Reflexiones sobre el encuadre en el Acompañamiento Terapeutico (Frank)

La clínica del acompañamiento es singular ya que se desarrolla en

un territorio diferente, se inserta en lo cotidiano, la calle, el cine, un bar…
cualquier lugar de la ciudad, del barrio, de la casa; lugares de circulación de
otros, nuestros, de nuestro paciente; son lugares ajenos, distintos al de un
consultorio, quizás por ello el encuadre se convierte en una herramienta de
mucho valor que funciona como brújula, como protección y como sostén
de la estrategia.
El encuadre es un concepto técnico que proviene del psicoanálisis,(aunque S. Freud no lo
nombra de esta manera)
El término encuadrar en el diccionario, encontramos este verbo
con los siguientes significados: “Encerrar en un marco o cuadro.
2 Encajar, ajustar una cosa dentro de otra. 3 Encerrar o incluir
dentro de sí una cosa; bordearla, determinar sus límites”.

¿Qué debemos encerrar, limitar en el campo del acompañamiento?

-Siguiendo a Bleger para entender un proceso debemos tener un
no–proceso. El encuadre sería un “no proceso” en el sentido de que es constante, dentro
de cuyo marco se da “el proceso”.
Así “el encuadre serían las constantes de un fenómeno, un método o una técnica y el
proceso al conjunto
de variables”. Refiere que “para que se comprenda un proceso solo puede ser investigado
si se mantienen las mismas constantes (encuadre)”.
-Al respecto Zack manifiesta: “Utilizo la noción de encuadre para
referirme al conjunto de estipulaciones, explícitas o implícitas, que aseguran, por un lado,
un mínimo de interferencias a las actividades que se desarrollan entre paciente y analista
y por otro, un máximo de utilidad al analista para la realización de estimaciones
diagnósticas y/o pronósticos. Para que las
estipulaciones del encuadre aseguren efectivamente lo que pretenden asegurar, deben
ser, constantes; en el sentido de que se mantienen en forma invariante en una
determinada situación”.
El encuadre delimita el marco que permitirá apreciar la forma en que se da un proceso en
un trasfondo constante. Podemos preguntarnos entonces, ¿cuáles son estas constantes?
Bleger en su artículo dirá “… dentro del encuadre psicoanalítico incluimos el rol del
analista, el conjunto de factores de espacio
(ambiente) temporales y la parte técnica (en la que se incluye el establecimiento y
mantenimiento de horarios, honorarios, interrupciones regladas, etc.)”. Son estas mismas
variables las que debemos fijar en el acompañamiento y que darán marco y sostén al
dispositivo del acompañamiento.

Pensando con otros…

Paicuk refiere, “…entiendo conveniente considerar tres ámbitos de uso del término
encuadre: su uso en sentido restringido (las normas acerca de cómo trabajar, técnica,
método, procedimiento), y su uso en sentido amplio (los parámetros teóricos que
fundamentan el modo de trabajar y sus objetivos, lo que a su vez comprende teoría y
metapsicología del psicoanálisis). A ellos será
necesario agregar un encuadre institucional, un tercer ámbito articulado por una
normativa quizá menos precisa.”
Consideramos que el encuadre debe entenderse en un sentido amplioy en relación a la
teoría que los sutenta, para poder leer los fenómenos clínicos.
Berenstein I.; Puget J. señalan: “El encuadre se constituye
como un conjunto de prescripciones y de prohibiciones que enmarca un límite de espacio-
tiempo donde es posible que se desarrolle una tarea, como puede ser la de habitar un
vínculo en una pareja o una familia, una institución, un tratamiento psicoanalítico u otros.
Cualquier actividad humana en el campo de la cultura re quiere, desde su misma
definición una zona delimitada entre lo prescrito y lo prohibido. La tarea habrá de ceñirse
a un principio que atañe al conjunto, y no al deseo y la voluntad de uno solo por sobre el
de los otros.”
Siguiendo a estos autores podemos pensar que todos los
conjuntos se regulan por un encuadre dado por las estipulaciones
que coadyuvan a su funcionamiento. Desde allí se puede considerar qué es y cómo se
valora su cumplimiento o así también su trasgresión. Si no hay una pauta establecida, una
constante, no podremos entender como trasgresión su movimiento.
“El encuadre tiene varias razones: una es de tipo científico y se
refiere a las condiciones de máximo rigor posible para realizar una
observación tratando de tornar constantes. También hay una razón práctica, que es la de
proteger tanto al paciente como al analista del surgimiento de cualquier tipo de
arbitrariedad dependiente del deseo de uno o de otro. Constituye un
recurso de profundo respeto al tiempo y el espacio de cada uno, de modo de dar un
marco compartido para asegurar la posibilidad de entrar y, especialmente, de salir del
proceso regresivo propio de la sesión. Como se desprende de estas razones, contiene un
fuerte principio ético basado en la solidaridad, en la defensa contra la arbitrariedad de los
“mejores” deseos, pero deseos al fin, que pujan con su fuerte tendencia a ser cumplidos.”
Tomo estas palabras pues me parecen fundamentales en el acompañamiento donde no
hay un entorno que nos ampare en su estructura; cuando trabajamos como at estamos
solos en los espacios de circulación del paciente, ya sea su casa, la calle y en diferentes
situaciones.
El encuadre se convierte en una herramienta fundamental que nos protege principalmente
de la arbitrariedad del deseo, de la buena voluntad, de los embates de la transferencia y
la contratransferencia; imprime una condición de profundo respeto por el otro, por la
subjetividad y por el proceso terapéutico.
El encuadre, una vez delimitado, marcará el contexto en el que se desarrollará el vínculo.
((Cuando el encuadre se rompe, lo invisible se vuelve visible develando distintas
situaciones de la trama vincular at – paciente. Podremos entender estas rupturas como el
idioma en el que se expresa el vínculo y en ese contexto podremos interpretar lo sucedido
ya sea como un acting-out, como resistencia, como síntoma a ser develado, etc.))
Avenburg, reflexionando sobre el uso del encuadre dice:
“Lo que trato de lograr en el tratamiento psicoanalítico, como en cualquier actividad, es el
logro de un equilibrio básico compatible con el trabajo a realizar; este estado de equilibrio
es peculiar a cada situación y es también cambiante aunque se trate de mantener el
trabajo bajo un mínimo de tensiones. Hay momentos en que esa constancia se pierde, en
que uno siente que se le mueve todo el piso y tiene la sensación de que no sabe dónde
hacer pie: normalmente ese estado es temporario y en el caso que no lo fuera y no se
logre con el psicoanálisis ese equilibrio mínimo compatible con el tratamiento, habrá que
recurrir a otros medios, como la medicación o la internación y, en algunos casos, por
ejemplo si no se logra el ritmo mínimo de las sesiones que haga posible el tratamiento,
interrumpirlo. Es en estos casos de pérdida de marco donde el término encuadrar (como
verbo) adquiere sentido”.
El encuadre pone un límite tanto al acompañante como al paciente en el respeto al otro,
este límite también debe ser pensado en la singularidad de cada caso. Avenburg señala:
“armamos el encuadre en función de las necesidades, ante todo subjetivas, del paciente y
del objetivo o los objetivos que nos propongamos; el escenario (“setting”) ha de ser
adecuado a la obra que se representa. Los límites del encuadre, además de los que
ponga el paciente, han de ser aquéllos bajo los cuales yo me puedo hacer responsable
del tratamiento y de los objetivos a cumplir.”
Algunas particularidades sobre la confidencialidad
La confidencialidad está implícita dentro del concepto más amplio de secreto profesional,
el acompañante la comparte aunque adquiere
características particulares, al conformar con otros un dispositivo terapéutico. El secreto
profesional es compartido entre todos los miembros del equipo.
El acompañante debe hacer circular la información entre los miembros del equipo, la
noción de secreto profesional vale por fuera de las fronteras de los miembros del
dispositivo.
Es conveniente explicitar esta particularidad del secreto profesional al paciente y su
familia, ya que no son pocos los casos en los que se generan situaciones de tensión, de
intentos de manipulación de cierta información, incluso de ruptura del encuadre. Es el
caso de pacientes que intentan
generar pactos con los acompañantes. Recuerdo una situación en la que el paciente
planteó a su at “yo te quiero contar algo muy importante para mi, que nunca se lo conté a
nadie pero necesito que no se lo cuentes al terapeuta”, o el caso de pacientes que debido
a la medicación o a las consignas terapéuticas no pueden tomar alcohol, “tomemos una
cervecita pero no se lo digamos al psiquiatra”. En nuestra clínica tenemos muchas
situaciones como éstas donde los acompañantes corremos el riesgo de generar
escenarios confusos con el paciente y rupturas con el equipo que pueden volverse
irreparables.
Es por ello que si encuadramos este aspecto con los integrantes de la familia y el
paciente, aclarando que todo lo que suceda en el espacio del acompañamiento será
compartido con el equipo a cargo, nos aportará un elemento ordenador, el encuadre
podrá cumplir un efecto de terceridad.
Igualmente importante es que el acompañante haga circular la información y que no la
retenga ya que se puede generar la ruptura del trabajo conjunto
siendo el más perjudicado el paciente.
Otra situación frecuente que se plantea en relación al encuadre en el AT tiene que ver con
los secretos, aquéllos a los que tenemos acceso por estar allí en el mundo de la
privacidad.
Frente a este dilema podemos diferenciar entre los secretos que atañen al acompañado y
otros secretos que pudieran tener otros miembros de las familias. No es el rol del at, ser
un “alcahuete”, sino, a través del trabajo con el equipo, resolver qué hacer con esa
información (a modo de ejemplo, infidelidad de alguno de los padres, si alguna empleada
doméstica
estuviera hurtando, si un hermano tiene una novia a escondidas, etc.).
Acompañantes Terápeuticos
(( Otra distinción que podemos hacer tiene que ver con el tipo de secreto de que se trata;
Losso R. y colaboradores distinguen dos calidades
de secretos: llaman secretos tróficos, a los que están al servicio de la vida y de la
estructuración del aparato psíquico. Como los pequeños secretos infantiles permiten al
niño sentir que posee un psiquismo propio al que los adultos no pueden acceder,
protegen al Yo de las intrusiones del medio y le
dan la posibilidad de pensar por y para sí mismo. Incluyen los libidinales, los que se
ocupan del sexo, del erotismo, del placer, se guardan desde la
infancia, son reservorios de fantasías y sueños.
En cambio, los secretos a los que denominan antilibidinales, se refieren a sucesos de la
historia familiar que implican transgresiones a las leyes civiles o a la moral de la cultura
prevalente, y pueden permanecer a lo largo de las generaciones. Producen un efecto de
ruptura en el psiquismo, impiden el pensar y el juzgar, el fantaseo y el sueño,
empobreciendo la vida psíquica. Son los secretos que tendremos que develar en el curso
del proceso terapéutico, pero del modo y en el momento determinado por el terapeuta.
Los acompañantes, dentro del dispositivo terapéutico y con el consentimiento del
profesional a cargo, pueden ser cómplices de sus pacientes frente a secretos libidinales,
entendiendo que apuntan a la
subjetividad del sujeto, al posicionamiento del cuidado de la intimidad y su mundo interno.
A modo de ejemplo; un acompañante acompañaba a
su paciente paralítico a que tuviera encuentros con su novia, el at solo lo llevaba y luego
lo retiraba de un bar; la madre del paciente no estaba de acuerdo con esta relación y el
paciente no podía movilizase por su propia cuenta; el equipo avaló esta intervención ya
que le permitía ser autor de sus decisiones y deseos.
Diferentes son aquellos secretos que tienen que ver con mentiras, consumo de drogas,
abuso, etc. que generalmente son productores de patologías y síntomas que deben ser
informados y trabajados en el marco de un trabajo en equipo. A modo de ejemplo, en el
caso del trabajo con una paciente
crónica que vivía sola a cargo de dos menores, la acompañante pudo darse cuenta que la
empleada doméstica que trabajaba allí y a quien pagaba su
hermana, llevaba toda la información hacia su familia, funcionaba como un espía. Era
enloquecedor para la paciente quien nunca podía saber cómo todos se enteraban de lo
que sucedía dentro de su casa, era un secreto compartido y avalado por toda la familia
que tuvo que ser develado.
Otro ejemplo es el caso de un paciente en tratamiento por consumo de sustancias, que el
at “descubre” que su hermano mayor, quien sostiene
económicamente la familia, vendía cocaína. Un último ejemplo, el at se entere dentro de
la casa por algún medio que el paciente está siendo abusado sexualmente. Todas estas
situaciones y otras de estas características a las que podamos tener acceso a través de
nuestro trabajo tendrán que ser develadas al equipo para ponerlas en circulación.
Reflexionando sobre la intimidad
La llamada vida privada coincide de alguna manera con la idea de familia. “…lo que la
familia muestra de sí misma, lo que puede hacer público y considera presentable, tiene su
contrapunto en aquello que debe ser entonces
ocultable”. Lo íntimo y lo privado, al decir de los autores, parecen fundirse pero
inmediatamente los asociamos como lo opuesto a lo público. Aries,
citado en el texto mencionado, define lo privado como “el lugar al que el público no tiene
acceso”, pareciera que lo íntimo es privado, pero no todo
lo privado es íntimo, guardando lo íntimo cierta raíz corporal. El pudor es un protector de
la intimidad.
Cuando un paciente concurre a un espacio terapéutico se construye un espacio de
privacidad, en el que el sujeto puede desplegar sus fantasías,
secretos, ideas más primarias. Es muy diferente en el caso del acompañante que va a
ingresar a ese mundo privado y a “invadir” con su presencia ese
territorio donde no solo tiene lugar la persona que acompañamos sino también otros
miembros de la familia, entonces aquello que consideran “ocultable” debe ser modificado
por ellos.
Las estrategias de acompañamiento deberían, en este sentido, ser respetuosas del
derecho a la privacidad que tienen las distintas personas que circulan por el espacio del
acompañamiento; a modo de ejemplo no
invadir con nuestra presencia una conversación que nos resulta ajena, o una comida
familiar, la visita de un novio de una hermana, etc. En el mismo sentido es importante
organizar la jornada de acompañamiento teniendo en cuenta los horarios de la institución
o de la familia, respetando los ritmos, los tiempos, las actividades cotidianas, los espacios
de cada uno.
“Carel ha propuesto una “tópica ínter psíquica” caracterizada por las tres dimensiones de
lo íntimo, lo privado y lo público, con sus respectivos valores que las califican: el secreto,
la discreción y la transparencia. El encuadre familiar crea un dispositivo que condensa los
tres espacios. En un polo, lo íntimo (espacio intrapsíquico de cada sujeto, con su derecho
al secreto), y en el otro, lo público (el “espacio social”, con reglas y funcionamiento
conocidos por todos). Entre ambos, lo privado, espacio de la vida grupal
familiar, de intercambio, como un espacio transicional, regido por la discreción”. El
encuadre en los dispositivos grupales o familiares plantea
algunas modificaciones en relación al que se plantea en tratamientos individuales. Ponen
de manifiesto la necesidad de mantener en reserva aspectos que impliquen la intimidad
de los miembros. En nuestro caso esta dimensión se complejiza ya que el acompañante
es el único agente del equipo de salud que ingresa a ese espacio transaccional regido por
la
discreción entre lo íntimo y lo publico. Este lugar muchas veces genera situaciones de
profunda incomodidad tanto para el at como para los
miembros de la familia y el mismo paciente.
Con la sensibilidad del “guante del cirujano” al que nos referíamos anteriormente,
debemos posicionarnos con absoluto respeto de la
privacidad de los otros, al mismo tiempo crear las condiciones para el ejercicio de nuestro
rol. Si el pudor es un protector de la intimidad, no tenemos que quedar expuestos, si la
estrategia no le exige, a situaciones en las que sentimos invadir la intimidad de la vida
familiar. A modo de ejemplo, un caso que coordinamos fue el de un joven al cual un
equipo de acompañantes realizaba una internación domiciliaria. El paciente muchas veces
recibía a las acompañantes en ropa interior, situación que generaba pudor y malestar en
las at; en ese contexto fue necesario encuadrar esta situación aclarando que debía estar
vestido en el horario de acompañamiento. En otros casos la intervención corresponde a
encuadrar situaciones respecto de conductas de otros dentro del acompañamiento pero
que sin duda redundan en desnaturalizar conductas que pueden ser invasoras de la
intimidad de los otros miembros; a modo de
ejemplo en supervisión una acompañante relató el pudor que le generaba que el padre de
su paciente adolescente se dirigiera al baño delante de ellas
sin ropa.
El acompañante puede generar las condiciones vinculares y ambientales para que la
intimidad pueda encontrar una nueva oportunidad, los ejemplos antes mencionados dan
cuenta de ello. El acompañante puede intervenir in situ de forma que algo del orden de la
intimidad pueda advenir.
Recuerdo un acompañamiento en el que la at observó que la paciente era la única de la
familia que no tenía puerta en su habitación, luego de informar
al equipo, en conjunto con la paciente pudieron pensarlo, trabajarlo y luego conseguir una
puerta para su pieza. Más allá de que esta observación devela el lugar que ocupa la
paciente, la intervención apunta en este sentido. Otro ejemplo, en supervisión una at
relata que su paciente vive en una casa muy
precaria con su mamá y su hijita en una sola habitación, antes de una salida la paciente
dice que la espere y empieza a desvestirse para cambiarse. La at le sugiere que vaya
detrás del armario para no exponerse a la mirada de todos.
La paciente le devolvió en silencio una mirada de sorpresa, silenciosamente se movió al
lugar indicado. Daba la impresión que era la primera vez que
ella pensaba en resguardarse, en cuidar su cuerpo de las miradas, lo que también implica
cuidar sus pensamientos y su aprendizaje del rol materno,
de los intentos de invasión que realiza su madre.
Encontramos múltiples situaciones como esas, en las cuales, una pauta de este tipo
puede ser una intervención en la dinámica familiar, que implique un señalamiento sobre lo
naturalizado, favoreciendo la
protección de nuestro paciente y de nuestro marco de trabajo.
Estableciendo un contrato
El encuadre es pautado a través de un contrato, en el cual todas estas variables son
acordadas y consensuadas. Al decir de Kuras S. & Resnizky
S., es el acuerdo laboral que realiza el acompañante con el paciente.
Habitualmente el encuadre es pensado con el equipo terapéutico, de modo que el
contrato puede ser realizado en presencia del terapeuta, presentando el dispositivo de
acompañamiento dentro de un encuadre más amplio de tratamiento.
Otras veces lo realiza el coordinador del equipo de acompañantes o el acompañante
mismo con el paciente o con la familia.
El establecimiento del contrato no puede pensarse de manera general, también deberá
ser pensado en cada caso en particular.
En ocasiones, en la clínica de los pacientes severamente perturbados o de riesgo, el
contrato puede hacerse por escrito, quedando el registro
claro de aquello a lo que se compromete cada una de las partes implicadas en el
tratamiento; el mismo es firmado por los acompañantes, el paciente, la familia, incluso el
terapeuta. En algunos casos sin este consentimiento informado no se inicia el
acompañamiento y su ruptura del acuerdo puede
implicar la finalización del trabajo conjunto.
Es aconsejable, a la hora de proponer el encuadre, hacer partícipe al paciente, siempre
que esté en condiciones de hacerlo; su implicación es nodal ya que será el protagonista
del proceso a desarrollar. En aquellos casos como son las psicosis o patologías en las
cuales la palabra del paciente muchas veces no tiene lugar, donde la subjetivad está
avasallada por otros, es conveniente realizar el contrato con él; este movimiento por
pequeño que parezca puede funcionar como una intervención, un señalamiento a la
familia, marcando el camino en el que el acompañamiento se desarrollará.
Si, al contrario, realizamos el contrato solo con la familia y luego se lo comunicamos al
paciente, empezaríamos el acompañamiento partiendo de
una contradicción, poniendo al paciente en el lugar de alguien sin palabra, sin lugar.
Diferente es el caso de los niños y los menores de edad, donde los acuerdos serán
establecidos por los adultos, pero luego el acompañante sirviéndose del juego, la fabula o
el cuento, deberá trasmitirle las condiciones de este trabajo en común.
Dice Paciuk S32 “…no se puede decir que las normas se acuerdan en el sentido fuerte de
la palabra, porque el analista propone más o menos sumariamente su contenido y el
paciente puede brindar un consentimiento a ese contenido a partir de un concepto global
de aquello a lo que ha consentido.
Todo lo cual ocurre sobre la base de una confianza de ambos en que el contenido de las
normas se irá precisando a medida que lo reclame su incidencia en la tarea y de una
confianza”.
Muchas veces los acompañantes jóvenes, sienten que deben establecer el contrato el
primer día del encuentro, quizás producto de las ansiedades
de enfrentar al paciente; anteponen al contacto con el otro una declaración de normas que
a veces crea distancia y obtura el trabajo en común. Si bien
es indispensable comenzar con reglas claras, comenzaremos delimitando algunas
(horario; lugar; honorarios; rol), el resto se podrá ir introduciendo
a lo largo del acompañamiento, de la consolidación del vínculo y de los avatares del
proceso. Tendremos que pensar en la singularidad de cada caso, cuáles variables
explicitaremos en un primer momento, cuáles dejaremos para próximos encuentros,
recordando que también el encuadre está
conformado por constantes explícitas e implícitas, por lo tanto no todo debe ser puesto en
palabras.
Para analizar
El encuadre plantea las reglas para que el juego del acompañamiento terapéutico sea
posible; tanto en su aspecto teórico como en su aspecto técnico, imprime un resguardo de
los participantes de la arbitrariedad, de la contaminación del sentido común de lo que uno
cree que está bien para el otro, de acciones bien intencionadas. Representa un marco
para las
manifestaciones de la transferencia y la contratransferencia. Retomando algunas
palabras, imprime una condición de profundo respeto por el otro, por la subjetividad y por
el proceso terapéutico.
Aporta las condiciones de confidencialidad y de respeto por la intimidad que un abordaje
de estas características debe contemplar por estar insertos en los espacios de mayor
privacidad de las personas.