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CUEAvH – Programa de Medicina

Seminario BIOÉTICA – V SEMESTRE
“El encuentro clínico”
Autoría: Ingeborg Carvajal Freese MD PhD
Daniel Meneses Carmona Fil PhD

APRENDIZAJES SESIÓN 4 de febrero – 2019

“Tres puntos de vista: encuentros y desencuentros”

I.- PRESENTACIÓN DE UN MARCO DE REFERENCIA

En todo encuentro clínico podemos diferenciar, al menos, tres puntos de vista acerca de lo que
está ocurriendo y de lo que se debería hacer:
 Punto de vista del paciente
 Punto de vista del médico
 Punto de vista de sistema de salud

Cada uno de estos puntos de vista es una construcción histórica y contextual.

De entrada, los que suele suceder es un DESENCUENTRO que se manifiesta como extrañeza,
“tensión”, diferencia, incomprensión, e incluso, conflicto.

Cada punto de vista se enfoca desde una teoría, unos conceptos, unas creencias, unas emociones,
unas experiencias, intereses y expectativas y se enfoca hacia un campo de atención y acción.
Allí cada uno traza “el” problema (su problema) y “la” solución (su solución)= una manera de ir del
desorden hacia un orden; plasma su hábito de explicación e intervención; se ubica frente a: su
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papel (rol), en una rejilla de deberes o derechos, en un espacio de inclusión /exclusión, en una
escala de jerarquías, de sentirnos cercanos o lejanos de algo o alguien…

Así:
 el médico enfoca la enfermedad (en inglés: disease) en el contexto de una comunidad
científica – tecnológica, una cultura institucional/ gremial.
 el paciente enfoca su dolencia (illness) y lo hace en el contexto de una cultura y sociedad
(donde la enfermedad puede adquirir la connotación de “mal”, “castigo”, “destino”, “azar,
etc.
 el sistema de salud se enfoca en las estadísticas, las políticas, las normatividades, los
protocolos y guías, etc.

A pesar de configurar tres puntos de vista divergentes, se comparte una expectativa y necesidad
común. De alguna manera, por alguna vía se intenta ir:

Cada punto de vista constituye UN PUNTO DE PARTIDA

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II.- TRABAJANDO UNA ESCENA:

1- Lectura de un ejercicio:

…”TÍTULO: Un intento de suicidio fallido”

Descripción de personajes y sus relaciones:

En esta escena, antes de entrar a la habitación el paciente que se había intentado suicidar se nota
una actitud un poco burlesca o recochera pro parte de los residentes. Sin embargo, se nota que
todos se ponen de una manera adecuada las batas y físicamente se ven todos muy bien
organizados, incluyendo al doctor que los está dirigiendo. Por supuesto que le paciente que se
intentó suicidar se encuentra en un mal estado físico, ya que se evidencia a simple inspección los
hematomas ocasionados por la impactante caída en su fallido intento de abandonar la vida. ..”

2.- Luego de este primer párrafo surgen preguntas:

2.1.- ¿Qué ocurre con un encuentro cuando partimos de juicios de valor?

2.2.- ¿Cómo diferenciar un juicio de valor de la descripción de una escena?

y podríamos agregar otra: 2.3.- ¿En qué consiste “crear valor”, como un proceso de construir
autonomía?

Más que dar respuestas puntuales a estas preguntas, lo importante es mantenerlas presentes y
abiertas en los encuentros clínicos.

Invitamos a un experimento mental:

o Cuando elaboramos una historia clínica nos concentramos en llevar a cabo una
descripción, tanto de lo que el paciente nos relata (anamnesis) como de lo que
exploramos a través de los sentidos y distintas tecnologías (examen físico, procedimientos
exploratorios)

La descripción tiene en cuenta: cantidades y cualidades, localización, duración, evolución,

respuestas a distintos tipos de intervención. Y también descripción de lesiones, ruidos,
masas, cambios de volumen y dureza, limitaciones del movimiento, cambios de distinto
orden (color, textura), etc.

DESCRIBIR una escena igualmente se orienta por unos “parámetros”

Por ejemplo:
 Describo los actores (quiénes participan de la escena) y sus relaciones (cómo
interactúan y se afectan unos a otros)
 Instrumentos y dispositivos que intermedian las relaciones
 Eventos y acontecimientos (qué ocurre durante la escena… de qué se trata)
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 Ambientes que caracterizan la escena

 El papel que cada quien juega a lo largo de la escena (exige relacionar interrelaciones
con eventos / acontecimientos y ambientes)
 Contexto e historia (cuál es el entorno más amplio y qué ha ocurrido antes. Cómo se
ha llegado a esa escena

El OBJETIVO de una descripción es la construcción de DATOS E INFORMACIÓN

 DATO = símbolo que representa un objeto o evento

 INFORMACIÓN = datos procesados, organizados con relación a una mayor utilidad

o En la historia clínica construimos datos a partir de las técnicas exploratorias (semiotecnia)

y los organizamos de modo que nos permitan, posteriormente, llevar a cabo un análisis
semiológico.
Cada ítem de la historia clínica constituye una forma de organizar los datos:
identificación / motivo de consulta / enfermedad actual / revisión por sistemas /
antecedentes / examen físico.
Cada manera de organizar los datos hace parte de una variación y diversificación del
enfoque médico. La historia clínica resulta de una combinación de técnicas de abordaje,
un “bricolaje”.

o ¿Cuándo se nos instala un juicio de valor como PRE – JUICIO?

Cuando partimos de unos supuestos “valores universales” que luego aplicamos

directamente a una escena o una situación, sin explorarla como manifestación singular,
histórica y contextualizada… emitimos juicios de valor cada vez que reconocemos un
aspecto o elemento de esa conducta o característica prejuzgada como “buena” o “mala”,
apropiada, inapropiada, adecuada o inadecuada, etc.

EN BIOÉTICA NO SE TRATA DE REALIZAR JUICIOS DE VALOR; por el contrario, es

importante darnos cuenta cuándo estamos trabajando con pre – juicios.

Los juicios de valor cancelan el encuentro

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o Suspender el pre – juicio, ponerlo entre paréntesis… nos facilita construir el primer nivel
de un encuentro: la descripción.
o Sin embargo, descubrimos que las descripciones no son independientes de: nuestra
propia historia, nuestra experiencia, nuestro ámbito de trabajo e interés, de lo que
pretendemos y buscamos, de lo que sabemos y conocemos, de lo que valoramos.

Lo que observamos en una escena también nos muestra a nosotros mismos.

“Lo que veo, me ve”…

o Al trabajar con valores universales que se convierten en pre – juicios, cancelamos el

proceso de creación de valor. En la cultura, los pre – juicios cumplen la función de ahorrar
este trabajo. Sin embargo, se trata de que en cada situación (en nuestro caso, situaciones
de encuentro clínico) ¿qué ruta toma la interacción médico – paciente cuando lo
convertimos en un hábito?

¿Qué podemos aprender de la escena trabajada?

Una de las reflexiones surgidas durante la sesión, es que el costo de emitir juicios de valor
nos impide comprender al paciente (y, en general, no comprendemos al otro o a
nosotros mismos)

En este esquema planteado por Russell

Ackhoff, se presenta la diferencia entre
datos, información, conocimiento y
sabiduría.
Pasamos de un nivel a otro, mediante la
contextualización y comprensión.
Ambos procesos implican construir
conexiones e integrar.
Este proceso resulta fundamental para el
razonamiento clínico.
Y alcanzar el nivel de la sabiduría resulta
fundamental para la bioética como
orientación de la toma de decisiones

CONOCIMIENTO = está ligado a instrucciones; al cómo se hace…

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COMPRENSIÓN = está ligada a la explicación

o Otra reflexión sobre el utilizar juicios de valor (pre –juicios) tiene que ver con lo objetivo y
lo subjetivo.

Cuando los juicios de valor reemplazan las descripciones y las exploraciones mediante esa
curva de datos, información, conocimiento y comprensión, nos alejamos de lo está
ocurriendo y esto es lo que se quiere decir con “perder objetividad”.

Sin embargo, es preciso tener cuidado con asumir que el punto de vista del médico es
objetivo y el punto de vista del paciente es subjetivo. Habría que cambiar el enfoque:
¿Acerca de qué y cómo “sabe” y “conoce” el médico? (al cuerpo, al organismo, al
paciente)
¿Acerca de qué y cómo “sabe” y “conoce” el paciente?

¿Será “subjetivo” tener un tumor en el propio cuerpo?

El médico tiene que trabajar con mapas; el paciente es el territorio.

Ahora bien, el hecho de estar enfermo (por ejemplo tener un tumor), ¿me permite
conocer y comprender lo que me está ocurriendo?
¿Cuánto tiempo se demoró el doctor McKee en comprender (darse cuenta) que era un
enfermo?
No es lo mismo “tener un cuerpo” (y utilizarlo instrumentalmente)
que darnos cuenta de que también “somos cuerpo” (lo cual puede ocurrir, por ejemplo,
con la enfermedad)

Tanto el médico como el paciente manejan “puntos ciegos” en sus respectivos enfoques

Alcanzar una mayor objetividad requiere COMBINAR ENFOQUES

Nos volvemos subjetivos cuando se impone un punto de vista o un enfoque como el
“único”

o Otra observación hace referencia a que el punto de vista del médico se compone de un
abordaje tecnológico y otro humanista. Supuestamente el primero, libre de emociones y el
segundo, cargado de emociones. Este planteamiento suele ser común. El riesgo es que con
ello introducimos otro dualismo (similar a lo objetivo vs. lo subjetivo)

Como se dijo arriba, es imposible conocer o crear un enfoque que esté libre de nuestra
propia historia (biografía), formación, disciplina, marcos de referencia, intereses,
emociones y valoraciones.
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Lo que aprendemos como médicos es a crear nuevas emociones frente a otro que sufre o
que está enfermo. Emociones distintas a las que tendríamos como hijos, padres, hermanos
de esa persona. Pero nunca estaremos libres de emociones.

Superar el dualismo tecnología / humanismo nos lleva a comprender que

el enfermo (el paciente) es el contexto de la enfermedad