MAREO Y VERTIGO

DR. GUILLERMO JIMENEZ

NEUROLOGO
 INTRODUCCION
Qué quieres decir con que estas mareado?
• Descripciones vagas.
• Muchas veces difieren al repetir la historia.
Se requiere historia clínica precisa con descripción de los síntomas para el Dx.
Tres sensaciones frecuentes que usan los pacientes por “mareo”:
a. Aturdimiento.
b. Desequilibrio.
c. Vértigo.
 INTRODUCCION

Diferenciar entre síntomas laberínticos (vértigo y mareo) e inestabilidad

(tambaleo, pérdida de equilibrio), que puede ser debido a una variedad de
trastornos neurológicos y generales, por ej. Tumor de la fosa posterior.

En personas mayores, el cuadro clínico puede proceder de múltiples patologías.

Por otro lado existe el “desequilibrio benigno del envejecimiento”.

 ATURDIMIENTO
Competencia de internistas y cardiólogos: mareo y presíncope.
• Revisar los datos cardíacos: EKG, Ecocardiograma, Holter.
• Asegurar que no hay depleción de volumen.
• Verificar cambios recientes en medicación antihipertensiva o sedantes.
• Causa del mareo aun en duda: prueba de mesa basculante y/o holter.
Ayuda a distinguir entre:
a. Síncope cardiogénico.
b. Hipotensión ortostática.
c. Síncope mediado neuralmente y postural.
d. Síndrome de taquicardia ortostática.
 SINCOPE CARDIOGENICO

Requiere atención de cardiólogo por ser causas comunes y serias de presíncope y

síncope:
• Arritmias.
• Estenosis aórtica.
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
 HIPOTENSION ORTOSTATICA

Se define como la caída de la presión sistólica de mas de 20 mm Hg o de la presión

diastólica en mas de 10 mm Hg, lo cual ocurre dentro de 3 minutos al ponerse de pie.
muchas veces ocurre secundario a medicación antihipertensiva o a depleción de
volumen.
Condiciones neurológicas primarias que predisponen a HO:
• Neuropatías autonómica autoinmunes (especialmente aquellas asociadas a anticuerpos
antirreceptores acetilcolina)
• Atrofia multisistémica
• Fallo autonómico puro.
• Enfermedad de Parkinson.
 HIPOTENSION ORTOSTATICA

Medidas conservativas para tratar la HO:

1. Ajustar medicamentos.
2. Fomentar una hidratación adecuada.
3. Aumentar la ingesta de sal.
4. Levantar la cabecera de la cama por la noche.
 HIPOTENSION ORTOSTATICA
Opciones no farmacológicas (para reducir la acumulación venosa periférica:
1. Medias elásticas.
2. Fajas abdominales.
Opciones farmacológicas:
1. Mineralocorticoide: fludrocortisona 0.1 a 0.5mg c/6h
2. Agonista alfa adrenérgico: Midodrina 2.5 a 10 mg c/8h
3. Piridostigmina 60 mg c/8 h (modesto beneficio).
❖ No darlos de noche porque puede producir hipertensión nocturna y empeora la
hipotensión matutina.
 SINDROME DE TAQUICARDIA ORTOSTATICA
POSTURAL
❑ Mareo o desmayo al ponerse de pie.
❑ Se asocia a taquicardia, no a caída de la presión arterial.
❑ Los síntomas que lo acompañan se asemejan a los del síncope neuralmente
mediado y en ocasiones a los de fibromialgia.
❑ Predomina en mujeres jóvenes.
❑ A menudo se diagnostica erróneamente como ansiedad o pánico.
❑ Se diagnostica al encontrar un aumento sintomático en la FC de mas de 30 latidos
por minuto sin una caída en la PA al ponerse de pie.
 DESEQUILIBRIO
❑ Difícil de describir: como un barco en el mar.
❑ Muchas causas.
❑ Pérdida propioceptiva secundaria a mielopatía cervical, polineuropatía,
afecciones ortopédicas.
 VERTIGO

❑ Definición.
• Es una ilusión de movimiento, que es típicamente rotacional pero también
puede ser de inclinación o de balanceo.
• El mecanismo subyacente es una asimetría de actividad neural entre el núcleo
vestibular derecho e izquierdo.
• El vértigo es siempre temporal incluso después de la sección del nervio vestibular
por los cambios neuroquímicos compensatorios en el tronco encefálico.
 EVALUACION DEL VERTIGO

❑ La disfunción periférica (nervio laberintico y vestibular) es benigna, mientras que

la disfunción central (tronco encefálico y cerebelo) es grave y posiblemente
mortal.

❑ Es crucial la distinción entre localizaciones centrales y periféricas para determinar

qué pacientes requieren una evaluación inmediata.
 VERTIGO

❑ El indicador mas fiable de vértigo central es la presencia de características

concomitantes de disfunción del SNC: diplopía, entumecimiento facial, disartria y
disfagia.

❑ Las características que son mas consistentes con la patología del SNP incluyen:
perdida de audición, plenitud auditiva y tinnitus.

❑ Síntomas que duran varios minutos es mas probable que sea un proceso central,
si duran segundos son mas consistentes en disfunción periférica.
 VERTIGO

❑ Los cambios en los síntomas con la posición de la cabeza son mas características
de afectación del SNP.

❑ En pacientes en edad avanzada y los que presentan riesgos vasculares son mas
propensos a disfunción vestibular central.
 VERTIGO

❑ El indicador mas fiable de vértigo central es la presencia de características

concomitantes de disfunción del SNC: diplopía, entumecimiento facial, disartria y
disfagia.

❑ Las características que son mas consistentes con la patología del SNP incluyen:
perdida de audición, plenitud auditiva y tinnitus.

❑ Síntomas que duran varios minutos es mas probable que sea un proceso central,
si duran segundos son mas consistentes en disfunción periférica.
 VERTIGO

❑ Los cambios en los síntomas con la posición de la cabeza son mas características
de afectación del SNP.

❑ En pacientes en edad avanzada y los que presentan riesgos vasculares son mas
propensos a disfunción vestibular central.
 DISFUNCION LABERINTICA

❑ Esta disfunción origina un vértigo giratorio o lineal intenso.

❑ En el vértigo giratorio, la alucinación de movimiento, bien del entorno, bien de
uno mismo, tiene una dirección de alejamiento del lado de la lesión.
❑ Las fases rápidas del nistagmo tienen también una dirección de alejamiento del
lado lesionado, y el paciente tiende a caerse hacia el lado de la lesión, en
particular en la oscuridad o cuando tiene los ojos cerrados.
 DISFUNCION LABERINTICA

❑ En circunstancias normales, cuando la cabeza esta en posición recta y

permanece en reposo, los órganos vestibulares terminales generan una
frecuencia tónica de activación en reposo que es similar en ambos lados.
❑ Cuando se produce una aceleración giratoria, las posiciones anatómicas de los
conductos semicirculares en cada lado requieren una mayor frecuencia de
activación en uno de los lados, con una disminución compensatoria en el otro.
 DISFUNCION LABERINTICA
❑ Esta modificación de la actividad nerviosa se proyecta en ultima instancia hacia
la corteza cerebral, donde se suma a la información procedente de los sistemas
visual y somatosensorial para generar una sensación consciente adecuada de
movimiento giratorio.
❑ después de cesar el movimiento, la frecuencia de activación de los dos órganos se
invierte; en el lado en el que la frecuencia inicial aumenta, la activación disminuye,
y en el otro, aumenta.
❑ se experimenta una sensación de rotación en la dirección opuesta; puesto que la
cabeza no presenta en realidad ningún movimiento, esta sensación alucinatoria
se denomina vértigo fisiológico posrotacional.
 EXAMEN NEUROLOGICO
❑ Es mas útil que la anamnesis para distinguir entre causas centrales y periféricas
de vértigo.
❑ Favorecen patología del tronco encefálico:
1. Anisocoria.
2. Desalineación ocular.
3. Entumecimiento facial.
4. Debilidad facial.
5. Reflejo nauseoso hipoactivo asimétrico.
6. Desviación de la lengua.
7. Debilidad o déficit sensorial en extremidades.
 EXAMEN NEUROLOGICO
❑ La pérdida de la audición acompaña mas comúnmente a las causas periféricas de
vértigo.
❑ Técnicas de examen útiles para evaluar al paciente con vértigo:
▪ Signos “cerebelosos”: El vermis o línea media coordina los movimientos del
tronco. Los hemisferios cerebelosos coordinan los movimientos apendiculares.
▪ Prueba “Dedo-Nariz”: La dismetría de las extremidades se puede provocar
pidiéndole al paciente que mueva el dedo rápidamente hacia adelante y hacia
atrás entre la nariz y el dedo. Un paciente con disfunción hemisférica cerebelosa
ipsilateral no alcanzara el objetivo o lo sobrepasará. En algunos pacientes con
disfunción del sistema cerebeloso, esta prueba revelará temblor de intención o un
temblor postural.
 EXAMEN NEUROLOGICO
❑ La pérdida de la audición acompaña mas comúnmente a las causas periféricas de
vértigo.
❑ Técnicas de examen útiles para evaluar al paciente con vértigo:
▪ Signos “cerebelosos”: El vermis o línea media coordina los movimientos del
tronco. Los hemisferios cerebelosos coordinan los movimientos apendiculares.
▪ Prueba “Dedo-Nariz”: La dismetría de las extremidades se puede provocar
pidiéndole al paciente que mueva el dedo rápidamente hacia adelante y hacia
atrás entre la nariz y el dedo. Un paciente con disfunción hemisférica cerebelosa
ipsilateral no alcanzara el objetivo o lo sobrepasará. En algunos pacientes con
disfunción del sistema cerebeloso, esta prueba revelará temblor de intención o un
temblor postural.
 ENFERMEDAD DE MÉNIÉRE

❑ Debido a hipertensión endolinfática intermitente.

❑ Produce ataques de grave vértigo, náusea y vómitos con pérdida de audición de
baja frecuencia, tinnitus y sensación de saturación en el oído afectado:
❑ El audiograma es esencial: pérdida de audición de baja frecuencia.
❑ En las primeras etapas pruebas calóricas y audiograma puede ser normal pero,
con episodios repetidos, se hará presente una progresiva pérdida de audición y
podrá fluctuar.
 ENFERMEDAD DE MÉNIÉRE

❑ Tratamiento.
1. Disminución de la ingesta de sodio con objetivo de valores de sodio en orina
de menos de 50 mmol/día.
2. Diuréticos con tiazida: bendroflumetiazida 2,5mg.
3. Opciones quirúrgicas: cirugía endolinfática y sección del nervio vestibular
intracraneal.
4. La laberintectomía con gentamicina transtimpánica detendrá el vértigo
discapacitante pero no evitara la pérdida de audición.
 VERTIGO VISUAL

❑ Está producido por la utilización de lentes nuevos o incorrectamente graduados,

o por la instauración súbita de una paresia muscular extraocular con diplopía.

❑ La compensación que efectúa el SNC contrarresta rápidamente la sensación de

vértigo.
 VERTIGO SOMATOSENSORIAL

❑ Es infrecuente en forma aislada.

❑ Suele deberse a una neuropatía periférica que disminuye la inervación sensorial
necesaria para que se produzca la compensación central cuando existe una
disfunción de los sistemas vestibular o visual.