya podemos incluir ejercicios en bicicleta.El retiro de forma completa del
bastón, será entre las semanas 8 a 10, para comenzar el retorno
actividades habituales deportivas entre el tercer y sixto mes post operado
(entre el 83% a 100% de los pacientes retornan al deporte al 6 mes).