ACOMPAÑANTES TERAPUETICOS.

Actualización Teórico-Clínica

ABORDAJES MULTIPLES.
EL LUGAR DEL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO

Acompañamiento Terapéutico: Una experiencia intersubjetiva

Es en la “clínica del desvalimiento” donde anida el acompañamiento terapéutico.

Las patologías del desamparo lo alojaron desde el comienzo. En su territorio, el de
la indefensión humana, de perímetros borrosos en el inicio, se fue demarcando e
inscribiendo con nitidez creciente un espacio para el Acompañante Terapéutico. Su
dialecto fue construyendo su propia especificidad, desplegando un alfabeto
inconcluso aún hoy.

Actualmente, de regreso de aquella cruzada épica de los orígenes, persistimos en

el intento de darla al AT la carta de ciudadanía que merece. En el decurso
zigzagueante de la praxis clínica fue deviniendo una vocación; una vocación
entendida, como bien dice Santiago Kovadloff, “como aquello que nos elige. Que
dispone de nosotros, que se nos impone”.

La valoración subjetiva de la profesión ha cambiado. Reescribir y actualizar los

problemas y los alcances que plantea la integración del AT en el abordaje de
pacientes de difícil acceso, es un compromiso que nos sigue involucrando; imprime
a la tarea sentido y, a su vez, en tanto fundamentación conceptual, nos expone a
precisar y a revisar incesantemente el quehacer clínico.

De aquella experiencia ágrafa de los comienzos, el entretejido del trabajo

asistencial, la formación de acompañantes junto on las supervisiones, grupos de
reflexión, jornadas, congresos, “escribieron” proyectos, artículos y libros, de los
cuales éste aspira a ser un nuevo aporte.
Posiblemente ya estemos en condiciones de recrear el concepto de AT, tallando
con mas rigor su singularidad. ¿De qué índole es la disponibilidad con la que trabaja
el AT? La idea de una disponibilidad móvil, como estado mental, desplegado en el
seno de una experiencia intersubjetiva, es quizás una de las características más
comunes a diferentes variantes de aplicación del AT.

El desafío consiste en decidirse a ser acompañante en el encuentro con otro,

disponerse a escuchar al paciente en su desolación, interrogarnos acerca de que
está necesitando el paciente y que puede eventualmente resultarle terapéutico del
acompañamiento.

El acompañamiento no es necesariamente terapéutico por definición. Puede no

serlo si el posicionamiento del AT frente al quehacer clínico, frente al paciente y/o
frente al equipo con quien trabaja, no está lo suficientemente articulado.

La palabra terapéuticos tiene una impronta médica, asociada a los remedios y el

diccionario alude a ese término como aquello que “cuida de algo o de alguien”.

¿De que cuidado hablamos cuando pensamos en el AT? Una pregunta así nos lleva
necesariamente a plantearnos el problema plural, ya que nos resulta insuficiente
pensar el acompañamiento terapéutico en singular; pero no solo porque sus
aplicaciones son múltiples sino porque las acepciones del cuidado son disímiles.

Hablar de “patologías del desamparo abarca un espectro muy vasto de

posibilidades. Pero en el recorrido por estos diferentes universos donde el dolor y el
padecimiento psíquico han cobrado un protagonismo central, la subjetividad está
amenazada, cuando no abolida. Nos referimos especialmente a las psicosis, a la
clínica de las impulsiones, de las depresiones y de las perturbaciones serveras de
la infancia.

Insistimos en la insuficiencia de los enfoques fragmentarios, Disciplinas afines como

el psicoanálisis, a psiquiatría, la neurología, la psicopedagogía, nos ofrecen y nos
desafían a una articulación que subvierte sus respectivas identidades. Los
abordajes múltiples, donde se combinan intervenciones que integran
discursividades diversas, enriquecen sin necesariamente recubrirse ni
yuxtaponerse.

Interdisciplinarias son aquellas experiencias que buscan arituclar lo diverso con lo

propio, tomando en cuenta las múltiples encrucijadas que desafían la convivencia
productiva de distintas perspectivas y diferentes profesiones y profesionales.

Pulsear por el patrimonio de la verdad y la posesión de paciente, ha dañado

considerablemente la posibilidad del trabajo interdisciplinario productivo.

La inserción del AT ha tenido en sus orígenes, en la Argentina, mayor difusión en el

ámbito de la práctica clínica privada. Hace solo unos pocos años que las
instituciones estatales han comenzado a incorporar acompañantes terapéuticos a
sus servicios de psicopatología. Estos, salvo honrosas excepciones, siguen el
mismo destino lamentable que en la Argentina corren la mayoría de los trabajadores
de la salud que persisten defender y conservar la práctica institucional. Los
acompañantes son incorporados sin nombramiento y ad-honorem y recargados de
tareas por la carencia de personal suficiente y por la falta de entrenamiento
adecuado en el trabajo de equipo. La formación de un agente terapéutico no puede
ser esquemática, debe incluir necesaria y responsablemente los elementos que le
permitan trabajar en forma interdisciplinaria. Necesitamos una Universidad que
prepare profesionales diestros en el trabajo comunitario e instituciones asistenciales
que favorezcan su inserción.

Es la dimensión intersubjetiva el rasgo definitorio del acompañamiento. Se trata de

una profesión doblemente esperanzada, tanto en sus potencialidades terapéuticas,
como en la posibilidad de devenir un “mejor inquilino” de las disciplinas donde
habita. ¿Hasta cuándo seguirá el AT en calidad de indocumentado?

Dispositivos Clínicos en el Múltiple Abordaje

Enriquecido por su heterogénea aplicación a campos clínicos muy diversos y
disímiles, el acompañamiento terapéutico fue conquistando territorios donde habilitó
desafíos teórico-clínicos que continúan abiertos aún hoy.

Las múltiples aproximaciones al tema fueron imprimiendo a su especificidad

profesional una creciente consistencia conceptual. Pensamos los dispositivos como
montajes complejos, construcciones conjuntas equipo tratante-paciente, donde el
vínculo es el que va haciendo aparecer las diferentes figuras del dispositivo. Es
desde esta perspectiva que proponemos considerar la variación de los dispositivos
como variación de la producción de subjetividad.

El dispositivo es una construcción con los pacientes y su

“ingeniería” promueve la creatividad del conjunto generando combinatorias
variadas. La regla consiste en construir la regla. Jean Laplanche plantea la distinción
entre el concepto de diferencia que se refiere a la polaridad entre dos términos y el
de la diversidad, relación entre más de dos elementos, que admite la multiplicidad.
Los dispositivos pueden considerarse entonces como una diversidad de
instrumentos a disposición del equipo tratante dentro de un marco estipulado por
los acuerdos del contrato terapéutico. Favorecen la disponibilidad para propiciar
condiciones de simbolización y subjetivación aptas para el despliegue del trabajo
psíquico.

Ya en 1913 Freud sostenía que “La extraordinaria diversidad de las constelaciones

psíquicas intervinientes, la plasticidad de todos los procesos anímicos y la riqueza
de los factores determinantes, se oponen, por cierto, a una mecanización de la
técnica y hacen posible que un proceder de ordinario legítimo no produzca efecto
algunas veces mientras que otro habitualmente considerado erróneo lleve en algún
caso a la meta” (Sobre la Iniciación del tratamiento. Nuevos consejos sobre la
técnica Psicoanalítica, en AE tomo XII p. 620).

Concepto de Tramo - Modulo – Proceso

Cada dispositivo se construye como tramos de una trama en una labor-con; en un
trabajo conjunto y en colaboración. No es fijo, sino que puede variar en función de
una regla inmanente. Un “entre varios” que habilita la producción de aperturas
inéditas. La clave de la validación se encuentra en la lectura a posteriori a través de
sus efectos. En la noción de proceso, el tramo es un segmento que forma parte de
una recta que está configurada como parte de una totalidad. En un proceso se
integran momentos lógicos 1, 2, 3, etc; esto supone una secuencia continuada
porque, por definición, proceso significa que todo varía, menos una condición que
es la que permite que todo varíe. En el proceso se van enhebrando sucesivos
momentos de una serie a partir de un comienzo y hasta su finalización.

Pero el tramo también puede ser un módulo, una unidad que forma parte de una
trama. Este modo de concebir el tramo implica una ruptura epistemológica con la
idea de la continuidad sustancial. Cada tramo tiene valor de producción por sí
mismo. A cada tramo corresponde una construcción del dispositivo. Así resulta
evidente que las ideas de tramo-trama y construcción del dispositivo resultan
solidarias. Pero un tramo no es una parte de un todo, ni el segmento de una recta,
de modo tal que se puede variar el dispositivo sin que el abordaje clínico pierda
consistencia, dado que su coherencia estratégica está regulada por el principio del
a posteriori.

La multiplicación de los dispositivos es simultáneamente la multiplicación de los

instrumentos de lectura y de las capacidades para interpretar cada tramo. Sin
embargo, tanto la indicación de tratamiento como la responsabilidad y el
compromiso con el mismo es competencia exclusiva del equipo tratante. De la
diversidad de prácticas clínicas surgen especificidades que complejizan los modos
de pensar la terapéutica. Por ejemplo, disponernos a construir dispositivos de
abordaje a partir del andamiaje psicoanalítico clásico es abrir las tramas de las
clásicas intervenciones clínicas.

El sustrato de este modo de pensar la clínica estriba en la construcción de una

operación no anticipable ni predeterminada, que permitirá la instrumentación de
diversas estrategias utilizadas, sucesiva o simultáneamente, atendiendo a los
requerimientos de cada consulta.

El equipo terapéutico

Refiriéndose a los casos difíciles que ponen a prueba al profesional, dice Andre
Green, que tratamos de ser poliglotas, pero nuestras fuerzas son limitadas. Para
comprender sus dialectos es necesario hablar varios idiomas. Dispositivos clínicos
de múltiple abordaje, son propuestas clínicas que se ofrecen buscando integrare las
diversas lenguas en un cuerpo de equipo. Nuestras limitadas fuerzas nos
impulsaron en 1971 a trabajar en esta dirección, en un equipo especializado en las
denominadas terapias de abordaje múltiple. Dicho equipo tomaba a su cargo
pacientes severamente perturbados que, por lo general, promovían las consultas en
momentos de crisis, Muchos de ellos presentaban historias de tratamientos
anteriores fracasados, y oponían marcadas resistencias a someterse a cualquier
tipo de psicoterapia.

Luego de varios años probando diferentes recursos, descartando algunos y creando

otros, pudimos empezar a ordenar la tarea y, simultáneamente a conceptualizar y
delimitar los alcances de esta promesa.

Para el abordaje múltiple sea factible es necesario, por un lado, que el profesional
al que consulta el paciente y/o su familia pueda instrumentar múltiples recursos y, a
su vez, que ambos paciente y familia, se presten a ello.

Cuando hablamos de abordaje múltiple lo hacemos en un doble sentido: en relación

al múltiple sujeto de la enfermedad y desde las múltiples formas de abordarlo.
Cuando mencionamos al múltiple sujeto de la enfermedad nos referimos al hecho
de que el profesional no sólo recibe a un paciente grave en crisis, sino, igualmente,
a una familia que también está en crisis, sino, igualmente, a una familia que también
está en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos propios de
contención. En síntesis, consideramos al paciente que enferma no solo como una
estructura familiar igualmente comprometida. El abordaje múltiple lo realiza un
equipo terapéutico que desempeña diferentes funciones en distintas áreas. El
equipo se transformará en una red terapéutica y es por eso que la relación entre
sus miembros adquirirá enorme significación en el curso del proceso terapéutico.
Las funciones y responsabilidades de los miembros de un equipo son
interdependientes pero no simétricas. Trabajar en equipo no es sinóni9mo de co-
terapia. Las áreas de trabajo, deben estar claramente diferenciadas. La
heterogeneidad y la cooperación entre los miembros de un equipo terapéutico son
los factores fundamentales que permitirán operar a lo largo y en pro del proceso de
curación del paciente. Siendo un equipo el que se hace cargo de la situación crítica,
todos los integrantes se vuelven responsables directos o indirectos del (o de los)
pacientes; y el secreto profesional tradicionalmente diádico, pasa a ser parcialmente
compartido por todos los miembros del equipo. La circulación fluida de información
entre los integrantes de un equipo resulta indispensable para el funcionamiento del
mismo y, a la vez, neutraliza los intentos de manipulación y los pactos perversos a
los que puedan i9nducir, tanto el paciente como los familiares, en el curso de la
experiencia clínica.

El equipo está integrado básicamente por un psicoterapeuta, que se hace cargo del
abordaje familiar, un administrador psiquiátrico, que coordina la tarea médica si ello
es necesario; un psicoterapeuta individual; uno o más acompañantes terapéuticos
de acurdo a los requerimientos del paciente. Más adelante, cuando el paciente ya
esté en condiciones de comenzar a responder a las propuestas terapéuticas que se
le formulen, podrán incluirse profesores especializados para alentar y encauzar sus
inquietudes. Conviene que los profesores tengan una preparación especial –es
decir que estén psicoterapéuticamente capacitados- ya que no deben encarar el
suministro de su asignatura sino como una actividad destinada a organizar el
aprendizaje mediante un nuevo lenguaje dirigido al paciente psicótico. Este sufre
generalmente severos trastornos y requiere, por ende, de la instrumentación de
técnicas especializadas para poder superar sus dificultades de asimilación.
Desde que comenzamos nuestra tarea, trabajamos con la idea de abordar a los
pacientes en diferentes aspectos de su vida diaria, intentando crearles un medio
ambiente terapéutico, participando activamente en sus diferentes grupos de
pertenencia, visitando sus casas, conociendo a sus amigos, reuniéndonos, con los
maestros o directores de escuela cundo lo considerábamos oportuno.

Dada la complejidad de su trama y los múltiples recaudos que exige, es fácil advertir
que le abordaje múltiple se aplica a pacientes graves con tendencia a interrumpir el
tratamiento.

El AT asiste a paciente en crisis y puede hacerlo desde la fase diagnóstica y/o a

través de todo el proceso terapéutico. Su labor no puede cumplirse en forma aislada.
Ella está siempre inscripta en el seno de un equipo. Es a pertenencia al mismo y la
identificación con el esquema referencial y las pautas de trabajo que de él emanan,
lo que permitirá perfilar su quehacer clínico con claridad.

“Para que exista un equipo psicoterapéutico es necesario que por lo menos dos
personas se ocupen de un paciente o –más exactamente- del paciente y de su
entorno, comunicándose con regularidad constante y confiable. Además esta
comunicación intra-equipo debe ser conocida por el paciente y su familia”.

En este sentido, la formulación de un contrato claro de trabajo evita malentendidos

y favorece la discriminación. En los comienzos, Eduardo Kalina los llamó “amigos
calificados”.

El cambio de denominación no fue un hecho trivial. Implicó un cambio en cuanto a

la delimitación y los alcances del rol. Fundamentalmente, la nueva asignación surgió
a partir de la experiencia clínica de las personas que comenzamos a trabajar en
esta tarea. Cuando se empleaba la expresión “amigo calificado”, se acentuaba,
como es evidente, el componente amistoso del vínculo; mientras que al
reemplazarlo por la denominación actual, se destaca lo terapéutico de este tipo de
función asistencial. Esta nueva nomenclatura tiene, a su vez la ventaja de encuadrar
mejor la tarea, y fortalecer el sendio internacional del vínculo. La condición de
“amigos” implica, desde el punto de vista del vínculo, simetría de sus participantes
y, desde el punto de vista tempo-espacial, una frecuentación no delimitada de
antemano y librada a los deseos de los participantes. En cambio el encuadre de
trabajo del AT es desde el punto de vista vincular, asimétrico. El AT no es un amigo
aunque pueda establecer lazos afectivos muy fuertes con el paciente. Forma parte
de un equipo psicoterapéutico. Realiza una tarea asistencial y además, es
remunerado por su trabajo. Desde la perspectiva tempo-espacial, la frecuentación
(cantidad de horas, horarios) se estipula y se mantiene, y no se toma como variable
para su organización el deseo de sus participantes aunque sí se considere como
emergente significativo el hecho de que haya, o no, un vivo interés reciproco, en el
desarrollo de la relación.

Lo expuesto hasta aquí muestra no sólo las ventajas del cambio de denominación,
sino también evidencia las des ventajas que puede acarrear la tentación (muy
frecuente en el acompañante desprevenido) de presentarse frente al paciente como
un amigo más, para allanar las dificultades que, inevitablemente, aparecen en el
establecimiento de todo vínculo terapéutico. Lo que en un principio se perfila como
un componente que propende a facilitar el vínculo, se torna, luego un elemento
distorsionador del proceso terapéutico. Puede, incluso conducir a la interrupción del
mismo. Creemos que cuando el AT, ya sea consciente o inconscientemente, da
lugar a que se borren las diferencias mutuas, genera un tipo de vínculo ilusorio, con
alto grado de ambigüedad, que a la larga o a la corta, resiente el trabajo.
Consecuentemente, lo que aquí conviene poner en juego es la habilidad personal
necesaria para poder establecer un buen vínculo con el paciente, desde el
posicionamiento que se tiene y desde el lugar que realmente se ocupa, y no desde
el lugar en el cual el paciente desea situarnos.

FUNCIONES DEL ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO

1. Contener al Paciente
La contención es fundamental y constituye la primera función del AT, cualquiera sea
el momento del proceso en que se hallen los pacientes. El AT se ofrece como
sostén, auxiliando al paciente en su imposibilidad de delimitarse a sí mismo.
Acompaña y ampara al paciente en su desvalimiento, su angustia, sus miedos, su
desesperanza, e incluso en aquellos momentos de mayor equilibrio.

El concepto Winnicocotiano de “holding”, o la idea de “escucha invistiente” de Piera

Aulagnier, aluden de modos diversos a esta necesidad de contención, propia de
patologías graves.

Los aportes de Didier Anzieu, en torno a las “envolturas psíquicas”, como planos de
demarcación entre mundo interior y exterior, entre mundo psíquico interno y mundo
psíquico de otro, se inscriben también en la serie de instrumentos conceptuales
afines a este planteo.

2. Ofrecerse como Referente

Más allá de las vicisitudes transferenciales que se tejan en cada vínculo

intersubjetivo, el AT es para su paciente un “referente”, incluyéndose como tercero.
Cuando hablamos de “terceridad, lo hacemos aludiendo a un posicionamiento del
AT que opera en el vínculo a la manera de organizador psíquico que lo ayuda a
regularse. Cuando comenzamos a perfilar las funciones del AT planteamos que
podría devenir para el paciente un posible “modelo de identificación”.

Hoy, pensamos que hablar de modelo puede prestarse a equívocos ideológicos,

donde la idea de “ejemplaridad” desvirtúa el sentido de alternativas, de posibles
variantes que quisimos transmitir en aquel momento.

Por eso preferimos hablar de referentes, por su connotación de mera orientación,

por su condición relativa. Los modos de intervención en distintos dispositivos
clínicos nos plantean el desafío de situarnos como referentes identificatorios con el
cuidado suficiente de no ser tomados como el único modelo y, peor aún, protésico,
al cual habría que adherir.

El AT, al trabajar en un nivel dramático-vivencial, no interpretativo, intenta y muestra

al paciente, in situ, modos diferentes de actuar y reaccionar frente a las vicisitudes
de la vida cotidiana. Esto resulta terapéutico. Primeramente, porque propone una
ruptura con los modelos estereotipados de vinculación que lo llevaron a enfermar.
En segundo término, porque ayuda al paciente a aprender a esperar y a postergar.

3. Ayudar a “Reinvestir”

En virtud del grado de vulnerabilidad del Yo en las psicosis, el AT se ofrece a la

manera de un “organizador psíquico” (motor con combustible) capaz de intervenir
operativamente y decidir por el paciente en aquellos órdenes donde éste no es aún
capaz de hacerlo por sí mismo. Asume por momentos funciones que el “Yo del
paciente” por estar comprometido y debilitado por la enfermedad no puede
desarrollar.

La fragilidad extrema del paciente se manifiesta con frecuencia en inadecuación y

desajustes, falta de dominio, retracción y hasta desinvestidura de aspectos vitales
que no puede encarar por sí mismo.

4. Registrar y Ayudar a desplegar la capacidad creativa del paciente

Desde la fase diagnóstica, el AT tratará de auscultar las capacidades manifiestas y

latentes del paciente. A lo largo del proceso terapéutico, alentará el desarrollo de
las áreas más organizadas de su personalidad neurótica en desmedro de sus
aspectos mas desajustados. La canalización de las inquietudes del paciente cumple
un doble objetivo: sirve para liberar la capacidad creativa inhibida y tiende a la
estructuración de la personalidad alrededor de un eje organizador. Al proponer y
ayudar a investir tareas acordes con los intereses del paciente, se lo auyda a
reencontrarse con la realidad y se promueve y refuerza en él la noción de proceso,
opuesta a la concepción mágica del tiempo y el espacio, cuyo rasgo distintivo es la
dilución en la inmediatez y la negación de lo procesual.

5. Aportar una mirada ampliada del mundo objetivo del paciente

Al establecer un contacto cotidiano con el paciente el AT dispondrá de información

ampliada sobre su modo de discurrir en ámbitos diversos, sobre los vínculos que
mantiene con los miembros de su familia, el tipo de personas con las que prefiere
relacionarse, las emociones que lo dominan. Registrará también conductas
llamativas de la vida diaria en relación a la alimentación, el sueño, la higiene
personal. Ser vocero de ese mapa ampliado permitirá alcanzar, en un tiempo
relativamente corto, una mirada integral del paciente y servirá como indicador
diagnóstico y pronóstico de inapreciable valor. A su vez, son fundamentales los
cambios observados en los vínculos significativos del paciente. Todo ello contribuirá
a una mejor evaluación de las alternativas a la hora de trazar una estrategia clínica.

6. Habilitar un espacio para pensar

El tratamiento de abordaje múltiple exige trabajar con el pacietne algunas horas

diarias. El acompañante se incluye entre las actividades terapéuticas del paciente y
lo hace con disposición dialógica. No formula interpretaciones de formaciones del
inconsciente de su paciente. Pero, en muchos sentidos, resulta ser “su intérprete”.
El espacio discursivo que se habilita en el vínculo, ensancha las fronteras del
intercambio comunicativo del paciente. Se legitima así un ámbito más de
procesamiento y metabolización.

7. Orientar en el espacio social

El paciente perturbado psíquicamente se encuentra perdido en un espacio social
que no domina. Sufre una importante desconexión del mundo que lo rodea. En la
medida en que el tratamiento lo permita, el AT tendrá por función paliar esta
distancia facilitándole el reencuentro, en forma paulatina y dosificada, con algo de
lo que perdió.

Por ejemplo, fue tarea de una AT ayudar a una mujer joven que se externaba a
retomar la organización de su casa y hacerse nuevamente cargo del cuidado de sus
hijos pequeños. Su responsabilidad incluía tareas que iban desde la confección de
la lista de compras diarias para la casa hasta la orientación concreta en cuanto al
manejo de los niños. Y también debió ayudarla a metabolizar las ansiedades que le
produjeron todos estos cambios (externación, vuelta al hogar y asunción del rol
materno). Una lucha en dos frentes, realidad psíquica y realidad exterior.

8. Intervenir en la trama familiar

El AT puede contribuir, además, a descomprimir y amortiguar ciertas interferencias

en las relaciones del paciente con su familia. Demos un ejemplo: la mamá de Pedro,
un adolescente de 17 años, internado en una comunidad terapéutica que concurría
a visitarlo con anteojos oscuros, un pañuelo en la mano y la nariz enrojecida,
siempre lo saludaba de esa manera: “¿Qué te pasa? Te veo muy mala cara. ¿Estás
deprimido? ¿No te gusta estar acá? El AT observó que al presentarse de esa
manera la madre promovía en el hijo una actitud en espejo. Para desvirtuarla debió
funcionar como un pararrayos, absorbiendo parcialmente la descarga masiva que
paralizaba afectivamente al paciente.