Resumen Psicología Clínica Unidad 3 y 4 (2018)

Clínica: segundo parcial
Unidad 3
Acompañantes terapéuticos – De Manuer y Resnisky
Capítulo 2: Abordajes múltiples. El lugar del acompañante terapéutico
Acompañamiento terapéutico: una experiencia intersubjetiva
Es en la “clínica del desvalimiento” donde anida el acompañante terapéutico.
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Reescribir y actualizar los problemas y los alcances que plantea la integración del AT en el abordaje de
pacientes de difícil acceso, es un compromiso que nos sigue involucrando; imprime a la tarea sentido y, a su
vez, en tanto fundamentación conceptual, nos expone a precisar y a revisar incesantemente el quehacer
clínico.
La idea de una disponibilidad móvil, como estado mental, desplegado en el seno de una experiencia
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intersubjetiva, es quizás una de las características comunes a diferentes variantes de aplicación del AT.
El desafío consiste en decidirse a ser acompañante en el encuentro con otro, disponerse a escuchar al
paciente en su desolación, interrogarnos acerca de qué está necesitando el paciente y qué puede
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eventualmente resultarle terapéutico del acompañamiento.
El acompañamiento no es necesariamente terapéutico por definición.
Nos resulta insuficiente pensar el AT en singular, pero no sólo porque sus aplicaciones son múltiples, sino
porque las acepciones del cuidado son disímiles.
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Los abordajes múltiples, donde se combinan intervenciones que integran discursividades diversas,
enriquecen sin necesariamente recubrirse ni yuxtaponerse.
Interdisciplinas son aquellas experiencias que buscan articular lo diverso con lo propio, tomando en cuenta
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las múltiples encrucijadas que desafían la convivencia productiva de distintas perspectivas y diferentes
profesiones y profesionales.
La inserción del AT ha tenido en sus orígenes, en la Argentina, mayor difusión en el ámbito de la práctica
clínica privada. Hace sólo unos pocos años que las instituciones estatales han comenzado a incorporar

acompañantes terapéuticos a sus servicios de psicopatología. La formación de un agente terapéutico no

puede ser esquemática, debe incluir necesaria y responsablemente los elementos que le permitan trabajar
en forma interdisciplinaria.
Es la dimensión intersubjetiva el rasgo definitorio del acompañamiento. Se trata de una profesión
doblemente esperanzada, tanto en sus potencialidades terapéuticas, como en la posibilidad de devenir un
“mejor inquilino” de las disciplinas donde habita.
Dispositivos clínicos en el múltiple abordaje

Pensamos los dispositivos como montajes complejos, construcciones conjuntas equipo tratante-paciente,
donde el vínculo es el que va haciendo aparecer las diferentes figuras del dispositivo.
El dispositivo es una construcción con los pacientes, y su “ingeniería” promueve la creatividad del conjunto
generando combinatorias variadas. La regla consiste en construir la regla. Laplanche plantea la distinción
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entre el concepto de diferencia que se refiere a la polaridad entre dos términos y el de diversidad, relación
entre más de dos elementos, que admite la multiplicidad.
Los dispositivos pueden considerarse entonces como una diversidad de instrumentos a disposición del
equipo tratante, dentro de un marco estipulado por los acuerdos del contrato terapéutico. Favorecen la
disponibilidad para propiciar condiciones de simbolización y subjetivación aptas para el despliegue del
trabajo psíquico.
Concepto de Tramo — Módulo — Proceso

Cada dispositivo se construye como tramos de una trama en una labor-con; en un trabajo conjunto y en
colaboración. No es fijo, sino que puede variar en función de una regla inmanente.
En la noción de proceso, el tramo es un segmento que forma parte de una recta que está configurada como
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parte de una totalidad. En el proceso se van enhebrando sucesivos momentos de una serie a partir de un
comienzo y hasta su finalización.
Pero el tramo también puede ser un módulo, una unidad que forma parte de una trama. Este modo de
concebir el tramo implica una ruptura epistemológica con la idea de la continuidad sustancial.
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A cada tramo corresponde una construcción del dispositivo.
La multiplicación de los dispositivos es simultáneamente la multiplicación de los instrumentos de lectura y
de las capacidades para interpretar cada tramo.
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El sustrato de este modo de pensar la clínica estriba en la construcción de una operación no anticipables ni
predeterminada, que permitirá la instrumentación de diversas estrategias utilizadas, sucesiva o
simultáneamente, atendiendo a los requerimientos de cada consulta.
El equipo terapéutico
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Refiriéndose a los casos difíciles que ponen a prueba al profesional tratamos de ser políglotas, pero nuestras
fuerzas son limitadas. Para comprender sus dialectos es necesario hablar varios idiomas.
Para que el abordaje múltiple sea factible es necesario, por un lado, que el profesional al que consulta el
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paciente y/o su familia pueda instrumentar múltiples recursos y, a su vez, que ambos, paciente y familia, se
presten a ello.
Cuando hablamos de abordaje múltiple lo hacemos en un doble sentido: en relación al múltiple sujeto de la
enfermedad y desde las múltiples formas de abordarlo. Cuando mencionamos al múltiple sujeto de la

enfermedad nos referimos al hecho de que el profesional no sólo recibe a un paciente grave en crisis, sino,
igualmente, a una familia que también está en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos
propios de contención.
Trabajar en equipo no es sinónimo de co-terapia. Las áreas de trabajo deben estar claramente diferenciadas.
La heterogeneidad y la cooperación entre los miembros de un equipo terapéutico son los factores
fundamentales que permitirán operar a lo largo y en pro del proceso de curación del paciente. La circulación
fluida de información entre los integrantes de un equipo resulta indispensable para el funcionamiento del
mismo y, a la vez, neutraliza los intentos de manipulación y los pactos perversos a los que puedan inducir,
tanto el paciente como los familiares, en el curso de la experiencia clínica.
El equipo está integrado básicamente por un psicoterapeuta, que se hace cargo del abordaje familiar; un
administrador psiquiátrico, que coordina la tarea médica si ello es necesario; un psicoterapeuta individual;
uno o más AT de acuerdo a los requerimientos del paciente.

Es fácil advertir que el abordaje múltiple se aplica a pacientes graves con tendencias a interrumpir el
tratamiento.
El AT asiste al paciente en crisis y puede hacerlo desde la fase diagnóstica y/o a través de todo el proceso.
Para que exista un equipo psicoterapéutico es necesario que por lo menos dos personas se ocupen de un
paciente o —más exactamente— del paciente y de su entorno, comunicándose con regularidad constante y
confiable. Además esta comunicación intraequipo debe ser conocida por el paciente y su familia.
El encuadre de trabajo del AT es, desde el punto de vista vincular, asimétrico. El AT no es un amigo aunque
pueda establecer lazos afectivos muy fuertes con el paciente. Forma parte de un equipo psicoterapéutico,
realiza una tarea asistencial y, además, es remunerado por su trabajo. Desde la perspectiva tempo-espacial,
la frecuentación se estipula y se mantiene, y no se toma como variable para su organización el deseo de sus
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participantes aunque sí se considere como emergente significativo el hecho de que haya, o no, un vivo
interés, recíproco, en el desarrollo de la relación.
Funciones del AT
1. Contener al paciente
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La contención es fundamental y constituye la primera función del AT, cualquiera sea el momento del proceso
en que se hallen los pacientes.
2. Ofrecerse como referente

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El AT es para su paciente un “referente”, incluyéndose como tercero. Cuando hablamos de “terceridad”, lo
hacemos aludiendo a un posicionamiento del AT que opera en el vínculo a la manera de organizador psíquico
que lo ayuda a regularse.
Cuando comenzamos a perfilar las funciones del AT planteamos que podría devenir para el paciente un
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posible “modelo de identificación”. Hoy, pensamos que hablar de modelo puede prestarse a equívocos
ideológicos.
Por eso preferimos hablar de referentes, por su connotación de mera orientación, por su condición relativa.
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El AT, al trabajar en un nivel dramático-vivencial, no interpretativo, intenta y muestra al paciente, in-situ,

modos diferentes de actuar y reaccionar frente a las vicisitudes de la vida cotidiana.
3. Ayudar a “reinvestir”

En virtud del grado de vulnerabilidad del Yo en las psicosis, el AT se ofrece a la manera de un “organizador
psíquico” capaz de intervenir operativamente y decidir por el paciente en aquellos órdenes donde este no
es aún capaz de hacerlo por sí mismo.
4. Registrar y ayudar a desplegar la capacidad creativa del paciente

Desde la fase diagnóstica, el AT tratará de auscultar las capacidades manifiestas y latentes del paciente. A lo
largo del proceso terapéutico, alentará el desarrollo de las áreas más organizadas de su personalidad
neurótica en desmedro de sus aspectos más desajustados.
Sirve para liberar la capacidad creativa inhibida y tiende a la estructuración de la personalidad alrededor de
un eje organizador. Se promueve y refuerza en él la noción de proceso.
5. Aportar una mirada ampliada del mundo objetivo del paciente

El AT dispondrá de información amplia sobre su modo de discurrir en ámbitos diversos, sobre los vínculos
que mantiene con los miembros de su familia, el tipo de personas con las que prefiere relacionarse, las
emociones que lo dominan. Son fundamentales los cambios observados en los vínculos significativos del
paciente.
6. Habilitar un espacio para pensar

El tratamiento de abordaje múltiple exige trabajar con el paciente algunas horas diarias. El acompañante se
incluye entre las actividades terapéuticas del paciente y lo hace con disposición dialógica. No formula
interpretaciones de formaciones del Icc de su paciente. El espacio discursivo que se habilita en el vínculo,
ensancha las fronteras del intercambio comunicativo del paciente.
7. Orientar en el espacio social
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El paciente perturbado psíquicamente se encuentra perdido en un espacio social que no domina. En la
medida en que el tratamiento lo permita, el acompañante tendrá por función peculiar esta distancia
facilitándole el reecuentro, en forma paulatina y dosificada, con algo de lo que perdió.
8. Intervenir en la trama familiar
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El AT puede contribuir, además, a descomprimir y amortiguar ciertas interferencias en las relaciones del
paciente con su familia
Devenir AT
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El rasgo definitivo de esta profesión es la dimensión intersubjetiva en la que se juega una responsabilidad
ética y un posicionamiento profesional, esto requiere una vocación asistencial altamente comprometida
tanto con los pacientes como con el equipo al que se integran. Junto a la vocación asistencial debe haber
también madurez para compartir y planificar la tarea en un equipo multidisciplinario y, a la vez, autonomía
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y sentido de la oportunidad para asistir a pacientes graves que requieren decisiones rápidas, precisas y a
veces inesperadas.
La capacidad de empatía es imprescindible para el desempeño adecuado en esta tarea.
Para contener al paciente, el acompañante necesita reconocer claramente su alteridad. La flexibilidad es la
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posibilidad de adecuarse a condiciones cambiantes sin perder de vista las pautas y el encuadre de trabajo; a
ella se opone la rigidez que empobrece los vínculos por la aplicación de modelos estereotipadas.
Realizará un pasaje permanente desde la teoría a la práctica, es decir desde lo que teóricamente convendría

hacer con un determinado paciente dada su patología, a lo que prácticamente resulta factible, dadas sus
características personales y el medio en el cual está inmerso.
Hay aún otro sentido importante del concepto de flexibilidad. Éste no sólo atañe a la posibilidad de acercarse
al paciente con el menor número posible de prejuicios y estereotipos, sino a la facultad de aproximarse como
otro discriminado. Un AT confundido con su paciente puede obrar por lo menos de dos modos igualmente
erróneos: uno, es viendo la realidad tal como la describe el paciente; otro, es rechazándolo violentamente
para eludir la confusión. En ninguno de estos dos casos podrá ayudarlo a integrar los aspectos ecotomizados
de la realidad ni a producir las modificaciones necesarias para romper con los estilos estereotipados y
alientes de vinculación.
Es fundamental mantener en forma estricta el compromiso asumido porque el paciente nos pone
permanentemente a prueba.

La constancia de los vínculos es lo que va a posibilitar el desarrollo de los sentimientos tiernos que, a su vez,
permitirán que se invista la relación y se produzca algún intercambio.
Existen contradicciones específicas para realizar esta tarea: que el aspirante esté atravesando un momento
vital crítico o que no tenga disponibilidad afectiva suficiente por hallarse todo su interés primordialmente
centrado en algún otro vínculo.
El vínculo AT-PACIENTE
Primer movimiento: inicio de la relación
Las actitudes dominantes, al comienzo de la relación del paciente con su acompañante, pueden ser de
sospecha y desconfianza o de transferencia masiva, abrupta y prematura.
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Cuando el sentimiento predominante es el primero se evidencia un marcado predominio de ansiedades
persecutorias que generan conductas tendientes a acentuar la distancia y a poner freno a todo lo que pueda
propiciar un proceso de integración y colaboración con el tratamiento.
Cuando predomina la transferencia masiva, abrupta se produce una relación con características casi
simbióticas, donde predomina una marcada idealización de la persona acompañante.
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Segundo movimiento: mayor aceptación del vínculo
Luego de un tiempo de reconocimiento y mutuo ajuste, la relación acompañante-paciente comienza a
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hacerse más accesible para ambos.
La empatía y el sentido común del AT se hacen aquí necesarios para desplegar las distintas maniobras
terapéuticas fijadas en la estrategia de abordaje que el equipo establezca.
A medida que el acompañante desarrolla su tarea, el paciente va comprendiendo los roles que aquél cumple
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dentro del equipo.
Tercer movimiento: consolidación del vínculo

Nos referimos al momento del proceso en que el paciente y su AT comparten algo más que un contrato de
trabajo con objetivos a cumplir. La frecuencia del vínculo y las características de esta convivencia gestan
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relaciones de alto compromiso recíproco. Este hecho suele promover tanto en el acompañante como en el
paciente constantes replanteos respecto del significado de sus roles.
Se trata de que tanto el paciente como el AT hagan lo posible por no confundirse.

Frente a actings o momentos regresivos del paciente, las vivencias contratransferenciales de los
acompañantes suelen ser verdaderamente tormentosas.
Cuarto movimiento: finalización del acompañamiento

Podemos distinguir básicamente dos modalidades en el cierre de un proceso de acompañamiento. La
primera es aquella que desearíamos de antemano: una separación planificada, gradual, respetuosa del
tiempo del paciente y elaboradora del duelo por la despedida.
Pero, lamentablemente, trabajando con familias psicóticas, pocas fueron las veces en que pudimos alcanzar
esta suerte de “despedida de lujo”. Fueron más frecuentes las separaciones abruptas, en situaciones en las
que el paciente era “arrancado” del tratamiento, sin un espacio ni tiempo siquiera para explicitar las
sensaciones que despertaba en él dicha interrupción.
Capítulo 4: inscripciones e inserciones del AT

Inscripción intersubjetiva. AT: un espacio transicional
El AT como experiencia intersubjetiva es, sobre todo, un devenir en movimiento y en interacción con otro.
Al acompañar se crea en el vínculo con el paciente un espacio transicional, un espacio entre la desolación y
la esperanza, entre la desconexión y la pertenencia. Transicional además, porque funda un espacio temporal
entre lo que hubo y lo porvenir, donde un futuro puede ser concebido como posible.
El AT busca incesantemente no cerrarse en la sofocación de un encuadre único, ni tampoco abrirse sin rumbo
a un descampado que lo desampare.
La “acción específica” del AT supone leer lo que le pasa a otro, en este caso la necesidad de su paciente, para
ayudarlo a aliviar la tensión y el sufrimiento que trae aparejada la carencia.
Atendiendo a las líneas de fractura, el acompañante se dispone a brindarse como un semejante que opere
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como soporte.
Ámbitos de intercambio
Los diversos ámbitos de intercambio en los que el acompañante participa van consolidando su necesidad de
pertenencia y ampliando el proceso de formación profesional en el cual está inscripto. Así se va fortaleciendo
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una identidad profesional que marca, con su persistente búsqueda, una apertura creciente para insertarse
protagónicamente en diferentes proyectos tanto de formación como asistenciales.
Una agremiación que proteja, resguarde y legitime a sus miembros, cobrará vigencia plena cuando el
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reconocimiento institucional se concrete a través de un título académico que inscriba, autorice y regule la
praxis del acompañamiento y su responsabilidad ética.
Pertenencias y legitimación académica

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La ley no solamente ordena, sino que además regula delimitando alcances y explicitando cuáles son las
incumbencias que regulan el ejercicio profesional.
Cuando la ley se instaura y se cumple, protege, en tanto inscribe al profesional en relación a políticas
sanitarias que contemplan la atención integral de la salud en sus distintas fases: prevención, recuperación y
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rehabilitación.
Las instituciones tendrán que velar por el cuidado y resguardo de sus miembros, y a la vez ser garantes de la
ley y del derecho a la protección de la salud de la población, como componente esencial del desarrollo social,
así como cuidar las condiciones de trabajo de sus profesionales.

La incoherencia entre la inexistencia de un título habilitante y un reconocimiento de hecho del AT sólo se

entiende acudiendo, una vez más, al concepto de desmentida.
Una desarticulación tan radical explica lo difuso del terreno en el que hay que moverse para hacer clínica y
teoría del acompañamiento terapéutico.
El encuadre como un modo de inscribir la tarea

A. La consigna para el paciente
La formulación de una consigna inicial es un elemento ordenador indispensable para la relación que
comienza. Explicitarla forma parte de la instauración de un encuadre entendido como el conjunto de normas
de funcionamiento dadas para que la tarea pueda desarrollarse en las mejores condiciones posibles.

La consigna se hace necesaria como elemento vertebrador del encuadre de esa nueva tarea para ambos
miembros de la relación. Los ubica frente a un objetivo común y contribuye a evitar ambigüedades respecto
de la función que convoca al acompañante como agente terapéutico.
Hay muchas maneras de formularla; el único requisito para que resulte accesible al paciente es que sea
sencilla y clara.
B. El acuerdo laboral
Es el convenio que el AT realiza con quienes requieran su servicio. En él se especifican y determinan las
condiciones de remuneración y dedicación. Asimismo, todo aquello que atañe a los lugares en que se
desarrollará su tarea. El AT debe saber que el acuerdo, siendo claro, será a la vez, laxo ya que las condiciones
del mismo se irán modificando en consonancia con la evolución del tratamiento.
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Las condiciones en que un acompañante puede ser contratado varían. Una es que lo solicite el
psicoterapeuta individual. Otra es que la familia requiera sus servicios y una tercera es que un equipo o
institución determine, en función de las características del paciente, la inclusión de uno o más AT. En lo que
atañe al pedido que puede realizar el psicoterapeuta, éste suele efectuarse cuando el paciente está
atravesando una crisis importante que, sin embargo, no justifica su internación.
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Otras veces es la familia del paciente la que puede recurrir en forma directa al AT. Ellos suele suceder tanto
por indicación del terapeuta del paciente como por iniciativa de la familia.
El AT no puede permanecer escindido del tratamiento y la comunicación con el psicoterapeuta es
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imprescindible.
C. Los acompañamientos grupales

La idea de promover acompañamientos grupales coincide con nuestra ideología de trabajo que propone
acercarse a ayudar a un paciente y su familia con la convicción de que no debe quedar aislado y recluido.
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¿Qué criterios contraindicarían la convivencia de pacientes en un mismo grupo?
• Edades muy dispares.

• Patologías que potencien el acting-out e impidan el buen funcionamiento del grupo.
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• Falta de algún factor común en los intereses o afinidades que trabe el rendimiento grupal.
La escritura del AT
El registro escrito del trabajo del AT constituye un entrenamiento que estimula y aumenta la capacidad de

observación del mismo y a la vez otorga continuidad a la tarea que desempeña.

Las razones por las que la sistematización resulta tan engorrosa son, entre otras:
1. La dificultad para sugerir un encuentra teniendo en cuenta que se trabaja en distintas actividades
durante tiempos variables, espacios cambiantes, etc.
2. La ambigüedad que los AT tiene, a veces, respecto de la importancia de su aporte.
3. La falta de estímulo y jerarquización de la información que proviene del acompañante terapéutico
por parte de algunos psicoterapeutas.
4. La falta de entrenamiento para determinar qué es lo que importa consignar por escrito.
Habitualmente, en los casos de pacientes internados, hay una carpeta individual donde figuran:
1. Datos personales, equipo tratante, teléfono, diagnóstico y motivo de consulta.
2. Datos relevantes de la historia del paciente.

3. Luego hay tres apartados donde registran su información:
a) El personal de la institución.
b) El psicoterapeuta y administrador psiquiátrico de ese paciente.
c) Informe de los AT.
Trabajar con un modelo de registro de la información facilita la organización de aquello que debe
consignarse. Pero, por otro lado, puede resultar insuficiente o restrictivo si no se lo maneja con cierta
flexibilidad.
Observaciones
Es aconsejable utilizar esta guía también en los casos en los que se trabaja con paciente ambulatorios. La
dificultad para mantener un registro secuencial escrito de la evolución del paciente se incrementa en estas
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ocasiones, por la tendencia a limitar la transmisión de la información a las reuniones de equipo. Sin embargo,
la restricción de la información al plano verbal entre acompañante, terapeutas, administrador psiquiátrico,
es insuficiente por una doble razón. Por un lado, se pierde la posibilidad de retrotraerse a información de
momentos pasados y a la evidencia escrita de ciclos que se repiten en la evolución. Por otro, si no hay un
compromiso de informar por escrito se pierde parcialmente el entrenamiento en la planificación y
evaluación sistemática de la labor del acompañante. Se corre además el riesgo de convertir al paciente en el
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archivo de su propia historia clínica.
El texto, una vez escrito, pasa a operar como la imagen en el espejo, en tanto la imagen queda siempre fuera
de nosotros mismos, a la vez que testimonia que uno está allí.
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Diferentes modos de inserción del acompañante en el equipo terapéutico
El AT durante el proceso psicodiagnóstico
La fase diagnóstica constituye uno de los momentos centrales en el abordaje de un paciente. Es un proceso
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que se inicia con la consulta de la familia y que también se encara en equipo. Se trata de un equipó diseñado
para estudiar cada caso particular y que incluye uno o más AT, los cuales participan en la elaboración del
diagnóstico y en la estrategia de tratamiento a ser aplicado.
El proceso consiste, básicamente, en entrevistas familiares, individuales, administración de baterías
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psicodiagnósticas, chequeos clínicos y todas las respuestas relativas a las variaciones que la situación
presente.
La duración y las vicisitudes de este proceso varían según se trate o no de una emergencia psiquiátrica.

La idea de incluir al acompañante en este primer contacto con el paciente responde a una clara necesidad
del equipo terapéutico: lograr que la evaluación diagnóstica del mismo sea lo más exhaustiva en todos los
aspectos; contemplar tanto sus áreas más dañadas como también aquellas más conservadas; registrar sus
reacciones en situaciones diversas; percibir sus motivaciones y proyectos, en general ocultos y eclipsados
por sus trastornos. Otro elemento que se debe evaluar es el grado de conciencia de enfermedad que resulta
de suma importancia en el inicio del tratamiento.
El AT en el proceso de tratamiento
Una vez iniciado el tratamiento propiamente dicho se suele rediseñar el equipo que se hará cargo de ese
caso particular, ateniendo a las indicaciones terapéuticas derivadas del proceso psicodiagnóstico. A veces es
aconsejable incorporar profesionales e introducir, si es necesario, cambios en el equipo originario en función
de variables que no pudieron ser evaluadas de antemano.
A) Pacientes ambulatorios

En estos casos, las reuniones de equipo suelen ser el eje central tanto de la evaluación e intercambio de
información, como de la confección de estrategias, si es posible semanales, que pauten la tarea de
acompañamiento.
El hecho de no estar hospitalizados ya nos habla de pacientes que presentan menos riesgo, que pueden
actuar en el mundo exterior más adecuadamente, con quienes los acompañantes pueden planificar
actividades que trascienden la guardia en sentido estricto. Aquí la labor fundamental del acompañante es
ayudar al paciente a planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo más balanceado posible, que
incluya aquellas actividades en las que a los pacientes les resulta más difícil actuar con autonomía.
Otro aspecto que debe trabajar el AT de pacientes ambulatorios es el de sus vínculos.
B) Hospital de día
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Es un recurso que consiste en una hospitalización parcial. El paciente cumple con las actividades diarias de
la institución y luego se reintegra en su hogar. Fuera del hospital, los AT trabajan con el paciente en tareas
complementarias a aquellas que se despliega la comunidad terapéutica.
En dichos acompañamientos se jerarquiza la contención, dado que el contraste entre el holding que ofrece
la institución y la vida fuera de ella resulta, por lo general, conflictivo.
C) Hospital de noche
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En este caso, el paciente concurre a la institución para pasar la noche. Se trata de un recuerdo empleado con
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el objetivo de atenuar su estado de ansiedad en las horas que corresponden al descanso. En tales ocasiones,
los at se hacen cargo de la actividad diurna del paciente que por lo general está lo suficientemente
estructurada como para no requerir el marco de una comunidad terapéutica.
D) Internación completa
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Cuando el equipo terapéutico decide la internación completa lo hace desde una perspectiva diferente al
enfoque asilar clásico.
Es decir que la internación no pretende marginar al paciente sino más bien protegerlo, tanto por el riesgo
que evidencia a su estado clínico como por su imposibilidad de valerse por sus medios.
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Durante esta etapa, la tarea de los acompañantes persigue un doble objetivo. Por un lado, ayudar al paciente
a integrarse a la comunidad que lo acoge. Por otro, posibilitar que dichos acompañantes se conviertan en
nexo con el afuera, favoreciendo y reforzando el vínculo del paciente con los objetos, seres y lugares del
mundo exterior.

Acompañamiento, en el seno de la institución psiquiátrica, debe responder a consignas muy precisas que no
interfieran con la dinámica de la misma.
Aconsejamos acompañar a un paciente internado entre las 8 y las 17 horas sólo en los casos en que:
1. Hay una negativa sistemática del paciente a integrarse al resto del grupo; entonces temporariamente
el AT puede ayudar en forma individual a ese paciente a incorporarse a las actividades, estimulando
para que se levante, acompañándolo a la sala de laboterapia, al comedor, etc.
2. Cuando se trata de pacientes muy descompensados que no están en condiciones de participar en
tareas grupales y necesitan guardias permanentes de acompañamiento.
E) La atención domiciliaria

Es esencial que el organigrama esté sumamente cuidado y sincronizado, evitando fallarle al paciente. Este
recurso técnico permite, con frecuencia, acortar períodos de internación en pacientes de riesgo y hasta
evitar tener que internarlos en momento puntuales de descompensación.
F) Familia sustituta
Denominamos “familia sustituta” a aquella que realiza una experiencia terapéutica de convivencia
transitoria con un paciente. Suele ser recomendable en momentos de externación para evitar un retorno
brusco al grupo familiar originario, o bien como puente entre la institución y su futuro entorno.
Esta experiencia sólo puede ser llevada a cabo si se cuenta con un equipo capaz de compartir con la familia
sustituta la gran responsabilidad que esta empresa implica.
Disponer de una familia sustituta es contar con un medio ambiente terapéutico donde se privilegia la
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interdependencia.
La eficacia de este recurso sobreviene cuando:
1. Hay un fluido clima de trabajo en equipo.
2. En una etapa avanzada del tratamiento.
3. Cuando se dispone de:
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a) Un espacio físico adecuado.
b) Horas estipuladas previamente con el equipo para hacerse cargo del paciente en la casa y
otras en que estará a cargo de otros AT fuera del hogar sustituto.
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c) Capacidad para sumir el alto compromiso que implica esta tarea.
En la tarea de los acompañantes se privilegia básicamente la experiencia de la convivencia. Este objetivo se
traduce en la disposición a ayudar al paciente a “permabilizarse” a la existencia de otro u otros con quienes
comparte comidas, silencios, libros, diálogos, etc.
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Interrogantes y obstáculos
1) ¿Cómo se comporta el AT cuando el paciente lo rechaza?
En realidad, frente a una situación en la que el paciente se resiste a aceptar a su AT, es el equipo tratante el
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que debe hacerse cargo de pensar, intentar descifrar de qué se trata, y decidir al respecto.
Al elegir a un equipo, tenemos que preservar disponible un espacio para el error, que consiste, por lo general,
en sugerir una relación que no puede prosperar.

A veces lo plantea el paciente como rechazo explícito a ser acompañado por un determinado AT; otras veces
es el acompañante quien pide replantar la continuidad de ese acompañamiento por no sentir que puede
empatizar con el paciente. En esos casos el equipo evalúa las razones del pedido y eventualmente procede
a un cambio.
Cuando el rechazo se produce luego de un período de trabajo, a partir de un desencadante particular, el
equipo debe estudiar minuciosamente las razones tanto manifiestas como latentes de dicho reclamo y
procede en consecuencia.
No son recomendables las interrupciones abruptas, ni la insistencia ciega en que un acompañante continúe
con las mismas características, sin un previo análisis de la situación que contemple las variables que pueden
estar incidiendo.
2) ¿Qué actitud adopta el AT frente a delirios o alucinaciones?

Lo importante es no actuar con omnipotencia frente a problemas de este estilo. Lo aconsejable ante todo,
es saber escuchar, lo cual no siempre es fácil.
Frente a emergentes de este estilo u otros aún más sutiles, es importante que el acompañante no se sienta
presionado a responder porque fácilmente podría perder la distancia óptima entre él y su paciente. Y esa
distancia es una de las garantías de un buen vínculo.
3) ¿Cuál es el resguardo del AT cuando está con su paciente en la calle?

Cuando el acompañante se moviliza con su paciente en la calle, suele resultar de utilidad tener consigo los
documentos de identidad del paciente, además de los propios, y también llevar una credencial de la
institución o de los profesionales a cargo del paciente en la que figuren: a) nombre y número de documento
del acompañante y del paciente; b) que el mencionado paciente está siendo tratado psiquiátricamente; c)
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autorización para salir con dicho acompañante y d) indicación de ser reintegrado por dicho AT a la institución
en el día de la fecha.
Otro recaudo que debe tener en cuenta el AT es llevar consigo la medicación que debe administrar al
paciente durante las horas en que se hará cargo del mismo fuera de la institución o de su domicilio.
4) ¿Qué diferencia el ámbito de la supervisión del espacio de las reuniones de equipo y ateneos
clínicos?
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Definimos la supervisión como un tipo especial de proceso de aprendizaje basado en el estudio del material
que describe la interacción entre un paciente y quien lo asiste.
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Las supervisiones suelen estar a cargo de acompañantes terapéuticos con más experiencia y especialización
en el desempeño del rol que sus consultantes. Su propósito es entrenar a los acompañantes para trabajar
en un campo que requiere de quienes se acercan a él que tengan el resguardo necesario para cuidarse y
cuidar mejor al paciente.
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Las reuniones de equipo están básicamente destinadas a planificar estrategias para el paciente; las
supervisiones están centradas en la interacción del paciente con su AT.
Las supervisiones colectivas resultan una experiencia enriquecedora en tanto brindan la posibilidad de
confrontar e integrar diferentes enfoques y ópticas de abordaje.
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Cuando el AT confecciona su informe de supervisión centra su atención principalmente en registrar aquellos

aspectos que favorezcan la revisión de las vicisitudes del intercambio entre él y su paciente. Para ello es
importante que además de las actividades que realizan juntos, el AT pueda identificar las dificultades

específicas de cada vínculo, sus vivencias contratransferenciales, explicitar los aspectos rechazados del
paciente, los logros observados, etc.
En los ateneos el eje lo constituye algún material clínico pero planteado en torno a alguna cuestión teórica
o técnica surgida de la práctica clínica. Como ámbito de reflexión, es especialmente propicio para la
conceptualización de la tarea.
En un equipo psicoterapéutico que atiende pacientes críticos se movilizan ansiedades que obstruyen muchas
veces el grado de eficiencia en el rendimiento de su función. Las baterías del equipo se recargan si el grupo
aprende a comunicarse, organizarse, crecer y resolver problemas.
5) ¿Qué aporta a la clínica la comprensión de las vivencias contratransferenciales del AT?

La calidad de la respuesta brindada por el acompañante terapéutico a su paciente es decisiva, porque es a
través de ella que podemos comprender las emociones del paciente con relación a su acompañante.

La inclusión de las vivencias que despierta el AT ese paciente, permite ampliar el espectro de variables a
considerar en la evaluación y comprensión psicopatológica del caso.
Trabajando en equipo se confrontan las distintas vivencias contratransferenciales del grupo y se encuentra
que, el conjunto de las mismas configura un mapa de los distintos aspectos del paciente proyectados
parcialmente sobre los miembros del equipo.
Hablamos de contratransferencia positiva cuando sobre la base de un vínculo empático, podemos dar lugar
al paciente para que cambien dentro de nosotros mismos, generando la posibilidad de escribir una historia
inédita.
Acompañamiento terapéutico – Dragotto y Frank
OM
Origen
El AT es un recurso que surge a mediados de la de los 60 en Argentina.
Se origina en el campo de los tratamientos en salud mental, en un contexto de auge de nuevas teorías y de
búsqueda de nuevas herramientas terapéuticas para abordar patologías que anteriormente se consideraban
intratables o condenadas al confinamiento asilar.
.C
Surge de la mano de las ideas que evitan la marginación y la estigmatización del paciente, en un intento de
evitar la internación psiquiátrica o haciendo que la misma sea más acotada.
DD
“El trabajo del A.T. es fundamentalmente asistencial. Surgió como una necesidad clínica en relación a
pacientes con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban.”
Acompañar
El A.T. es un dispositivo que permite diseñar una estrategia adecuada a la singularidad de cada paciente,
LA
dependiendo de la situación que el sujeto esté atravesando. Trabaja siempre inserto en un equipo
terapéutico colaborando, siguiendo y expandiendo la estrategia del terapeuta.
Entre las múltiples funciones que puede cumplir un acompañante terapéutico, se destacan las de contención
y socialización.
FI
La inclusión del prefijo “a” a la palabra compañero provoca algunos cambios: introduce una asimetría en el
vínculo y marca una dirección, el acompañante es quien camina junto a otro, es una presencia
comprometida.

Algo que caracteriza al AT es su capacitación específica para trabajar desde ese rol.
El at trabaja siempre en el marco de un interdisciplinario, bajo la supervisión y coordinación de los
profesionales tratantes del paciente. Por lo queLa inclusión de un a.t. cobra un sentido no solo a partir de la
necesidad o el pedido que formule el paciente y/o su familia, sino fundamentalmente a partir del lugar que
le hace el terapeuta que conduce el tratamiento. El análisis de la demanda y el armado de la estrategia de
AT debe ser pensada en su especificidad de las distintas modalidades de tratamiento, problemáticas a
abordar y esquemas conceptuales referenciales operativos.
Otro elemento distintivo de esta praxis es que la misma se inserta en la vida cotidiana del paciente,
interviniendo en la misma de modo tal de posibilitar cambios que tiendan a una mejor calidad de vida, a la
traslación a este ámbito del trabajo terapéutico. Priorizan los aspectos relacionales y de participación en el
espacio social público.
Resumiendo, podemos pensar tres pilares definitorios del rol del AT: el trabajo en equipo, lo cotidiano y el
vínculo.

Inserciones
La condición de un diagnostico o una circunstancia vital no conllevan la necesidad de incluir una estrategia
de AT, es siempre pensado en la singularidad de cada caso que el equipo terapéutico va a tomar la decisión
de incorporar el dispositivo de AT para favorecer y expandir su estrategia clínica.
Según la problemática a abordar podemos distinguir los campos referidos a (a) Salud Mental,
(b)Discapacidad, (c)Trastornos Neurológicos y Demencias, (d) enfermedades en estadio Terminal , (e) Ámbito
judicial y (f) Ámbito educativo
El trabajo en el área de la salud mental, ya mencionado anteriormente, se refiere a todos aquellas

problemáticas que tradicionalmente han sido abordadas terapéuticamente por la psicología y la psiquiatría,
enfatizando lo dicho más arriba respecto a que el a.t. trabaja en aquellos casos que ofrecen una mayor
OM
dificultad al tratamiento ya sea por las dificultades de simbolización de estos pacientes, el déficit en el control
de los impulsos, la falta de contención familiar o social adecuada.
Posibilitan el tratamiento ambulatorio evitando internaciones, favorece que las internaciones en caso de ser
inevitables sean breves, los procesos de internación y de rehabilitacion con acompañantes disminuyen la
posibilidad de nuevas recaídas.
.C
La discapacidad es una de las áreas más amplias en la inserción de a.t.s. Los acompañantes se incorporan
para el abordaje integral desde la planificación del equipo a cargo ya sea en la escuela especial, hospital de
día, talleres terapéuticos, o en el domicilio del paciente. Otorgando mayor eficacia terapéutica y mayor
calidad de vida, colaborando en la formación de apoyos que permitan al sujeto una mayor autonomía e
DD
independencia del medio ambiente.
Los trastornos neurológicos y las demencias constituyen un amplio campo de trabajo para los a.t. Nos
referimos a las demencias en general, el mal de alzheimer y una amplia variedad de trastornos
diagnosticados y tratados desde la neurología que requieren la realización de ejercicios y tareas
cotidianamente para estimular cognitivamente al paciente, o requieren cuidados domiciliarios, ejercicios
LA
físicos, caminatas, etc.

Una particularidad es que se trabaja con equipos numerosos conformados por varias disciplinas.
El acompañamiento a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas es un área de inserción para los a.t.
que exige una capacitación específica para trabajar en equipos interdisciplinarios, abordando lo subjetivo de
FI
la enfermedad siguiendo las consignas de los psicólogos y psiquiatras del equipo ampliando la estrategia en
lo cotidiano en todo lo referido a la aceptación y tratamiento de la enfermedad.
También encontramos muchos at incluidos en equipos de cuidados paliativos con pacientes terminales,
apuntan desde los cuidados paliativos a una mejor calidad de vida del paciente.

Actualmente, se están incorporando a.t.s en el ámbito judicial. El AT en este ámbito acompaña a familias
que, por diversos motivos, se encuentran bajo regímenes de visitas controlados dispuestos por Tribunales
de Familia.
La inserción del AT en este ámbito permite entonces, que las visitas se lleven a cabo en lugares como el
domicilio de alguno de los padres o algún lugar público.
Es por ello que más allá de que el rol del AT se construye en relación a las singularidades de cada caso,
pudiendo ser más o menos interviniente, siempre su función específica implica acompañar el vínculo
resguardando la integridad física y psíquica del niño/a o el adulto a quien se visita.
Por ultimo queremos mencionar el acompañamiento en el ámbito educativo, en estos momentos es el área
que ha tenido más crecimiento, deviniendo hoy en un recurso indispensable. El AT acompañará al
niño/adolescente desde el abordaje terapéutico en la posibilidad de sostener la escolaridad, anticipando,
conteniendo, planificando.

Acompañamiento en distintos momentos vitales
El AT es un recurso que se inserta en las estrategias de tratamiento ante distintas problemáticas, crisis o
trastornos en cada una de las etapas de la vida del sujeto.
El Acompañamiento al vínculo temprano,de la madre y el bebé, cuando por diversas razones el psiquismo
de la madre es inundado por exigencias pulsionales o de adaptación a una situación de emergencia que
hacen que ella no cuente con la disposición necesaria para acoger al infante de manera adecuada. Ela.t.
asiste al vínculo ayudando a la madre a registrar, decodificar las necesidades del bebé y a que ella pueda
brindarle esa asistencia fundante del psiquismo humano.
La intervención con niños desde su nacimiento, impone cierta adecuación en el manejo del tiempo,
flexibilidad y creatividad por parte del a.t.La adecuación de las intervenciones acordes a los distintos
momentos del desarrollo es indispensable para el desarrollo de las intervenciones de los at.
OM
En el trabajo con adolescentes ha sido, desde los comienzos, un desafío para el AT.: Es fundamental
ayudarlos a trazar algún borde para evitar desbordes constantes de las patologías autodestructivas más
acuciantes.
Debido a su necesidad de autoafirmación, el adolescente es reacio a aceptar ayuda externa y mucho más a
solicitarla aun cuando piense que puede venirle bien.
.C
El acompañante puede constituir un borde que aloje desde la presencia, no se trata de proponerles
pasatiempos sino ofrecer posibilidades más auspiciosas, evitando situaciones de riesgo, comprometidos en
la búsqueda de referentes identificatorios.
DD
En la adultez los pedidos de AT más frecuente se orientan a la depresión. En este caso como en todo
acompañamiento es importante tener una comprensión global del sujeto, no recortar los síntomas del
contexto que este atravesando sin que se convierta en justificación.
La tercera edad, es otra de las áreas de inserción con mayor crecimiento para el trabajo del a.t., El
desvalimiento del sujeto mayor, por la precarización de los vínculos que la modernidad impone, sumados a
LA
que por los motivos antes expuestos se ha extendido la expectativa de vida de las personas, aún cuando
algunas de sus funciones físicas y mentales puedan estar deterioradas. La mayor demanda en esta área es a
causa de las demencias, el parkinson y también la soledad que va deviniendo en perdida de facultades
cognitivas y afectivas.
Momentos e indicación
FI
El acompañamiento terapéutico, puede implementarse en diferentes momentos del proceso terapéutico.

En la etapa diagnóstica, ya que por su inserción en la vida cotidiana y familiar del paciente aporta
información invalorable para el equipo acerca de la dinámica familiar, las interacciones, el lugar donde el

paciente vive, su modo de actuar y comunicarse.

Durante el proceso terapéutico puede suceder que irrumpan situaciones de crisis agudas de personas que
hasta el momento eran tratadas con las estrategias clásicas. En estas situaciones la instrumentación de un
A.T. puede contribuir al sostenimiento del sujeto y del tratamiento.
Otra situación en la que el AT ha demostrado su utilidad es en el proceso de externación de personas que
han necesitado de una internación psiquiátrica. El pasaje brusco del ámbito controlado y aislado de la
internación al afuera de la institución suele plantear una exigencia inmanejable para quien tiene un frágil
aparato psíquico y a quien los vínculos cercanos no pudieron sostener adecuadamente. La inclusión de un
a.t. algunos días antes del momento de la externación, colabora a construir puentes con el afuera, anticipar
situaciones angustiantes, elaborar las ansiedades inherentes a esta situación y a que tanto el paciente como
su familia se preparen mejor para el momento de la salida.
Si bien el A.T. es un recurso preponderantemente asistencial, la función del at de acompañar en la
externación demuestra su alta eficacia en el nivel de abordaje de rehabilitación, así como también hay
situaciones en las que su intervención puede pensarse con características preventivas.

Resumiendo el acompañamiento terapéutico es un recurso terapéutico que puede ser utilizado en los tres
niveles de abordajes, en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación en el campo de la salud mental.
Modalidades
El acompañamiento al abordar la singularidad de cada caso y la necesidad de cada momento va adoptando
diferentes modalidades de acuerdo a los contextos en las que interviene.
Institucionales: El a.t. se inserta en una institución acorde a una estrategia de un equipo, como hemos
mencionado es el caso de las escuelas, hospitales, psiquiátricos, geriátricos, hospitales de día, etc.
Allí pueden insertarse con el fin a acompañar un sujeto a partir de la demanda del equipo sosteniendo una
estrategia desde la particularidad del caso, llamaremos a estos acompañamientos, individuales.
Dentro de las instituciones también se implementan estrategias grupales de acompañamiento. El rol del a.t.
OM
no pierde su esencia en esta modalidad, no se convierte en coordinador del taller, ni asistente. La función
del at en un grupo es en definitiva acompañar al grupo a los fines de que se pueda desarrollar la tarea
propuesta.
Acompañamientos Ambulatorios: en este caso el acompañamiento se desarrolla fuera de la institución.
Desde el abordaje terapéutico institucional o de un consultorio privado el equipo sostiene un abordaje en la
cotidianidad del sujeto. El a.t. coordinará la frecuencia, lugar y horas de acompañamiento según la estrategia
.C
planteada por el equipo. De acuerdo a la versatilidad del recurso la estrategia puede ser conformada de
acuerdo a la necesidad del sujeto.
Internaciones domiciliarias: en caso de ser necesario se cubren todas las horas del día con un grupo rotativo
DD
de acompañantes. En estos casos es importante contar con la presencia de un coordinador del equipo de
a.t. Cabe agregar que esta estrategia se utiliza ante casos de alto riesgo de auto o heteroagresión.
Abordajes familiares: El dispositivo de AT en lo cotidiano permite el abordaje de toda la familia en caso que
la indicación así lo indique. El “acompañamiento dual” implementa una estrategia en la cual un acompañante
trabaja con el paciente mientras otro trabaja con su familia. Este dispositivo permite ampliar la intervención
LA
acortando tiempos de tratamientos y generando modificaciones que permanecen en el tiempo.
Algunos aspectos técnicos

En todos los casos la indicación de un A.T. debe ser cuidadosamente evaluada por el profesional a
cargo del caso y trabajada con el paciente y su familia. Es muy importante contar con la aceptación
FI
de la familia y del paciente.

Mientras más se trabaja con anterioridad la inserción del AT existe mayor posibilidad de éxito. Sugerimos
que sea el psicólogo o profesional a cargo quien presente al acompañante de forma que el paciente pueda
observar la coordinación de ambos espacios y concebir al a.t. como parte integral del tratamiento, en este

acto algunos profesionales sostienen que se hace un pasaje de la transferencia y la confianza depositadas en
el terapeuta.
Es tarea de los acompañantes la elaboración de informes a partir de los cuales el equipo pueda obtener la
información necesaria para tomar decisiones sobre el devenir del tratamiento.
Situación actual del campo del AT

Podemos mencionar distintos hechos que han contribuido al logro una mayor visibilidad y consistencia del
campo del AT:
La producción teórica en el campo del acompañamiento ha crecido conjuntamente con la publicación de
libros en el tema brindando el sostén teórico que justifica y apoya la alta eficacia clínica del recurso.

La creación de AATRA (Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina) en 2003 fue la
primera entidad de alcance nacional orientada a “velar por las normas del ejercicio profesional relativas al
AT y propender a la jerarquización del nivel académico de los títulos, así como del ejercicio de esta profesión.
Esta práctica que nació en la marginalidad, poco a poco, fue obteniendo el reconocimiento legal de una
nueva profesión.
La consejería: una estrategia de prevención enmarcada en el

modelo de terapia centrada en el cliente – Wrotley y González
Terapia centrada en el cliente de Carl Rogers: uno de los fundamentos
teóricos del modelo de Consejería
OM
Desde esta perspectiva se plantea que el ser humano posee una tendencia innata a actualizar las
potencialidades de su organismo, una fuerza constructiva que lo impulsa a progresar. Posee la capacidad
de autodirigirse y de orientar su crecimiento si se le dan las condiciones adecuadas. Parte de la idea de que
la persona posee por naturaleza, una tendencia actualizante al desarrollo progresivo y a la superación
constante, una especie de impulso hacia el crecimiento y la salud.
.C
Considera que el psiquismo posee la capacidad de autoregularse y procesar la información para decidir la
continuación o no de esa dirección, y a partir de las sabias indicaciones de la experiencia que orientan la
conducta. Este poder radica en lo que Roger llama la experiencia organísmica.
DD
Para Rogers, el yo y la personalidad nacen de la experiencia. La experiencia es la consciencializable y cuando
algún evento no accede a la conciencia, es considerado fondo. Se intenta que el fundo, el campo existencial
no conciente, oculto y temido, pase a ser figura, es decir, conciencia, parte del sí mismo. De esta forma el yo
se vuelve más eficaz en el manejo de la realidad interna, se dan acuerdos entre esta estructura de yo y la
experiencia.
LA
A partir del campo experiencial, el sujeto selecciona estímulos, el mundo real es filtrado por la experiencia y
se va forjando una imagen de sí mismo, un conjunto de opiniones que le constituyen su autoimagen, el
autoconcepto¸ lo que constituye el yo para Roger.
Las experiencias vividas por la persona no siempre acceden al plano de la consciencia y logran ser percibidas,
muchas experiencias al no coincidir con la autoimagen que el sujeto necesita sostener de sí mismo son
FI
reprimidas y negadas a la experiencia.

Los otros significativos, los valores y las normas de contexto, condicionan su consideración positiva y el
autoconcepto tiende a distanciarse de su experiencia, no reconociéndola como propia. Cuando este grado
normal de distorsión perceptiva se agudiza, se produce una incongruencia entre la experiencia organísmica

y el autoconcepto¸ por lo que aparecen las psicopatologías.

La estrategia apunta a retornar al sujeto a un estado de congruencia entre el organismo y la autopercepción.
Se busca el logro de una real integración entre la experiencia y la consciencia. Esta congruencia se logra
cuando las experiencias amenazantes pueden ser reconocidas como propias.
El vínculo establecido entre el terapeuta y el cliente, es una condición necesaria y suficiente para que sea
posible desarrollar las potencialidades de este último.
El terapeuta dispone de recursos actitudinales básicos:
1. Congruencia: autenticidad, espontaneidad; consiste en “ser lo que uno es” en la relación.
2. Aceptación incondicional: valora al cliente sin juicios o expectativas personales, implica aceptar a la
persona tal cual es, con sus sentimientos y experiencias.

3. Comprensión empática: se trata de una escucha empática y activa, es la capacidad de comprender
la experiencia única del sujeto, insertándose en el marco de referencia interno del cliente y ver el
mundo desde sus ojos.
Se considera que estas tres actitudes crean un ambiente facilitador para que la persona pueda
comprenderse a sí misma, recobrar la confianza y obtener la autoestima indispensable para su bienestar. Se
considera que estas actitudes frente a la dignidad del paciente, la aceptación incondicional y el respeto, son
factores que favorecen el proceso terapéutico. De esta manera el individuo se alejará de un funcionamiento
estático, rígido, insensible e impersonal, para orientarse hacia un comportamiento cambiante, fluido y
permisivo para poder vivenciar los sentimientos personales diferenciados.
En relación al rol del terapeuta, el modelo plantea que el psicólogo debe ayudar a clarificar las emociones
del cliente, ser un facilitador en el proceso de hacerlas conscientes y manejables.
Las intervenciones del terapeuta se plantearán en términos de posibilidades, se acompaña al cliente por el
OM
camino que escoja y participa en el proceso de autocreación, facilitando la percepción de los recursos
personales.
Finalmente es necesario señalar que desde este modelo se denomina al usuario del servicio con el nombre
de cliente, ya que supone a la persona como responsable de su desarrollo y participante consciente de su
proceso de crecimiento reconociendo su capacidad y autonomía.
La consejería
.C
En este caso particular, el enfoque de Carl Rogers es aplicado a un proyecto de prevención y se constituye
en una de las bases teóricas que sostiene la intervención en Consejería, ya que se apoya en la creencia de
DD
que los cambios se dan a partir de establecer una relación abierta, de confianza y colaboración entre el
cliente y el consejero. Sostiene la hipótesis que el individuo cuenta con innumerables recursos internos, que
sólo pueden utilizarse si se crea un clima facilitador que permita la expresión auténtica del cliente.
La propuesta de consejería apunta a considera que, para diseñar estrategias de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, es necesario considerar de qué manera las emociones pueden influir y
LA
dificultar la toma de decisiones.

El modelo propone realizar intervenciones particulares desde la singularidad de cada cliente, por un lado
sugiere, explorar los conocimientos que el cliente posee, corregir los mitos o falsas creencias, brindar
información veraz y pertinente y por otro, remarca la importancia de considerar los sentimientos y
FI
reacciones, las representaciones particulares según su cultura, grupo étnico, nivel socio-económico, género,
entre otros.
Característica de la Consejería

La Consejería consiste en un encuentro cara a cara, entre un consejero capacitado y un sujeto que solicita
ayuda, orientación o asesoramiento que va más allá de proporcionar información, ya que dicho intercambio
promueve la expresión de las fortalezas internas y externas para lograr la resolución de la situación
conflictiva. Es un encuentro singular, que apunta a comprender el funcionamiento único del sujeto,
considerando las circunstancias internas y externas que pueden estar condicionando su accionar, para
realizar una intervención clínica pertinente y eficaz.
La consejería aborda problemáticas que emergen en la vida cotidiana del cliente, dejando afuera los
trastornos de la personalidad o patologías graves. Está centrada en los cambios de comportamiento.
Apunta a la prevención primaria, ya que se anticipa a la aparición de trastornos o problemáticas, tratando
de evitarlas. Por otro lado, se desarrolla un nivel de prevención secundaria al efectuarse las derivaciones, a
los servicios o centros de salud, según la problemática específica detectada tempranamente.
Manejo técnico del encuentro en Consejería

El consejero, a través del uso de técnicas simples, como la escucha activa y una actitud empática, apunta al
reconocimiento de los recursos internos y externos del joven, de manera tal que facilite el cambio de
pensamiento o de conducta, a partir del análisis y la estimulación de sus recursos y fortalezas.
Para abrir el campo de la entrevista se utilizan preguntas abiertas, con el fin de que el cliente exprese lo más
libremente posible sus inquietudes. Si se requiere brindar información, ésta debe ser correcta, científica y
clara, deben usarse frases cortas, palabras sencillas y asegurarse la comprensión pidiéndole que le devuelva
lo que entendió de la información proporcionada.
La creación de un vínculo de confianza, facilita la posibilidad de expresar con libertad los pensamientos, las
emociones y las conductas que forman parte de la vida íntima.
El consejero se propone, en primer lugar entender la problemática planteada, para poder evaluar los riesgos
a los que la persona que consulta está expuesta; luego se inicia un período de reflexión y análisis que permita
elegir y tomar decisiones en relación a la mejor forma de protegerse, desarrollando una eficaz estrategia de
OM
prevención.
El consejero funciona como un facilitador de cambios, estimulando y apoyando al cliente dentro de un clima
comprensivo y empático.
Se requiere que el consejero conozca las características de la población, reconozca los aspectos que facilita
u obstaculizan el desarrollo e identifique los recursos locales disponibles para el cliente en su comunidad;
requerimientos.
.C
esto le permitirá realizar un correcto asesoramiento o derivación a una organización especializada según sus
Para proporcionar un servicio de manera ética y sin riesgos, es importante que el consejero posea un
DD
profundo autoconocimiento.
Principios básicos de la Consejería centrada en los Jóvenes

• Se centra en las necesidades y requerimientos del adolescente, conociéndolo de una manera
personal e individualizada para desarrollar confianza y afinidad.
LA
• Brinda una atención respetuosa y acepta a los adolescentes como son, sin juzgar la conducta aun
cuando no esté de acuerdo con lo que dice o hace.
• Desempeña un rol no directivo, haciendo que el joven participe en seleccionar posibles opciones. El
consejero no debe dar consejos, ni imponer puntos de vista ni tomar decisiones por él.
FI
• Reconoce en los adolescentes las fortalezas, habilidades, recursos internos y externos, de manera tal
que pueda utilizarlos para la resolución de las situaciones y desafíos.
• Indaga las razones subjetivas que el adolescente tiene para hacer lo que hace, reconoce los
significados que le atribuye a su conducta por medio de preguntas abiertas.

• Aprecia la singularidad del adolescente y su historia particular.

• Fija metas específicas y reales, adecuadas a la edad y al género del adolescente.
• Ofrece información precisa, pertinente y con base científica, asegurándose que el adolescente
procese y comprenda la información y pueda formular preguntas.
• Conoce los organismos y servicios de salud que puedan satisfacer las necesidades específicas de los
adolescentes.
• Considera a la adolescencia como una etapa normal del desarrollo que tiene posibilidades,
oportunidades y problemas que resolver.
• Reconoce que la salud es un derecho humano y que la salud sexual y reproductiva son componentes
integrales de ese derecho, por lo que se le debe brindar conocimientos e información actualizada en
materia sexual, promoviendo valores y actitudes saludables.

Lineamientos de prevención en cuidados paliativos – Di Marco
Frente al hecho de que las condiciones de salud en el mundo van deteriorándose a la para que se degrada la
calidad de vida, se advierte que la situación que se encara sólo desde la perspectiva médica biológica, es
insostenible, porque descuida a la persona como ser integral.
En cuidados paliativos, el concepto de curar ha dado paso al de calidad de vida que no implica
necesariamente curación sino cuidado en sentido amplio.
El camino orienta a trabajar en primer término, en protección y promoción de la salud, es decir sobre lo que
está sano, para ocuparse de la prevención primaria. El objetivo será detectar elementos de predicitibilidad
desde el punto de vista psicológico en sujetos sin patología. Los lineamientos serán favorecer la creación,
solidificación y ampliación de las redes sociales; promover una mejor calidad de vínculos; estimular acciones
OM
que contribuyan a elevar la autoestima y alertar a la población sobre los efectos nocivos del estilo de vida
actual.
Más adelante aparece la prevención secundaria (diagnóstico y tratamiento precoz o temprano de lo
dañado). El objetivo será elaborar estrategias psicoterapéuticas adecuadas de afrontamiento en pacientes
con patología declarada. Estas serán según las fases de la enfermedad, a saber:
•
• .C
En la aguda, desarrollar estrategias para solucionar problemas; identificar los puntos de ruptura en
la organización personal y producir cambios cognitivos y sistémicos.
En la crónica, movilizar recursos adaptativos, reorientar la formulación de proyectos y reorientar los
DD
recursos.
• En la terminal, dar fortalecimiento, infundir esperanzas y desarrollar una actitud crítica de las
evaluaciones para la toma de las decisiones.
Recién por último, la prevención terciaria, tarea destinada a restaurar o habilitar en la medida de lo posible
LA
lo que ya se enfermó y minimizar secuelas incluyendo la reinserción socio-familiar, lo cual implicará

capacitación y/o entrenamiento correspondiente según la situación y las posibilidades del caso singular. El
objetivo será delinear acciones preventivas de repercusión en la comunidad.
Los lineamientos de la prevención secundaria y terciaria serán: implementar acciones grupales de autoayuda
y ayuda mutua y/o terapéuticas con el fin de prevenir enfermedad médica o repetición de ella desde el área
FI
psicológica a partir de incentivar expresión emocional; elevar autoestima; adecuar recursos de

afrontamiento; favorecer la construcción de un proyecto vital propio y ampliar redes de apoyo recíprocas.
Bayés analiza sistemáticamente, los problemas que suscita la intervención psicológica en todos los niveles
de prevención con pautas para la adquisición de nuevo conocimiento a través de la investigación científica.

El autor establece dos tipos posibles de relación:

• Los factores psicológicos como variables independientes y el proceso de la enfermedad médica como
variable dependiente.
• El proceso de la enfermedad médica como variable independiente y los factores psicológicos como
variables dependientes.
Bayes adopta un punto de vista intervencionista y clasifica según el tipo de intervención desde los tres niveles
de prevención.
El nivel de prevención primaria, antes que surja la enfermedad para impedir su aparición, sería el más
deseable e incluye considerar:
1. Los estilos de vida: considerando los obstáculos de su eficacia, a saber:
a) El comportamiento individual: el individuo escogerá la estimulación placentera cierta e
inmediata a pesar de las consecuencias posibles a largo plazo.

Hay tres factores en contra de los cambios de hábitos positivos: los medios masivos de
comunicación social, la necesidad constante de triunfar, el miedo a perder el trabajo o
beneficios económicos asociados a comercialización o producción de sustancias generadoras
de enfermedad y la desconfianza en el poder ilimitado de la medicina que podrá pronto
descubrir la droga milagrosa capaz de curar.
b) Y los de índole socioeconómica y política, por intereses de diversa índole que están en juego
y la presión de la opinión pública.
2. El estrés: El estrés no es una causa primaria pero es la circunstancia responsable de una reacción
fisiológica y bioquímica del organismo que permite su aparición y favorece su desarrollo. El estrés se
caracteriza por incertidumbre. El estrés no causa enfermedades médicas graves pero tiene profundos
efectos sobre la fisiología que puede influir en el proceso.
3. El comportamiento alimentario.
OM
El nivel de prevención secundaria, cuando la génesis no pudo impedirse, para localizar y tratar lo antes
posible, detectando la enfermedad en estados iniciales. Los factores psicológicos que facilitan la detección
precoz son:
a) Transmitir eficazmente información a la población en general y en especial a las de alto riesgo.
b) Conseguir adquisición de hábitos periódicos y sistemáticos de detección.
.C
La labor del psicólogo en la prevención secundaria es elaborar programas de adiestramiento para garantizar
la ejecución eficaz de práctica en las que deban formar parte activa los no profesionales; la investigación
para mejorar la interacción entre el personal sanitario y los pacientes para conseguir calidad didáctica y
DD
máxima difusión de información y habilidades con énfasis en el control de efectos emocionales que las
prácticas pueda suscitar; y el análisis de factores responsables de observancia práctica y de los que se oponen
a ella para diseñar estrategias de hábitos autónomos de complimiento sistemático.
El nivel de prevención terciario, que se lleva a cabo algún tiempo después de que la enfermedad se ha
declarado, para evitar complicaciones y recaídas e incluye la terapéutica, como tratamiento complementario
LA
a la intervención biomédica y la habilitación y reinserción social para los que ya pasaron la experiencia de
una enfermedad médica grave.
Entre los objetivos más importantes en este nivel, se encuentran:
a) Conseguir el cumplimiento de protocolos y prescripciones lo más fielmente posible.
FI
b) Adiestrar a los enfermos en técnicas de afrontamiento psicológico de la enfermedad evitando

estados de ansiedad y depresión indeseables que podrían agravarla.
c) Entrenar al personal sanitario en mejorar la interacción con los pacientes y técnicas para combatir su

propia ansiedad y depresión que pueden repercutir en la enfermedad.

d) Colaborar en la resolución de problemas como la comunicación de diagnósticos y pronósticos y la
preparación para la calidad de muerte en pacientes terminales y para la calidad de vida para los que
necesitan habilitación por secuelas transitorias.
e) Colaborar en solucionar problemas potencialmente modificables por medios psicológicos tales como
el entrenamiento en relajación, la hipnosis, la desensibilización sistemática, que a veces superan a
los medios farmacológicos en la disminución de efectos muy desagradables.
Se apunta a la máxima autonomía y participación activa del paciente para evitar que el terapeuta tenga que
estar presente para su administración y así la técnica pierda eficacia.
Todo lo expuesto no sería posible sin la presencia de un equipo de profesionales de la salud. El equipo se
puede definir como una estructura interdisciplinaria integrada y coordinada que actúa sobre la situación real
del enfermo y la familia, sin dejarse de incluir como equipo que también puede sufrir.

La interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario –
Ferrari
El pedido de interconsulta
El porcentaje de llamados parece depender, entre otras cosas, de la imagen que el equipo de interconsulta
proyecta sobre el hospital, es decir de su capacidad de adecuarse a la tarea médica con la premura que
exigen las circunstancias, en otras palaras, de su utilidad clínica así como de su eficiencia, de la estabilidad
de los integrantes del equipo interconsultor, etc.
El pedido de interconsulta puede provenir del médico tratante, que es lo que ocurre la mayoría de las veces,
o del propio paciente, de un familiar, de la enfermera o de cualquier personaje relacionado con la situación
médico-institucional del paciente.
OM
Aun cuando no sea el médico tratante quien inicie la interconsulta, éste de estar al tanto y siempre incluido
en la situación de interconsulta.
Otras veces, el pedido aparece “en cadena”. Surge primero una interconsulta que se ha enviado por los
canales habituales y por escrito y que no parece tener mayor relevancia. Pero al conversar con el médico
tratante “aparece” espontáneamente “el otro caso que queríamos que viera ya que está acá”, y que resultará
.C
finalmente el paciente que tenía preocupado al médico, pero del cual sólo se permitió hablar a través de un
rodeo y con características informales.
El pedido de interconsulta puede estar formalmente institucionalizado, planteando de alguna manera la
DD
necesidad de enviar un pedido por escrito de servicio a servicio, con datos del paciente y el presunto motivo
de la interconsulta. Puede afirmarse que cuando el médico efectúa un pedido, ya sea verbal o escrito, lo
hace a través de un mensaje manifiesto ambiguo que tiene que ver con el contenido latente, pero que
generalmente viene enmascarado y que es tarea del intercosultor develar. La presencial personal del
interconsultor es siempre “aprovechada”, y más de una interconsulta “aparece” con el renovado contacto
personal y diario. Un equipo que funcione a la espera, en una posición pasiva y distante, es probable que no
LA
sea tenido en cuenta con tanta asiduidad.
La operación de interconsulta
Los pasos a realizar son: a) recoger información; b) procurar un esclarecimiento y c) devolver la información.
FI
A) La información: en este aspecto es importante recoger la información in situ, lo que a menudo quiere
decir que ninguna interconsulta puede completarse enteramente si no empezamos por la cama del paciente.
Las entrevistas deben realizarse con el paciente en la sala, aprovechando a veces datos valiosos que puedan
aportar otros pacientes. Una mirada rápida al intercambio entre pacientes en la sala puede iluminar aspectos

grupales e institucionales relevantes para la interconsulta. La entrevista con los familiares del paciente y con
las enfermeras es importante para lograr datos adicionales. Finalmente, una enfermedad con el médico
tratante es imprescindible para la comprensión total del caso.
El interconsultor, al recoger toda esta información, realiza una pesquisa de los elementos indican la
problemática de la relación médico-paciente. El material más importante es el que atañe al conflicto
“actual”, es decir, el que apunta a la crisis en la relación médico-paciente.
La historia personal psicopatológica del paciente es un vector de los muchos que componen la situación de
interconsulta, pero que de ninguna manera deben apartar al interconsultor de la meta perseguida en la
relación paciente-médico, o sea descubrir las fuentes del conflicto por la cual su presencia se requiere.
De todas las entrevistas, la que brinda o aporta los elementos esclarecedores más importantes es la del
médico tratante.

Las alusiones que el médico hace del paciente, a las que a menudo pretende quitar importancia, y sus propios
sentimientos que intenta manejar acercándose a un “ideal” aséptico, inevitablemente surgen en la
entrevista, tanto en lo que dice como en lo que no dice de su paciente.
B) Esclarecimiento: conforma su idea de qué es lo que está pasando ya sea a nivel de la relación médico-
paciente, ya sea a nivel institucional. En este proceso de esclarecimiento el interconsultor puede utilizar su
contratransferencia para verbalizar sentimientos que ha registrado durante las entrevistas.
Lo que cuenta, en última instancia, será la posibilidad de utilizar la comprensión en un marco de referencia
interno que el propio interconsultor debe darse, logrando una especie de distancia óptima con sus objetos
como para ser observador participante, pero sin correr el peligro de identificarse con alguna de las partes
del conflicto que debe examinar.
C) Devolución de la información.
OM
Consideramos que una interconsulta es exitosa cuando consiguió ampliar su objetivo diagnóstico y
terapéutico y cuando, de hecho, sus efectos se sienten sobre toda la situación enferma, que incluye a todos
los personajes involucrados en la consulta.
Éxito no significa lograr un diagnóstico de la psicopatología del paciente, sino respetar la naturaleza del
encuadre seleccionado por el paciente, e intentar que los elementos diagnósticos que han llevado al médico,
o al personal, a sospechar la incidencia de factores psicopatológicos en su encuadre de la enfermedad tengan
.C
una exacta evaluación, a la luz de toda la situación planteada. Es decir, realizar un adecuado diagnóstico
situacional, en el cual lo que se intenta es determinar cuál de todos los elementos en juego ha tenido mayor
incidencia para producir el llamado a interconsulta.
DD
El equipo de interconsulta debe lograr diagnósticos situacionales que permitan detectar puntos de urgencia
de un estado peculiar (estar enfermo) en un momento también peculiar (estar internado).
Estudio de la situación Interconsulta con visitas a la semiología del

encuentro médico psicológico
LA
En la “situación interconsulta” se produce un encuentro, un punto de convergencia entre dos servicios, o

más bien, de acuerdo con todo lo mencionado, entre dos esquemas, entre dos disciplinas, entre dos
ideologías.
El médico, cualquiera sea su especialidad, que pide una interconsulta, cuando es interrogado, brinda una
FI
serie de datos, una estructura de su problemática, que es aquella que su propio conocimiento, su experiencia
y su intuición, integrados dentro de un esquema referencial que le es propio, le permiten realizar.
Efectivamente, los diagnósticos presuntivos iniciales constituyen habitualmente la primera clasificación o el
primer ordenamiento de los datos proporcionados, de acuerdo con un esquema referencial conocido y

propio. Esta clasificación constituye el trabajo de conexión congruente y coherente de los datos
proporcionados y sirve para reducir el nivel de ambigüedad inicial a índices óptimos con el consiguiente
descenso de la ansiedad del encuentro.
Del intercambio y articulación de los tres esquemas surgirá una coyuntura que permitirá asignar al problema
planteado una estructura definitiva, o todo lo definitiva posible, estructura que dependerá en gran medida
de la plasticidad y posibilidades de articulación de cada uno de los intervinientes.
Formas de resolución o elaboración del encuentro

Puede suceder que esos esquemas de conocimiento o referenciales, en vez de obrar como instrumentos del
conocimiento al servicio de la discriminación de una situación dada, obren a manera de pre-supuestos, o
estructuras rígidas, o mecanismos defensivos de tipo obsesivo, o esquemas prejuiciosos, que operarían más
como técnicas limitantes para inmovilizar y controlar una situación que por ser inédita produce dosis
regulares de ansiedades.

Un diagnóstico acertado, que permite una evolución adecuada de la enfermedad, no consiste en lograr una
veracidad y exactitud académicas, sino en acceder a un conocimiento que canalice y concrete las
expectativas de salud que la situación está reclamando.
Salir de la situación de “enfermedad” para entrar en la situación “estar enfermo” es reelaborar en el
encuentro la situación como un todo, para hacer intervenir el mayor número de posibilidades que
redistribuyan y reenfoquen el fenómeno inicial de la variable “enfermedad” sobre “ese ser humano” que la
padece.
Mecanismos defensivos de todo tipo, y especialmente esquemas referenciales de su formación actúan como
rigideces defensivas o vicios defensivos, pueden estereotipar e inmovilizar el encuentro.
Sintetizando, el encuentro que produce la situación interconsulta se plantea como una particular experiencia
ansiógena con las siguientes características:
OM
1. Aparece como situación ambigua en la que los datos provenientes de un campo que implica una
disciplina con una ideología y metodología propias deben ser integrados en otro campo, con distinta
ideología y metodología, originadas en una perspectiva del fenómeno “enfermedad” diferente que
incluye al “enfermo” y rompe la disociación mente-cuerpo.
2. Por ser una situación ambigua y por proponer experiencias relativamente inéditas en las
instituciones, incrementa de hecho los umbrales de ansiedad de los individuos involucrados en ella.
.C
3. Pone en acción, en cada participante del encuentro, para hacer frente a la ansiedad, el repertorio de
sus habituales recursos defensivos Icc; éstos pueden variar de las técnicas evasivas al funcionamiento
por estereotipos rígidos con pérdida de la visión global del fenómeno o al uso de diagnósticos
DD
prematuros, presuntivos y habitualmente insuficientes, racionalizados a la luz de los propios
esquemas referenciales.
Tareas del equipo de Interconsulta. Su constitución

a) La tarea asistencial: en ella está enfatizado el aspecto de servicio clínico que se brinda a otros
LA
servicios respondiendo a los pedidos de interconsulta solicitados, formalizados o no, y que canalizan
una serie de situaciones clínicas muy variadas en las que siempre están involucrados, en mayor o
menor medida, un paciente, su médico y la compleja relación médico-paciente que los vincula en un
contexto institucional de características únicas.
b) Enseñanza: toda interconsulta tiene como fin explícito posibilitar la formación profesional integral
FI
del médico, esto es, ayudarle a integrar y elaborar la información científica para poder vehiculizarla
de una manera más humana, más efectiva y en último término más psicoterapéutica.
c) Investigación: en última instancia, la tarea mencionada previamente puede ser de investigación, y de
hecho lo es. Por otra parte, más específicamente, gran parte del trabajo de los llamados equipos

psicosomáticos ha tenido como meta la investigación de la mal llamada interrelación psicosomática.

d) Tratamiento y prevención: esta es una tarea sumamente importante del equipo de interconsulta.
Este puede operar dentro del marco institucional a nivel administrativo, con los equipos auxiliares de
enfermería, servicio social, etc.
e) Formación de interconsultantes: la tarea de interconsulta es nueva y requiere sujetos sumamente
experimentados; en parte su tiempo puede dedicarse a la formación de personas especialmente
interesadas a las que brinde adecuada supervisión.
Es prácticamente imprescindible que las personas que integren el equipo tenga una dedicación full-time, lo
que significa que la institución designa y reconoce a las personas que están disponibles en todo momento,
puesto que su utilidad reside en gran parte en la rapidez con que puedan responder a los llamados y atender
las urgencias, ya que, por lo general, las interconsultas son situaciones que no pueden posponerse o
programarse burocráticamente en un horario prefijado.

Relación del equipo de interconsulta con el resto del hospital
En primer lugar, el team de interconsulta podría depender del Servicio de Psiquiatría del hospital, ubicarse
dentro del organigrama del servicio, junto con el equipo de consultorio externo, el de internación, etc. Este
sería quizá su vínculo natural, dado que los integrantes del team de interconsulta tienen una identidad
básicamente psiquiátrica.
En segundo lugar, el team de interconsulta puede depender e incluirse en alguno de los departamentos
clínicos del hospital y estar subordinado a la jefatura clínica de cada servicio. Quizá esto conduzca a sancionar
la fragmentación y la especialización de la tarea médica, que es en último término lo que queremos evitar.
En tercer lugar, el team de interconsulta puede depender de alguna instancia administrativa dentro del
propio hospital. Con una ubicación como la señalada tal vez obtendría acceso rápido y directo a instancias
ejecutivas, que posibilitan acciones rápidas y adecuadas.
OM
Composición
El team de interconsulta puede incluir médicos y psicólogos. Ambos pueden tener tareas comunes y tareas
específicas dentro del equipo. Se requiere un alto grado de formación específica y un entrenamiento
particular, pues se trata a menudo de enfrentarse con situaciones enfermas, muy regresivas, con ansiedades
psicóticas confusionales, con cuadros potencialmente muy explosivos, con verdaderas crisis psicóticas cuyo
.C
manejo se hace sumamente difícil, con proyecciones arcaicas, límites borrosos y defensas descompensadas.
Proyección del equipo de Interconsulta dentro del hospital general

DD
En principio, ésta puede abarcar la totalidad de los servicios y departamentos de la estructura hospitalaria,
incluyendo el servicio de guardia médica. El funcionamiento de Interconsulta en la guardia evitaría errores
en el mecanismo de internaciones y derivaciones. Si bien toda el área de funcionamiento clínico del hospital
puede ser en última instancia tarea del equipo de interconsulta, esto admite dos excepciones:
1. Los consultorios externos de las distintas estructuras hospitalarias. Generalmente los pacientes que
LA
se asisten en ellos son dirigidos hacia los consultorios externos de psiquiatría, donde se los trata
mediante la aplicación de las terapias psiquiátricas tradicionales. El paciente derivado requiere
generalmente asistencia psiquiátrica y/o simultáneamente la de alguna especialidad médica.
2. El servicio de psiquiatría. El equipo de interconsulta puede formar parte del servicio de psiquiatría y
su tarea puede incluir todos los servicios del hospital menos el propio servicio de psiquiatría, con una
FI
salvedad que puede tornarse la excepción de la excepción: cuando el servicio se maneja con un
pensamiento psiquiátrico tradicional, la interconsulta puede operar también como instrumento de
cambio respecto de una ideología anquilosada.

La interconsulta médico-psicológica (ICMP) – Lattanzi y Muñoz

Introducción
Ésta se pide para aquellos usuarios que están transitando un período de internación en una institución de
salud; es decir que se trabaja con usuarios que están internados por algún padecimiento orgánico y/o
psíquico. La ICMP permite intervenir en la compleja trama psicológica y emocional de la relación médico-
usuario.
Al estar la labor del interconsultor intrínsecamente relacionada al encuentro con otra disciplina, la médica,
es que el interconsultor además de contar con el marco teórico propio de su disciplina, debe poseer un
bagaje teórico que le facilite el accionar en conjunto.
Ferrari respecto a la interconsulta, pensada desde el modelo psicoanalítico, menciona que ésta se focaliza
en el estudio del ser social y psicológico que atraviesa un padecimiento, y la crisis vital personal y familiar

que conlleva una enfermedad siempre entendida como una expresión única, para una persona única. Desde
el vínculo terapéutico se intenta pensar a la enfermedad más allá de sus causas. Ésta es abordada desde su
significado, desde el entendimiento de la significación personal.
Surgimiento y concepto
La práctica de ICMP surge en los años sesenta, como psiquiatría de enlace. Ésta es una subespecialidad de la
psiquiatría que se encarga de los trastornos psiquiátricos de los pacientes de otras áreas de la medicina. Se
ocupa de las “alteraciones emocionales que surgen en relación a los diagnósticos y tratamientos médicos, y
de aquellos aspectos de la relación entre los equipos tratantes que son relevantes para la atención del
paciente y su familia”.
Balint propone que el médico no puede detenerse sólo en la enfermedad orgánica del paciente y en el efecto
sedante del fármaco administrado; sino que contempla la demanda de escucha del paciente, y el poder de
OM
la palabra para aliviar su sufrimiento.
Carpinacci reconoce dos momentos diferentes. El primero sujeto a criterios correspondientes a la Psiquiatría
dinámica individual, en el cual las acciones psicoterapéuticas estaban al servicio del criterio médico
convencional.
Por otra parte, el segundo momento se organizó a través de la Psiquiatría dinámica situacional caracterizada
por la importancia otorgada a la comprensión psicosocial de los fenómenos patológicos. La aceptación del
.C
modelo biopsicosocial en el ámbito de la medicina ha permitido el reconocimiento de enfermedades
causadas por una combinación de factores biológicos y psicológicos que intervienen en el pronóstico del
paciente.
DD
A partir de esta nueva concepción sobre el padecimiento del paciente internado, y la creación de servicios
de salud mental en los hospitales generales, los profesionales médicos se muestran motivados a realizar
consultas a otros agentes del campo asistencial: los psicólogos.
Es de acuerdo a los antecedentes mencionados y a la necesidad creciente de contar con una mirada más
amplia que contemple la complejidad del padecimiento de la persona, atravesada por su contexto socio-
LA
histórico; que comienza a delinearse un espacio institucional propicio para el desarrollo de la figura del
psicólogo como interconsultor.
Se piensa que la interconsulta posibilita el contacto entre dos disciplinas que desde bases epistemológicas
diferentes conciben al usuario en situación de internación no sólo desde el padecimiento orgánico sino
FI
también subjetivo.
Es necesario diferenciar el concepto de interconsulta del de consulta. La consulta es aquella que se realiza
entre profesionales que comparten una misma formación académica, mismo lenguaje técnico, modelos de
acción y abordaje. Indica la interacción entre dos especialistas. Mientras que la interconsulta, es la

convergencia de dos disciplinas que trabajan y desarrollan su práctica posicionándose desde paradigmas y
marcos referenciales disímiles.
Es importante considerar que el pedido de interconsulta a veces tiene como destino encubierto una
derivación.
El proceso de la ICMP
El pedido… el llamado a intervenir
Intervenir es una forma de presencia que colabora para que se interrogue lo cotidiano.
A través del dispositivo de ICMP puede realizarse un análisis de la institución o una “radiografía institucional”
que posibilite la reflexión sobre la forma de atención en el ámbito de la salud. En otras palabras, el dispositivo
de ICMP permite cuestionar el funcionamiento institucional y hacer visibles lógicas que subyacen a la
atención.

Su objetivo principal es colaborar en la restitución del vínculo médico-usuario que está disfuncional.
El pedido de interconsulta se produce cuando el acto de “curar y reparar” del médico encuentra su obstáculo
frente al sufrimiento psíquico del paciente.
Al pedido de interconsulta, generalmente lo realiza el médico tratante al interconsultor, señalando que
existe algo en el vínculo, médicousuario, que se ha dañado. No obstante, el pedido puede realizarlo el
usuario, la familia u otro agente institucional implicado en la atención.
Es el interconsultor el que tendrá que develar el contenido latente del pedido a medida que vaya recabando
información y construyendo un diagnóstico de la situación.
El interconsultor no debe olvidar que los usuarios que llegan al hospital le atribuyen un saber a la institución
en relación a su padecimiento, es decir, que existe una transferencia instalada con anterioridad al momento
OM
de atención. De igual manera, en toda relación que se despliegue entre los actores involucrados en la ICMP
se evidenciarán fenómenos transferenciales y contratransferenciales.
La tarea del profesional consiste en recabar información, mantener diálogos con aquellas personas que
puedan aportar datos desde su singularidad acerca de lo que acontece, y finalmente, poder aportar desde
sus conocimientos e intervenciones una visión fundada sobre lo que sucede; en beneficio de la relación
.C
médico-usuario.
Significa “asistir en la asistencia”, entendiéndola en su doble vertiente: por un lado, lo que respecta al
cuidado de un paciente desde una perspectiva compleja, y por otro lado, el cuidado del profesional médico
DD
en tanto sujeto implicado en la situación.
Etapas del proceso de ICMP

Una vez recibida la interconsulta los pasos que el psicólogo llevará a cabo son: recoger información; procurar
LA
un esclarecimiento de la situación y devolver la información, para realizar posteriormente

recomendaciones terapéuticas.
La información implica, recoger datos in situ y rastrear el conflicto hasta su fuente.
Los datos provistos por los actores institucionales ampliarán la visión y enriquecerán la comprensión del
FI
caso. La técnica de la entrevista resulta significativa en esta instancia para identificar el conflicto actual, ya
que permite recabar datos en profundidad.
El esclarecimiento, o momento de insight, implica la integración de toda la información recogida. La tarea

del interconsultor en este momento es la decodificación, lo que constituye el diagnóstico presuntivo inicial
sobre lo que acontece.
Por último, lo que se realiza es la devolución de la información, de manera integrada y dosificada a todos los
involucrados. Lo que resulta significativo es que tanto médico como usuario, puedan mantener una posición
de escucha recíproca de manera de poder dar sentido a lo que cada uno tiene para decir, reconocer lo que
no entienden y plantear interrogantes.
La finalización de un trabajo de interconsulta se produce cuando desaparecen las causas que motivaron el
pedido. Una interconsulta resulta eficaz cuando consiguió ampliar su objetivo diagnóstico terapéutico y
cuando sus efectos se visualizan en la situación que hizo surgir la intervención.
Prevención y diagnóstico en ICMP

La interconsulta se puede realizar desde un nivel primario, secundario o terciario de prevención, de acuerdo
a cuando se realice el pedido de intervención y al momento que atraviese el vínculo médico- usuario.

Se pueden prevenir los conflictos que aparecen en la relación médico-paciente esclareciendo al personal
médico los factores que integran el proceso total de la enfermedad y de la curación”. En este sentido se
puede considerar a la ICMP desde un primer nivel de prevención.
No obstante, generalmente, el pedido de interconsulta se realiza cuando el vínculo ya está afectado. Por
ello, se considera que es una intervención que apunta a un nivel secundario de prevención principalmente.
Lo que se intenta en este nivel de prevención es realizar un diagnóstico precoz y temprano con el objetivo
de elaborar estrategias de afrontamiento. En el caso puntual de una interconsulta el interconsultor tendrá
que intervenir y elaborar un diagnóstico situacional.
En el diagnóstico situacional “lo que se intenta es determinar cuál de todos los elementos en juego ha tenido
mayor incidencia para producir el llamado a interconsulta”.
OM
En relación con la prevención terciaria, un ejemplo de interconsulta realizado en este nivel es aquel en donde
un usuario con una enfermedad avanzada comienza a ausentarse a los turnos de consulta y el médico pide
la colaboración del team de interconsulta. Ante esta situación, el psicólogo interconsultor podría
preguntarse si el usuario no comienza a ausentarse de los turnos por, ansiedades, temores, fantasías
respecto a la muerte, etc.
Características del rol del psicólogo interconsultor y encuadre
.C
La interconsulta funciona como dispositivo que se instala ahí donde el saber médico no es suficiente para
intervenir y tratar médicamente a algunos sujetos.
DD
El rol del interconsultor se construye en instituciones de salud donde la enfermedad somática es la
protagonista y la intervención médica, la intervención por excelencia.
Otra de las funciones del interconsultor puede ser la de auxiliar, o servir de soporte para el equipo
responsable del tratamiento del usuario. Esto es, poder intervenir en situaciones difíciles, en donde el equipo
LA
puede perder la capacidad de tomar una decisión o la habilidad de conducir determinada situación.
Su tarea implica que conjuntamente con sus intervenciones, realice un proceso de investigación. Ya que este
dispositivo de intervención clínica permite efectuar un análisis profundo acerca de lo que acontece en el
pedido.
FI
En relación al encuadre de la ICMP es menester reconocer que tiene sus particularidades. No existe un lugar
físico determinado para la intervención del interconsultor. En definitiva, hablamos de un encuadre flexible.
Frente a “la ausencia de elementos formales del encuadre lo que cuenta, en última instancia, es la posibilidad

de utilizar la comprensión en un marco de referencia interno que el propio Interconsultor debe darse.
En cada momento se debe crear un encuadre particular para cada situación.
El equipo de profesionales interconsultores. Trabajo interdisciplinario

El “team” de interconsulta debe estar conformado por especialistas con una formación especial; pues las
disciplinas que conforman el equipo están expuestas a diferentes situaciones de padecimiento orgánico y/o
sufrimiento psíquico. El espacio de interconsulta se desarrolla“ en un ámbito que por lo general incrementa
la frustración, lo que imprime una sobrecarga emocional adicional a su tarea”.
La función continente del equipo es fundamental, ya que no sólo le permite al interconsultor poder
intercambiar su experiencia con otros profesionales y de esta manera, supervisar su accionar, sino que
también funciona como un espacio continente de las ansiedades, fantasías, temores del interconsultor.

Resulta indispensable la comunicación e interacción fluida entre quienes forman parte del equipo, ya que
posibilitaría la existencia de espacios interdisciplinarios.
Resulta posible pensar que los equipos interdisciplinarios potencian habilidades y capacidades de los
profesionales.
En lo individual, la participación en un equipo de esta índole implica numerosas renuncias, la primera es la
renuncia a considerar que el saber de la propia disciplina es suficiente para dar cuenta del problema.
Construir un lenguaje común implica ir en búsqueda de la construcción de un terreno en el que las prácticas
médicas y psicológicas sean consideradas desde su valor singular para el abordaje del usuario, teniendo
ambas reconocimiento y jerarquía institucional.
La nueva configuración de la salud mental – Galende
OM
Un nuevo objeto para la salud mental
Se trataba de cuestionar la hegemonía de la medicina mental, facilitando que otros saberes tuvieran su lugar
en la comprensión y el abordaje de estos problemas. El centro de la crítica lo ocuparon el manicomio y la
internación de los enfermos, que abrió luego a una comprensión más amplia de las implicancias de la
.C
institucionalización que promovía la psiquiatría sobre sus pacientes, y desde entonces un abanico de
propuestas se ofrecieron como alternativas. Todo este giro llevó también a un nuevo panorama de las
prácticas asistenciales, que sumó a las específicamente psiquiátricas, las psicoterapias llevados a cabo por
DD
psicoanalistas, psicólogos y aun otros profesionales, a los tratamientos en grupos, comunidades
terapéuticas, y aun a tratamientos que se centraban en la institución misma. Un eje central de las
transformaciones que se proponían consistían en restablecer un trato menos jerarquizado de los
profesionales con los enfermos alertados por el desnudamiento que se había efectuado del poder que
implicaba la antigua relación médico-paciente, y devolver a los enfermos un mayor protagonismo en los
LA
procesos de reparación. Desde entonces ya no es posible hablar de las enfermedades como el “objeto” de
la salud mental, ya que bajo un mismo término se definía un estado deseable de bienestar mental, los
cuidados y las instituciones dedicadas a ellos.
La multivocidad de sentidos con los que este término de Salud Mental fue introducido. Generó un nuevo
FI
foco desde el cual abordar los problemas, y éste era el de comprender los sufrimientos mentales del
individuo en el conjunto de sus relaciones familiares, grupales y sociales en un sentido amplio. El objeto de
la Salud Mental no es un modo exclusivo el individuo o los conjuntos sociales, sino las relaciones que permiten
pensar conjuntamente al individuo y a su comunidad.

Hemos asistido en estos años, y como rasgos distintivos de esta crisis de los saberes tradicionales, a grandes
desplazamientos entre teorías de lo social cobijadas bajo el amparo de las grandes ideologías de este siglo,
hacia teorías dominadas por un subjetivismo extremo, amparadas éstas por la creencia ingenua de estar
asistiendo a un reflorecimiento de las autonomías individuales.
Creo que una de las razones esenciales del desarrollo del sector de Salud Mental en los últimos treinta años
fue justamente esta situación crítica de las relaciones entre las cuestiones globales y las situaciones locales,
entre el individuo y las formas de lo social. Por una parte porque estos verdaderos dislocamientos de lo social
modifican rápidamente la producción de subjetividad y su transcurrir práctico, exponiendo a todos de un
modo de un modo mayor al fracaso personal y al sufrimiento mental. Al mismo tiempo que crece el número
de individuos pertenecientes a los sectores sociales más expuestos a la marginalización, o a la exclusión lista
y llana, de los intercambios económicos y simbólicos de la vida social. Por otra parte porque el sector Salud
Mental generó un campo práctico de acción sobre estas tensiones, haciendo de los problemas de la
integración sociocomunitaria del individuo y las viscisitudes de la cura del sufrimiento mental un mismo

problema y una misma estrategia de abordaje. El profesional de la Salud Mental de hoy está obligado a
pensar conjuntamente los problemas del sufrimiento mental del individuo y las dinámicas de integración-
exclusión social.
La exclusión social es más compleja, afecta a los individuos aun de clases que se consideraban acomodadas
y los nuevos territorios ya no son exclusivamente los de las villas. Los excluidos portan su dramática en el
seno de la vida urbana, transitan los mismos espacios que los demás ciudadanos, pero en su interior ya no
sostienen ni sentimientos ciudadanos ni derechos a los intercambios económicos, sociales y simbólicos.
Es entre estos individuos que se producen las nuevas demandas en salud mental, paradigma a la vez de este
nuevo objeto que definíamos para la Salud Mental, las relaciones entre el individuo y lo social.
Las prácticas terapéuticas frente a los nuevos lazos sociales
OM
Tanto las características de los individuos que demandan servicios de Salud Mental como las prácticas de los
profesionales dedicados a ella han sufrido cambios profundos. Un esquema relativamente simple tuvo
vigencia hasta hace pocos años: una práctica liberal, basada en la atención privada pagada por el paciente,
y un sector de medicina pública de Hospital y Centros de Salud, atendía una demanda de asistencia a la que
diferenciaba en función de la jerarquización social de los individuos y que marcaba los destinos y las formas
.C
de tratamiento. En cierto modo esta dicotomía entre práctica médica liberal y práctica hospitalaria de orden
público caracterizó el funcionamiento de la atención médica en prácticamente todo Occidente.
Hoy el panorama es mucho más complejo y amplio. La demanda se amplió por efecto de la estrecha
DD
vinculación del sufrimiento mental con las vicisitudes de la vida, y sería abusivo seguir caracterizando como
enfermos a todos los sujetos que demandan ser asistidos, y la respuesta de atención se ha diversificado
enormemente, ya que los especialistas se referencian en diversidad de teorías, escuelas, prácticas no
siempre científicas y racionales. Se puede decir que el régimen de atención responde más a los criterios del
contrato de una relación de servicios que a aquellos compromisos de la ética médica.
LA
Hoy tanto las exigencias de la práctica en el sector público como las condiciones que imponen las obras
sociales y los seguros privados, han ido mostrando que los criterios economicistas aplicados a la atención de
la salud se van imponiendo sobre las consideraciones de necesidad y eficacia de los tratamientos que fijan
los psicoterapeutas. El poder de los psicoterapeutas, y en particular de los psicoanalistas entre ellos, está en
FI
retroceso, debiendo ceder frente a lo que ha ido tomando la forma de una precarización de su trabajo. Lo
cierto es que son estos factores de la realidad actual que podrían considerarse exteriores a los criterios de
las prácticas psicoterapéuticas, los que se han constituido en impulsores de muchos de los cambios que
observamos en el desempeño del sector de la Salud Mental.

En verdad asistimos a un malestar general de los profesionales del sector salud mental. Las exigencias de
esta época descolocan a los psicoterapeutas hegemónicos de los años sesenta: enfrentar a poblaciones más
numerosas y de sectores pobres o marginados en los centros comunitarios de Salud Mental; intervenir más
rápida y eficazmente en los consultorios privados bajo los criterios de las empresas médicas, los seguros y
las obras sociales; modificar padecimientos en los que el Icc y la neurosis infantil no resultan fácilmente
diferenciables de condiciones de la vida actual que no son definibles en la relación terapéutica, más allá de
que se dé lugar al desarrollo o no de la transferencia; tener que recurrir a modificaciones técnicas, aun en
ocasiones del método mismo, frente a síndromes orgánicos, graves carencias familiares o desamparos
sociales invalidantes.
Estas condiciones debilitaron el campo de las psicoterapias racionales, y especialmente el psicoanálisis,
durante los últimos años se acompañaron del surgimiento de todo un sector nuevo de terapias mucho mejor
adaptadas para responder y encubrir los padecimientos encerrados en las nuevas demandas.

No caben dudas de que los sectores medios urbanos de la sociedad son quienes más muestran su tendencia
a estas experiencias, que conjugan su antiguo amor por las psicoterapias con las nuevas dificultades para
afrontar los sufrimientos que ahora les impone la sociedad dual, pero el fenómeno se extiende y hace pensar
que se trata de la gestación de formas nuevas de lazo social caracterizadas por la reducción de una diferencia
intolerable en la vida social a una identidad ilusoria con el semejante.
Muchas de estas nuevas terapias están dirigidas explícitamente a “desarrollar” o “potenciar” la personalidad.
Deben diferenciarse netamente en cuanto mientras la Salud Mental representa una forma crítica de
respuesta, basada en una racionalidad médica y psicoanalítica de restaurar la capacidad de acción específica
sobre la realidad insatisfactoria, las otras propuestas son, en algunos casos una propuesta mística de
indiferencia u oposición a la sociedad, y en otros meramente la contención adaptativa para una convivencia
aceptable con las nuevas condiciones de la vida social. Sobre el funcionamiento social se actúa así
OM
reduciéndolo a una dimensión subjetiva y personal, al proponerse pensar diversos problemas que son
producidos socialmente en el solo registro de las vivencias individuales.
De la medicina mental a la noción de riesgo

En la actualidad el conjunto de la asistencia en Salud Mental ha traspasado las barreras de una psicopatología
ligada a la visión positivista de las enfermedades mentales que se definían desde el marco institucional del
.C
hospital psiquiátrico. Hoy el sector Salud Mental se ocupa de una gama mucho más amplia de dimensiones
conflictivas de la vida y de diversos sufrimientos humanos, lo cual necesariamente puso en crisis una
comprensión y una práctica estrechamente ligada al diagnóstico. La difusión del DSM como criterio
DD
clasificador provocó un estallido de las nosografías tradicionales, ya que sitúa sus diferenciaciones muy
estrechamente ligadas a las formas del sufrimiento humano llevando a las antiguas categorías diagnósticas
más cerca de los padeceres cotidianos.
En pocos años este conjunto de hechos hizo girar la perspectiva desde una asistencia hospitalaria hacia una
LA
orientación de las acciones a una prevención generalizada de los riesgos. En la Argentina esta perspectiva se
fue instalando y generó consenso entre los técnicos y planificadores a pesar de que las condiciones
particulares de las políticas sociales y del sector salud mantienen aún las acciones muy ligadas a la asistencia
hospitalaria. Asistimos así a la conformación de un nuevo escenario de la Salud Mental, que obliga a redefinir
las relaciones con el sector Salud, ya que esta orientación hizo que desbordaran las antiguas relaciones con
FI
la medicina, y obliga también a reconceptualizar las nuevas interacciones con otros sectores e instituciones.
A. La inclusión de Salud Mental en las acciones en salud. Muchos años de denuncia sobre esta reducción
de lo social a lo psiquiátrico que efectuó la medicina ha permitido hoy anudar una inclusión de la

salud mental en los criterios de la medicina social, aportando una mayor racionalidad a la
comprensión de los problemas y a las acciones que se emprenden.
Se trata aun de afirmar la ruptura de Salud Mental con los criterios de la vieja psiquiatría asilar cuando
persisten, bajo nuevos ropajes, las antiguas intenciones de un retorno al objetivismo diagnóstico, la
estigmatización y el encierro manicomial del enfermo.
La definición de este campo disciplinario no es patrimonio exclusivo de los profesionales ni de sus
usuarios. Sus características son también el resultado del vector que marca las relaciones de poder
que presiden y gobiernan la vida social.
El retorno a una comprensión social del proceso salud-enfermedad, que enarbola la medicina social,
se encontró un nuevo objetivo con las reivindicaciones que planteaba el movimiento de Salud Mental
desde la posguerra.

B. La reformulación de los criterios diagnósticos. Aun cuando los viejos criterios clasificadores de la
psiquiatría persisten, ya no estamos en los tiempos en los que el criterio psiquiátrico de enfermedad
mental.
La atención prestada al sufrimiento mental, que se deriva de una comprensión comunitaria del
mismo, no se limita a una diferenciación del individuo en función de su discapacidad y su clasificación
diagnóstica, no interrumpe la continuidad de sus pertenencias sociales ni el transcurrir de su
existencia en la familia o comunidad, ni entiende a la enfermedad como naturaleza ajena al conjunto
complejo de su funcionamiento mental y su existencia.
Esto ha ido permitiendo si no abolir al menos relativizar las connotaciones de incapacidad psíquica o
mental que se derivaban siempre del diagnóstico psiquiátrico de enfermedad, con todas sus
consecuencias para la vida social del individuo. Este criterio de integración sociocomunitaria es
esencial para el desmontaje efectivo de la estigmatización del enfermo mental.
OM
C. Del ideal de la nomenclatura diagnóstica a la noción de riesgo. Uno de los vectores clave para
constitución del sector de Salud Mental fue sin duda la comprensión de que toda forma de relación
de asistencia expresa un modo de lazo social. Es decir que la existencia de un dispositivo disciplinario
para la atención de un sector del malestar de los individuos no es otra cosa que la propuesta de un
lazo social particular, en tanto esta relación con los agentes del dispositivo condiciona y da significado
a las relaciones del enfermo con el conjunto institucional y político de su cultura. Señalarlo como lazo
.C
social permitió comprender la participación necesaria del enfermo, no ya como víctima pasiva de la
acción psiquiátrica sino como partícipe necesario del dispositivo instaurado.
Desde que fue denunciada la política represiva y de segregación que impulsaba la psiquiatría
DD
manicomnial se mostró evidente la dimensión política implícita en la valoración de normalidad del
comportamiento, y su lugar esencial en el conjunto de acciones que se derivaban del diagnóstico
psiquiátrico.
El sector de Salud Mental es básicamente un ámbito multidisciplinario destinado a prevenir, asistir y
propender a la rehabilitación de los padecimientos mentales, y lo hace desde una comprensión de los
LA
lazos sociales deseables, implementando determinadas políticas dirigidas a la integración social y

comunitaria de los individuos involucrados. De lo que se trata, sobre todo en las intervenciones
comunitarias pero no sólo en ellas, es de saber qué política y qué tipo de lazo social se está
impulsando.
FI
Desde la nueva configuración de Salud Mental resulta imprescindible la noción de riesgo para encarar
la acción preventiva, dada la insuficiencia de todo modelo basado en la sola asistencia de los
enfermos. Ahora bien, la noción de riesgo requiere de la evaluación de una complejidad de factores
entre los cuales resulta siempre dominante la situación social del individuo o los grupos. Tampoco se

trata habitualmente de la determinación de un solo factor identificable sino de la presencia de varios

factores asociados, algunos de orden médico, pero muchos son de orden social. Resulta importante
para el técnico de SM la comprensión de los límites de su acción, ya que frente a la determinación
del riesgo se trata siempre, en primer lugar, de no estigmatizar al individuo o los grupos, o de
diferenciar poblaciones para la sola intervención de los especialistas en SM, lo cual conlleva al
encubrimiento de los factores intervinientes. De allí que lo intersectorial sea ineludible cuando de lo
que se trata es de restablecer una protección social adecuada o formas de contención social que el
individuo o los grupos han perdido.
El desafío que se enfrenta hoy en Salud Mental, frente a la magnitud que han tomado el problema
de los excluidos y los riesgos derivados de esta situación, es el de no derivar estos problemas a la
confección de una lista de clasificación de anomalías sociales o individuales. Estamos frente a la
constatación de formas nuevas de la vida social en las que están surgiendo nuevos problemas de
exclusión y marginalidad, en las que emergen las poblaciones de riesgo, y que requieren un debate
mucho más amplio acerca de su abordaje social solidario. Esta situación genera desconcierto en los

profesionales de SM cuando deben intervenir en Centros periféricos o programas comunitarios,
donde la mayor parte de las veces la intervención psicoterapéutica se limita a diagnóstica un
sufrimiento o una situación vital, sobre la cual su intervención es sólo atenuante ya que el curso del
problema continúa luego por otros carriles. Esto, que requiere de una comprensión más amplia de
las relaciones del individuo con lo social, con el correlato de la estructuración subjetiva de muchos
fenómenos mentales que consideramos patológicos, y que requiere también de la agilidad de una
intervención que no puede agotarse en el campo “psi”, suele llevar insólitamente a muchos
psicoterapeutas, sorprendidos por esta nueva complejidad, a interrogarse por la posibilidad de sus
tratamientos en estas condiciones o por la eficacia de la palabra frente a estas situaciones del
individuo.
OM
El psicólogo clínico en la función preventiva – Gentes
Prevenimos cuando estamos atentos y anticipamos el surgimiento de problemáticas no deseadas en un
individuo, grupo o comunidad.
.C
Se trata de realizar un abordaje preventivo y aún más, promover la Salud Integral, tomando en cuenta las
distintas áreas y ámbitos que la determinan. Define el sector de la Salud Mental como “un ámbito
multidisciplinario destinado a prevenir, asistir y propender a la rehabilitación de los padecimientos mentales,
DD
y lo hace desde una comprensión de los lazos sociales deseables, implementando determinadas políticas
dirigidas a la integración social y comunitaria de los individuos involucrados”. En esta definición están
reflejados los tres niveles de prevención, dependiendo cada una de cuál es el momento en que se realiza la
intervención psicológica y con qué objetivos.
LA
El proceso de enfermar está multideterminado por numerosas variables que exceden a las individuales y
refieren a las condiciones de vida de los sujetos. Cuando se actúa sobre estas variables, podemos hablar de
promoción de la salud, en tanto está apuntada a mejorar la calidad de vida de la población, elevar el nivel
educativo, propiciar actividades recreativas, deportivas, culturales, mejorar la atención sanitaria, ofrecer
mayores oportunidades laborales.
FI
Un concepto fundamental en el trabajo preventivo es la interdisciplina, que apunta a la confluencia de

múltiples enfoques para la comprensión y el abordaje de fenómenos sumamente complejos. Los programas
de prevención no solamente requieren los saberes de las distintas ciencias para fundamentarse, sino que su

implementación se basa en la articulación de las actividades desarrolladas por diferentes actores sociales
provenientes de distintas disciplinas.
Los objetivos fundamentales de la SM y a los que debe apuntar la prevención son:
• Hacer de la SM un patrimonio de la comunidad.

• Promover conductas positivas y favorables a la SM.
• Capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la SM de su
comunidad.
• Promover cambios facilitadores de la SM.
Los programas de SM deben diseñarse con la comunidad y no para la comunidad.
Algunas reflexiones sobre la subjetividad actual

Al psicólogo clínico le interesa el ser humano portador de un conflicto y dentro de su ámbito cotidiano, para
el cual la salud y la enfermedad son dos formas de resolución del mismo, y la Psicología Clínica la sitúa a una
en relaciona la otra.
En el sujeto actual las relaciones laborales se han vuelto sumamente ansiógenas por el grado de competencia
que las caracterizan y el miedo a perder su puesto de trabajo.
Y estas características ya no podemos pensarlas como propias de un grupo de personas enfermas; la
generalización de estas manifestaciones, que en mayor o menor medida nos involucran, nos hace pensar en
“síntomas sociales”. Justamente por eso Galende nos habla de la necesidad de construir “indicadores clínicos
sociales”.
¿Qué factores socioculturales actuales producen este tipo de subjetividad?
OM
1. Tendencia a la globalización producto de un sistema económico impuesto en el orden mundial, al
avance tecnológico de los medios de comunicación que nos permiten informarnos casi
simultáneamente de lo que está ocurriendo en la parte más lejana del planeta, pero al mismo tiempo
el recrudecimiento de ideas sectarias, prejuicios raciales que enfrentan a grupos humanos
intolerantes ante las diferentes razas, nacionalidad, creencias.
2. Paralelamente el gran desarrollo científico y tecnológico, se observa la búsqueda de respuestas
.C
religiosas, el seguimiento del pensamiento mágico y la proliferación de sectas.
3. El mayor desarrollo económico logrado por numerosos países del mundo, elevando la calidad de vida
de sus habitantes, hace un fuerte contraste con los países pobres, superpoblados, e incluso dentro
DD
de un mismo territorio nacional se profundizan la desigualdades sociales, crece el desempleo y la
marginación.
Uno de los conceptos en relación al análisis del espacio es el de No-lugar. Los no-lugares son espacios del
anonimato que crean identidades provisionales. El espacio del no lugar no crea ni identidad singular ni
LA
relación con los otros; sino soledad y similitud. En la gran ciudad observamos esta “curiosa integración” de
los excluidos sociales que se ve facilitada por las características de las interacciones sociales actuales y los
nuevos espacios, que son paradigmas de nuestra época.
Partir de la no identidad entre la demanda y el deseo le permite al psicoanalista interrogar sobre la demanda
FI
para comprender las interacciones sociales que se movilizan como expresión del deseo.
Algunos conceptos básicos para intervenir en el campo de la

prevención

Un concepto clave es población en riesgo es la población vulnerable. La vulnerabilidad es aquel espacio de

incertidumbre que contiene a los individuos precarizados en sus esferas laborales y relacionales. El espacio
de vulnerabilidad se incrementa por la falta de inserción laboral, el empobrecimiento y la paulatina pérdida
del valor de los ingresos. El concepto de marginación está íntimamente articulado con el de población
vulnerable, ya que implica la separación creciente de ciertos grupos respecto de los consensos normativos
de la sociedad global. En estos sectores la marginación social es potencialmente patógena ya que han
perdido los lugares colectivos de elaboración de lo vivido. Además de tener en cuenta el tipo de problemática
social que presenta, es importante conocer los recursos con los que cuenta para enfrentarla.
Otro concepto es el de institución, la institución como productora de subjetividad. Las instituciones generan
fenómenos de identidad en los sujetos. La subjetividad no es algo que se configure en la niñez para
permanecer constante e invariable a lo largo del tiempo. La subjetividad no es nunca autónoma; su
dependencia del otro no permite nunca su estabilidad definitiva. Es una construcción continua.

La escuela como institución debe estar presente en todo programa de prevención primaria; porque alberga
la población que está en formación y es masiva preferentemente en su nivel primario. En la institución hay
dos movimientos en interjuego dialéctico: lo instituido y lo instituyente y que hacen al proceso y a la
historicidad de toda institución. El análisis de las instituciones utiliza los instrumentos del método clínico.
El vaciamiento de sentido se muestra en la caída de la normativa, en el incremento del maltrato y la creciente
violencia en las relaciones sociales.
Los conceptos de poder y autoridad tienen que ver con la forma de estructurar y organizar la vida social. La
alienación en vínculos autoritarios puede expresarse como una forma de dependencia ciega a ideas, textos,
teorías científicas, con la pretensión que el otro piense como yo piense o haga lo que yo quiero. Cuando se
realiza un buen ejercicio de la autoridad, se permite a los demás reconocer sus propios saberes y reconocer
también sus propios espacios de poder para tomar decisiones y ejecutarlas.
OM
En estrecha relación con el poder, también hablamos de violencia, en tanto ésta es resultado de una relación
desigual de poder. Para que se produzca el acto de violencia, ya sea física o verbal, “es necesario que una
sociedad haya previamente interiorizado, discriminado, fragilizado al grupo social que es objeto de la
violencia”.
La participación permite la distribución del poder y limita las actitudes autoritarias. Una persona que
.C
participa está más saludable porque en el intercambio ejercita el reconocimiento de diferentes estímulos, su
receptividad, el desarrollo de sus afectos y la autonomía.
DD
Es importante aclarar que la planificación de estrategias preventivas debe realizarse con la participación de
los líderes de la comunidad y de las organizaciones que existen en ella.
Memoria colectiva es otro concepto clave. La reconstrucción de la memoria colectiva tiene que estar
presente en toda propuesta preventiva. Una sociedad que niega o silencia sus problemas, enmascara el
malestar y envía a sus miembros a la adicción o al suicidio. La memoria colectiva está ligada a las experiencias
LA
vividas en la historia de un grupo y contribuye a la construcción de la identidad de cada sujeto.

¿En qué se asientan los programas de prevención?
• Socializar la información adecuada y pertinente.

FI
• Permitir el tiempo necesario para la reflexión y elaboración de la información.

• Promover la solidaridad.
• Promover la participación.
• Restablecer y favorecer las redes sociales.

La metodología del taller ha demostrado ser adecuada para abordar la prevención de diferentes
problemáticas ya que permite socializar la información y a la vez trabajar sobre ella de forma activa y
comprometida. El término taller alude a un lugar donde se trabaja, se elabora y se transforma algo para ser
incorporado y utilizado. El objetivo es que los integrantes del grupo se posicionen en otro lugar con respecto
a la temática trabajada.
Podemos sintetizar los aportes del psicólogo en el campo de la prevención:
• Una escucha particular de todos los mensajes que emite la comunidad a través de las instituciones y
de sus líderes. Un análisis de lo subyacente, de lo que no se dice, de las contracciones en el mensaje.
• Aporta elementos para la detección de poblaciones vulnerables en función de la asociación de
factores psico-sociales. Como también reconoce tempranamente las personas que son capaces de
emerger como líderes naturales en los diferentes grupos o comunidades.

• Instrumenta a potenciales agentes de salud con el objetivo de interrogación y autogestión del grupo,
equipo o institución.
• Posibilita la historicidad institucional, promoviendo el recuerdo, la resiginificación y la elaboración de
los conflictos.
• Planifica estrategias de abordajes institucionales a partir del diagnóstico situacional, que permiten
movilizar el interjuego de lo instituido y lo instituyente, evitando la cristalización de los conflictos y
las conductas estereotipadas.
Psicoprofilaxis obstétrica – Gentes

El parto es un hecho biológico, psicológico y social. Tiene un alto contenido emocional ya que significa el
nacimiento de un hijo y condensa todas las expectativas que se depositan en él.
OM
La fantasía del hijo representa el punto más álgido de la posibilidad de contradecir la vivencia de mortalidad.
El significado que se le da al embarazo y al parto es diferente de acuerdo a la cultura y se presenta de forma
distinta en cada mujer. En la actitud y conducta que desarrolla una mujer frente a su embarazo y parto,
podemos identificar varios factores condicionantes:
.C
a) El resultante de la relación con su madre y con su padre, en sus aspectos imaginarios internalizados.
b) El contexto socio-cultural que hace a la forma en que se inscriben las representaciones sociales sobre
el embarazo, el parto, la crianza del bebé en una determinada comunidad.
DD
Si pensamos este período en la vida de una pareja como una crisis vital, la prevención apuntará a transitarla
de tal manera que mejore la calidad de vida de sus integrantes.
Crisis une el significado de peligro con el de oportunidad; es lo que nos pone en peligro frente a lo
desconocido al mismo tiempo que nos da la oportunidad de producir algo nuevo, inédito. Por lo tanto, ante
la crisis existen dos posibilidades: detenernos a reflexionar y reelaborar lo que nos pasa para continuar
LA
nuestro desarrollo o sumergirnos en la regresión, en la descompensación psicopatológica.

Al tomar conocimiento del embarazo o aún antes en el deseo y la búsqueda del hijo, la pareja va
construyendo un espacio psicológico para ese hijo y van emergiendo las funciones materna y paterna.
FI
El embarazo y el parto hacen referencia al protagonismo de la mujer en el cuidado de su vida y la de su hijo.

El padre cumple un rol fundamental: ser el sostén emocional de la madre.
Por psicoprofilaxis obstétrica se entiende la preparación que realiza la mujer para adecuarse a los momentos
del embarazo, parto y puerperio; y prevenir así posibles dificultades en el transcurso de los mismos.

La psicoprofilaxis obstétrica es una actividad que se encuadra en la prevención primaria ya que apunta a
promover la salud mental y a evitar la aparición de dificultades o perturbaciones en el proceso de embarazo,
parto y puerperio. Promueve la salud mental porque tiene como finalidad que este período transcurra en las
mejores condiciones físicas y psicológicas logrando en la embarazada una actividad activa y un mayor
compromiso para el desempeño de un rol protagónico durante el parto.
Esta preparación no se limita sólo al momento del parto; se extiende a los cambios que se dan después del
nacimiento. La tan mentada “depresión postparto”, que en la mayoría de los casos se puede calificar de
“tristeza puerperal” implica un estado emocional que se caracteriza por una gran sensibilidad, llanto fácil,
estado de angustia sin motivo aparente, sensación de vacío, irritabilidad. En el establecimiento del vínculo
temprano con el hijo, es importante que la madre sea y se sienta sostenida; y generalmente es el compañero
el que cumple esa función.

Diversos aportes a la problemática de la maternidad
Videla realiza críticas al lugar de enferma, pasiva en que se ubica a la mujer embarazada desde un modelo
médico que privilegia la tarea asistencial por sobre la de prevención. Desde ese modelo se considera que la
mujer no sabe y por lo tanto se debe normatizar, regular y recetar los modelos del buen parir y el buen nacer.
El psicólogo clínico como integrante del equipo interdisciplinario

La psicoprofilaxis obstétrica se realiza en equipo: además del psicólogo, es necesaria la presencia de otros
profesionales como el médico obstetra y el kinesiólogo. El trabajo en equipo facilita la tarea, disminuye la
omnipotencia del ejercicio de una sola disciplina y genera condiciones sanas de desempeño para los
profesionales de la salud.
OM
El enfoque multidisciplinario responde a tres aspectos fundamentales que son trabajados en la preparación
para la maternidad:
• Trabajo corporal: se ejercitan diferentes tipos de respiración para acompañar a las contracciones en
cada etapa del trabajo de parto.
• Esclarecimiento de ansiedades: como toda situación nueva y desconocida, el embarazo moviliza en
.C
la mujer y su compañero intensas ansiedades.
• Información: se da información objetiva, realista y pertinente a la etapa que están atravesando.
Los tres aspectos están interrelacionados y apuntan a objetivos comunes.
DD
• Tomar conciencia de los cambios físicos y psicológicos que implica el embarazo.
• Reconocer creencias, mitos propios de nuestra cultura y que son transmitidos en el medio familiar y
social en relación al embarazo, al parto, el rol de madre, de padre.
• Esclarecer ansiedades y temores con respecto al parto y al ejercicio de la maternidad y paternidad.
LA
• Acceder a información científica, objetiva y pertinente en relación al embarazo, parto y puerperio.

• Adquirir y ejercitar técnicas de respiración y relajación.
• Facilitar el amamantamiento.
• Fortalecer el vínculo madre-hijo.
FI
Preparación integral para la maternidad – Gentes

Por Preparación Integral para la Maternidad se entiende la preparación que realiza la mujer para transitar
los momentos del embarazo, parto y puerperio y prevenir así posibles dificultades en el transcurso de los

mismos.
Esta actividad se encuadra en la prevención primaria ya que apunta a promover la salud mental y a evitar la
aparición de dificultades o perturbaciones en el proceso.
Antecedentes
Esta práctica fue gestándose a mediados del siglo XX con una connotación biologista y centrada más
específicamente en el momento del parto. Integral hace referencia a la confluencia de factores biológicos,
psicológicos y socio-culturales y Maternidad nos remite a un concepto que trasciende al fenómeno de la
reproducción para ingresar en el contexto de las significaciones que tiene una sociedad en determinado
tiempo y lugar sobre tener un hijo, ser madre, ser padre, ser mujer, etc.
Otros aportes desde la perspectiva psicológica

Videla realiza críticas al lugar de enferma, pasiva en que se ubica a la mujer embarazada desde un modelo
médico que privilegia la tarea asistencial por sobre la de prevención. Desde ese modelo se considera que la
mujer no sabe y por lo tanto se debe normatizar, regular y recetar los modelos del buen parir y el bien nacer.
Algunos conceptos para la reflexión teórica

El parto es un hecho biológico, psicológico y social. Tiene un alto contenido emocional ya que significa el
nacimiento de un hijo y condensa todas las expectativas y fantasías que se deposita en él.
Videla plantea que, en la actitud y conducta que desarrolla una mujer frente a su embarazo y parto, podemos
identificar dos grupos de factores condicionantes:
a) el resultante del vínculo con su madre y padre; las internalizaciones de las imágenes maternas y
paternas en sus funciones maternales.
OM
b) el contexto socio-cultural que hace a la forma que se inscriben las representaciones sociales sobre el
embarazo, el parto, la crianza del bebé en una determinada comunidad. Cada sociedad tiene una particular
concepción sobre las diferencias sexuales, las relaciones genitales, el rol materno.
Si pensamos este período en la vida de una pareja como una crisis vital, la prevención apuntará a transitarla
de tal manera que mejore la calidad de vida de sus integrantes.
.C
Crisis une el significado de peligro con el de oportunidad; es lo que nos pone en peligro frente a lo
desconocido al mismo tiempo que nos da la oportunidad de producir algo nuevo, inédito. Por lo tanto, ante
la crisis existen dos posibilidades: detenernos a reflexionar y reelaborar lo que nos pasa para continuar
DD
nuestro desarrollo o sumergirnos en la regresión, en la descompensación psicopatológica.
La motivación de una mujer para cuidar y atender su proceso de embarazo y su disposición para establecer
un vínculo emocional fuerte con su hijo, tiene relación con lo que ese embarazo significa emocional y
socialmente para ella y con el hecho de haber podido desearlo y decidirlo.
LA
El equipo interdisciplinario
El trabajo en equipo facilita la tarea, disminuye la omnipotencia del ejercicio de una sola disciplina y genera
condiciones sanas de desempeño para los profesionales de la salud.
El enfoque interdisciplinario abarca tres aspectos fundamentales que son trabajados en los cursos de
FI
preparación integral para la maternidad:

• Entrenamiento corporal
• Esclarecimiento de ansiedades.
•

Información.
Los tres aspectos están interrelacionados y apunta a objetivos comunes:
.-Tomar conciencia de los cambios físicos y psicológicos que implica el embarazo.
.-Reconocer creencias, mitos propios de nuestra cultura y que son transmitidos en el medio familiar
y social en relación al embarazo, al parto, el rol de madre, de padre.
.-Esclarecer ansiedades y temores con respecto al parto.
.- Reflexionar sobre el ejercicio de la maternidad y la paternidad.
.- Reconocer expectativas con respecto al hijo por nacer
.-Acceder a información científica, objetiva y pertinente en relación al embarazo, parto y puerperio.
.- Ejercitar diversas técnicas de respiración para que la mujer pueda tomar la que le resulta más
favorable en cada etapa del trabajo de parto

.- Instrumentar en técnicas de relajación
.-Fortalecer el rol del acompañante durante el parto y puerperio.
.- Facilitar el amamantamiento.
.- Fortalecer el vínculo madre-hijo.
Sobre la Salud Mental - Klein

La base de la salud mental es una personalidad bien integrada.
Las fantasías y deseos infantiles persisten en cierto grado aun en una persona emocionalmente madura. Si
OM
estas fantasías y deseos han sido exitosamente elaborados y experimentados libremente, en primer lugar
en los juegos infantiles, son fuente de intereses y actividades que enriquecen la personalidad. En cambio, si
el agravio por deseos insatisfechos sigue siendo muy fuerte y su elaboración se ve dificultada, se perturban
las relaciones personales y el placer proveniente de otras fuentes, se hace difícil aceptar los sustitutos
adecuados a etapas posteriores del desarrollo y se deteriora el sentido de realidad.
.C
Aun si el desarrollo es satisfactorio y se logra placer de diversas fuentes, en las capas profundas de la mente
hallamos cierto sentimiento de dolor por los placeres irremisiblemente perdidos y las posibilidades
irrealizables. Si bien gente de edad media experimenta conscientemente la pena de que la infancia y la
juventud nunca volverán, encontramos en su psicoanálisis que lo añorado también es la temprana infancia
DD
y sus placeres. La madurez emocional significa que estos sentimientos de pérdida pueden ser
contrarrestados hasta cierto punto por la capacidad de aceptar sustitutos y que las fantasías infantiles no
perturban la vida emocional adulta. Por consiguiente, poder contentarse vicariamente a determinada edad
con los placeres que obtienen la gente joven, particularmente nuestros hijos y nietos, es un signo de madurez
emocional.
LA
La fortaleza del carácter está basada en procesos muy tempranos. La relación con la madre es la primera y
fundamental, aquella en la que el niño experimenta amor y odio por primera vez. No sólo es un objeto
externo sino que el niño internaliza aspectos de su personalidad. Si los aspectos buenos de la madre
introyectada dominan a los frustrantes, esta madre internalizada deviene la base de la fortaleza del carácter,
FI
porque el yo puede desarrollar así sus potencialidades; puesto que si ella se experimenta como madre que
guía y protege pero no domina, la identificación con ella hace posible la paz interior.
La internalización de los padres buenos y la identificación con ellos subyacen a la lealtad hacia la gente y los

ideales y a la capacidad de hacer sacrificios por las propias convicciones. La lealtad hacia lo que se ama o
hacia lo que se cree justo implica que los impulsos hostiles y la angustia asociada, que nunca son totalmente
eliminados, se han volcado hacia aquellos objetos que hacen peligrar lo que se siente bueno.
Muchas personas aparentemente equilibradas no tienen fuerza de carácter. Eluden los conflictos internos y
externos, tratando de llevar una vida fácil. Por consiguiente, tienden hacia lo expeditivo y al éxito sin
desarrollar convicciones arraigadas.
Si un carácter fuerte no está mitigado por la consideración hacia el prójimo, no es una característica de una
personalidad equilibrada.
El equilibrio depende de nuestra comprensión de la variedad de nuestros impulsos y sentimientos
contradictorios y de nuestra capacidad de resolver estos conflictos internos.
Otro aspecto del equilibrio es la adaptación al mundo externo, adaptación que no interfiera con la libertad
de nuestras emociones y pensamientos. Esto implica interacción; la vida interior siempre influye en las

actitudes hacia la realidad externa y a su vez es influida por las adaptaciones a la realidad. Si la bondad del
objeto predomina a lo largo de esos procesos y forma parte de la personalidad, su actitud hacia experiencias
que provienen del mundo externo es a su vez favorablemente influida. Una interacción exitosa de este tipo
contribuye al equilibrio y a la buena relación con el mundo externo.
El equilibrio no significa evitar conflictos; implica la fuerza para tolerar emociones dolorosas y poder
manejarlas. Si disociamos excesivamente las emociones dolorosas, restringimos la personalidad y
provocamos inhibiciones variadas. Particularmente, la represión de la vida de fantasía tiene gran repercusión
en el desarrollo porque inhibe el talento y el intelecto. La falta de goce en el trabajo y el descanso, en la
relación con otra gente, vacía la personalidad y despierta angustia e insatisfacción. Dicha angustia es tanto
persecutoria como depresiva, y si es excesiva constituye la base de la enfermedad mental.
La salud mental no es compatible con la superficialidad, puesto que ésta se vincula con la renegación del
OM
conflicto interior y de las dificultades externas. Se utiliza la renegación de manera excesiva porque el yo no
es suficientemente fuerte para tolerar el dolor. La renegación si es predominante lleva a la superficialidad,
pues impide la comprensión de la vida interior y, por consiguiente, un verdadero conocimiento de los demás.
Las satisfacciones externas no reemplazan la paz interior. Esta sólo se logra si se reducen los conflictos
internos y por consiguiente se ha instaurado la confianza en sí mismo y en los demás.
.C
La buena relación del bebé con la madre, la alimentación, el amor y el cuidado que ella le provee, son la base
de un desarrollo emocional estable. Sin embargo, aun en este momento tan temprano y bajo las
circunstancias más favorables, el conflicto entre el amor y el odio desempeña un importante papel en esta
DD
relación. Las frustraciones, que en cierto grado son inevitables, refuerzan el odio y la agresividad. Junto a los
impulsos destructivos el bebé experimenta sentimientos de envidia, los que refuerzan su avidez e interfieren
en su capacidad de gozar de las satisfacciones disponibles.
En la medida en que el bebé quiere preservar los aspectos amados de la madre buena, internos y externos,
LA
debe disociar el amor del odio y mantener la división de la madre en una buena y una mala. Esto le permite
lograr un cierto grado de seguridad en su relación con la madre amada y, por consiguiente, desarrollar su
capacidad de amar. Si la disociación no es muy profunda y no impide más tarde la integración y la síntesis,
el niño podrá desarrollarse normalmente y tener una buena relación con la madre.
FI
Con el sentimiento de culpa más desarrollado se experimenta el deseo de reparar, y esa tendencia alivia al
bebé porque al complacer a la madre siente que anula el daño que en sus fantasías agresivas le ha
ocasionado. Satisfacer este deseo de reparación es uno de los factores principales entre los que lo ayudan a
superar en parte su depresión y su culpa. Si el bebé no puede experimentar conflictos dolorosos también

está perdiendo otras cosas importantes en otros sentidos, como ser el desarrollo de otros intereses, la
capacidad de apreciar a la gente y de experimentar otros placeres variados.
La capacidad de resolver sus conflictos se desarrolla a lo largo de la adolescencia y la adultez y es la base de
la salud mental. Por consiguiente, la salud mental no es tan sólo un producto de la personalidad madura,
sino que en cierto modo se aplica a cada momento del desarrollo del individuo.
Ciertas actitudes prominentes en los primeros estadíos del desarrollo continúan en cierto grado en la vida
adulta. Sólo si son modificados de manera suficiente es posible la salud mental. Por ejemplo, el bebé tiene
sentimientos de omnipotencia que hacen que sus impulsos de amor y de odio le parezcan muy poderosos.
Fácilmente podemos observar en el adulto remanentes de esta actitud, aunque la mejor adaptación a la
realidad disminuye normalmente el sentimiento de que lo que uno ha deseado se ha cumplido.
Otro factor en el desarrollo temprano es la renegación de lo doloroso, lo que podemos observar también en
la vida adulta. La tendencia a idealizar el objeto y a sí mismo es el resultado de la necesidad del niño de
disociar lo bueno de lo malo, tanto en sí mismo como en sus objetos.

Cuanto más se hayan modificado esas actitudes en la infancia y en la adultez, mayor será el equilibrio mental.
Cuando el juicio no está obnubilado por la angustia persecutoria y la idealización, entonces es posible una
evaluación madura.
A medida que se desarrolla el yo, más intrincadas y exitosas son las defensas, pero también son menos
rígidas. Cuando la comprensión no es obstaculizada por las defensas, es posible lograr la salud mental. Una
persona sana mentalmente puede darse cuenta de su necesidad de ver las situaciones displacenteras a una
luz más favorable y corregir su tendencia a embellecerías. De ese modo está menos expuesta a la dolorosa
experiencia de la ruptura de la idealización y al predominio consiguiente de las angustias depresivas y
persecutorias.
Un elemento importante de la salud mental que aún no he tratado es la integración, la que se expresa por
medio de la fusión de las diferentes partes del sí-mismo. La necesidad de integración deriva del sentimiento
OM
inconsciente de que partes de uno mismo son desconocidas, de una sensación de empobrecimiento a causa
de verse privado de ciertas partes. La necesidad de integración deriva del conocimiento inconsciente de que
el odio sólo puede ser mitigado por el amor, y que si ambos se mantienen separados es imposible el alivio.
La integración siempre implica dolor, porque el odio disociado y sus consecuencias son muy difíciles de
enfrentar, y la incapacidad de tolerar este dolor renueva la tendencia a disociar las partes amenazantes y
perturbadoras de los impulsos. En una persona normal, pese a estos conflictos se puede llevar a cabo gran
.C
parte de la integración, y cuando ésta es perturbada por motivos externos o internos, la persona normal
puede volver a lograrla. La integración también tiene el efecto de crear la tolerancia hacia nuestros impulsos
y, por lo tanto, hacia los defectos ajenos.
DD
Campos de intervención para investigar la formación y
producción subjetiva – Moise
LA
Lo social-comunitario
La posibilidad de que la comunidad intervenga en procesos de reparación permite la integridad de un sujeto.
Un individuo que circula en los niveles simbólicos de las relaciones sociales es un actor social con mayores
recursos psicológicos para una acción específica capaz de transformar sus condiciones de existencia.
FI
Cabe realizar una distinción entre dos conceptos: comunidad y sociedad global. Esta última produce una
cantidad de normas que se reflejan en dispositivos jurídicos. Asimismo produce un ordenamiento cultural
expresado en la subjetividad de las personas. Este ordenamiento es el que instala y da curso a la posibilidad
de que cada individuo habite la sociedad, orientado por este conjunto de valores.

La comunidad está integrada por aquellos grupos humanos que mantienen entre sí ciertos niveles de
interacción directa.
Es en este ámbito donde se establecen los criterios y consensos normativos que prescriben los repertorios
de conductas previsibles y adecuadas, cuáles son los valores que se exponen y están en juego, y cuáles la
moral de cada grupo, abarcando en ella a sus creencias y sus expectativas. Esto implica que cada grupo tiene
sus propias reglas, sus propias normativas, por encima de las cuales comparten con otros grupos humanos.
El divorcio creciente de ciertos grupos humanos respecto de los consensos normativos de la sociedad global
va dando lugar a un incipiente proceso de marginación.
Asociado al proceso de marginación también suele presentarse un proceso de vulenrabilidad, concepto
referido a aquel espacio de incertidumbre que contiene a los individuos precarizados en sus esferas laborales
y relacionales. El incremento del espacio de vulnerabilidad es un ejemplo de cómo el funcionamiento de las
instituciones condiciona la subjetividad y colabora en la construcción de los sujetos.

El psicoanálisis es una teoría relativa al fenómeno subjetivo. Ha fundado una práctica que instaló y generó
una demanda de la sociedad, ubicándolo como terapéutica, inclusive de lo social. Actualmente se dispone a
reinstalar un debate inconcluso en torno a una demanda social integral que implica una demanda de
curación.
Cuando se habla de salud mental, existe una suerte de conciencia colectiva espontánea que asocia falta de
salud mental con enfermedad. Desde ese supuesto, instala un saber en el otro, que es resolutivo del malestar
y, de hecho, el psiquiatra hace todo lo necesario para responder a dicha expectativa.
Los comportamientos sociales están preestablecidos. El contexto social provee una fuerte normatividad
acerca de los comportamientos, y esa normatividad configura el sistema dentro del cual se define cada
conducta particular.
OM
Una de las particularidades del psicoanálisis consiste en que no se propone curar, ni educar, ni dirigir al
sujeto hacia un determinado rumbo; no tiene preestablecida la meta que deben alcanzar los pacientes para
estar bien.
Esto no quiere decir que la norma esté ausente. La diferencia se encuentra en que desde el psicoanálisis no
se la impone.
.C
Las instituciones como productoras de subjetividad
A los analistas les interesan las instituciones, ya que por ser productoras de normas, constituyen espacios
DD
privilegiados de subjetivación que contribuyen en la conformación de la identidad del sujeto.
Las instituciones siempre generan fenómenos de identidad en los sujetos.
Partiendo de la premisa de una patología social generalizada, visible en la distorsión de la comunicación, el
modelo psicoanalítico se convierte en un recurso programático para la acción social.
LA
Las mismas constelaciones que empujan a las personas hacia las neurosis, mueven a la sociedad a la creación
de instituciones. De tal manera que lo que caracteriza a las instituciones tiene también su semejanza con lo
patológico.
Deben delimitarse el campo de análisis y el campo de intervención. El primero está mucho más extendido
FI
que el segundo. Se puede analizar, pero no intervenir. La intervención queda al servicio de lo que ya estaba
instituido.
Para Lorau, lo instituido es un movimiento dialéctico, un proceso, no reproducción mecánica y fatal. La

institucionalización es una realidad: es el paso de la particularidad a la generalidad, y ese paso es siempre

peligroso para el proyecto original.
La intervención requiere una escucha particularmente fina de todos los mensajes en código que emite el
aparato cuando “habla”. La dimensión organizacional, la canalización de la información, prescriben qué debe
decirse y qué no.
Al respecto, resulta interesante reflexionar sobre uno de los modos de emitir mensajes silenciosos. Es la
forma conativa del lenguaje: la orden. Estos mensajes constituyen la base del lenguaje burocrático, del
lenguaje de la separación dirigentes/dirigidos. La puesta en relieve de aquello institucional que se dice pero
no se escucha ni se ve es la tarea medular en la detección y producción de “analizadores”.
Las instituciones terapéuticas, desde luego, responde a una normatividad social preestablecida y responden
a las leyes que regulan los comportamientos sociales. Pero las instituciones de salud no son la aplicación lisa
y llana de esas prescripciones.

Los psicoanalistas deben ser, justamente, quienes lejos de integrarse directamente a la institución, den curso
a la posibilidad de autointerrogación por parte de las propias instituciones. Esto se ve con claridad en las
experiencias de tipo comunitario. A partir del contacto de los analistas con la gente, se favorece la
implementación del método interrogativo, y de inmediato se genera un proceso de interrogación hacia la
propia institución. Cuando en una institución, un psicoanalista sostiene una posición analítica asociada a un
compromiso ético que concibo fundamentalmente como un no-ejercicio del poder, posibilita una relación
donde el otro pueda hacer juego con su palabra y su deseo.
El psicoanálisis tiene la aspiración de instalar un pensamiento y una práctica crítica de los subjetivo,
rescatando singularidades y evitando la fijación de modelos de repetición.
En síntesis, el psicoanálisis propone esencialmente una relación humana distinta porque define a la relación
de poder como transferencial, es decir, relativa a un deseo inconsciente.
OM
La familia
Riviere la había planteado como la unidad básica de interacción que aparece como instrumento socializador
por excelencia, en cuyo ámbito el sujeto adquiere su identidad, su posición individual dentro de la red
interaccional y también como estructura-vehículo de las pautas culturales, mediadora entre el sujeto y la
.C
realidad a través de las relaciones vinculares.
Benchetrit menciona a la familia como una empresa, cuya finalidad es lograr un determinado nivel de
bienestar, productividad y salud. Menciona tres niveles de análisis: 1) el psicosocial, donde se produciría una
DD
delimitación del rol de cada uno, la diferenciación de su identidad personal; 2) el sociodinámico, que tendería
al logro de una identidad familiar como equipo-proyecto, y 3) el institucional, que correspondería a las
nuevas características de sus interrelaciones comunitarias en lo económico, político, cultural y social.
Se describe también el esquema conceptual de una familia “normal” como aquella que posee tres facetas:
LA
1) se transforma con el correr del tiempo, adaptándose y reestructurándose para poder seguir funcionando;
2) posee una estructura, la que puede ser vista sólo en el movimiento de sus vínculos, y 3) se adapta a las
crisis de manera que mantiene su continuidad, al tiempo que hace posible su reestructuración.
Hay una definición previa de salud mental, y se halla implícita en ese tipo de planteo, no es un valor absoluto,
FI
y resulta evaluable en términos de calidad de comportamiento social. El sujeto es portavoz de los conflictos
y tensiones de su grupo inmediato, la familia. Pero es también por ello, el símbolo y el depositario de los
aspectos alienados de su estructura social, portavoz de su inseguridad y su clima de incertidumbre.
Como estrategia de prevención de la emergencia de situaciones patológicas en el ámbito del grupo familiar,

propone algunas técnicas de esclarecimiento destinadas a reforzar los aspectos de movilidad y operatividad
dentro del grupo.
La tarea del grupo familiar es la socialización del sujeto, proveyéndole del marco y el basamento adecuados
para lograr una adaptación activa a la realidad en la que se modifica él, y modifica al medio en un permanente
interjuego dialéctico.
Algunos indicadores de máxima importancia son: la pertinencia, que permite definir la identidad del grupo,
estableciendo a la vez la propia identidad como integrante de ese grupo, y la cooperación en un grupo
familiar, que se establece sobre la base de roles diferenciales.
Intervención en crisis – De Romedi y Palma

Antecedentes

Caplan sostiene que las crisis pueden identificarse precozmente y prevenirse mediante la intervención de
diferentes agentes. Destaca además, que los recursos personales y sociales son de gran importancia en el
manejo de las crisis.
Concepto de crisis
Slaikeu define al concepto de crisis como “Un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado
principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos
acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente
positivo o negativo”.
El estado de crisis está limitado en tiempo, casi siempre se manifiesta por un suceso que lo precipita.
OM
Según OPS (2006) “Desde el punto de vista de la salud mental, las emergencias y los desastres implican una
perturbación psicosocial que sobrepasa la capacidad de manejo o afrontamiento de la población afectada”
En relación a los desastres, éstos tienen la característica de ser inesperados, por lo que el potencial de crisis
psicológicas surge en los días y semanas posteriores al evento.
En cuanto a los sucesos precipitantes, las crisis tienen comienzos identificables y toda crisis es el resultado
.C
de un desborde producido por algún suceso específico.
Nowak sostiene que el impacto de un suceso particular depende de su oportunidad, duración, continuación
y el grado de interferencia con otros acontecimientos en el desarrollo. El mismo también va a depender del
DD
tipo de crisis que se suscite:
• Circunstanciales: accidentales o inesperadas.

• Del desarrollo: se relacionan con el desplazamiento de una etapa de crecimiento a otra. Muchas de
estas crisis son predecibles.
LA
Uno de los aspectos más notorios de la crisis es el trastorno emocional grave o desequilibrio experimentado
por el individuo. Los efectos peligrosos pueden ser físicos o psicológicos.
El impacto psicosocial de cualquier evento traumático depende de los siguientes factores:
FI
• La naturaleza misma del evento.

• Las características de la personalidad de las víctimas
• El entorno y las circunstancias.
La intervención en crisis es definida como un proceso de ayuda destinado a auxiliar a una persona o familiar

para que los efectos debilitantes producidos por el suceso traumático disminuyan, y la posibilidad de
crecimiento junto con la adquisición de nuevas habilidades le permitan al afectado sobrevivir a la crisis.
Este proceso consta de dos momentos:
Intervención de primera instancia: Primeros auxilios psicológicos
La particularidad de esta primera instancia, es que propone brindar una ayuda psicológica inmediata, al igual
que asistencia física. Estos primeros auxilios responden a tres sub-metas ordenadoras:
• Proporcionar apoyo: la premisa está en ayudar a la gente a soportar parte de la carga.

• Reducir la mortalidad: la intencionalidad radica en salvar vidas y en prevenir el daño físico durante la
crisis.

Brindar enlace con fuentes de asistencia: Los primeros auxilios psicológicos deberán proporcionar un enlace
adecuado para que la persona pueda comenzar a dar los pasos necesarios para su translaboración de crisis.
Los primeros auxilios también son presentados por el autor como un modelo amplio de intervención en el
que se consideran los siguientes principios clínicos:
Oportunidad: Mientras más próxima al evento de crisis llegue la ayuda, más probabilidad de sobrevivir y en
cuanto a lo psicológico, “los hábitos disfuncionales y los patrones de pensamiento pueden impregnarse de
un modo tan fuerte en la vida de un paciente que se vuelva muy difícil cambiarlos después”. La oportunidad
indica que habrá mayor posibilidad de “capitalizar la motivación del paciente para hallar algún nuevo
planteamiento para enfrentarse con las circunstancias de la vida”
Metas: La meta de la primera intervención es restablecer el equilibrio, la desorganización. En la segunda
OM
intervención se busca resolver la crisis y lograr un nivel de funcionamiento más alto que previo a la crisis.
Valoración: “Determinar cuáles variables ambientales precipitaron la crisis, cuales mantienen la
desorganización y el sufrimiento y cuales pueden movilizarse para facilitar el cambio constructivo en la
situación”.
Comportamiento del asistente: Quien asiste a una persona en crisis debe poder determinar la gravedad de
.C
la situación y resolver las necesidades inmediatas, movilizar recursos de ayuda, ser directivo en caso de que
la persona no pueda actuar por sí misma, o dar apoyo para que el paciente pueda salir adelante.
Son cinco los componentes de los primeros auxilios psicológicos a tener en cuenta:
DD
Realización del contacto psicológico: se define este primer contacto como empatía o “sintonización” con los
sentimientos de una persona que ha vivido la crisis.
Analizar las dimensiones del problema: La indagación se enfoca a tres áreas: pasado inmediato, presente y
futuro inmediato. El pasado inmediato se refiere a los acontecimientos que condujeron a ese estado de
LA
crisis. La indagación acerca de la situación presente implica las preguntas de "quién, qué, dónde, cuándo,
cómo", etc. El futuro inmediato se enfoca hacia cuáles son las eventuales dificultades para la persona y su
familia.
Sondear las posibles soluciones: Se refiere a identificación de un conjunto de posibles de soluciones
FI
alternativas tanto para las necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para después.
Asistir en la ejecución de pasos concretos: involucra ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta.
Seguimientos para verificar el progreso: implica el extraer información y establecer un procedimiento que

permite el seguimiento para verificar el progreso.
Intervención de segunda instancia: Terapia para crisis

Terapia Multimodal para crisis. Esta segunda instancia está destinada a proporcionar al paciente ayuda para
resguardar su integridad física frente a la circunstancia crítica vivida, al mismo tiempo que apunta a que el
sujeto pueda reconocer y manifestar los sentimientos ligados a la crisis. Esto posibilitará que la persona
pueda conseguir un conocimiento efectivo sobre la experiencia y así lograr adaptarse a lo que la crisis exija.
A modo de conclusión
La verdadera prevención (primaria) alude a evitar que sucedan algunos acontecimientos en primer lugar. Las
estrategias de mejoría de dirigen a capacitar a los individuos para resolver problemas y manejar sus
habilidades de manera tal que estén más preparados para sobrevivir a los sucesos críticos que la vida
impone.

Una vez que los sucesos han ocurrido, se da lugar a la prevención secundaria siendo el principal objetivo
reducir los efectos debilitantes que las crisis han ocasionado.
En cuanto a la prevención terciaria, tiene como principal foco reparar el daño ocasionado por crisis no
resueltas, que han generado deterioro y trastornos emocionales resultantes de una resolución deficiente.
Unidad 4
Los fundaméntos de la técnica psicoanalítica – Etchegoyen
Dinámica de la transferencia
OM
Naturaleza y origen de la transferencia
El origen de la trasferencia ha de buscarse en ciertos modelos, estereotipos o clisés, que todos tenemos y
que surgen como resultante de la disposición innata y de las experiencias de los primeros años. Estos
modelos de comportamiento erótico se repiten constantemente en el curso de la vida, si bien pueden
cambiar frente a nuevas experiencias. Ahora bien, sólo una porción de los impulsos que alimentan estos
.C
estereotipos alcanza un desarrollo psíquico completo: es la parte conciente, que se dirige a la realidad y está
a disposición de la persona.
Freud distingue aquí dos fenómenos que vienen del pasado: el que alcanzó un desarrollo psíquico completo
DD
y queda a disposición de la conciencia, y el que queda apartado de la conciencia y de la realidad. En esta
reflexión se apoya mi idea de la trasferencia como contrapuesta a la experiencia. Quiero decir que los
estereotipos se componen de dos clases de impulsos: los concientes, que le sirven al yo para comprender la
circunstancia presente con los modelos del pasado y dentro del principio de realidad (experiencia), y los
inconcientes que, sometidos al principio del placer, toman el presente por pasado en busca de satisfacción,
LA
de descarga (trasferencia).
La transferencia es la misma en el análisis que afuera de él; no debe atribuirse al método sino a la
enfermedad, a la neurosis.
FI
Transferencia y resistencia
La explicación de Freud parte de que es condición necesaria para que surja la neurosis el proceso descripto
por Jung como introversión, según el cual la libido capaz de conciencia y dirigida hacia la realidad disminuye,
se hace inconciente, se aleja de la realidad y alimenta las fantasías del sujeto, reactivando las imagos

infantiles. El proceso patológico se constituye a partir de la introversión (o regresión) de la libido, que

reconoce dos factores de realización: 1) la ausencia de satisfacción en el mundo real y actual, que inicia la
introversión, y 2) la atracción de los complejos inconcientes o, mejor dicho, de los elementos inconcientes
de esos complejos.
El tratamiento psicoanalítico consiste en seguir a la libido en este proceso regresivo para hacerla
nuevamente accesible a la conciencia y ponerla al servicio de la realidad, el analista se constituye de hecho
en el enemigo de las fuerzas de la regresión y de la represión, que operan ahora como resistencia. Las fuerzas
que pusieron en marcha el proceso patológico apuntan ahora contra el analista en cuanto agente de cambio
que quiere revertir el proceso.
El tratamiento analítico tiene que vencer la introversión de la libido, motivada por la frustración de la
satisfacción, por una parte, y por la atracción de los complejos inconcientes por otra; así, cada acto del
analizado cuenta con este factor de resistencia y representa un compromiso entre las fuerzas que tienden a

la salud y las que se oponen. Una y otra vez, cuando nos acercamos a un complejo patógeno, la porción de
ese complejo capaz de trasferencia aparece en la conciencia y es defendida con la mayor obstinación.
El enlace trasferencial al trasformar un deseo en algo que tiene que ver con la persona misma a la cual ese
deseo se dirige, lo hace más difícil de admitir. De esta forma, parece que Freud quiere decir que el impulso
se trueca en trasferencia para poder así ser ulteriormente resistido.
El punto de vista de Freud en este trabajo podría expresarse diciendo que la trasferencia sirve a la resistencia
porque: 1) la trasferencia es la distorsión más efectiva, y 2) porque conduce a la resistencia más fuerte.
La emergencia de un recuerdo pone en marcha una resistencia de represión que lo trasforma en un
fenómeno vincular, que cuaja inmediatamente en la resistencia de trasferencia.
La mejor resistencia será la trasferencia, porque trasforma un recuerdo en algo presente, en vivo y en
OM
directo, como dice la gente de la televisión. Desde el punto de vista del deseo, en cambio, será su actualidad
lo que ha de despertar la resistencia más fuerte.
La resistencia de transferencia
Si lo que buscamos es recuperar el recuerdo patógeno, la trasferencia opera como la mejor distorsión, de
.C
modo que, en la medida en que aumente la resistencia al recuerdo, el analizado va a tratar de establecer
una trasferencia para evitarlo. Pero si consideramos el deseo, la pulsión, entonces será al revés. Porque
siempre será más difícil confesar un deseo presente, un deseo dirigido al interlocutor, que recordar que se
lo experimentó con otra persona en el pasado. La trasferencia es a la vez el pasado y el presente: cuando se
DD
resuelve se solucionan tas dos cosas, no una. El inconciente es atemporal y la curación consiste en darle
temporalidad, es decir en redefinir un pasado y un presente.
El enigma de la transferencia positiva

LA
Sólo las trasferencias negativa y positiva de Impulsos eróticos actúan como resistencia; y son estos dos
componentes los que nosotros eliminamos haciéndolos concientes; mientras que el tercer factor (la
trasferencia positiva sublimada) persiste siempre «y es en el psicoanálisis, al igual que en los otros métodos
de tratamiento, el portador del éxito». Freud acepta que el psicoanálisis opera en última instancia por
sugestión, si por sugestión se entiende la influencia de un ser humano sobre otro por medio de la
FI
trasferencia.
Es cierto que la trasferencia positiva de impulsos eróticos juega a favor de la cura, si por cura entendemos
reprimir mejor los conflictos; en el psicoanálisis, en cambio, en cuanto se la analiza, se trasforma en

resistencia.
El quantum de transferencia es el quantum de enfermedad, de neurosis.
Función de la transferencia
El funcionalismo no parece ser muy aplicable al psicoanálisis, por el tipo de hechos que trata nuestra
disciplina. Freud nos enseñó que el síntoma expresa siempre todos los términos del conflicto; nunca es
simple, es complejo. El funcionalismo es siempre equívoco en psicoanálisis, donde no hay una causalidad
lineal y simple, donde la función varía con la perspectiva del observador.
La idea de explicar la trasferencia en función de la resistencia lleva, entonces, tal vez, a un planteo demasiado
sencillo. El criterio funcional no sólo es insuficiente en psicoanálisis sino que también, a veces, puede
hacernos equivocar el camino. El proceso psicoanalítico se desarrolla con arreglo a su propia dinámica, que
nosotros como analistas debemos respetar y en lo posible comprender.

Transferencia y repetición
Freud señala que, en la medida en que el tratamiento se interna en el inconciente, las reacciones del paciente
revelan las características del proceso primario, que lo llevan a valorar sus impulsos como actuales y reales,
mientras que el médico trata de ubicarlos en el contexto del tratamiento, que es el de la historia vital del
paciente.
El análisis de la trasferencia permite trasformar la repetición en memoria, y así la trasferencia pasa, de
constituir un obstáculo, a ser el mejor instrumento de la cura.
Contratransferencia: descubrimiento y redescubrimiento

Origen del concepto
OM
Es nuevamente mérito de Freud haber definido la relación analítica no solamente desde la perspectiva del
paciente sino también del analista, es decir como una relación bipersonal, recíproca, de trasferencia y
contratrasferencia.
Dice Freud que el porvenir de la terapia psicoanalítica se apoya en tres grandes factores: el progreso interno,
el incremento de autoridad y la repercusión general de la labor de los analistas. Por progreso interno Freud
.C
entiende el avance de la teoría y de la práctica psicoanalíticas; incremento de autoridad significa que el
análisis irá mereciendo con el tiempo el respeto y el favor del público de los que aún no gozaba, y, finalmente,
en la medida en que el psicoanálisis influya en el medio social y cultural, también eso repercutirá como
DD
efecto general en su propio progreso.
En cuanto a progreso interno, Freud menciona entre los aspectos teóricos el simbolismo y a nivel técnico la
contratrasferencia. Se ha llegado a comprender en estos años que también es un obstáculo para el progreso
del psicoanálisis la contratrasferencia y la describe como la respuesta emocional del analista a los estímulos
LA
que provienen del paciente, como el resultado de la influencia del analizado sobre los sentimientos
inconcientes del médico.
Freud consideró la contratrasferencia sólo como un obstáculo; pero si la introdujo pensando en el porvenir
era porque suponía que el conocimiento de la contratrasferencia se ligaba al futuro del psicoanálisis.
FI
La contratransferencia en la primera mitad del siglo

Reik sostiene que la mejor forma de captar el material del analizado es a través de la intuición ofrecida por nuestro
inconciente; pero no que esta intuición esté alimentada por un conflicto del analista promovido a su vez por el conflicto

trasferencial del enfermo.
La teoría de la contratrasferencia, tal como la formulan Racker, Paula Heimann y otros dirá que el metier del analista
consiste en escuchar y escrutar su contratrasferencia, que eso es su intuición. Es posible sostener que la intuición surge
cuando no estamos decodificando bien, porque si no, no la llamamos intuición: llamamos intuición a un momento de
ruptura en que de repente se impone algo inesperado a nuestra comprensión. Es legítimo, pues, suponer que la
intuición no se puede separar de la contratrasferencia (del conflicto).
A nadie le va a resultar grato ver y reconocer su esencial identidad con el paciente que trata, abandonando la cómoda,
la ilusoria superioridad que ha creído tener.
La contratransferencia como instrumento

Si he adjudicado a Paula Heimann y Racker el mérito de descubridores es porque pienso que son los que
subrayan el papel de instrumento de la contratrasferencia, lo propiamente nuevo.

Los trabajos de contratrasferencia en esos años promueven un cambio de paradigma; desde entonces la
labor del analista ha quedado más cuestionada y mejor criticada.
La contratrasferencia ya no se ve sólo como un peligro sino también como un instrumento sensible, que
puede ser muy útil para el desarrollo del proceso analítico.
Racker afirmará que también la contratrasferencia opera en tres formas: como obstáculo, como instrumento
para detectar qué es lo que está pasando en el paciente y como campo en el que el analizado puede
realmente adquirir una experiencia viva y distinta de la que tuvo originariamente.
Si se comprenden los tres factores estudiados por Racker, se puede reformular la teoría de la
contratrasferencia, como correlato de la trasferencia, diciendo que el analista es no sólo el intérprete sino
también el objeto de la trasferencia.
OM
El concepto de contransferencia
Sandler dice que en la palabra contratrasferencia el prefijo contra puede entenderse con dos significados
distintos que, cuando se habla de contratrasferencia, de hecho se tienen en cuenta: opuesto y paralelo. En
el primer significado, «contra» es lo que se opon; en la otra aceptación el prefijo se emplea como lo que
hace balance en busca de equilibrio.
.C
Estas dos acepciones operan continuamente y a veces contradictoriamente en las definiciones. Cuando
hablamos de contratrasferencia en el primer sentido, queremos decir que, así como el analizado tiene su
trasferencia, el analista tiene también la suya. De esta forma la contratrasferencia se define por la dirección,
DD
de aquí hacia allá. La otra acepción establece un balance, un contrapunto, que surge del comprender que la
reacción de uno no es independiente de lo que viene del otro.
Llamar a un fenómeno trasferencia y al otro contratrasferencia implica que el proceso analítico se inicia con
la trasferencia. El término contratrasferencia implica, pues, que el punto de partida es la trasferencia del
LA
paciente. Un análisis en el cual el analista no participa seria imposible y quizás equivocado: tiene que haber
una reacción.
Contratransferencia y encuadre
FI
Lo que justifica que se discriminen trasferencia y contratrasferencia es pues, en última instancia, el encuadre.
El encuadre ordena los fenómenos: sí no fuera así, hablaríamos solamente de trasferencia o de trasferencia
recíproca.
El encuadre se instituye para que existan realmente estos fenómenos, para que el paciente desarrolle su

trasferencia y el analista lo acompañe en el sentido del contrapunto musical, resonando a partir de lo que
inícialmente es del paciente. Es la estructura sintáctica donde los significados de trasferencia y
contratrasferencia va a adquirir su significación.
El encuadre ordena una relación distinta y particular entre el analista y el paciente, una relación no
convencional y asimétrica.
El analista responde en principio con fenómenos irracionales en que se movilizan conflictos infantiles. En
este sentido, se trata claramente de un fenómeno trasferencial del analista; pero este fenómeno, si hemos
de preservar la situación analítica, tiene que ser una respuesta al paciente.
Contratransferencia concordante y complementaria

Racker clasificó la contratransferencia en varios tipos.

Así, en primer lugar distinguió dos clases de contratrasferencia según la forma de identificación. En la
contratrasferencia concordante el analista identifica su yo con el yo del analizado, y lo mismo para las otras
partes de la personalidad, ello y superyó, En otros casos, el yo del analista se identifica con los objetos
internos del analizado, y a este tipo de fenómeno Racker le llama contratrasferencia complementaria.
Racker piensa que las identificaciones concordantes son por lo general empáticas y expresan la comprensión
del analista, su contratrasferencia positiva sublimada. En cambio, la contratrasferencia complementaria
implica un monto mayor de conflicto. En la medida en que el analista fracasa en la identificación concordante
se intensifica la complementaria.
La comprensión o empatia del analista no depende de que se identifique concordante o
complementariamente sino del grado de conciencia que tenga del proceso, de la plasticidad de las
identificaciones y de la naturaleza objetal del vínculo.
OM
Materiales e instrumentos de la psicoterapia
Entre ellos, la interpretación ocupa el lugar principal. La interpretación no es privativa del psicoanálisis.
Es necesario empezar ubicando la interpretación en el contexto de todo el instrumental con que debe operar
el psicoterapeuta y explicar por qué este instrumento tiene una importancia especial. También hay que
.C
delimitar el concepto de interpretación.
Psicoterapia y psicoanálisis
DD
Hay dos tipos de psicoterapia: de apoyo y exploratorias. Otros autores prefieren hablar de psicoterapia
represiva y expansiva. Gill habla de psicoterapia exploratorio y de apoyo y define al psicoanálisis en estos
términos: es aquella técnica que, empleada por un analista neutral, tiene como resultado el desarrollo de
una neurosis de transferencia regresiva y la resolución final de esta neurosis solamente por medio de
técnicas de interpretación.
LA
Bibring dice que hay cinco tipos de psicoterapia: sugestiva, abreactiva, manipulativa, esclarecedora e
interpretativa. La manipulativa es en la cual el médico participa tratando de dar una imagen que sirva como
modelo de identificación. Las de esclarecimiento y las interpretativas opera a través de insights; las otras no.
Sólo Bribing dice que el esclarecimiento produce el insight. El resto de los psicoanalistas piensan que el
FI
insight se liga exclusivamente a la interpretación.

Bribing concluye que el psicoanálisis es una psicoterapia que utiliza estos cinco instrumentos. Hay una
diferencia que lo caracteriza y también lo destaca frente a otras, y es que usa los tres primeros como recursos

técnicos y sólo los dos últimos como recursos terapéuticos. Esta idea me parece correcta porque lo que
diferencia el psicoanálisis de las psicoterapias en general. Es que en éstas la sugestión, la abreacción y la
manipulación se utilizan como recursos terapéuticos, esto es, esenciales. El psicoanalista utiliza de hecho los
recursos que Birbling llama técnicos, sin por ello concederles un lugar del todo legítimo en su método.
Materiales e instrumentos
Hay una diferencia entre materiales e instrumentos de la psicoterapia. Lo que surge del paciente se llama
material, y el analista opera sobre ese material con sus instrumentos.
Con respecto al material, yo diría que debemos circunscribirlo a lo que el paciente da con la intención de
informar al analista sobre su estado mental. Quedaría fuera lo que el paciente hace o dice no para informar
sino para influir o dominar al terapeuta. Esta parte del discurso debe ser conceptuada como acting out verbal
y siempre el discurso tiene a la vez dos partes, será entonces parte de la técnica analítica discriminar entre

lo que el paciente da para informarnos de lo que nos hace con su comunicación. La clasificación es dinámica.
Sin tener intención de comunicar, el acting out del analizado puede informarnos.
En cuanto a los instrumentos también debe establecerse la misma diferencia y privar de ese carácter a las
intervenciones del analista que no tengan por finalidad desarrollar el proceso terapéutico. A estas
intervenciones debe llamárselas acting out del analista.
El acting out no es un material, porque el paciente no lo da con la intención de informar.
El concepto de material debe circunscribirse más todavía, porque hay que considerar una tercera dimensión
del discurso: cuando el analizado no asocia sino habla.
En resumen, si queremos ser estrictos y evitar equívocos debemos circunscribir el término material a lo que
el analizado comunica en obediencia a la regla fundamental y poner entre paréntesis lo que él mismo deja
OM
afuera inconscientemente (acting out verbal) o conscientemente, es decir, cuando habla (o cree que habla)
como adulto, tenga o no que ver para él con el tratamiento.
El analista debe reconocer lo que el analizado asume explícita o implícitamente cuando habla, sin por ello
sujetarse a estas estipulaciones.
Los instrumentos de los que se vale el psicoterapeuta los vamos a dividir en cuatro grupos: Instrumentos
.C
para influir sobre el paciente, instrumentos para recabar información, instrumentos para ofrecer
información y parámetro de Eissler.
DD
Instrumentos para influir sobre el paciente
Con el propósito de hacer que cambie, que mejore. Hay muchos procedimientos para alcanzar estos fines,
como el apoyo, la sugestión, y la persuasión.
Todos ellos se propone alcanzar un cambio directo, inmediato, que apunta más a la conducta que a la
LA
personalidad.
Son métodos por cierto limitados, pero pueden tener un efecto curativo.
Por apoyo entendemos una acción psicoterapéutica que trata de darle al paciente estabilidad o seguridad,
algo así como un respaldo o un bastón.
FI
Es el instrumento más común de la psicoterapia, el que está más al alcance del médico general y el que se
usa más libremente. A pesar de ser el más común, no es el más adecuado, ya que puede crear una situación
viciosa.

Me refiero al apoyo como algo que se le ofrece al paciente desde afuera para mantenerlo a toda cosa en
equilibrio. A veces el apoyo está fuertemente determinado por la contratransferencia. Si entendemos por
apoyo una actitud de simpatía, de cordialidad y de receptividad frente al paciente, desde luego este apoyo
es un instrumento ineludible en toda psicoterapia.
El analista no debe confundir el apoyo que se da coyunturalmente con algo que pretende ser de valor
perdurable.
En el tratamiento psicoanalítico el apoyo es un método de dosar la ansiedad.
El fundamento de la sugestión es introducir en la mente del enfermo, subyacentemente de lo que piensa,
algún tipo de juicio o afirmación que pueda operar luego desde adentro con el sentido y la finalidad de
modificar una determinada conducta patológica. Hay dos tipos, pasiva y activa, llamando aceptividad pasiva
y a la activa sugestibilidad. En el primer caso el individuo se deja penetrar por la sugestión sin hacer ningún

esfuerzo para recibirla e incorporarla. En la sugestibilidad, el paciente participa en el proceso, que por eso
mismo resulta más perdurable y eficaz.
La sugestión es peligrosa, porque la influencia que ejerce es muy grande y puede ser perturbadora. Cuando
el apoyo y la sugestión se ubican en el lugar que les corresponden y cuando el psicoterapeuta sabe con qué
instrumentos está operando, son legítimos y pueden ser útiles en ciertas formas de psicoterapia.
La idea de “psicoterapia racional” está más ligada a la forma que al fondo mientras que el psicoanálisis es
racional, aunque maneje fenómenos irracionales.
Instrumentos para recabar información

Hay dos grupos de instrumentos: para obtener información y luego los que se la ofrecen al paciente. Estos
dos tipos de recursos son por su índole totalmente compatibles con los métodos de la psicoterapia mayor y
OM
del psicoanálisis más estricto.
Entre los instrumentos para recabar información el más sencillo y directo es la pregunta.
No hay reglas fijas, no puede haberlas: todo depende del material del paciente, del contexto, de lo que pueda
informar la contratransferencia.
.C
La pregunta tiene por finalidad obtener una información precisa y se entiende que se la formula sin otros
propósitos, sin segundas intenciones, porque de lo contrario ya estaríamos haciendo otra cosa, influyendo
sobre el analizado, manejándolo, apoyándolo, etc.
DD
El otro inconveniente de preguntar es que, en alguna medida, perturbamos la asociación libre.
Si preguntamos con otro propósito que el de obtener información estamos introduciendo un factor en la
situación, y esto siempre es complicado.
Otro instrumento para recabar información es el señalamiento (observación). Esta se superpone por entero
LA
al señalamiento, son sinónimos.

El señalamiento señala algo, circunscribe un área de observación, llama la atención, con el objetivo de que
el paciente observe y ofrezca más información.
FI
Implica siempre un grado de información que el analista le da al paciente al llamar su atención; pero creo
que esto es sólo adjetivo: lo que defiende este instrumento es que busca recibir información.
La observación puede tener segundas intenciones o puede soportar elementos interpretativos.

Tiende a hacerse diciendo fíjese o note que, o algo así.

En el señalamiento el analista no lleva el propósito de informar específicamente al paciente sino de hacerle
fijar la atención en algo que ha aparecido y que, en principio, el terapeuta mismo no sabe qué significado
puede tener.
El otro instrumento para recoger información es la confrontación. Muestra al paciente dos cosas
contrapuestas con la intención de colocarlo ante un dilema, para que advierta una contradicción.
Destaca dos aspectos distintos, contradictorios del material.
No siempre es fácil deslindar la confrontación del señalamiento, ya que aquella puede considerarse un caso
especial de este en que llamamos la atención sobre dos elementos contrapuestos. En general, el
señalamiento tiene que ver con la percepción y la confrontación con el juicio. Mientras el señalamiento
centra la atención en un punto determinado para investigarlo, en la confrontación lo fundamental es
enfrentar al paciente con una contradicción.

El concepto de interpretación
La interpretación se considera un instrumento para informar.
Instrumentos para informar

De todos los instrumentos, la información, el esclarecimiento y la interpretación son tres herramientas
(aunque el autor las considera esencialmente una sola).
La información opera como un auténtico instrumento de la psicoterapia, si la ofrecemos para corregir algún
error.
En su sentido estricto, la información se refiere a algo que el paciente desconoce y debería conocer, es decir,
intenta corregir un error que proviene de la deficiente información del analizado.
OM
A veces se justifica darle alguna información médica a un analizado que no la tiene y ni siquiera sabe que no
la tiene.
Todo depende del momento, de las circunstancias, de muchos factores. No estaremos en falta si lo que
buscamos es informar al analizado y no congraciarnos con él, apoyarlo o influirlo, y siempre que pensemos
.C
que su déficit de información debe ser corregido directamente y no interpretado, que de esta manera
ampliamos el diálogo analítico en lugar de cerrarlo.
El esclarecimiento busca iluminar algo que el individuo sabe pero no distintamente. El conocimiento existe;
DD
pero, a diferencia de la información, aquí la falta es algo más personal. Hay algo que no percibe claramente
de sí mismo. El esclarecimiento promueve sólo un reordenamiento de la información.
En el esclarecimiento la información pertenece al paciente pero él no la puede aprehender, no la puede
captar.
LA
La interpretación
Se refiere siempre a algo que pertenece al paciente pero de lo que él no tiene conocimiento. La información
se refiere a algo que el paciente ignora del mundo exterior, de la realidad, algo que no le pertenece; la
interpretación, en cambio, señala siempre algo que le pertenece en propiedad al paciente, y de lo que él, sin
FI
embargo, no tiene conocimiento.

Sólo al paciente se lo interpreta: las “interpretaciones” a sus familiares o amigos son interpretaciones
silvestres.

Esta posición no cambia en absoluto si el analista pudiera tener acceso a la realidad exterior (objetiva), ya
que esa realidad no es pertinente, lo único pertinente es lo que proviene del analizado.
Información e interpretación
En tanto que informa, la interpretación tiene que ser ante todo veraz. Si una información no es veraz, no es
objetiva, no es cierta, obviamente deja de serlo por definición. Su finalidad no es otra que la de informar,
importar conocimiento. La interpretación debe ser desinteresada.
En el concepto de interpretación coinciden el método psicoanalítico, la teoría y la ética, en cuanto nos es
dado interpretar pero no dictaminar sobre la conducta ajena. Eso sólo lo puede decidir cada uno, en este
caso el paciente.
Además de veraz y desinteresada, la interpretación debe ser, también una información pertinente, esto es
dada en un contexto donde pueda ser operativa, utilizable, aunque finalmente no lo sea. Tiene que ser

oportuna, tener un mínimo razonable de oportunidad. El concepto de timing es más restringido y más
preciso que el de oportunidad, que es el más abarcativo.
Interpretación e insight
Lowenstein distingue las intervenciones preparatorias del analista enderezadas a liberar las asociaciones del
analizado, de la interpretación propiamente dicha, intervención especial que produce los cambios dinámicos
que llamamos insight. La interpretación es una explicación que el analista da al paciente para aportarle un
nuevo conocimiento de sí mismo. Este autor dice que la interpretación es una información que se da al
paciente y que provoca los cambios que conducen al insight.
Esta definición sólo difiere de la que dimos en el parágrafo anterior en que incluye el efecto de la
interpretación. Sería mejor definir la interpretación por sus intenciones y no por sus efectos.
OM
Sandler, Dare y Holder proponen que la interpretación está destinada a producir insight. Concuerdo con la
sugerencia de ellas ya que, para el caso, informar es lo mismo que procurar que el paciente adquiera insight.
El insight debe ser algo que surja por obra de nuestra labor sin que nosotros lo busquemos directamente.
La relación entre la interpretación y el insight es muy compleja. Tal vez pueda incluso sostenerse que no toda
.C
interpretación está destinada a producir insight, al menos el insight ostensivo. El insight figura entre las notas
definitorias sin por eso estar entre las finalidades inmediatas del analista cuando interpreta.
Interpretación y significado
DD
En un intento por definir la interpretación desde otra perspectiva, prestemos ahora atención a su valor
semántico. El analista, señala Liberman, da un segundo sentido al material del paciente. El nuevo sentido
que otorga la interpretación al material me lleva a compararla con la vivencia delirante primaria.
Jaspers definió la vivencia delirante primaria como una nueva conexión de significado: de pronto al individuo,
LA
le aparece una nueva relación, una nueva conexión de significado, otra significación.
La interpretación es también una nueva conexión de significado. El analista toma diversos elementos de las
asociaciones libres del paciente y produce una síntesis que da un significado distinto a su experiencia. Esta
nueva conexión es de luego eral, simbólica y no por supuesto delirante.
FI
En contraste con la vivencia delirante primaria, la interpretación llega a un significado pertinente y realista.
La interpretación descalifica.

En cuanto nueva conexión de significado, la interpretación informa y da al analizado la posibilidad de

organizar una nueva forma de pensamiento, de cambiar de punto de vista.
Definición operacional de la interpretación

Definimos de dos formas distintas la interpretación. Como un tipo especial de información y como una nueva
conexión de significado. Desde el primer punto de vista la interpretación es una proposición científica; desde
la otra perspectiva la interpretación se caracteriza porque tiene un valor semántico, porque contiene un
significado.
La interpretación no es solo una hipótesis que se construye el analista sino una hipótesis que está hecha para
ser dada, para ser comunicada. Está incluido en la definición de interpretación que debe ser comunicada;
pero al ser comunicada es también operativa, promueve algún cambio, que es lo que nos permite testearla.
Estas tres notas, pues, la información, la significación y la operatividad, son los tres parámetros en que se
define la interpretación.

La interpretación del analista es desinteresada. La modificación de la conducta no está incluida en nuestra
intención al informar, y esta es, tal vez, la esencial del trabajo analítico.
Interpretación y sugestión
Lo que define al psicoanálisis es que prescinde de la sugestión. El psicoanálisis es la única psicoterapia que
no usa placebos. Nuestra intención no es modificar la conducta del paciente sino su información. El
psicoanálisis no pretende resolver conflictos sino promover el crecimiento mental.
El paciente puede tomar esta información como sugestión, apoyo, orden o lo que fuere.
Información, esclarecimiento e interpretación, forman una categoría especial de instrumentos para la
intención con que se los utiliza, intención singular que podría resumirse diciendo que es la de que no operen
como placebos sino como información.
OM
Información, esclarecimiento e interpretación corresponden a procesos conscientes, preconscientes e
inconscientes respectivamente.
Clínica de la terminación
Tipos de terminación
.C
Un análisis debe terminar siempre mucho después de haber terminado, es decir en el posanalisis. Un análisis
que verdaderamente termina se prolonga un tiempo apreciable después de la última sesión.
DD
Terminación hay solo una, la que se logra por acuerdo entre el analizado y el analista, para los otros casos,
cuando la decisión es unilateral o viene impuesta por circunstancias ajenas a la voluntad de las partes, no se
habla por lo general de terminación sino de interrupción del análisis, o si se quiere de terminación irregular.
Cuando la interrupción proviene de factores internos hablamos de resistencia. Lo más común es que la
LA
resistencia venga del analizado y que el analista no haya sido capaz de resolverla; pero puede nacer también
en el analista.
De las causales de interrupción que estamos considerando, la más frecuente es la que viene del analizado y
se llama resistencia incoercible. En realidad todas las resistencias son analizables hasta el momento que no
FI
lo son más, y entonces se dice que son incoercibles. Proviene del analizado pero eso no quiere decir que no
influya sobre el analista. Ninguna resistencia incoercible deja de influir al analista, ya sea porque contribuyó
a provocarla o porque no la supo manejar.

El otro caso en que el análisis termina irregularmente es la impasse, donde el tratamiento no termina
realmente sino que se prolonga en forma indefinida. En la impasse existe responsabilidad por ambas partes
y en general las dos lo admiten.
El análisis como proceso de desarrollo no termina, lo que termina es la relación con el analista, justamente
en el momento en que el analizado cree que puede seguir solo su camino.
Los indicadores
Para detectar y evaluar los indicadores influyen las teorías del analista, sobre todo si son indicadores de alto
nivel de abstracción.
Uno de ellos, el más obvio y vulgar pero nada despreciable, es que se hayan modificado los síntomas por los
cuales el paciente se trató. Por linternas podemos entender aquí también los rasgos caracteropáticos.

La modificación de los síntomas como acaba de expresarse es un criterio importante pero no es, por cierto,
el único. Hay otros criterios, por ejemplo la normalización de la vida sexual.
Las relaciones familiares tienen también que haberse modificado, y este es otro indicador importante. Como
el anterior vale-más si surge del material que si se lo dice en forma demasiado directa. Los indicadores son
válidos cuando no se los proclama.
También con respecto a las relaciones sociales interesan más los datos indirectos que los dichos del sujeto.
La disminución de la angustia y la culpa son, desde luego, indicadores importantes, aunque no se trata de
que falten por completo sino que se las pueda enfrentar y manejar.
Rickman toma como un indicador importante el fin de semana, en cuanto mide la forma en que el analizado
enfrenta la angustia de separación.
OM
Si podemos aceptar que los deseos censurables que aparecen en nuestros sueños nos pertenecen, es porque
somos capaces de observar sin distorsiones nuestra realidad psíquica, y estaremos entonces más cerca de la
terminación del análisis.
Liberman ha elaborado toda una teoría de los indicadores lingüísticos. Postula un yo idealmente plástico
como un logro básico del tratamiento psicoanalítico, yo que ha podido incorporar las cualidades o funciones
.C
que le faltaban, morigerar las que tenía en exceso. Hay estilos complementarios y, en la medida que
podamos utilizarlos contrapuntísticamente, más cerca estaremos de la salud, esto es de la terminación del
análisis.
DD
Un indicador que puede ser particularmente sensible y que en principio se ofrece espontáneamente es el
componente musical del lenguaje. Las referencias a la entonación y al ritmo pueden señalar cambios
significativos, que hablan de una línea melódica profunda en la interacción comunicativa.
El proceso posanalítico
LA
No basta incluir el autoanálisis en el posanálisis: debemos «interesarnos por el destino posterior de nuestros
analizados y tratar de compartir con nuestros colegas, cuando sea posible, los datos obtenidos»
Para obtener datos del posanálisis contamos con tres posibilidades: las espontáneas, cuando el ex analizado
FI
nos escribe o nos visita; las accidentales, cuando nos enteramos de algo sobre el ex analizado por casualidad
y las programadas, que el analista propone con finalidades de follow up.
Guiard piensa que se trata de un proceso de duelo, de cuyo desenlace dependerá el futuro del análisis
realizado y afirma que «no es sólo una continuación del proceso analítico, sino que es un nuevo proceso

puesto en marcha por la ausencia perceptual del analista»

La evolución del proceso posanalítico cursa para Guiard en tres etapas, la etapa inicial en que se echa de
menos al analista y se anhela su retorno, otra etapa de elaboración en la cual el ex analizado lucha por su
autonomía y acepta la soledad y la etapa del desenlace en que se alcanza la autonomía y la imago del analista
se vuelve más abstracta.
El follow up
Yo les propongo a mis pacientes que vengan a los tres y a los seis meses y después una o dos veces por año
y por un tiempo variable.
En las entrevistas posanaliticas, sean espontáneas o acordadas, adopto una actitud afectuosa y
convencional, sentado frente a frente con mi ex analizado y sólo ocasionalmente interpreto.
Dejo librado al ex analizado la dirección de la terapia y acepto que me pague o no según su deseo.

Toda alta analítica es a prueba, lo cual no quiere decir que se la da livianamente, sino que el analista puede
haberse equivocado o el paciente tener problemas que lo hagan ir para atrás.
Sobre el psicoanálisis “silvestre” – Freud

Comencemos por los errores científicos. Los consejos de nuestro médico permiten discernir con claridad el
sentido que atribuye a la «vida sexual». No es otro que el popular, en que por necesidades sexuales se
entiende tan sólo la necesidad del coito o sus análogos, las acciones que tienen por efecto el orgasmo y el
vaciamiento de las sustancias genésicas. El concepto de lo sexual comprende en el psicoanálisis mucho más;
rebasa el sentido popular tanto hacia abajo como hacia arriba. También imputamos a la «vida sexual», todo
quehacer de sentimientos tiernos que brote de la fuente de las mociones sexuales primitivas. Por eso
preferimos hablar de psicosexualidad, destacando así que no omitimos ni subestimamos el factor anímico
OM
de la vida sexual. También sabemos desde hace tiempo que una insatisfacción anímica con todas sus
consecuencias puede estar presente donde no falta un comercio sexual normal, y como terapeutas siempre
tenemos en cuenta que el coito u otros actos sexuales a menudo sólo permiten descargar una mínima
medida de las aspiraciones sexuales insatisfechas, cuyas satisfacciones sustitutivas nosotros combatimos
bajo su forma de síntomas neuróticos.
Es cierto que según el psicoanálisis una insatisfacción sexual es la causa de las afecciones neuróticas. Pero
.C
pretende dejar de lado, por demasiado compleja, su enseñanza de que los síntomas neuróticos brotan de
un conflicto entre dos poderes, entre una libido y una desautorización sexual demasiado estricta o represión.
DD
Es evidente que muchos de los estados neuróticos, las llamadas neurosis actuales, dependen del factor
somático de la vida sexual, al tiempo que respecto de ellos carecemos todavía de una representación cierta
sobre el papel del factor psíquico y de la represión. En tales casos el médico tiende de primera intención a
aplicar una terapia actual, a alterar el quehacer somático sexual, y lo hará con pleno derecho si su diagnóstico
fue correcto. No todo el que padece angustia tiene necesariamente una neurosis de angustia; ese
LA
diagnóstico no puede inferirse del nombre: es preciso saber qué fenómenos constituyen una neurosis de
angustia, y distinguirlos de otros estados patológicos que también se manifiestan mediante angustia.
Lo curioso es que en esa alternativa terapéutica del supuesto psicoanalista ya no queda espacio alguno para
el psicoanálisis.
FI
Una concepción hace mucho superada, y que se guía por una apariencia superficial, sostiene que el enfermo
padece como resultado de algún tipo de ignorancia, y entonces no podría menos que sanar si esta le fuera
cancelada mediante una comunicación. Pero el factor patógeno no es este no-saber en sí mismo, sino el
fundamento del no-saber en unas resistencias interiores que primero lo generaron y ahora lo mantienen. La

tarea de la terapia consiste en combatir esas resistencias. La comunicación de lo que el enfermo no sabe
porque lo ha reprimido es sólo uno de los preliminares necesarios de la terapia.
Como el psicoanálisis no puede dejar de hacer esa comunicación, prescribe que no se la debe emprender
antes que se cumplan dos condiciones. En primer lugar, que el enfermo haya sido preparado y él mismo ya
esté cerca de lo reprimido por él; y, en segundo lugar, que su apego al médico (trasferencia) haya llegado al
punto en que el vínculo afectivo con él le imposibilite una nueva fuga.
Sobre la dinámica de la transferencia – Freud

La acción conjunta de la disposición congénita y las influencias experimentadas durante los años infantiles
determina, la modalidad especial de su vida erótica, fijando los fines de la misma, las condiciones que el
sujeto habrá de exigir en ella y los instintos que en ella habrá de satisfacer.

Sólo una parte de estas tendencias que determinan la vida erótica han realizado una evolución psíquica
completa. Esta parte, vuelta hacia la realidad, se halla a disposición de la personalidad consciente y
constituye uno de sus componentes. Otra parte de tales tendencias libidinosas ha quedado detenida en su
desarrollo por el veto de la personalidad consciente y de la misma realidad y sólo ha podido desplegarse en
la fantasía o ha permanecido confinada en lo inconsciente
Es perfectamente normal y comprensible que la carga de libido que el individuo parcialmente insatisfecho
mantiene esperanzadamente pronta se oriente también hacia la persona del médico.
Aquellas peculiaridades de la transferencia sobre el médico, se nos hacen comprensibles al reflexionar que
dicha transferencia no ha sido establecida únicamente por las representaciones libidinosas conscientes, sino
también por las retenidas o inconscientes.
OM
No debemos atribuir al psicoanálisis, sino a la neurosis misma, estos caracteres de la transferencia.
¿Por qué la referencia se nos opone como resistencia, en el tratamiento psicoanalítico? Tiene relación con
la “introversión de la libido”. La libido ha emprendido una regresión y no ha reanimado las imágenes
infantiles. En este camino es seguida por la cura analítica, que quiere descubrir la libido, hacerla de nuevo
asequible a la conciencia y ponerla al servicio de la realidad. Allí donde la investigación analítica tropieza con
la libido, encastillada en sus escondites, tiene que surgir un combate. Todas las fuerzas que han motivado la
.C
regresión de la libido se alzarán, en calidad de resistencias, contra la labor analítica, para conservar la nueva
situación. La libido puesta a disposición de la personalidad se hallaba siempre bajo la atracción de los
complejos inconscientes y emprendió la regresión al debilitarse la atracción de la realidad. Para libertarla
DD
tiene que ser vencida esta atracción de lo inconsciente, lo cual equivale a levantar la represión de los
instintos inconscientes y de sus productos. De aquí es de donde nace la parte más importante de la
resistencia. El análisis tiene que luchar con las resistencias emanadas de estas dos fuentes.
Siempre que nos aproximamos a un complejo patógeno, es impulsado, en primer lugar, hacia la conciencia
LA
y tenazmente defendido aquel elemento del complejo que resulta adecuado para la transferencia.
La transferencia que surge en la cura analítica se nos muestra siempre, al principio, como el arma más
poderosa de la resistencia y podemos deducir la conclusión de que la intensidad y la duración de la
transferencia son efecto y manifestación de la resistencia. El mecanismo de la transferencia queda explicado
FI
con su referencia a la disposición de la libido, que ha permanecido fijada a imágenes infantiles.

Admitiendo tan sólo una «transferencia», no llegamos a comprender el aprovechamiento de la misma para
la resistencia, y tenemos que decidirnos a distinguir una transferencia «positiva» y una «negativa». La
transferencia positiva se descompone luego en la de aquellos sentimientos amistosos o tiernos que son

capaces de conciencia y en la de sus prolongaciones en lo inconsciente.

La transferencia sobre el médico solo resulta apropiada para constituirse en resistencia en la cura, en cuanto
es transferencia negativa, o positiva de impulsos eróticos reprimidos. En esta medida reconocemos
gustosamente que los resultados del psicoanálisis reposan en la sugestión, siempre que se entienda por
sugestión aquello que vemos nosotros en él; el influjo ejercido sobre un sujeto por medio de los fenómenos
de transferencia en él posibles.
En las formas curables de psiconeurosis coexiste con la transferencia afectiva, apreciando ambas dirigidas
simultáneamente, sobre la misma persona, situación para la cual ha hallado Bleuler el término de
“ambivalencia”. La ambivalencia de las directivas sentimentales es lo que mejor nos explica la facultad de
los neuróticos de poner sus transferencias al servicio de la resistencia.
En la persecución de la libido sustraída a la conciencia hemos penetrado en los dominios del inconsciente.
Las relaciones que provocamos entonces muestran algunos de los caracteres peculiares a los procesos

inconscientes. Los impulsos inconscientes no quieren ser recordados, como la cura lo desea, sino que tienden
a reproducir conforme a las condiciones características de lo inconciente atemporalidad y su capacidad
alucinatoria. Esta lucha entre el médico y el paciente se desarrolla casi por entero en el terreno de los
fenómenos de la transferencia. En este terreno ha de ser conseguida la victoria cuya manifestación será la
curación de la neurosis.
Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico – Freud

• Sugiere una atención parejamente flotante. Uno fija un fragmento con particular relieve, elimina en
cambio otro, y en esa selección obedece a sus propias expectativas o inclinaciones. Pero eso es ilícito;
si en la selección uno sigue sus expectativas, corre el riesgo de no hallar nunca más de lo que ya sabe;
y si se entrega a sus inclinaciones, con toda seguridad falseará la percepción posible. Uno tiene que
OM
escuchar cosas cuyo significado sólo con posterioridad discernirá.
El precepto de fijarse en todo por igual es el correspondiente necesario de lo que se exige al
analizado: que refiera todo cuanto se le ocurra, sin crítica ni selección previa. Uno debe escuchar y
no hacer caso de si se fija en algo.
• No puedo recomendar que en el curso de las sesiones con el analizado se tomen notas algo extensas,
se redacten protocolos. Mientras uno toma apuntes o traza signos taquigráficos, forzosamente
.C
practica una dañina selección en el material, y así liga un fragmento de su propia actividad espiritual.
Sin embargo, no cabe objetar que se hagan algunas excepciones a esta regla para fechas, textos de
sueños… Hago que los pacientes mismos los fijen (por escrito) tras relatar el sueño.
DD
• La coincidencia de investigación y tratamiento en el trabajo analítico es sin duda uno de los títulos de
gloria de este último. Sin embargo, la técnica que sirve al segundo se contrapone hasta cierto punto
a la de la primera. Mientras el tratamiento de un caso no esté cerrado, no es bueno elaborarlo
científicamente. El éxito corre peligro en los casos que uno de antemano destina al empleo científico
y trata según las necesidades de este; por el contrario, se asegura mejor cuando uno procede como
LA
al azar, se deja sorprender por sus virajes, abordándolos cada vez con ingenuidad y sin premisas. Para
el analista, la conducta correcta consistirá en pasar de una actitud psíquica a la otra al compás de sus
necesidades
• Para el psicoanalista, hay una tendencia afectiva peligrosísima. Así no sólo se sitúa él mismo en una
disposición de ánimo desfavorable para el trabajo, sino que se expone indefenso a ciertas resistencias
FI
del paciente, juego de fuerzas del cual la curación depende en primer lugar. Aquella frialdad de
sentimiento que cabe exigir del analista se justifica porque crea para ambas parles las condiciones
más ventajosas.
• La meta a la cual convergen estas reglas, es que todas ellas pretenden crear el correspondiente, de

la “regla fundamental” instituida para el analizado. Debe volver hacia el inconsciente emisor del
enfermo su propio inconsciente como órgano receptor, acomodarse al analizado como el auricular
del teléfono se acomoda al micrófono.
Si el médico ha de estar en condiciones de servirse así de su inconciente como instrumento del
análisis, él mismo tiene que llenar en vasta medida una condición psicológica. No puede tolerar
resistencias ningunas que aparten de su conciencia lo que su inconciente ha discernido. Es lícito
exigirle, más bien, que se halle sometido a una purificación psicoanalítica, y tomado noticia de sus
propios complejos que pudieran perturbarlo para aprehender lo que el analizado le ofrece. Cualquier
represión no solucionada en el médico corresponde a un «punto ciego» en su percepción analítica.
Todo el que pretenda llevar a cabo análisis en otros debe someterse antes a un análisis con un
experto.
• Agrego ahora algunas otras reglas que implican dar el paso desde la actitud del médico hacia el
tratamiento del analizado.

En la solución de la trasferencia, una de las principales tareas de la cura, es dificultada por la actitud
íntima del médico, de suerte que la ganancia que pudiera obtener al comienzo es más que
compensada en definitiva. El médico no debe ser trasparente para el analizado, sino, como la luna
de un espejo, mostrar sólo lo que le es mostrado.
• Otra tentación surge de la actividad pedagógica que al médico le cabe en el tratamiento
psicoanalítico sin que sea su particular propósito. Como médico, es preciso ser sobre todo tolerante
con las debilidades del enfermo, darse por contento si, aun no siendo él del todo valioso, ha
recuperado un poco de la capacidad de producir y de gozar. La ambición pedagógica es tan
inadecuada como la terapéutica. Empeñar regularmente el tratamiento analítico en la sublimación
de las pulsiones es algo muy loable, pero en modo alguno se lo puede recomendar para todos los
casos.
• Es incorrecto dictar al analizado unos deberes. Es que él tiene que aprender sobre todo que ni en
OM
virtud de una actividad mental como la reflexión, ni de un esfuerzo de atención y de voluntad, se
resolverán los enigmas de la neurosis, sino sólo por la paciente obediencia a la regla psicoanalítica
que ordena desconectar la crítica a lo inconciente y sus retoños. Por eso no me inclino a recurrir con
mis pacientes a la lectura de escritos psicoanalíticos; les demando que lo aprendan en su persona
propia y les aseguro que de esa manera averiguarán más cosas, y de mayor valor, que las que pudiera
decirles toda la bibliografía psicoanalítica.
.C
No debe buscarse la aquiescencia o el apoyo de padres o parientes dándoles a leer alguna obra de
nuestra bibliografía, ya sea introductoria o más profunda. Lo que consigue las más de las veces este
paso es que estalle de manera prematura la natural e inevitable hostilidad de los parientes al
DD
tratamiento psicoanalítico de uno de los suyos, de suerte que aquel ni siquiera podrá iniciarse.
Sobre la iniciación del tratamiento (nuevos consejos sobre la

técnica del psicoanálisis) – Freud
LA
La iniciación del tratamiento con un período de prueba fijado en algunas semanas, tiene además una
motivación diagnóstica.
Prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tratamiento analítico, hacerlo preceder por una
FI
terapia de otro tipo, así como un conocimiento anterior entre el médico y la persona por analizar, traen
nítidas consecuencias desfavorables, hacen que el paciente enfrente al médico con una actitud
transferencial, en vez de tener la oportunidad de observar desde su inicio el crecer y el devenir de la
transferencia.

Uno debe desconfiar de todos los que quieran empezar la cura con una postergación.
Puntos importantes para el comienzo de la cura analíticas son las estipulaciones sobre tiempo y dinero.
Con relación al tiempo, obedezco estrictamente al principio de contratar una determinada hora de sesión.
La pregunta por la duración del tratamiento es de respuesta casi imposible.
La falta de intelección de los enfermos y la insinceridad de los médicos se aúnan para producir esta
consecuencia: hacer al análisis los más desmedidos reclamos y concederle el tiempo más breve.
El psicoanálisis requiere siempre lapsos más prolongados, medio año o uno entero; son más largos de lo que
esperaba el enfermo. Por eso se tiene el deber de revelarle ese estado de cosas antes que él se decida en
definitiva a emprender el tratamiento. Considero que, sin propender a que se asuste, se le llame de
antemano la atención sobre las dificultades y sacrificios de la terapia analítica.

Yo desapruebo comprometer a los pacientes a que persevere cierto lapso en el tratamiento; les consiento
que interrumpan la cura cuando quieran, pero no les oculto que una ruptura tras breve trabajo no arrojará
ningún resultado positivo, y es fácil que los deje en un estado insatisfactorio.
La abreviación de la cura analítica sigue siendo un deseo justificado cuyo cumplimiento se procura por
diversos caminos. Un factor de mucho peso se les contrapone: unas alteraciones anímicas profundas sólo se
consuman con lentitud; ello sin duda se debe a la «atemporalidad» de nuestros procesos inconcientes. Sin
duda el médico analista es capaz de mucho, pero no puede determinar con exactitud lo que ha de conseguir.
El introduce un proceso. La resolución de las represiones existentes. Pero ese proceso, una vez iniciado, sigue
su propio camino y no admite que se prescriban ni su dirección ni la secuencia de los puntos que acometerá.
El psicoanalista no puede menos que preferir a los pacientes que le piden la salud plena en la medida en que
sea asequible, y le conceden todo el tiempo que el proceso de restablecimiento necesita. Desde luego, sólo
OM
en pocos casos se pueden esperar condiciones tan favorables.
En la estima del dinero coparticipan poderosos factores sexuales. El hombre de cultura trata los asuntos de
dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con igual duplicidad, mojigatería e hipocresía. Entonces,
de antemano está resuelto a no hacer otro tanto, sino a tratar las relaciones monetarias ante el paciente
con la misma natural sinceridad en que pretende educarlo para los asuntos de la vida sexual.
.C
Un tratamiento gratuito importa para el psicoanalista mucho más que para cualquier otro: le sustrae una
fracción considerable del tiempo de trabajo de que dispone para ganarse la, y por un lapso de muchos meses.
Y un segundo tratamiento gratuito simultáneo ya le arrebatará una cuarta o una tercera parte de su
DD
capacidad de ganarse la vida, lo cual sería equiparable al efecto de un grave accidente traumático.
Muchas de las resistencias del neurótico se acrecientan enormemente por el tratamiento gratuito.
Mantengo el consejo de hacer que el enfermo se acueste sobre un diván mientras uno se sienta detrás, de
modo que él no lo vea. No quiero que mis gestos ofrezcan al paciente material para sus interpretaciones o
LA
lo influya en sus comunicaciones.

No interesa para nada con qué material se empiece, con tal que se deje al paciente mismo hacer que sepa
de usted mismo.
Lo único que se exceptúa es la regla fundamental de la técnica psicoanalítica que el paciente tiene que
FI
observar. Se lo familiariza con ella desde el principio. Tendrá la tentación de decirse: esto o estotro no viene
al caso, o no tiene ninguna importancia, o es disparatado y por ende no hace falta decirlo. Nunca ceda usted
a esa crítica; dígalo a pesar de ella, y aun justamente por haber registrado una repugnancia a hacerlo. “Diga
pues, todo cuando se le pase por la mente. No olvide nunca que ha prometido absoluta sinceridad, y nunca

omita algo so pretexto de que por alguna razón le resulta desagradable comunicarlo”
No opongo dificultad ninguna a que los enfermos mantengan en secreto su tratamiento si así lo desean, a
menudo porque también guardaron secreto sobre su neurosis. Por supuesto que ya la decisión misma del
paciente en favor del secreto trae a la luz un rasgo de su historia secreta.
Cuando uno encarece al enfermo que al comienzo de su tratamiento haga consabedoras al menor número
posible de personas, lo protege así de las múltiples influencias hostiles que intentarán apartarlo del análisis.
Tan pronto uno les muestra más de un camino para curarse, los pacientes desvían su interés del análisis. Lo
mejor es posponer el tratamiento orgánico hasta la conclusión del psíquico; si se lo hiciera preceder, en la
mayoría de los casos sería infructuoso.
En ocasiones se tropezará con pacientes que empiezan su cura con la desautorizadora afirmación de que no
se les ocurre nada que pudieran narrar, y ello teniendo por delante, intacta, toda la historia de su vida y de
su enfermedad. Todo lo que se anuda a la situación presente corresponde a una trasferencia sobre el médico,

la que prueba ser apta para una resistencia. Uno se ve forzado a empezar poniendo en descubierto esa
trasferencia; desde ella se encuentra con rapidez el acceso al material patógeno.
Así como la primera resistencia, también los primeros síntomas o acciones casuales del paciente merecen
un interés particular y pueden denunciar un complejo que gobierne su neurosis.
Un número muy grande de pacientes se revuelven contra la postura yacente que se les prescribe, mientras
el médico se sienta, invisible, tras ellos. Por lo común se les rehúsa el pedido.
Mientras las comunicaciones y ocurrencias del paciente afluyan sin detención, no hay que tocar el tema de
la trasferencia. Es preciso aguardar para este, el más espinoso de todos los procedimientos, hasta que la
trasferencia haya devenido resistencia.
¿Cuándo debemos empezar a hacer comunicaciones al analizado? No antes de que se haya establecido en
OM
el paciente una trasferencia operativa, un rapport en regla. La primera meta del tratamiento sigue siendo
allegarlo a este y a la persona del médico. Para ello no hace falta más que darle tiempo.
La comunicación prematura de una solución ponía fin a la cura prematuramente, tanto por las resistencias
que así se despertaban de repente como por el alivio que iba de consuno con la solución.
¿Es nuestra tarea prolongar el tratamiento, y no llevarlo a su fin lo más rápido posible? Para responder esta
.C
pregunta se necesita un breve excursus sobre el significado del saber y el mecanismo de la curación en el
psicoanálisis.
DD
Los enfermos saben sobre la vivencia reprimida en su pensar, pero a este último le falta la conexión con
aquel lugar donde se halla de algún modo el recuerdo reprimido. Sólo puede sobrevenir una alteración si el
proceso conciente del pensar avanza hasta ese lugar y vence ahí las resistencias de la represión. La
comunicación conciente de lo reprimido no deja de producir efectos en el enfermo. Claro que no
exteriorizará los efectos deseados, sino que tendrá otras consecuencias. Primero incitará resistencias, pero
LA
luego, una vez vencidas estas, un proceso de pensamiento en cuyo decurso terminará por producirse el
esperado influjo sobre el recuerdo inconciente.
Hay fuerzas que ponemos en marcha mediante el tratamiento. El motor más directo de la terapia es el
padecer del paciente y el deseo, que ahí se engendra, de sanar. Es mucho lo que se debita de la magnitud
FI
de esta fuerza pulsional, sobre todo la ganancia secundaria de la enfermedad. Pero esta fuerza pulsional
misma, tiene que conservarse hasta el final. Por sí sola es incapaz de eliminar la enfermedad; le faltan dos
cosas: no conoce los caminos que se deben recorrer hasta ese término, y no suministra los montos de energía
necesarios contra las resistencias. El tratamiento analítico remedia ambos déficit. En cuanto a las magnitudes

de afecto requeridas para vencer las resistencias, las suple movilizando las energías aprontadas para la
trasferencia; y mediante las comunicaciones oportunas muestra al enfermo los caminos por los cuales debe
guiar esas energías. El psicoanálisis merecerá este nombre únicamente si la transferencia ha empleado ha
empleado su intensidad para vencer las resistencias. Es que sólo en ese caso se vuelve imposible la condición
de enfermo, por más que la trasferencia, como lo exige su destinación, haya vuelto a disolverse.
Trasferencia e instrucción son las nuevas fuentes de fuerza que el enfermo debe al analista. De la instrucción
se vale sólo en la medida en que es movido a ello por la trasferencia, y por eso la primera comunicación debe
aguardar hasta que se haya establecido una fuerte trasferencia: las posteriores deben hacerlo hasta que se
elimine la perturbación producida por la aparición, siguiendo una serie, de las resistencias trasferencial.
La práctica en psicoterapia: una aproximación desde el modelo

psicodinámico – Jorge

Introducción
Una intervención psicoterapéutica es aquella que se basa en una relación de al menos dos personas, donde
el profesional cimienta sus intervenciones en una teoría científica del funcionamiento y del cambio
psicológico de las personas y presenta un conjunto organizado de técnicas, capacidades o formas de
promover una mejora en las condiciones que generan el motivo de consulta del paciente.
Aproximaciones al concepto
Siguiendo a Ávila Espada puede definirse a la psicoterapia como: Un conjunto de sistemas teórico-técnicos
aplicados, de carácter interdisciplinar en cuanto a sus objetivos, y multiprofesional en su práctica, derivados
de modelos teóricos y de investigación de diferentes ciencias, y que tiene como finalidad principal la
OM
resolución por medios psicológicos de los trastornos del comportamiento y/o la inducción de cambios
estables en los diferentes niveles de expresión de la conducta en orden al logro del bienestar bio-psico-social
de los individuos en sociedad.
Se dice que es conjunto de sistemas teórico-técnicos aplicados, ya que todo acto psicoterapéutico implica
una necesaria articulación entre un modelo teórico, los recursos técnicos y su aplicación concreta en un
individuo o en un grupo, para u n determinado problema y en u n contexto preciso.
.C
Es de carácter inter disciplinar y multiprofesional en su práctica porque la psicoterapia no es privativa de una
sola profesión y, dado su objeto de estudio e intervención, se exige el trabajo inter-disciplinario.
DD
La finalidad principal de la psicoterapia es la resolución por medios psicológicos de los trastornos del
comportamiento y/o la inducción de cambios estables. El tratamiento tiende a aumentar el conocimiento y
la comprensión del paciente en sí mismo, a la vez que facilita el desarrollo de cambios en su conducta.
"Cambio" no es equivalente a "cura", y que la psicoterapia no es un procedimiento de curación, sino un
procedimiento de ayuda que, a través de un conjunto de medios, facilita el desarrollo del cambio deseado
LA
más que el cambio total y permanente.

Se obtiene el logro del bienestar bio-psico-social de los individuos en sociedad.
Se pueden hacer algunas consideraciones en torno a la práctica en psicoterapia:
FI
a) La práctica de la psicoterapia debería plantearse en plural: “las psicoterapias”.

b) Si bien cada psicólogo dispone de cierta “libertad académica” para el ejercicio de su rol, no pueden
sustraerse del compromiso ético de evaluar cuál es el impacto de sus intervenciones en las personas
y la sociedad.

c) El éxito de los procesos terapéuticos es difícil de definir, dado que no existe consenso entre los
profesionales sobre el alcance de este concepto. Sin embargo, se podría decir que el éxito se alcanza
cuando el consultante consigue, con la ayuda del terapeuta, los objetivos planteados al momento de
establecer el contrato terapéutico.
d) El propósito de la psicoterapia es promover cambios, y no “curar”.
e) Tener en cuenta lo que el paciente espera del terapeuta y del tratamiento, y establecer acuerdos
conjuntos, lo cual favorece al establecimiento de la alianza de trabajo.
f) Atender no sólo a los aspectos psicopatológicos que comprometen el bienestar del paciente y su
entorno. Sino también, considerar los aspectos saludables de la persona, e incluir sus capacidades y
habilidades.
g) Considerar el aspecto social inherente a todo proceso terapéutico. Las personas que finalizan su
terapia, tienen la potencialidad de ejercer un “impacto sanitario” importante.
Elementos de la psicoterapia
Se describen tres elementos esenciales para que se considere un tratamiento: paciente, terapeuta y relación
terapéutica.
a. Paciente
Es aquella persona, pareja o grupo familiar, que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de
relacionarse consigo mismo y con el mundo, y para realizar estos cambios requiere de la ayuda de una
persona especializada.
Si la persona pide ayuda a un profesional psicólogo, es porque supone que el sufrimiento tiene un origen
desconocido para sí mismo, que el conocimiento de esas causas producirá alivio, y que el profesional es
capaz y lo podrá ayudar en la búsqueda de las causas.
b. Terapeuta
OM
Un psicoterapeuta es un experto que ofrece un servicio a una persona que lo necesita, en el marco de una
relación profesional.
En la actualidad el terapeuta realiza una oferta en donde confluyen distintos factores:
1. El abordaje teórico al que adscribe.
.C
2. El sistema de prestación con el que el terapeuta se desempeña.
3. El factor idiosincrásico del profesional, las cualidades personales.
DD
c. Relación terapéutica
La psicoterapia se basa en la relación profesional y humana de un profesional con uno o varios pacientes. Es
decir, la relación psicoterapéutica es una relación profesional que se asienta en una relación interpersonal
Esta relación profesional exige roles técnicos específicos y asimétricos. El terapeuta es un experto, formado
LA
en la comprensión de la conducta humana, y que actúa a partir de la demanda que le realiza su paciente,
para que sea éste quien obtenga un beneficio.
El tratamiento supone la aceptación de un “extraño pacto” por el cual uno de ellos (paciente) acepta hablar
de sus sufrimientos y sus placeres, la relación con su cuerpo y con los otros, sus ilusiones y sus desengaños,
FI
y el otro (terapeuta) se compromete a asegurar la presencia de una escucha particular, que tiene las
improntas de su estilo personal, los ejes teóricos del modelo en el que sustenta su práctica, la experiencia
profesional adquirida hasta el momento, etc.

Momentos del proceso terapéutico

El proceso terapéutico puede definirse como "el conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde
el inicio al fin de la psicoterapia". En general, se puede hablar de tres etapas o fases que se hallan presentes
en cualquier psicoterapia: inicial, media y final.
La fase inicial comienza con la demanda del paciente y termina con la decisión de llevar a cabo el tratamiento,
según un encuadre de trabajo y un contrato terapéutico. Una buena demanda debería cumplir con
determinadas condiciones: que exista conciencia de sufrimiento o enfermedad, que el paciente sitúe su
problemático o conflicto en el terreno psicológico, que tenga deseos de cambiar, que se sienta en alguna
medida sujeto activo de su situación y que acceda voluntariamente a la consulta.
Luego se desarrolla la fase media, o también llamado el tratamiento propiamente dicho. La forma en que se
realizará la psicoterapia y los recursos técnicos que se emplearán, estarán determinados por el marco de

referencia desde el que se posiciona el terapeuta. Strupp establece una serie de condiciones para que se
produzca el cambio terapéutico en el marco del tratamiento:
1. La creación y mantenimiento por parte del terapeuta de una relación de ayuda, caracterizada por el
respeto, el tacto, el interés y la convicción genuina de ser capaz de prestar ayuda.
2. La utilización adecuada del conjunto de técnicas disponibles según su marco teórico, para producir
efectos terapéuticos.
3. La capacidad del paciente de aprovecharse de la experiencia de la terapia.
Por último, la fase final, donde se da la disolución de la relación terapéutica, a partir de la consideración de
los objetivos terapéuticos planteados inicialmente y los cambios que se han realizado. Se evalúa la situación
actual y el desarrollo del proceso, y se elabora una posterior estrategia de seguimiento.
OM
Aspectos a tener en cuenta en el proceso psicoterapéutico
a) Encuadre: Se constituye fijando algunas variables (tiempo, espacio, roles, honorarios) como
constantes. Este conjunto de disposiciones fijas es lo que permite priorizar la palabra del paciente y
del terapeuta.
b) Alianza terapéutica: Puede definirse como un vínculo que se establece entre el paciente y el
.C
terapeuta, sobre la base de la confianza, y acordando en las tareas a realizar durante la terapia y lo
objetivos a lograr a través de ella.
c) Transferencia: Consiste en vivenciar (en el presente) hacia una persona (el terapeuta) sentimientos,
DD
pulsiones, actitudes, fantasías y defensas que no corresponden a esa persona y son una repetición,
un desplazamiento de reacciones originadas en personas significativas de la niñez temprana.
d) Contratransferencia: Puede definirse como aquellos sentimientos y pulsiones que surgen en el
inconsciente del terapeuta como resultado de la transferencia del paciente.
e) Resistencias: Consiste en vivenciar (en el presente) hacia una persona (el terapeuta) sentimientos,
LA
pulsiones, actitudes, fantasías y defensas que no corresponden a esa persona y son una repetición,
un desplazamiento de reacciones originadas en personas significativas de la niñez temprana.
f) Insight: Este concepto se entiende como el “darse cuenta” en términos de adquirir un conocimiento
nuevo y penetrante.
g) Interpretación: supone volver consciente el significado, origen, historia, modalidad o causa
FI
inconsciente de un determinado suceso psíquico.

h) Construcción: Es una elaboración más abarcativa que la interpretación y apunta a reconstruir
aspectos de la vida del paciente, incluyendo no sólo los aspectos de la realidad que ofrecen
resistencia a los fantaseados.

A estos aspectos es útil agregar otros que se relacionan más con la “patología” del proceso psicoterapéutico.
Rincón menciona cuatro, a saber: el acting out (que opera sobre la tarea), la reacción terapéutica negativa
(que opera sobre los logros), la reversión de la perspectiva (que opera sobre el contrato) y el impasse (que
conduce a la cronificación de alguno de los procesos anteriores).
i) Acting out: se puede decir que el concepto se utiliza con dos sentidos: (1) para describir
determinados fenómenos conductuales que surgen durante el tratamiento y son consecuencia de él;
por lo que alude a contenidos psíquicos que se reviven en la situación terapéutica y son puestos en
acto en lugar de ser recordados. Y (2) para describir modalidades habituales de acción y de conducta
derivadas de la personalidad o el padecimiento actual de un sujeto, y relacionadas con él más que
con el tratamiento.
j) Reacción terapéutica negativa: Se trata de situaciones en las que los pacientes no reconocen
progresos en el marco de la psicoterapia. Se reconoce cuando después de haberse obtenido un logro
en alguna área, hay un empeoramiento paradójico.

k) Reversión de la perspectiva: se puede definir como una imposibilidad de diálogo entre el terapeuta
y el paciente. Es decir, no logran conseguir una perspectiva común.
l) Impasse: Es una detención del proceso terapéutico, que tiende a perpetuarse, se arraiga en el
padecimiento del paciente e involucra la contratransferencia del terapeuta. De esta manera el
tratamiento no avanza ni retrocede; no es un estado de equilibrio sino de quietud.
La evaluación de la normalidad en la niñez – Anna Freud

El descubrimiento temprano de los agentes patógenos: prevención y pronóstico
El interés en los problemas del pronóstico o de la prevención conduce inevitablemente al estudio de los
procesos mentales normales opuesto al estudio de los patológicos, o a la transición insensible entre los dos
OM
estados que concierne al analista de adultos.
El analista de niños que considera el desarrollo progresivo como la función más esencial de un inmaduro,
está profunda y centralmente comprometido con la integridad o el trastorno, es decir, la normalidad o
anormalidad de este proceso vital.
Se puede evaluar el grado de desarrollo y las necesarias indicaciones terapéuticas en el niño a través del
.C
escrutinio, por un lado, de los impulsos libidinales y agresivos, y por el otro, del yo y del superyó de la
personalidad infantil por medio de signos que indiquen, según la adaptación del yo, su precocidad o su
retardo.
DD
La traslación de los hechos externos a las experiencias internas
No basta con señalar que no existen respuestas generales aplicables para todos los niños, sino solamente
respuestas particulares que se adaptan a un niño específico; ni tampoco que no pueden basarse tales
respuestas en la edad cronológica, dado que los niños difieren tanto en la rapidez de su crecimiento
LA
emocional y social como en el momento en que empiezan a sentarse, caminar, hablar, etc., y en sus edades
mentales; o incluso que no es suficiente evaluar el nivel del desarrollo del niño cuya conducta es consultada.
Consideraciones de este tipo constituyen sólo una parte de su tarea y quizá sea la más simple. La otra parte,
no menos esencial, consiste en la evaluación del significado psicológico de la experiencia o de las exigencias
FI
a las que los padres intentan someter al niño.

Mientras los padres consideran sus planes a la luz de la razón, la lógica y las necesidades prácticas, el niño
los experimenta según su realidad psíquica, es decir de acuerdo con los complejos, afectos, ansiedades y
fantasías que esos mismos planes origman y que corresponden a las distintas fases de su desarrollo. La tarea

del analista consiste, por consiguiente, en señalar a los padres las discrepancias que existen entre la
interpretación del adulto y la que hace el niño de estos hechos, explicándoles las formas y niveles específicos
de funcionamiento que son característicos de la mentalidad infantil.
Cuatro campos diferentes entre el niño y el adulto

Existen varios campos en la mente del niño de los que parecen derivarse estos "malentendidos" de las
acciones adultas. Ante todo, el punto de vista "egocentrista" que gobierna las relaciones del infante con el
mundo de los objetos. Todo lo que sucede en el objeto, o al objeto, se interpreta desde el punto de vista de
la satisfacción o frustración de estos deseos. Son transformadas en experiencias de rechazo y deserción.
Existe en segundo lugar la inmadurez del aparato sexual infantil que no le deja al niño alternativa, sino que lo fuerza
a traducir los hechos genitales adultos en pregenitales.

En tercer lugar, están todas aquellas circunstancias en donde la falta de comprensión por parte del niño
está basada no en su carencia absoluta de razonamiento, sino más bien en la relativa debilidad de los
procesos secundarios del pensamiento cuando se comparan con la intensidad de los impulsos y las
fantasías.
Finalmente, existen algunas diferencias básicas y significativas entre el funcionamiento de la mente infantil
y la del adulto. Menciono como la más representativa la diferente evaluación del tiempo en las distintas
edades. Los impulsos del ello, por definición, no toleran la demora ni la espera.
El egocentrismo, la inmadurez de la vida sexual, la preponderancia de los derivados del ello sobre las
respuestas del yo, la diferente evaluación del tiempo son características de la mente infantil que pueden
explicar muchas de las insensibilidades aparentes de los padres
OM
El concepto de las líneas del desarrollo
Con respecto al desarrollo de los impulsos sexuales, poseemos la secuencia de las fases libidinales que, a
pesar de su considerable superposición corresponden de manera aproximada con edades específicas. En
relación con los impulsos agresivos somos menos precisos y por lo general nos contentamos con
correlacionar las expresiones agresivas específicas con las fases específicas de la libido. Del lado del yo, las
.C
conocidas fases y niveles del sentido de la realidad en la cronología de la actividad defensiva y en el
crecimiento del sentido moral, establecen una norma.
Lo que buscamos es la interacción básica entre el ello y el yo y sus distintos niveles de desarrollo, y también
DD
las secuencias del as mismas de acuerdo con la edad que en importancia, frecuencia y regularidad son
comparables con las secuencias de maduración del desarrollo de la libido o el gradual desenvolvimiento de
las funciones del yo.
En cada caso trazan el gradual crecimiento del niño desde las actitudes dependientes, irracionales,
LA
determinadas por el ello y los objetos hacia un mayor control del mundo interno y del externo por el yo.
Estas líneas, a las que contribuyen el desarrollo del ello y del yo conducen.
Cualquiera que sea el nivel alcanzado por el niño en algunos de estos aspectos, representa el resultado de
la interacción entre el desarrollo de los impulsos y el desarrollo del yo, del superyó y de sus reacciones frente
FI
a las influencias del medio, es decir, entre los procesos de maduración, adaptación y estructuración. Las
líneas del desarrollo en el sentido que aquí se les atribuye, son realidades históricas que en conjunto
proporcionan un cuadro convincente de los logros de un determinado niño o, por otro lado, de los fracasos
en el desarrollo de su personalidad.

Prototipo de una línea del desarrollo: desde la dependencia hasta la

autosuficiencia emocional y las relaciones objetales adultas
1. La unidad biológica de la pareja madre-hijo, con el narcisismo de la madre extendido al niño, y el hijo
incluyendo a la madre como parte de su milieu narcisista interno, período que además se subdivide
en las fases autistas, simbióticas y de separación-individuación.
2. La relación anaclítica con el objeto parcial o de satisfacción de las necesidades, que está basada en la
urgencia de las necesidades somáticas del niño y en los derivados de los impulsos y que es
intermitente y fluctuante, dado que la catexias del objeto se libera bajo el impacto de deseos
imperiosos y es vuelta a retraer tan pronto como se los ha satisfecho.
3. La etapa de constancia objetal, que permite el mantenimiento de una imagen interna y positiva del
objeto; independiente de la satisfacción o no de los impulsos.
4. La relación ambivalente de la fase preedípica sádico-anal, caracterizada por las actitudes del yo de
depender, torturar, dominar y controlar los objetos amados.

5. La fase fálico-edípica completamente centralizada en el objeto, caracterizada por una actitud
posesiva hacia el progenitor del sexo contrario, celos por rivalidad hacia el progenitor del mismo
sexo, tendencia a proteger, curiosidad, deseo de ser admirado y actitudes exhibicionistas.
6. El período de latencia, es decir, la disminución postedípica de la urgencia de los impulsos y la
transferencia de la libido desde las figuras parentales hacia los compañeros, grupos comunitarios,
maestros, líderes, ideales impersonales e intereses de objetivo sublimado e inhibido, con fantasías
que demuestran la desilusión y denigración de los progenitores.
7. El preludio preadolescente de la “rebeldía de la adolescencia”.
8. La lucha del adolescente por genera, contrarrestar, aflojar y cambiar los vínculos con sus objetos
infantiles, defendiéndose contra los impulsos pregenitales y finalmente estableciendo la supremacía
genital con la catexis libidinal transferida a los objetos del sexo opuesto, fuera del círculo familiar.
OM
Aun cuando sea imposible señalar la edad cronológica en que pueden tolerarse las separaciones, aquella
puede establecerse de acuerdo con la línea del desarrollo cuando las separaciones se adecuan al yo y no
sean traumáticas, un punto de importancia práctica en relación con las vacaciones de los padres, la
hospitalización del niño, la convalencia, el ingreso al jardín de infantes, etc.
Algunas líneas de desarrollo hacia la independencia corporal
.C
La posición narcisista de la madre con respecto al cuerpo de su hijo coincide con los deseos arcaicos del niño
de sumergirse en la madre y con la confusión de los límites corporales que se deriva del hecho de que en las
etapas vitales iniciales la distinción entre el mundo interno y el externo se basa no en la realidad objetiva,
DD
sino en las experiencias subjetivas de placer y displacer.
Desde la lactancia a la alimentación racional

El niño debe superar una larga línea de desarrollo antes de alcanzar el punto en que es capaz de regular de
modo activo y racional la ingestión de alimentos, tanto en cantidad como en calidad. Los pasos que sigue
LA
son aproximadamente los siguientes:

1. Etapa de la lactancia de pecho o biberón, según un horario fijado o de acuerdo con su exigencia, con
las dificultades comunes debidas en parte a las fluctuaciones normales del apetito y a los trastornos
intestinales y, en parte, a las actitudes y ansiedades de la madre.
FI
2. El destete iniciado por el niño o por la madre.

3. La transición de que lo alimenten a comer por sí mismo, empleando utensilios o no, cuando “comida”
y “mamá” aún se identifican entre sí.
4. Comer por sí solo usando cuchara, tenedor etc., con el desacuerdo de la madre acerca de la cantidad.

5. La desaparición de la ecuación comida-madre en el período edípico. Las actitudes irracionales hacia

la comida son determinadas ahora por las teorías sexuales infantiles.
6. La desaparición gradual de la sexualización de la comida durante el período de latencia, con
abstención o con el aumento del placer que acompaña al acto de comer.
De la incontinencia al control de los esfínteres

1. La duración de la primera fase, durante la cual el niño tiene completa libertad con respecto a la
evacuación, se determina no por el grado de maduración alcanzado, sino por influencias ambientales,
es decir, por la decisión materna de interferir.
2. La segunda fase se inicia por un avance en la maduración. El papel dominante en la actividad de los
impulsos se traslada desde la zona oral a la anal. En esta fase, los productos de la evacuación se
encuentran grandemente catectizados con la libido y como se consideran objetos preciosos, el niño
les otorga un carácter de regalo. Puesto que reciben también una carga agresiva, constituyen

instrumentos por medio de los cuales se descargan las desilusiones, la rabia y la agresión en las
relaciones con los objetos.
3. En una tercera fase, el niño acepta e incorpora las actividades de la madre y el ambiente con respecto
al entrenamiento esfinteriano convirtiéndolas por medio de identificaciones, en una parte integral
de las exigencias de su yo y superyó. En suma, en este periodo tiene lugar la modificación y
transformación de largo alcance de los derivados de los impulsos pregenitales anales que suministran
a la personalidad una estructura de cualidades sumamente valiosas.
4. Solo durante la cuarta fase se asegura por completo el control de los esfínteres, cuando éste ya no
depende de las relaciones objetales y alcanza el estadio de intereses totalmente neutralizados y
autónomos del yo y del superyó.
De la irresponsabilidad hacia la responsabilidad en el cuidado corporal
OM
Solo el niño que no disfruta de una adecuada atención maternal o el huérfano, adoptan el rol de la madre
en lo que se refiere a los hábitos higiénicos saludables y juegan “a la mamá” con sus propios cuerpos, como
los hipocondríacos.
1. Durante los primeros meses y debido al progreso de maduración, la agresión se dirige desde el propio
cuerpo hacia el mundo exterior. El progreso normal se debe, en parte, al establecimiento de barreras
.C
contra el dolor, en parte como la respuesta del niño a la catexis libidinal de la madre con respecto a
su cuerpo, con una catexis narcisista de sí mismo.
2. A continuación se producen avances en el funcionamiento del yo, tales como la orientación en el
DD
mundo exterior, la comprensión de causa y efecto, el control de deseos peligrosos en beneficio del
principio de la realidad.
3. La última fase normalmente está caracterizada por la aceptación voluntaria de las reglas de higiene
y sanitarias. A juzgar por las frecuentes quejas de las madres, los niños se comportan como si
consideraran un derecho personal el poner en peligro su salud mientras que le dejan a la madre la
LA
responsabilidad de protegerlos y sanarlos, actitud ésta que a menudo persiste hasta el final de la
adolescencia y que quizá represente los últimos vestigios de la simbiosis.
Otros ejemplos de líneas del desarrollo

FI
Desde el egocentrismo al compañerismo

1. Una perspectiva egoísta y narcisista orientada hacia el mundo objetal en la que los otros niños no
figuran en absoluto o son percibidos solamente en sus roles como perturbadores de la relación
madre-hijo y como rivales en el amor de los padres.

2. Los otros niños considerados como objetos inanimados, es decir, como juguetes que pueden ser
manipulados.
3. Los otros niños considerados como colaboradores para realizar una actividad determinada tal como
jugar, construir, destruir, cometer travesuras, etc. La duración de esta sociedad está determinada
por la tarea a realizar y es secundaria a ella.
4. Los otros niños considerados como socios y objetos con derecho propio.
Desde el cuerpo hacia los juguetes y desde el juego hacia el trabajo

1. El juego es al principio una actividad que proporciona un placer erótico, comprometiendo a la boca,
los dedos, la visión, la total superficie de la piel.
2. Las propiedades del cuerpo de la madre y del niño se transfieren a ciertas sustancias de consistencia
suave tales como un pañal, una almohada, una alfombra, un osito de felpa, que sirven como primer
objeto de juego, un objeto de transición catectizado tanto por la libido narcisista como por la objetal.

3. El apego a un objeto de transición específico se desarrolla en un interés menos discriminado por
juguetes suaves de varios tipos que, como objetos simbólicos, son acariciados y maltratados
alternativamente.
4. Los juguetes suaves desaparecen gradualmente, excepto para dormir.
5. La satisfacción directa o desplazada obtenida de la misma actividad lúdica va dejando cada vez más
lugar al pacer por el producto final de las actividades, que ha sido descripto en la psicología
académica como el pacer de la tarea cumplida, del problema resuelto, etc.
6. La capacidad lúdica se convierte en laboral cuando se adquieren varias facultades complementarias
como:
a) El control, la inhibición o modificación de los impulsos para utilizar determinados materiales
de manera agresiva o destructiva y emplearlos en forma positiva y constructiva.
b) Llevar a cabo planes preconcebidos con una mínima atención a la ausencia de placer
OM
inmediato, las frustraciones que pudieran surgir, etc. Y el mayor interés por el placer en el
desenlace final.
c) Lograr, por consiguiente, no sólo la transición desde el placer instintivo primitivo hacia el
placer sublimado junto con un alto grado de neutralización de la energía empleada, sino
también la transición desde el principio de placer hacia el principio de la realidad
.C
De la línea del desarrollo corporal hacia el juguete y desde el juego hacia el trabajo, basados especialmente
en sus fases posteriores, se deriva una cantidad de importantes actividades para el desarrollo de la
personalidad, tales como el solar despierto, las aficiones y ciertos juegos.
DD
La correspondencia entre las líneas del desarrollo
Para tener una personalidad armoniosa el niño que ha alcanzado un nivel específico en la secuencia hacia la
madurez emocional debería hacer alcanzado los niveles correspondientes en el desarrollo hacia la
independencia corporal, en la línea hacia el compañerismo, el juego constructivo, etc.
LA
Esta carencia de equilibrio en las líneas del desarrollo origina suficientes dificultades en la niñez como para
justificar una investigación más detallada de las circunstancias que las motivan, especialmente en lo que
concierne a la medida en que intervienen los factores congénitos y ambientales.
Las tendencias, inclinaciones, predilecciones que se encuentran en todos los seres humanos pueden
FI
erotizarse y estimularse a través del establecimiento de vínculos emocionales entre el niño y su primer
objeto.
El desequilibrio entre las líneas del desarrollo así originado no tiene carácter patológico. La falta moderada

de armonía prepara el terreno para las innumerables diferencias que existen entre los individuos desde edad
temprana, es decir, producen una cantidad de variaciones de la normalidad que debemos tener en cuenta.
Aplicaciones: el ingreso al jardín de infantes, como ejemplo

La disposición con que el niño tiende a enfrentar hechos tales como el nacimiento de un nuevo hermano, la
hospitalización, el ingreso a la escuela, etc. Se considera entonces como el resultado directo del progreso de
su desarrollo en todas las líneas que están relacionadas con esa experiencia específica.
El nivel requerido en la línea “desde la dependencia hasta la autosuficiencia emocional”

Si al ingresar al jardín un niño de cualquier edad cronológica todavía se encuentra en la primera y segunda
etapas de esta línea del desarrollo, la separación del hogar y de la madre, aunque sea por períodos cortos,
es inadecuada y contraria a sus necesidades más vitales, la protesta y el sufrimiento en estas condiciones
son legítimos. Si ha alcanzado al menos constancia objetal, la separación de la madre será menos

desconcertante y el niño estará preparado para establecer relaciones con gente nueva y para aceptar nuevos
riesgos y aventuras.
El nivel requerido en la línea hacia la independencia corporal

Algunos niños no se encuentran cómodos en el jardín de infantes porque son incapaces de disfrutar de las
comidas o bebidas que le ofrecen o de usar el inodoro para orinar o defecar. En la línea de la comida es
necesario que haya alcanzado por lo menos la fase 4 es decir, alimentarse por sí mismo; en la línea del control
de los esfínteres que haya alcanzado la fase 3.
El nivel requerido en la línea hacia el compañerismo

El niño que no haya alcanzado por lo menos el nivel en que considera a los otros niños como colaboradores
en el juego (fase 3) será un elemento molesto dentro del grupo del jardín y se sentirá desdichado.
OM
El nivel requerido en la línea desde el juego al trabajo
El niño por lo general ingresa al jardín de infantes al comienzo de la fase en que “el material de juegos sirve
a las actividades del yo y a las fantasías subyacentes” (fase 4), y asciende gradualmente por la escala del
desarrollo, atravesando la secuencia de los juguetes y sus materiales hasta que el concluir el jardín se
.C
encuentra en los comienzos del “trabajo”, que es un requisito previo necesario para ingresar a la escuela
primaria.
La regresión como un principio del desarrollo normal

DD
Mientras que normalmente, en el lado físico, el desarrollo progresivo es la única fuerza innata que opera,
del lado mental invariablemente tenemos que contar con un segundo conjunto de influencias
complementarias que trabajan en dirección opuesta, es decir, las fijaciones y las regresiones. Sólo el
reconocimiento de ambos movimientos, progresivos y regresivo, y de sus interacciones, provee
LA
explicaciones satisfactorias de los hechos relacionados con las líneas del desarrollo descriptas más arriba.
Tres tipos de regresión

Se distinguen tres tipos de regresión: a) topográfica, en que las excitaciones tiene dirección retrógrada,
FI
desde el extremo motor al sensorial del aparato mental, hasta que alcanza el sistema perceptivo; éste es el
proceso regresivo que produce la satisfacción de deseos alucinatorios en lugar de los procesos racionales del
pensamiento; b) temporal, como un salto atrás hacia viejas estructuras psíquicas; c) formal, que determina
que los métodos primitivos de expresión y representación reemplacen a los contemporáneos. Estas tres

clases de regresión son en el fondo una misma cosa, y coinciden en la mayoría de los casos, pues lo más
antiguo temporalmente es también lo primitivo en el orden formal, y lo más cercano en la topografía psíquica
al final de la percepción.
La regresión puede ocurrir en cualquiera de las tres partes de la estructura de la personalidad, tanto en el
ello como en el yo o en el superyó; y que pueden estar comprometidos no sólo el contenido psíquico, sino
también los métodos de funcionamiento; que la regresión temporal sobreviene en relación con impulsos de
fines determinados, con las representaciones objetales y con el contenido de las fantasías; las regresiones
topográfica y formal afectan las funciones del yo, los procesos secundarios del pensamiento, el principio de
la realidad, etcétera.
La regresión en el desarrollo de los impulsos y de la libido

La regresión que se ha estudiado más estrechamente en análisis es la temporal en el desarrollo de los
impulsos y de la libido. Este tipo afecta por un lado la elección de objetos y las relaciones con ellos, con el

consiguiente retorno a los que jugaron un rol inicial importante y a las expresiones más infantiles de
dependencia. Por otro lado, la organización de los impulsos puede estar afectada en su totalidad y revertida
a niveles pregenitales iniciales y a las manifestaciones agresivas que los acompañan. La regresión en este
aspecto se considera basada en características específicas del desarrollo de los impulsos, es decir, en el
hecho de que mientras la libido y la agresión se movilizan hacia adelante desde un nivel al siguiente y
cateetizan los objetos que deparan la satisfacción en cada fase, ninguna de las etapas de esta línea se
abandona por completo como sucede con los procesos orgánicos. Mientras que una parte de la energía de
los impulsos sigue un curso progresivo, otras cantidades variables permanecen rezagadas, ligadas a fines y
objetos de épocas anteriores y crean los llamados puntos de fijación. Los puntos de fijación pueden
determinarse por cualquier tipo de experiencia traumática sea por frustración o por gratificación excesiva
en cualquiera de estos niveles.
OM
Las fijaciones y regresiones siempre se han considerado interdependientes." En virtud de su misma
existencia y de acuerdo con la cantidad de libido y agresión con que están catectizados, los puntos de fijación
ejercen una atracción retrógrada constante sobre la actividad de los impulsos, atracción que se hace sentir
durante todas las primeras 'etapas del desarrollo y también en la madurez.
Las manifestaciones más serias son aquellas en que se producen las tres formas simultáneas de regresión
sexual (del objeto, del fin y del método de descarga).
.C
Regresiones transitorias del yo durante el desarrollo normal
Cuando se estudian en detalle, se puede demostrar que las tendencias regresivas están relacionadas con
DD
todos los logros importantes del niño. En todos estos aspectos la capacidad individual de cada niño para
actuar a un nivel comparativamente alto no es garantía de que su rendimiento sea estable y continuo. Por
el contrario: el retorno ocasional a una conducta más infantil debe ser aceptado como signo normal.
El deterioro del funcionamiento de los procesos secundarios durante las horas de vigilia del
LA
niño
Estos deterioros se manifiestan en muchas situaciones que comparten un factor común: el control del yo de
las funciones mentales está disminuido por una razón u otra, como por ejemplo:
FI
a) En el análisis de niños, como en toda condición analítica, se toman ciertas disposiciones con la
intención de apoyar al niño para que reduzca sus defensas y controles y aumente la libertad de las
fantasías, de los impulsos y de los procesos preconscientes e Icc
b) Casi idénticas manifestaciones pueden demostrarse fuera del medio analítico en la conducta normal

del niño a la hora de acostarse durante el período de transición desde la actividad hasta que está
dormido.
Otras regresiones del yo bajo stress

Kris introdujo el concepto y el término "escala de regresión", y demostró con ejemplos que mientras el niño
es más joven, más corto es el período durante el cual su rendimiento es óptimo. Esto explica el hecho bien
conocido empíricamente por las maestras jardineras, de que la actividad y la atención de sus alumnos es
menor hacia el final de la mañana en relación con su comienzo y la razón de que estas regresiones afecten
la manipulación del material de juego.
Otras publicaciones señalan situaciones de stress además del cansancio como factores operativos en la
regresión funcional, aunque en esto casos la regresión del yo por lo general acompaña la regresión
simultánea de los impulsos o la precede o es consecuencia de aquella.
Regresiones del yo como resultado de la actividad defensiva

A medida que el yo del niño crece y mejora en su funcionamiento, su mayor toma de conciencia del mundo
interno y externo lo hace entrar en contacto con muchos aspectos dolorosos y desagradables; el dominio
creciente del principio de ' La realidad disminuye la expresión del deseo; el mejor progreso de la memoria
conduce a la retención no sólo de las experiencias agradables sino también de las dolorosas y atemorizantes;
la función sintética prepara el terreno para los conflictos entre las distintas operaciones internas.
La negación interfiere en la exactitud de las percepciones del mundo externo por medio de la exclusión de
lo fastidioso. La represión tiene el mismo efecto en el mundo interno al retraer la catexis consciente de los
elementos desagradables. Las formaciones reactivas toman el lugar de las sensaciones ingratas importunas.
Estos tres mecanismos interfieren en la memoria, es decir, con su funcionamiento imparcial, independiente
del placer y del displacer. La proyección es contraria a la función sintética al eliminar de la imagen de la
personalidad los elementos que provocan ansiedad, atribuyéndolos al mundo objetal.
OM
Mientras que las fuerzas de maduración y adaptación presionan hacia el aumento de la eficiencia gobernada
por la realidad, en todas las funciones del yo las defensas contra el displacer trabajan en dirección opuesta
e invalidan a su vez las funciones del yo.
Regresiones temporarias y permanentes de los impulsos y del yo
.C
Las regresiones de los impulsos así como las del yo y del superyó son procesos normales que tienen su origen
en la flexibilidad inmadura del individuo y que constituyen respuestas útiles frente a las tensiones de un
determinado momento, siempre accesibles al niño para enfrentar situaciones que de otro modo podrían
resultarle intolerables. Por consiguiente, sirven simultáneamente a los procesos de adaptación y defensa y
DD
ambas funciones contribuyen al mantenimiento del estado de normalidad.
Este aspecto beneficioso de la regresión se refiere sólo a aquellos casos en que el proceso es temporario y
espontáneamente reversible. A menudo son tan frecuentes, en especial después de tensiones de naturaleza
traumática, ansiedades, enfermedades, etc., que una vez establecidas; las regresiones se hacen
LA
permanentes; la energía de los impulsos se desvía entonces de los fines adecuados al yo, y las funciones del
yo y del superyó restan empobrecidas, de modo que todo desarrollo progresivo posterior estará
severamente lesionado. Cuando esto sucede, la regresión deja de ser un factor beneficioso del desarrollo
normal y se convierte en un agente patógeno.
FI
La regresión y las líneas del desarrollo

Una vez que aceptamos la regresión como un proceso normal, también aceptamos que el movimiento a lo
largo de estas líneas se produce en dos direcciones. Durante todo el período del crecimiento tenemos que

considerar legítimo para el niño la reversión periódica, la pérdida de los controles después de haberse
establecido, la reinstalación de pautas anteriores con respecto al sueño y la alimentación, la búsqueda de
protección y seguridad por medio del retorno a formas primitivas de protección y confort en la relación
simbiótica y preedípica con la madre.
Al desequilibrio en la personalidad del niño originado por el desarrollo en grados diferentes de las variadas
líneas que progresan hacia la madurez, tenemos que agregar el desnivel determinado por las regresiones de
los diversos elementos de la estructura y de sus combinaciones. Sobre estas bases, resulta más fácil
comprender por qué existen tantas desviaciones del crecimiento y del cuadro promedio de un niño
hipotéticamente "normal". Con las interacciones entre la progresión y la regresión, ambas de naturaleza tan
compleja, las disarmonías, los desequilibrios, en suma, las complejidades del desarrollo, se tornan
innumerables las variaciones de La normalidad.
El psicoanálisis de niños – Klein

1. Fundamentos psicológicos del análisis del niño
Los hallazgos del psicoanálisis han conducido a la creación de una nueva psicología del niño. Nos han
enseñado que los niños, aun en los primeros años, no sólo experimentan impulsos sexuales y ansiedad, sino
que sufren también grandes desilusiones.
La temprana ansiedad y los sentimientos de culpa de un niño se originan en los impulsos agresivos
relacionados con el conflicto edípico.
El juego de los niños nos permite extraer conclusiones definidas sobre el origen de este sentimiento de culpa
en los primeros años.
Los signos típicos del complejo de Edipo, los cuales están más pronunciados cuando éste ha alcanzado su
OM
fuerza máxima y preceden inmediatamente a su declinación, son sólo el estadío final de un proceso que se
ha estado realizando durante años. Los análisis tempranos muestran que el conflicto de Edipo se hace
presente en la segunda mitad del primer año de vida, y que al mismo tiempo el niño comienza a modificarlo
y a construir su superyó.
Aceptando que niños aun de muy corta edad viven bajo el peso de sentimientos de culpa, tenemos, por lo
menos, una buena manera de enfocar su análisis, aunque parezcan faltar muchas condiciones que
.C
favorezcan el éxito de éste. La relación con la realidad es débil; aparentemente no hay ningún atractivo que
los lleve a soportar las pruebas de un análisis, ya que, por regla general, no se sienten enfermos; y finalmente,
y lo más importante, todavía no pueden ofrecer en grado suficiente aquellas asociaciones verbales que son
DD
el instrumento fundamental en el tratamiento analítico de adultos.
El niño expresa sus fantasías, sus deseos y experiencias de un modo simbólico por medio de juguetes y
juegos. Al hacerlo, utiliza los mismos medios de expresión arcaicos, filogenéticos, el mismo lenguaje que nos
es familiar en los sueños y sólo comprenderemos totalmente este lenguaje si nos acercamos a él como Freud
LA
nos ha enseñado a acercarnos al lenguaje de los sueños. El simbolismo es sólo una parte de dicho lenguaje.
Debemos no solo desentrañar el significado de cada símbolo separadamente, por claros que ellos sean, sino
tener en cuenta todos los mecanismos y formas de representación usados en el trabajo onírico, sin perder
de vista jamás la relación de cada factor con la situación total. Empleando la técnica de juego vemos pronto
que el niño proporciona tantas asociaciones a los elementos separados de su juego como los adultos a los
FI
elementos separados de sus sueños. Cada uno de estos elementos del juego son indicación para el
observador experimentado, ya que, jugando, el niño habla y dice toda clase de cosas que tienen el valor de
asociaciones genuinas.

Las interpretaciones son fácilmente aceptadas por el niño y a veces con marcado placer. La razón de esto
reside, sin duda, en el hecho de que la relación entre los estratos inconscientes y conscientes de su mente
es aún comparativamente accesible y, de tal modo, el camino de regreso al inconsciente es más fácil de
encontrar. La interpretación aumenta el placer del niño en el juego, haciendo innecesario el gasto de energía
que tenía que hacer con el objeto de mantener la represión. Por otra parte, a veces chocamos con
resistencias difíciles de vencer. Esto, por lo general, significa que nos estamos enfrentando con la ansiedad
y sentimiento de culpa del niño, que pertenecen a capas más profundas de su mente.
Detrás de toda forma de actividad de juego yace un proceso de descarga de fantasías de masturbación,
operando en la forma de un continuo impulso a jugar; y este proceso, que actúa como una compulsión de
repetición, constituye el mecanismo fundamental del juego infantil y de todas las sublimaciones
subsiguientes, y que las inhibiciones en el juego y en el trabajo surgen de una represión fuerte e indebida de
aquellas fantasías y, con ellas, de toda la vida imaginativa del niño.

En un análisis de niños difícilmente sobreestimaremos la importancia de las fantasías y acciones como
producto de la compulsión de repetición. Por supuesto que el niño pequeño utiliza especialmente la acción,
pero aun el de mayor edad recurre constantemente a este mecanismo primitivo. El placer que consigue de
esta manera suministra el estímulo necesario para continuar el análisis. Pero este placer no debe ser otra
cosa que un medio para llegar a un fin.
Cuando el análisis ha comenzado, y cierta dosis de ansiedad del pequeño paciente ha sido resuelta por medio
de la interpretación, él experimenta un gran alivio, que le ayudará a continuar con el trabajo.
La capacidad que el niño tiene para comprender la situación certifica de su parte su sorprendente dosis de
contacto con la realidad. A medida que prosigue el trabajo analítico, vemos que la relación del niño con la
realidad, débil al principio, gana gradualmente en plenitud y en fuerza.
OM
Los niños neuróticos no pueden tolerar bien la realidad debido a su incapacidad de aceptar frustraciones.
Buscan protegerse de la realidad, negándola. Pero lo más importante y decisivo para su futura adaptabilidad
a la realidad es la mayor o menor facilidad con que toleran estas frustraciones surgidas de la situación
edípica.
Aun en los niños pequeños, un rechazo excesivo de la realidad constituye un indicio de neurosis que difiere
sólo en su forma de expresión de la fuga neurótica del adulto frente a la realidad. Por esta razón uno de los
.C
resultados de los análisis tempranos es capacitar al niño para adaptarse a la realidad. Si esto se logra,
disminuirán las dificultades educativas, porque será capaz de tolerar las frustraciones impuestas por la
realidad.
DD
El análisis ayuda mucho a fortificar el yo, hasta ahora débil, del niño y ayuda a su desarrollo, aliviando el peso
excesivo de su superyó, que presiona sobre él mas severamente que sobre el yo del adulto.
El total esclarecimiento sexual, así como la total adaptación a la realidad, es uno de los resultados de un
análisis terminado. Sin esto no puede decirse que un análisis ha terminado con éxito.
LA
Una condición necesaria para llegar a estos resultados es el abstenerse de toda influencia educacional tanto
como en los análisis de adultos. Se debe trabajar con su transferencia igual que en los análisis de adultos.
Entonces se verá que los síntomas y dificultades del niño son llevados a la situación analítica del mismo
modo.
FI
El conocimiento dado de este modo gradual ha sido siempre un gran alivio para el niño y ha mejorado mucho
las relaciones con sus padres, de modo que se hace mas adaptable socialmente y mas fácil de educar.
Habiendo moderado las exigencias de su superyó por medio del análisis, su yo, ahora menos oprimido y por

consiguiente más fuerte, es capaz de llevarlas a la práctica con mas facilidad.

Los niños y los jóvenes sufren una ansiedad mas aguda que el adulto y, por consiguiente, debemos ganar
acceso a su ansiedad y a su sentimiento de culpa inconsciente y establecer la situación analítica tan
rápidamente como sea posible. En los niños pequeños esta ansiedad generalmente encuentra escape en las
crisis de ansiedad; en el período de latencia se manifiesta más a menudo bajo la forma de desconfianza y
reserva, mientras que en la edad intensamente emotiva de la pubertad conduce a una aguda liberación de
ansiedad que se expresa de acuerdo con el yo mas desarrollado del niño, bajo forma de una frecuente
resistencia obstinada y violenta que puede provocar fácilmente la interrupción del análisis.
La naturaleza más primitiva de la mente del niño hizo necesario encontrar una técnica analítica más adaptada
a él, y la hemos encontrado en la técnica de juego. Mediante el análisis del juego tenemos acceso a las
fijaciones y experiencias más profundamente reprimidas del niño, y estamos así en condiciones de ejercer
una influencia radical sobre su desarrollo. La diferencia entre nuestros métodos de análisis y del análisis del
adulto es puramente de técnica y no de principios. El análisis de juego permite el análisis de la situación de

transferencia y de resistencia, la supresión de la amnesia infantil y de los efectos de la represión así como el
descubrimiento de la escena primaria. Por lo tanto, no sólo nos ajustamos a las mismas normas del método
analítico para adultos, sino que llegamos también a los mismos resultados. La única diferencia reside en que
adaptamos sus procedimientos a la mente del niño.
2. La técnica del análisis temprano

En mi habitación para análisis, sobre una mesa baja, hay pequeños juguetes de tipo primitivo: muñecos y
muñecas de madera, carros, carruajes, automóviles, trenes, animales, cubos y casas, y también papel, tijeras
y lápices. Aun el niño comúnmente inhibido en el juego mirará por lo menos los juguetes, o los tocará,
permitiéndome pronto vislumbrar algo de su vida compleja, ya sea por el modo cómo comienza a jugar con
ellos, o los deja de lado, o por su actitud general frente a ellos.
OM
De la misma manera que la asociación a los elementos del sueño conducen a descubrir el contenido latente
del mismo, los elementos del juego del niño, que corresponden a sus asociaciones, ofrecen una visión de su
significado latente. El análisis del juego, no menos que el análisis del adulto, al tratar sistemáticamente la
situación presente como una situación de transferencia y al establecer sus conexiones con la situación
originariamente experimentada o fantaseada, les da la posibilidad de liberar y elaborar la situación originaría
en la fantasía.
.C
Tan pronto como el paciente ha ofrecido un panorama interno de sus complejos -ya sea por medio de juegos,
de dibujos, fantasías o simplemente por su conducta general-, considero que puede y debe comenzarse con
DD
las interpretaciones. En los niños la transferencia es inmediata y el analista tendrá a menudo elementos para
ver su naturaleza positiva. Pero cuando el niño manifiesta timidez, ansiedad o sólo una cierta desconfianza,
esto ha de ser interpretado como transferencia negativa, y hace aun más imperioso que la interpretación
comience en cuanto sea posible. Porque la interpretación reduce la transferencia negativa del paciente
haciendo retroceder los afectos negativos involucrados hacia los objetos o situaciones originarias.
LA
Otro principio fundamental de la técnica de juego es que la interpretación debe ser conducida a una
profundidad suficiente como para alcanzar las capas mentales que deben ser activadas.
No deben temerse las interpretaciones en profundidad aun en el comienzo de un análisis, ya que el material
de las capas más profundas mentales saldrá nuevamente más tarde, y será reelaborada. Como ya he dicho,
FI
el valor de la interpretación en profundidad es simplemente el de abrir la puerta al inconsciente

disminuyendo la ansiedad que ha sido activada y preparando el camino para el trabajo analítico.
La capacidad del niño para hacer su transferencia es espontánea. Creo que esto es debido en parte al hecho

de que la ansiedad sentida por el niño es comparativamente más aguda que la del adulto y por lo tanto es
mayor su aprensión. Uno de los mayores, si no el mayor, trabajo psíquico que el niño debe llevar a cabo, y
que toma la mayor parte de su energía mental, es dominar su ansiedad. Por lo tanto, su inconsciente está
primeramente interesado en aquellos objetos que alivian o excitan su ansiedad, y de acuerdo con esto
producirá hacía ellos una transferencia positiva o negativa. En los niños pequeños la transferencia negativa
se expresa a menudo inmediatamente como franco miedo, mientras que en los más grandes, especialmente
en el período de latencia, toma la forma de desconfianza, reserva o simple disgusto.
No debemos perder de vista la presencia de esta aprensión en niños pequeños e incluso, en cierto grado en
los mas crecidos. Aun cuando comienzan por manifestar una actitud positiva frente al análisis debemos
prepararnos a la manifestación de una transferencia negativa muy pronto, tan pronto como aparece un
material complejo. Inmediatamente que el analista descubre signos de esta transferencia negativa debe
asegurar la continuación del trabajo analítico, establecer la situación analítica, relacionándola a él mismo y
retrotrayéndola al mismo tiempo a objetos y situaciones originarias por medio de interpretaciones y
resolviendo así cierta cantidad de ansiedad. Su interpretación puede gravitar en algún punto de urgencia de

su contenido inconsciente y abrir así una vía de entrada al inconsciente. El punto de urgencia se hará
evidente por la multiplicidad y frecuente repetición, a menudo bajo diversas formas, de las representaciones
del mismo "pensamiento de juego" y también por la intensidad de los sentimientos ligados a estas
representaciones, porque esto es una medida del afecto que corresponde a su contenido. Con una
interpretación hecha a tiempo, el analista puede cortar la ansiedad del niño o reducirla también en aquellos
casos en los que el análisis ha comenzado con una transferencia positiva.
Lo importante es no sólo la oportunidad de la interpretación sino también su profundidad. Cuando tenemos
en cuenta la premura del material presentado nos vemos obligados a determinar el origen no solamente del
contenido de la representación sino también de la ansiedad y sentimiento de culpa asociados y su relación
con las capas mentales movilizadas.
Una interpretación que no descienda a esas profundidades que han sido activadas por el material y la
OM
ansiedad concernientes, es decir, que no ataque el lugar donde la resistencia latente es más fuerte,
intentando ante todo reducir la ansiedad donde es más violenta y más evidente, no tendrá ningún efecto
sobre el niño, o sólo servirá para hacer surgir resistencias mayores sin poder llegar a resolverlas nuevamente.
Una valoración exacta y rápida del significado de ese material, tanto en lo que se refiere a esclarecer la
estructura del caso como a su relación con el estado afectivo del paciente en el momento, y, sobre todo, una
.C
rápida percepción de la ansiedad latente y del sentimiento de culpa que contiene, son las condiciones
primarias para realizar una interpretación justa, es decir, una interpretación hecha a tiempo y lo
suficientemente profunda como para llegar al nivel mental activado por la ansiedad.
DD
Freud en Inhibición, síntoma y angustia, sostiene que el equivalente del miedo a la castración en el niño es
en la niña el miedo a la pérdida de amor. El material ofrecido por el análisis de niñas pequeñas me mostró
claramente que hay en ellas un miedo de ser abandonadas por la madre, el miedo de quedarse solas. Pero
este miedo va aun más lejos. Se basa en los impulsos agresivos frente a la madre y en los deseos de matarla
y robarla que arrancan de los tempranos estadíos del conflicto de Edipo. Estos impulsos conducen no sólo a
LA
la ansiedad o miedo a ser atacadas por su madre sino al miedo de que ésta las abandone o muera.
Es de gran importancia también la forma en que se hace la interpretación. Debe ser concreta, de acuerdo
con el modo de hablar y pensar del niño.
FI
Muchas veces las inhibiciones de juego son muy frecuentes, en mayor o menor grado, y constituyen un
síntoma neurótico común. Pero es precisamente en estos casos, cuando falla otra forma de conexión,
cuando se valora la utilidad de los juguetes para iniciar un análisis.
Los juguetes no son los únicos requisitos del análisis del juego. Hay que tener una cantidad de material

ilustrativo en la habitación. Lo más importante es el lavatorio con agua corriente. Por lo general se utiliza en
una etapa ulterior del análisis, pero resulta entonces de gran importancia. El niño pasará por una fase
completa de su análisis jugando con el lavatorio, debiendo tener también una esponja, un vaso de vidrio,
uno o dos barquitos, una o dos cucharas y papel. Estos juegos con agua nos aportan una profunda visión de
las fundamentales fijaciones pregenitales del niño y son un medio para ilustrar sus teorías sexuales,
dándonos una relación entre sus fantasías sádicas y formaciones reactivas y mostrando la conexión directa
entre sus impulsos pregenitales y genitales.
En muchos análisis dibujar o recortar papel toma la mayor parte del tiempo. En otros, especialmente en las
niñas, se pasa parte del tiempo haciendo ropas y adornos para ellas, para sus muñecas o para los animales
de juguete, engalanándose con cintas o adornos.
En los juegos imaginativos los niños representan en su propia persona lo que en una etapa anterior
mostraban por medio de juguetes. En estos juegos al analista se le asignan uno o varios papeles, y mi práctica
me enseña que debe dejarse al niño que describa cada papel con el mayor detalle posible. El valor de esos

juegos de imaginación desde un punto de vista psicoanalítico está en su modo directo de representación y,
como consecuencia, en la riqueza de asociaciones verbales que ofrece. Una de las condiciones necesarias
para decidir que un análisis está terminado con éxito, aun en los niños de corta edad, es haber logrado que
utilicen el lenguaje durante el análisis en toda la medida de sus posibilidades.
Sobre los criterios para la terminación de un análisis – Klein

Se señala a menudo que la terminación de un análisis reactiva en el paciente las situaciones más tempranas
de separación, que es como una experiencia de destete. Esto implica que las emociones que siente el bebé
en el momento del destete, cuando los conflictos infantiles llegan a su cúspide, se reviven intensamente al
finalizar un análisis. De acuerdo con esto, llegué a la conclusión de que antes de dar por terminado un análisis
tengo que preguntarme si los conflictos y las ansiedades experimentadas en el primer año de vida han sido
OM
suficientemente analizados y elaborados en el curso del tratamiento.
Mi trabajo me ha permitido distinguir dos formas de ansiedad: la persecutoria, que predomina durante los
primeros meses de la vida y es fuente de la "posición esquizo-paranoide", y la depresiva, que culmina
alrededor de la mitad del primer año y es fuente de la "posición depresiva". He llegado a la conclusión de
que al principio de su vida postnatal el niño siente la ansiedad persecutoria en relación con fuentes a la vez
externas e internas: externas, en tanto que la experiencia del nacimiento se vive como un ataque; e internas,
.C
porque la amenaza para el organismo proveniente, de acuerdo con Freud, del instinto de muerte, suscita a
mi criterio el miedo a la aniquilación. Es este miedo lo que considero la causa primaria de la ansiedad.
DD
La ansiedad persecutoria se vincula principalmente a peligros sentidos como amenazando el yo; la ansiedad
depresiva, a peligros sentidos como amenazando el objeto de amor, en primer término por la agresión del
sujeto. La ansiedad depresiva surge de procesos de síntesis en el yo; porque como resultado de una creciente
integración, el amor y el odio, y, en consecuencia, los aspectos buenos y malos de los objetos, se vuelven
más cercanos en la mente del niño.
LA
El sentimiento de culpa, vinculado con la ansiedad depresiva, se refiere al daño causado por los deseos
canibalistas y sádicos. La culpa hace surgir el impulso a reparar el objeto de amor así dañado, a preservarlo
o restaurarlo, impulso que profundiza los sentimientos de amor y promueve relaciones objetales.
En el momento del destete, el niño siente que pierde su primer objeto de amor -el pecho de la madre- tanto
FI
como objeto externo y como introyectado, y que esta pérdida se debe a su odio, agresión y voracidad.
Es en la temprana infancia cuando se utiliza por primera vez la prueba de realidad para superar el dolor
vinculado a la posición depresiva; y cada vez que se experimenta un duelo, estos procesos tempranos se

reactivan. He comprobado que el éxito del trabajo del duelo en los adultos depende no sólo de establecer
dentro del yo la persona perdida, sino también de restablecer los primeros objetos amados, que en la
temprana infancia fueron destruidos o puestos en peligro por los impulsos destructivos.
Mi enfoque del problema de la terminación de los análisis de niños y de adultos puede definirse así: que la
ansiedad persecutoria y depresiva haya sido suficientemente reducida, lo que -a mi criterio- presupone el
análisis de las primeras experiencias de duelo.
Si en el curso de un análisis conseguimos reducir las ansiedades persecutorias y depresivas, y, en
consecuencia, disminuir las defensas maníacas, uno de los resultados será un incremento tanto de la
fortaleza como de la profundidad del yo.
Cuando decidimos que un análisis puede terminar, es muy útil que el paciente sepa la fecha de la terminación
con varios meses de anticipación. Esto lo ayuda a elaborar y disminuir el sufrimiento inevitable de la
separación mientras está todavía en análisis y le allana el camino para que termine exitosamente el trabajo
del duelo por su propia cuenta.

En el curso de un análisis, el sicoanalista a menudo aparece como una figura idealizada. La idealización se
usa como defensa contra la ansiedad persecutoria y su corolario. Sí el analista deja que persista una
idealización excesiva puede ser capaz de conseguir cierta mejoría. Pero lo mismo podría decirse de cualquier
psicoterapia exitosa. Solo analizando la transferencia negativa tanto como la positiva se reduce la ansiedad
radicalmente.
Cuando las ansiedades persecutorias y depresivas son experimentadas y finalmente reducidas en el curso
del análisis, se produce una mayor síntesis entre los variados aspectos del analista junto con una mayor
síntesis entre los variados aspectos del superyó. Los objetos buenos pueden establecerse con seguridad en
la mente sólo si el definido clivaje entre las figuras persecutorias e idealizadas ha disminuido, si las pulsiones
agresivas y libidinales se han acercado unas a otras y sí el odio ha sido mitigado por el amor.
Jaques Lacan: de la estructura a la clínica del funcionamiento –
OM
Marini
El inconsciente se presenta para Lacan como isomorfo en su estructura con el lenguaje. Descifra el
inconsciente y los mecanismos que aísla, llamados primarios del inconsciente, es decir la condensación y el
desplazamiento. Mecanismos que tienen sus prototipos en dos figuras retóricas; metáfora y metonimia.
.C
Freud plantea el lazo entre palabra y síntoma, uno opera sobre el otro. De aquí surge el enunciado lacaniano
“el inconsciente estructurado como un lenguaje”, es decir que “una vez admitido que un lenguaje tiene
propiedades de estructura, y esto la lingüística lo demuestra, el inconsciente tiene las mismas propiedades”,
DD
si el síntoma está hecho de palabras entonces se revelan en el inconsciente mecanismos lingüísticos.
El inconsciente estructurado como un lenguaje

Freud descubrió el inconsciente y expuso las consecuencias de este hallazgo a medida que se iban
LA
presentando en su trabajo clínico, lo que hace de su obra una producción en continua revisión y corrección.
A estos descubrimientos Lacan intenta darle una lógica desde la lingüística estructural, partiendo de que el
psicoanálisis transcurre en el campo de la lingüística.
Es en los planteos de Saussure y sus desarrollos sobre el signo lingüístico en donde Lacan encuentra el
FI
isomorfismo entre el inconsciente freudiano y la estructura del significante.

Para Saussure el signo lingüístico es “una entidad psíquica de dos caras (…) llamamos signo a la combinación
del concepto y la imagen acústica”1, define el elemento fundamental del lenguaje como signo.

Este modelo de signo lingüístico es simétrico, es decir está fundado en la reciprocidad “los conceptos sólo
se hacen entidades lingüísticas por asociación con imágenes acústicas”. Basado en esta reciprocidad, es
decir uno no existe sin el otro, este autor pasa a nombrar concepto e imagen acústica como significado y
significante respectivamente.
Lacan, en su retorno a Freud, rectifica este paralelismo e insiste en la primacía del significante, que actúa
sobre el significado en un sentido radical ya que lo crea, y es a partir del significante que se engendra la
significación.
Entonces, el inconsciente estructurado como un lenguaje en la medida en que está compuesto de
significantes y su orden lógico. Por eso invierte la relación, marcando la primacía significante y engrosa la

barra que ya no implica vinculación sino resistencia, es decir, una barra a franquear para que advenga el
significado. Estos elementos están separados por una barrera resistente a la significación.
Esto implica que no hay una relación fija entre significado y significante, al no ser paralelos ni unívocos hay
un malentendido inicial. Introduce, de esta manera, el registro de lo simbólico.
Anteriormente se planteó que el inconsciente está compuesto por significantes y que estos engendran
significación. Esto es posible por la vinculación de los mismos. De aquí la noción de cadena significante, es
decir que los significantes se organizan en cadena y el efecto de significación es retroactivo. La significación
viene por el significante siguiente (S1, S2.). El S1 toma su sentido a partir del S2. La cura analítica opera porque
permite dar significación retroactiva a lo que permaneció opaco para el sujeto en su experiencia.
El concepto de cadena significante implica la ubicación del sujeto en la realidad y da cuenta de la condición
OM
de toda formación del inconsciente.
Es posible desglosar la conceptualización de Lacan de significante como “un significante (S1) es lo que
representa a un sujeto ($) para otro significante (S2)”2. El inconsciente estructurado como un lenguaje implica
entonces la emergencia del sujeto, es por esto que la formulación del significante lo incluye.
Las relaciones son metáfora y metonimia. Metáfora y metonimia son las directrices de todo discurso. La
.C
primera hace referencia a la sustitución de un significante por otro, actúa por semejanza generando una
nueva significación. La segunda actúa por contigüidad, es decir, las relaciones de alineación y articulación
sintáctica.
DD
Lacan encuentra en metáfora y metonimia los correlatos de la condensación y el desplazamiento freudianos.
Lacan trabaja estos elementos ubicando a la metáfora como equivalente a la operación que realiza el
síntoma, es decir la sustitución. El síntoma en el lugar de lo no dicho. El sentido surge de la sustitución de un
significante por otro, de aquí resulta un más, plus de significado.
LA
La metonimia opera por conexión. A diferencia de la metáfora que implica el franqueamiento de la barra, se
caracteriza por el mantenimiento de la misma.
La metáfora en relación al síntoma y la metonimia al deseo.
Lacan sosteniendo que el discurso viene del Otro, en el transcurso del trabajo analítico se cuestiona la
FI
posición del que habla con respecto a sus propios dichos, a partir de los dichos, localizar el decir del sujeto.
Real, simbólico e imaginario

Real, simbólico e imaginario son sistemas heterogéneos pero que a su vez no pueden ser definidos uno sin
relación a los otros.
Lo imaginario
Lacan plantea que el hecho de identificarse a la imagen de otro es constitutiva, alienación imaginaria, el ser
humano está marcado por identificaciones ideales. Antes sólo es posible hablar de cuerpo fragmentado.
Entonces lo imaginario remite a la formación del yo, al momento estructurante de la imagen. Las relaciones
imaginarias se caracterizan por ser duales, marcadas por la rivalidad.
Lo simbólico

Distingue el yo (moi) en su dimensión imaginaria y el sujeto ($) como término simbólico, en tanto está
atravesado, barrado por el lenguaje introduciendo la falta, la pérdida que se produce ante el encuentro con
el lenguaje que lo preexiste.
Lo simbólico es una noción lingüística. Lacan encuentra en la palabra una función pacificadora ante lo
mortífero de lo imaginario ya que las identificaciones por la palabra permiten superar la rivalidad imaginaria.
La terceridad es lo que caracteriza a lo simbólico.
La noción de función simbólica es tomada de Levi-Strauss quien plantea que la sociedad está fundada sobre
ciertas estructuras que regulan las relaciones y atraviesan a todos los sujetos. Hay reglas y estructuras previas
a la emergencia del sujeto. Lo simbólico se constituye además por opuestos.
Es la interpretación analítica la que se enfrenta con lo imaginario para provocar el encuentro del sujeto con
OM
el eje simbólico.
Se observa que el primer estatuto del síntoma es imaginario y es en análisis donde su estatuto simbólico
pasa a primer plano. El síntoma en este momento es producto de un defecto en la simbolización, algo que
no pasó a la palabra. En el curso de la cura el sujeto es llevado a reestablecer la continuidad en su historia
que el síntoma interrumpe, dando significación retroactiva.
.C
Hay una vinculación del síntoma con el Ideal. El síntoma es lo que lleva a un sujeto a la consulta, para esto
es necesario un reconocimiento de que algo no funciona en relación a la representación ideal. La entrada en
análisis mencionada en la cita es el encuentro con el eje simbólico que implica la caída de lo imaginario que
DD
se mantiene mientras se sostenga el discurso desde la queja generada por esta distancia con el ideal.
El registro simbólico implica la inclusión de la terceridad. Es lo que Lacan introduce bajo el concepto de Otro
(A), la escritura con mayúscula lo diferencia del otro semejante (a) de la relación imaginaria.
El Otro es una función de referencia que sanciona el mensaje. Remite a la estructura del lenguaje que
LA
preexiste al sujeto y es la función dadora de significantes que lo constituirán como tal. De aquí deriva el
axioma “el inconsciente es el discurso del Otro”, el sujeto se aliena a los significantes del Otro, que le dan
sentido a su vida.
Para comprender la operación de recorte que realiza el sujeto y que dará lugar a las formaciones del
FI
inconsciente es necesario diferenciar el Otro del lenguaje, de la demanda (A) del Otro del deseo (A). La barra
indica una falla, algo que le falta y que hará surgir en el sujeto una serie de preguntas ¿Cuál es el deseo del
Otro?, ¿Quién soy para el deseo del Otro? Interrogantes que encontrarán respuestas en la Metáfora Paterna
y el Fantasma respectivamente.

La relación dual con la madre imposibilita la pregunta del niño por el deseo, para que la misma surja es
necesario un tercer término: el operador Nombre del Padre.El Nombre del Padre (N.P) tiene una función
separadora de la díada madre-niño. Para que se inscriba, es necesario que la madre de lugar a su deseo,
Deseo de la Madre (D.M). El D.M “es el lugar simbolizado en primer término por la operación de su
ausencia”. Es una madre que no siempre está para el niño, su distancia habilita la pregunta sobre el deseo,
en tanto deseante es no completa. El hijo no la colma.
El significante N.P sustituye el deseo de la madre metaforizándolo a los fines de hacer surgir en el sujeto una
significación, la significación fálica.
Lacan plantea que el padre interviene de diversas maneras en los distintos momentos del Complejo de Edipo.
“De entrada prohíbe a la madre, este es el principio, el fundamento del Complejo de Edipo, ahí es donde el
padre está vinculado a la ley primordial de la interdicción del incesto”3 esta figura de padre interdictor da

lugar luego, en el declive del C.E al padre que por la vía del amor permite la identificación. Es un padre
también atravesado por la ley, no es completo. La ley ingresa por su falla, si en cambio lo que se presenta es
la rigidez de la misma no habrá lugar para la operación de metáfora, es la psicosis.
El significante N.P es el que permite el abrochamiento entre S/s. Es lo que Lacan denomina “capitón” se
obtiene mediante la operación del significante del N.P.
Es por esta operación de sustitución (metáfora paterna) que deviene la significación fálica en donde el sujeto
encuentra la posibilidad de respuesta ante la pregunta sobre el deseo del Otro (S (A)). Al Otro le falta algo
entonces motoriza el deseo y la búsqueda.
El fantasma son los diferentes modos que el sujeto cifra para relacionarse con el deseo del Otro. El aspecto
fundamental del fantasma no es la relación del sujeto con el significante sino con un objeto, el objeto “a”.
OM
Es la interpretación del sujeto de su lugar en el Otro. Es una forma de hacer con la incompletad del Otro, la
creencia de que es posible cubrir lo que le falta al Otro.
El fantasma permanece oculto y no se ofrece a la interpretación.
Lo que se manifiesta como necesidad debe dirigirse al Otro, es imprescindible que pase por la demanda que
será sancionada, significada por el Otro. Esto se encuentra en el primer piso del grafo del deseo,
.C
correspondiente a la estructura del lenguaje, es el Otro de la demanda (A).
Siempre queda algo que en este recorrido se pierde, algo que no puede ser satisfecho desde la demanda,
desde el significante.
DD
Esto se sitúa en un segundo nivel del encuentro con el Otro (A Otro del deseo), en el segundo piso del grafo
del deseo que es el de la estructura clínica. Se encuentra entonces la función del falo, que es el significante
que marca lo que el Otro desea.
Lo real
LA
En una primera conceptualización lo real es lo que queda por fuera del algoritmo S/s, es decir aquello
imposible de integrar al registro de lo simbólico. Es lo imposible de decir.
“Se presenta en la experiencia psicoanalítica como datos que no fueron elegidos, seleccionados, sino que
FI
por estar inscriptos en el discurso, engendran, entregan significados”. Si el registro simbólico se constituye
por opuestos, lo real es lo indiferenciado.
Estructuras y tipos clínicos

La estructura clínica depende de lo que se produzca en el campo del Otro. La presencia o ausencia del
operador del N.P es lo que determina la estructura.
El grafo del deseo es un instrumento que Lacan utiliza para explicar la neurosis.
El primer nivel es el de la estructura del lenguaje que preexiste al sujeto. Se encuentra aquí el Otro de la
demanda, sin tachadura, es decir que no operó la falla del mismo que da lugar a las formaciones del
inconsciente.
En el segundo nivel del grafo se encuentra A. La ausencia del Otro materno que implica que no es completa
da lugar a las preguntas del niño sobre el deseo (significación fálica) y el ser (fantasma), la intervención del
padre (N.P) que otorga el punto de capiton.
En este nivel, el de la estructura clínica, nos encontramos con la neurosis.

En la discordancia entre deseo y demanda encontramos una dialéctica con características particulares según
el tipo clínico (histeria, fobia y obsesión), que toma matices únicos en cada sujeto.
Giros y transformaciones
En El Seminario 10 Lacan formaliza la función del objeto “a” causa del deseo, como la consecuencia de la
incidencia del significante sobre el cuerpo. De esta manera la dirección de la cura se traslada de lo simbólico
hacia la topología del cuerpo, la cuestión del deseo no puede ser trabajada sin relación a la causa, localizada
a partir del corte significante en el cuerpo.
El seminario 11 se aleja del axioma “el inconsciente estructurado como un lenguaje”.
Si lo real es lo excluye absolutamente al sentido la modalidad de intervención del analista ya no es por la vía
OM
del desciframiento sino del enigma. El enigma manifiesta la ruptura entre significante y significado, en la
interpretación por esta vía el analista no lo resuelve sino que apela al sujeto para que lo complete. Al final
del análisis los S1 que ordenaron la vida del sujeto caen, se vacían de sentido. De esta manera el sujeto se
encuentra con lo más singular.
En el período trabajado en este escrito Lacan plantea “Tres modos de argumentar la función de la castración
(S (A)) derivada de la función del padre: un modo es el de la represión en la neurosis, otro el de la forclusión
.C
en la psicosis y otro el del desmentido de la castración de la perversión”.
La orientación de la dirección de la cura es la orientación por lo real, es decir la forma que cada sujeto ha
DD
encontrado para tramitar su encuentro con el lenguaje, el cuerpo y lo real.
Introducción al método psicoanalítico – Miller

Introducción a un discurso del método analítico
LA
Hay en nosotros cierta tendencia a hablar de la ética del psicoanálisis, y de la técnica respecto al inicio del
análisis. No hay ningún punto técnico en el análisis que no se vincule con la cuestión ética, y es para nuestra
comodidad de exposición que distinguimos entre ética y técnica. En el análisis las cuestiones técnicas son
siempre cuestiones éticas, y esto por una razón muy precisa: porque nos dirigimos al sujeto.
FI
No tenemos, en la orientación lacaniana, patrones. Practicamos cierta desregularización de la práctica

cuando se compara con lo que se practica principalmente en Estados Unidos y en Inglaterra. El rasgo propio
de nuestra práctica es no tener patrones. Entonces, debemos indicar que, si en la práctica no tenemos
patrones, tenemos principios. Y es necesario tratar de formalizar esos principios.

Es verdad que esos principios, principios de la práctica, se transmiten sin explicitación a través del propio
análisis. O sí no, se transmiten a través de la supervisión.
Bienvenidas y acto analítico

El que viene a vernos como analistas no es un sujeto; es alguien a quien le gustaría ser un paciente.
Hay una diferencia clara entre el paciente psiquiátrico, designado como paciente por los otros, y el paciente
del psicoanálisis.
En el análisis, no hay paciente en rebeldía consigo mismo. Se puede decir que el primer pedido en la
experiencia analítica es la demanda de ser admitido como paciente Él llega al analista en la posición de hacer
una demanda basada en una auto-avaluación de sus síntomas; y pide un aval del analista sobre esa
autoavaluación. Decimos que el acto analítico ya está presente en esa demanda de avalar, en el acto de
autorizar la auto-avaluación de alguien que quiere ser un paciente.

Entre nosotros no hay distinción entre la demanda terapéutica y la didáctica. Cuando alguien llega y dice que
le gustaría ser una analista anotamos este deseo, pero este deseo, esta demanda, puede contener un deseo
escondido que tomará parte en el propio proceso analítico. Hay en esa demanda un voto, y no hay garantías
de cómo se transformará eso durante el análisis.
Consideramos que aquel que pide un análisis puede ser autorizado por el analista a entrar en la experiencia.
La cuestión es si se va a autorizar el proceso analítico, que a partir de ahí se desenvuelve, con aquel que
quiere ser su paciente.
Aceptarlo o rechazarlo ya es un acto analítico. En la práctica lacaniana, todo paciente, todo aquel que quiere
ser un paciente, es considerado como un candidato, y el analista tiene que responder con un espíritu de
responsabilidad muy profundo, y es por eso que, a partir de la bienvenida, entra en juego el acto analítico.
OM
La práctica de las entrevistas preliminares es una consecuencia directa de cómo damos una estructura de las
“bienvenidas”. Esto es lo que significa la práctica de las entrevistas preliminares. Significa que el comienzo
es aplazado, el analista se demora en iniciar el proceso del análisis hasta que esté satisfecho, en el sentido
de poder autorizar la demanda de análisis y, consecuentemente, avalarla, según razones que deben ser
precisas.
Con esto trataré de distinguir las finalidades, los niveles de esta práctica. Hice la distinción en tres niveles,
.C
cada nivel entra en el siguiente, sin haber una separación completa de cada uno de ellos, pues en realidad
se superponen. Cuando un analista trae la cuestión de cómo hacer con un paciente, siempre volvemos al
inicio para saber cómo fue hecha la entrada. En mi esfuerzo, se trata de los principios metódicos del análisis.
DD
Los tres niveles que voy a describir, a desarrollar ahora para continuar el seminario, son:
1. Avaluación clínica
Subjetivación
LA
2. Localización subjetiva
Rectificación
3. Introducción al inconsciente
FI
Avaluación clínica
La precisión es un efecto de la dirección de la cura. Las entrevistas preliminares, en realidad, se emplean
como un medio para realizar un diagnóstico preliminar. El analista debe ser capaz de concluir, de una manera

previa, algo respecto de la estructura clínica de la persona que viene a consultarlo. Desde el punto de vista
lacaniano no se puede pertenecer a dos estructuras.
La avaluación clínica, tiene una importancia vital cuando llegamos a pensar que el paciente puede ser un
psicótico. La cuestión se torna crucial cuando la psicosis aún no se desencadenó, porque como ustedes
saben, el análisis puede desencadenarla. Por esa razón es fundamental para el analista saber reconocer al
prepsicótico.
Se puede decir que es una regla que, en general, debemos recusar la demanda de análisis de un paciente
prepsicótico.
En el psicoanálisis, según Lacan, la contratransferencia no significa sólo que el analista tenga algunos
sentimientos en relación a su paciente, eso ya lo sabemos; la cuestión es si debemos trabajar a partir de esos
sentimientos, a partir de los preconceptos del analista. Si el paciente le molesta y lo aborrece, eso significa

algo de la estructura clínica del paciente. Ésta es la verdadera práctica según la contratransferencia: invita
al analista a observar sus propias reacciones para conocer la estructura del paciente.
La respuesta lacaniana no es por medio del aborrecimiento personal como podrían diferenciarse entre el
paciente psiquiátrico y el de los jesuitas. Puede diferenciarse por medio del saber, del saber clínico, y para
éste no hay sustitución.
Nosotros, para certificar que no se trata de un paciente psicótico, cuando existe esa sospecha debemos
buscar lo que llamamos fenómenos elementales. Los fenómenos elementales son una categoría de la clínica
francesa, una categoría retomada por Lacan y siempre practicada en las supervisiones. Los fenómenos
elementales son fenómenos psicóticos que pueden existir antes del deliro, antes del desencadenamiento de
una psicosis. Cuando el analista puede asegurarse de eso, constituye lo que voy a llamar “firma clínica”.
Cuando el analista sospecha que hay una prepsicosis, una estructura psicótica, es necesario buscar esos
OM
fenómenos elementales de manera metódica y segura.
Los fenómenos elementales son:
1. Fenómenos de automatismo mental: son la irrupción de voces, del discurso de otros, en la más íntima
esfera psíquica. Los fenómenos de automatismo mental son, sin duda, muy evidentes cuando la
psicosis ya se desencadenó, pero un automatismo mental puede estar presente silenciosamente.
.C
2. Fenómenos que conciernen al cuerpo, sigamos de lo mental a lo corporal. Aparecen entonces
fenómenos de descomposición, del despedazamiento, de separación, de extrañeza, con relación al
propio cuerpo. Y también, distorsión temporal, distorsión de la percepción del tiempo o de
DD
dislocamiento espacial.
3. Fenómenos que conciernen al sentido y a la verdad, que no son abstracciones; son cosas efectivas
de la experiencia analítica. El testimonio por parte del paciente de experiencias inefables,
inexpresables, o experiencias de certeza absoluta y, más aún, con respecto a la identidad, la
hostilidad de un extraño o, lo que se llama en la clínica francesa, expresiones de sentido o
LA
significación personal. Es cuando el paciente dice que puede leer, en el mundo, signos que él no
puede precisar, pero que le están dirigidos exclusivamente a él.
Diagnóstico psicoanalítico y localización subjetiva

FI
El diagnóstico en psicoanálisis
La cuestión que se plantea es si hay o no un diagnóstico del sujeto, un diagnóstico constituido no sólo en la
pura objetividad sino a nivel sujeto.

Señalar la importancia de la avaluación no es volver a la psiquiatría, es decir, no es suficiente, para ser

lacaniano.
Para ser lacaniano es preciso estudiar la clínica, el saber clínico, y utilizarlo en la experiencia. Lacan decía
que, en verdad, fundado en el discurso analítico, sólo existe el tipo clínico llamado “histeria”, y que los otros
tipos clínicos que conocemos vienen de la psiquiatría y, eventualmente, necesitamos un esfuerzo de
reformulación, de formalización de nuestra parte.
La función operativa de la ignorancia es la misma que la de la transferencia, la misma que la de la constitución
del sujeto supuesto Saber. El Sujeto supuesto Saber no se constituye a partir del saber sino que se constituye
a partir de la ignorancia.
Hemos distinguido tres niveles: el nivel de la avaluación clínica, el de la localización subjetiva y el de la
introducción al inconsciente, vinculando los dos primeros nieles a la subjetivación y los dos últimos a la
rectificación.

De la avaluación clínica a la localización subjetiva: la subjetivación
Hay un vector que soporta todo esto, el vector del propio acto analítico, el vector del “sí” o del “no” del
analista avalando o rechazando la demanda de su paciente, de ser paciente o de un analista.
Es cierto que la avaluación clínica, en la experiencia analítica, no está constituida en la objetividad. El
elemento nuevo que puede o debe introducir la experiencia analítica, es la posición que el paciente asume,
lo que es muy diferente de la conducta.
En el análisis, la cuestión del derecho es esencial, mucho más que la cuestión de los hechos. En general, las
personas que vienen al análisis se sienten “mal-hechos”. Son los neuróticos los que se perciben
fundamentalmente mal-hechos.
Una cuestión fundamental del sujeto en análisis es: ¿a qué cosa tengo derecho? Se ve que un neurótico
OM
puede negarse a abandonar las cosas que le impiden gozar porque, inconscientemente, no tiene derecho a
eso. Así, cuando hablamos de la castración simbólica, se trata de derecho.
La concepción que el paciente puede tener de una cura cambia durante la experiencia analítica. De esta
manera, es justamente el sujeto el que impide cuantificar la experiencia analítica. Decir que el sujeto en la
clínica no es un sujeto de hecho sino un sujeto de derecho, equivale a decir que no se puede separar la clínica
.C
analítica de la ética, de la ética del psicoanálisis.
Localización subjetiva
DD
Lo esencial es lo que el paciente dice.
Lo que significa separarnos de la dimensión del hecho para entrar en la dimensión del dicho, que no está
muy lejos de la dimensión del derecho.
El mecanismo de los dichos no vale más que el mecanismo de la psicología del yo.
LA
Es esencial un segundo paso. El paso siguiente es cuestionar la posición que toma aquel que habla con
relación a sus propios dichos. Lo esencial es, a partir de los dichos, localizar el decir del sujeto, o sea, lo que
Lacan, retomando una categoría de Jakobson, llamaba enunciación, que significa la posición de aquel que
enuncia toma con relación al enunciado.
FI
La modalización del dicho

Hay otra manera que permite ver mejor la posición subjetiva, una segunda manera de marcar el valor del

dicho. Todas esas maneras son lo que, clásicamente, reciben el nombre de modalización, porque son una
modulación del dicho. Todas esas palabras indican, justamente, en el dicho, la posición que el sujeto asume
ante él.
Ésta son cuestiones que el analista siempre debe situar, y que tiene como referencia el propio sujeto.
Tenemos que permitir al sujeto algunos engaños y no ir a buscar, inmediatamente, al sujeto en su fundo
para decir que no es verdad, que hay una contradicción. Al contrario, es preciso permitir, principalmente en
las entrevistas preliminares, que continúe mintiendo un poco en sus propios dichos. Y eso, de hecho, ya
constituye una introducción al inconsciente.
Decir la verdad —la verdad también es modalización. En el sentido clásico hay dos niveles, el verdadero y el
falso, y es posible matematizar el dicho en ese nivel, pero no a nivel, pero no a nivel de la modalización. Hay
sujetos para los cuales el esfuerzo de decir la verdad los lleva a la imposibilidad de decirla, y eso constituye
un sufrimiento; son los sujetos histéricos.

La caja vacía del sujeto
Se trata de distinguir entre el dicho y una posición con relación al dicho, siendo esa posición el propio sujeto.
Es decir, tenemos siempre que inscribir algo, en segundo lugar, como un índice subjetivo del dicho.
El ejemplo de la Verneinung en Freud es un ejemplo de análisis de la estructura del dicho con relación al
decir. Lo que Freud hace es distinguir, justamente, el dicho de la modalización de la negación, esto es, la
denegación. Como dice Freud, la negación es como un índice del inconsciente, una marca de fábrica. Lacan
lo designa, como colofón, como índice subjetivo, y, en este caso, el índice subjetivo es la marca negativa.
Como principio del método, es imperativo para el analista distinguir siempre el enunciado de la enunciación
y, paralelamente, el dicho del decir. Lo que cambia en la perspectiva analítica es que el sujeto utiliza la
palabra para engañarse por medio de engañar a otro pero, fundamentalmente, engañándose a sí mismo.
OM
Nada se puede garantizar a partir de un dicho. Muchas veces un sujeto dice algo, diciendo solamente lo que
los otros ya dijeron. No hay una sola frase, un solo discurso, una sola conversación que no soporte el sello
de la posición del sujeto con relación a lo que dice. El sujeto dice una frase y luego, en seguida, su posición
con relación a esa frase.
Dicho y cita
.C
En todo discurso hay una suspensión.
Esto responde a la estructura significante mínima, según la cual el significante, toma un sentido solamente
DD
a partir de la retroacción de un segundo significante.
Esto implica un continuo proceso de citas en la palabra. En general, nadie puede hablar sin citar. Pero
frecuentemente el sujeto no sabe que lo que dice es una cita del discurso del Otro, y que introduce esa
escisión, esa ruptura, entre el dicho y el decir, introduciendo un elemento fundamental.
LA
Repetir es un acto fundamental de la vida y, más precisamente, del Derecho. Para marcar la posición
subjetiva, que no debe cambiar en el Derecho, existe la institución de la escritura.
Aquel que firmó no puede, al día siguiente, correr para intentar recuperar el papel firmado. El sujeto del
Derecho tiene sus propias leyes en contraposición al sujeto del derecho analítico.
FI
La firma o la repetición son actos simbólicos. Lo que Freud llamó la Verneinung es, justamente, decir y negar,
y no decir y repetir, o decir y confirmar.
Atribución subjetiva

Un analista jamás sabe lo que el otro realmente le demanda.

En cada cadena significante se sitúa la cuestión de la atribución subjetiva. No hay una sola cadena significante
sin que se plantee la cuestión del sujeto, de quién habla, y desde qué posición habla. En toda cadena
significante la cuestión de atribución al sujeto, al sujeto del dicho. La estructura propia de la cadena
significante es determinante en la atribución subjetiva, que, por regla, es distributiva, es decir, con varias
voces. Lacan afirma que esa estructura, para cada cadena significante, sitúa la cuestión en términos de citas.
Una palabra es, en realidad, la repetición del discurso del Otro, es una cita.
Fundamentalmente, la cadena significante es polifónica, o sea, hablamos a varias voces, hablamos
modificando continuamente la posición del sujeto.
Ahí está también la importancia de la puntuación como método analítico; la puntuación justa depende de
cómo el analista fija la posición subjetiva.

Eso es la dirección de la cura: saber lo que debe y lo que no debe ser tomado en serio.
En el análisis no se trata de participar emocionalmente de las situaciones afectivas del paciente demostrando
comprensión o ternura. La demostración de incomprensión frente a los efectos del otro es una posición
sumamente importante. Esa demostración de incomprensión por parte del analista, provoca, en general,
todos los reproches de deshumanización.
Evolución de la modalización del dicho

El dicho puede modalizarse de tal modo que una demanda de cambiar, “Quiero cambiar”, puede revelarse
como una demanda de no cambiar.
Ya en las entrevistas preliminares hay una función esencial del analista, la función del malentendido. A veces
un paciente busca un analista para, finalmente, saber si alguien puede entender lo que él dice. Con todo, no
OM
es posible convencer al paciente de nuestra capacidad de entender si no es a través de la introducción
sistemática del malentendido. Por ejemplo, a través de la introducción de la pregunta: “Pero… ¿qué quiere
decir usted con eso?”. Solamente esta pregunta introduce la dimensión del Sujeto supuesto Saber porque,
demostrando al paciente que no lo entendemos, a causa de cualquier simpatía, se introduce al sujeto en el
hecho de que él mismo no se entiende.
.C
La localización subjetiva consiste en hacer aparecer la caja, esa caja vacía donde se inscriben las variaciones
de la posición subjetiva. Es como tomar entre paréntesis lo que el sujeto dice y hacerle percibir que toma
diferentes posiciones, modalizadas, con relación a su dicho.
DD
El sujeto es esa caja vacía, es el lugar vacío donde se inscriben las modalizaciones. Ese vacío encarna el lugar
de su propia ignorancia, encarna el hecho de que la modalidad fundamental que se debe hacer surgir, a
través de todas las variaciones, las modalizaciones, es la siguiente: “Yo (el paciente), no sé lo que digo”. Y,
en este sentido el lugar de la enunciación es el propio lugar del inconsciente.
LA
Familias y parejas: psicoanálisis, vínculos, subjetividad –

Gaspari y Waisbrot
Introducción
FI
Nuestra perspectiva
Uno de los apremios que caracterizan al ser humano es el apremio de pensamiento. Si las condiciones son

mínimamente favorables, surgen interrogantes. Un deseo de saber, que Freud nombra como wiss trieb,
dándole un estatuto pulsional, fundante de la humanidad.
Cada psicoanalista, en su singularidad, se inscribe en el campo psicoanalítico desde sus particulares
interrogantes.
Parece una obviedad decir que no hay ser humano fuera del lazo social. El vínculo es condición de
humanización. En un tiempo anticipatorio de nuevos interrogantes en el seno de la humanidad, Freud
señalaba “los vínculos con otros seres humanos” como una de las formas de sufrimiento.
Una hipótesis es la existencia de formaciones de lo Icc nombradas como “alianzas Icc” que forman parte del
entramado familiar-social. Los efectos de tales “alianzas inconscientes” han podido entrar en el campo
transferencial del psicoanálisis por la vía de dispositivos pluripersonales.
Hoy, hacer ingresar al consultorio a más de otro se tornó bastante habitual en la geografía psicoanalítica. La
consulta de pareja y la de familia forman parte de la caja de herramientas de las personas que saben que los

vínculos muchas veces sufren y hacen sufrir. Adquirió legitimidad en nuestra comunidad psicoanalítica como
en la de los consultantes. Son muchos los que hoy se acercan a la consulta motivados a trabajar esta
dimensión del sufrimiento que padecen entre ellos.
La persistencia en este campo y en esta clínica hizo marca, devino acto.
El psicoanálisis se encuentra, en cada coyuntura histórico-social del devenir humano, con la necesidad
apremiante de reinventarse, alojado en sus teorizaciones situaciones novedosas. Su desafío lo lleva a incluir
los cambios tecno-socio-políticos con sus efectos en relación con la diversidad sexual y modalidades que
toma la filiación.
No hay manera de permanecer idéntico a sí mismo después de haber pasado por una situación de encuentro.
No hay forma de permanecer inalterable al otro, que la transformación subjetiva no es una decisión teórica
OM
sino un efecto subjetivo inevitable.
Jerarquizamos la idea de que formar parte de un conjunto implica la aceptación de restricciones y
constricciones. Que para pertenecer a un vínculo, cualquiera sea, habrá que hacer renuncias pulsionales,
saber que algo va a quedar afuera, que algo no va a ser posible.
Las prácticas nos fueron afirmando en nuestra hipótesis de base y fuimos teorizando de diferentes formas a
.C
lo largo del tiempo que si no hay uno sin otro, el vínculo se sostendrá en esas alianzas inconscientes que
serán fundantes de esa vincularidad y garantes de cierta estabilidad, tanto en sus aspectos eróticos como en
su potencialidad sufriente. Quizás, más que cierta estabilidad deberíamos decir estabilidad incierta, o
DD
equilibrio inestable, para dar cuenta de un fluido más que de un estanco, de un devenir más que de un haber
llegado.
Si sobre el otro aprende el ser humano a discernir, no hay manera de que el desarrollo subjetivo ocurra sin
intersubjetividad. El otro aparece allí como semejante y a la vez como diferente, en un planteo interesante
ya que lo que da ocasión de pensamiento es la diferencia y no la identidad.
LA
Desde hace ya muchos años, observamos que los dispositivos pluripersonales pusieron en evidencia el
exceso, la diferencia, el desencaje entre las representaciones que los habitantes de ese conjunto tienen unos
de otros. Cada integrante del conjunto imagina, ilusiona, se representa al otro o a los otros del vínculo, sin
que ello pueda abarcar completamente al otro. Habrá siempre algo no semantizable. Ello abrió a la condición
FI
de ajeno del otro, dimensión de ajenidad, que amplió enormemente el concepto que tenemos respecto de
la otredad, ensombrecida, soslayada por la pretensión de suponer un saber acerca del otro.
La presencia del otro o de los otros en los dispositivos vinculares psicoanalíticos dejó al descubierto los

efectos de las “alianzas inconcientes” como un “saber no sabido” que mantiene junto a un conjunto.
Más allá de la psicopatología, los sujetos sufrimos por nuestra condición humana, por nuestros modos de
estar en el mundo.
Toda producción de vínculo, implica siempre una tensión entre el plano pulsional y las normas que las
regulan: las normas marcarán los límites del amor y el odio, y harán de tope, justamente, al desborde
pulsional. Y es justamente esa tensión la que marca que una eventual “suficiencia” de las normas constituye
un “imposible vincular”. Por un lado, porque siempre son transgredibles. Aquí, el sufrimiento podría
registrarse como culpa. Por el otro lado, porque cuando esa cierta estabilidad normativa lograda en ese
vínculo se encuentra con los avatares de lo imprevisto, con la emergencia de algo que está más allá del
contexto para el que fue creada, aparecerá el sufrimiento, que en este caso podríamos nombrarlo como
angustia.

Entendemos que son cuatro y no tres las fuentes de sufrimiento a las que Freud hace referencia: la
naturaleza, el cuerpo propio, los vínculos con los otros y la insuficiencia inherente a las normas que los
regulan.
Es de la ética del psicoanálisis continuar interrogante acerca de las condiciones de producción del vínculo.
Jerarquizamos la vincularidad por sobre el sujeto solipsista que intentó construir una visión del psicoanálisis
que abogó por un sujeto dotado de un aparato psíquico clausurado en el Edipo. La vida social opera con
multiplicidad de lógicas en simultáneo y eso es justamente lo que nos enseña el pensamiento de la
complejidad.
El otro como semejante, muchas veces ilusionado como idéntico, pero en verdad, diferente hace estallar un
conflicto tras otro, ajeno hasta el hartazgo, eludiendo todo el tiempo con su presencia y su novedad la
necesidad humana de sentir que sabemos de ese otro, que lo podemos representar. Esta complejidad que
OM
tiene el estatuto del otro para nuestras teorizaciones la ponemos a trabajar desde las diferencias que
singularizan a cada autor pero, también, desde una orientación que nos convoca a todos: hacer pasar al
consultorio la singular conflictiva de una trama vincular.
Revisitando conceptos a la luz del psicoanálisis vincular – Gomel

y Matus
.C
La clínica de lo vincular supone un modo de complejización del psicoanálisis, dado que una vez puesta de
manifiesto la necesidad de trabajar sobre los vínculos, el edificio teórico no quedó igual. No existe un
DD
psicoanálisis para cada dispositivo sino que la novedad radica en que los dispositivos producen una
especificidad que complejiza el psicoanálisis.
Se trata entonces de hacer trabajar los conceptos instalar los vínculos presentes y actuales, sosteniendo el
estatuto de lo vincular en el sujeto. Una perspectiva de la intersubjetividad que no se agota en el sostén
LA
imaginario, sino que ubica asimismo al sujeto en un linaje e hinca el diente en el cuerpo erógeno, tiene
fuertes consecuencias en la aproximación clínica.
No tenemos por delante un aparato psíquico aislado sino un sujeto inmerso en diferentes relaciones. Esta
idea permeabiliza los límites del psiquismo, abierto a los vínculos familiares, al entorno social y a la
FI
transferencia.
El otro no actúa sólo como un objeto interno sino que en la interacción va produciendo efectos en el
psiquismo, no solamente cuando los partenaires se encuentran en presencia, sino también porque muchas
veces la realidad de la presencia del otro puede darse aun cuando no esté presente.

Vínculo
El vínculo es una construcción conjunta generada por el intercambio efectivo entre los miembros que lo
componen, el cual se constituye en un ámbito de producción de sentido.
Pensar una dinámica vincular posibilita el darnos cuenta que devenimos sujetos entramados en múltiples
configuraciones que tienen una estabilidad relativa y es a partir de ellas que tiene sentido pensar el espacio
de posibilidades de transformación, que ya no será abstracto sino que estará ligado a la historia particular
de interacciones.
Proponemos pensar lo vincular como entramado intersubjetivo con aspectos concientes, preconcientes e
inconscientes, en el cual podemos puntuar tres dimensiones: simbólica, marcada por el lenguaje y las
exigencias del sistema de parentesco propios de cada cultura; narcisista, sostén de la pertenencia, lugar
donde se juegan la trama identificatoria y el espejo familiar construyendo imaginarios; pulsional, terreno de

los montos de afecto y de las mociones pulsionales condenadas a la insatisfacción. En sus anudamientos y
desanudamientos transcurrirán las vicisitudes vinculares.
Inconciente
Surge la idea de un nivel Icc en el entramado de las relaciones de parentesco, abriendo a la posibilidad de
extender la idea de inconciente desde el psiquismo de un sujeto a una estructura relacional.
Para cada sujeto del inconsciente existe entonces un lugar psíquico fuera del sujeto, situado en los espacios
intersubjetivos.
Este enfoque supone la existencia de fronteras psíquica permeables y difusas.
También fue ganando espacio el concepto de trama fantasmática, red entretejida en la interdiscursividad en
OM
la cual sedimentan los sentidos, combinatoria anónima desplegada al modo de una puesta en escena.
Narcisismo
Desde este enfoque, la posición subjetiva no es sólo el reflejo de deseo materno transformado en ideal
absoluto, sino de la combinatoria de los anhelos parentales y transgeneracionales. Emerge el concepto de
.C
espejo familiar como espacio de enlace entre la dimensión simbólica de las relaciones de parentesco, los
imaginarios sociales y familiares y las fuentes conformadas por los imagos del ser humano acerca de su
corporeidad.
DD
El concepto de contrato narcisista expando las fronteras del término, en tanto se presenta como dimensión
narcisizante de la cultura.
El sentimiento de pertenencia se basa en la necesidad de estar incluido en un vínculo, que opera como sostén
identitario frente a la vivencia de inermidad del sujeto. Pertenecer a un vínculo es inherente a la condición
LA
de ser.
Pulsión
Desde el psicoanálisis vincular se impone ubicar la pulsión en una tópica intersubjetiva, resultado de un
FI
efecto de encuentro, generador de un circuito pulsional patognomónico de cada vínculo. La dimensión

pulsional lleva a primer plano las problemáticas de la relación objetal.
Consideramos entonces la pulsión como construcción que se arma y se despliega en la intersubjetividad.

Representación
Los lazos familiares proveen un marco posible para la actividad representacional de un sujeto: la familia
necesita ubicarse de algún modo frente a las leyes de la cultura. Y para que haya representación del objeto
en la mente el objeto tiene que estar ausente: la ausencia del objeto es necesaria para que el aparato
psíquico se vea obligado a responder a la exigencia de trabajo que significa re-presentarlo en el psiquismo.
La posibilidad representacional de un sujeto surge acompasadamente con su apuntalamiento en lo vincular.
Repetición
Clásicamente, la repetición fue pensada desde dos vertientes: la repetición propiamente dicha y la
compulsión de repetición.

El concepto de transmisión generacional gira en torno a estas dos facetas de la repetición. En relación con la
repetición significante, lúdica, ubicamos las producciones del decir que se apoyan en la represión y son
formas de retorno de lo “puesto afuera”, lo negativizado en las alianzas constitutivas del vínculo.
Por otra parte, el trabajo con los vínculos puso sobre el tapete que conceptos tales como neurosis de fracaso,
sentimiento de culpa o necesidad de castigo trascienden con frecuencia los escenarios del sujeto y puede
aparecer como atributos exigidos desde una historia que lo compele a cumplir con ciertos mandatos.
Proponemos considerar los términos repetición y novedad en una tensión paradojal; por ende, el modo de
acercarnos a ellos es siempre desde una lógica no antinómica, borrosa, que permita pensar en gradientes de
ambas fuerzas jugados en lo vincular.
Transferencia
OM
Desde la perspectiva vincular se planteó la necesidad de pensar la transferencia como vínculo, que habilita
a considerar cualquier situación clínica psicoanalítica, incluso la bipersonal, como vincular.
Concordamos con la idea de un analista implicado, abstinente pero no neutral, en presencia y co-constructor
en su accionar terapéutico. Lo novedoso excede la transferencia-contratransferencia, va más allá de la
resignificación.
.C
Familias: intervenciones en la diversidad – Rojas
DD
Familia y diversidad
En relación con las familias, su diversidad se relaciona, entre otros factores, con diferencias geográficas e
históricas. La globalización transforma los grupos humanos, las instituciones, las formas vinculares y
subjetivas. De tal modo, se producen fenómenos similares en regiones distantes, pero fuertemente
LA
conectadas.
Las familias que llegan hoy a la consulta presentan no solamente diversidad en cuanto a sus integrantes, sino
también en lo que hace a acuerdos y pactos básicos y a sus modalidades de vinculación.
En la diversidad, los términos diferenciados no componen una unidad conformada a partir de la
FI
complementariedad: no hay opuestos ni complementos y esto puede pensarse en términos de lógicas

suplementarias. Refiere así a la multiplicidad, siendo irreductible a un patrón único.
La familia “tradicional” fue cambiando casi todos sus rasgos; no solamente modificó su composición

observable, sino también los modos de vinculación.
Familias homoparentales
Las confrontaciones desatadas por la constitución de estas familias se relacionan sin duda con el rechazo de
la homosexualidad como otra orientación sexual. Pero reaparece además, en este caso, una conocida
resistencia a configuraciones familiares no tradicionales.
El trabajo terapéutico en el dispositivo analítico con familias poco admitidas socialmente resulta de gran
pertinencia y eficacia, ya que el propio dispositivo vincular los reconoce como familia, pudiendo ofrecerles
un proceso necesario de validación.
Intervenciones en la diversidad
Intervenir refiere al hacer/decir del analista que produce efectos en el proceso terapéutico. Adquieren
especificidades en cada encuadre de trabajo y en cada peculiar situación transferencial.

a) Desde perspectivas complejas, las series freudianas conforman una trama, un entretejido en el cual
operan todas al mismo tiempo, inseparables, alterándose unas a otras.
Un enfoque multidimensional y fluido de las problemáticas humanas implica distintas miradas
simultáneas: colabora así a que cada teoría y cada disciplina deje de lado la ilusión de ser poseedora
de un saber completo, no requiriendo de las otras. Pensar en series complejas conlleva, además de
la simultaneidad, la idea de multicondicionalidad.
Este enfoque resalta, entre otras cuestiones, el análisis de las condiciones sociales.
Una perspectiva compleja destaca además las llamadas condiciones en su valor constructivo, no
como mero factor desencadenante de aquello predeterminado en el pasado.
b) Para enmarcar nuestra práctica clínica en la diversidad, me fue necesario revisar concepciones
básicas acerca de la organización familiar, a partir de distintos y, algunos, novedosos referentes
teóricos. Me llevaron a concebir la familia como: una organización abierta y compleja, por ende
OM
multidimensional y fluctuante, entramada en la red sujeto/vínculos/cultura. En dicha organización
familiar se despliegan proceso y operatorias inconcientes. La caracteriza el flujo y la diversidad pero
también puntos de anclaje y permanencias.
El transcurso de la vida familiar impone la deconstrucción/construcción constante de funciones y
formas vinculares, lo cual si bien supone una constante elaboración de duelos, implica a la vez la
simultánea producción de novedad.
.C
Intervenir en la sesión familiar
DD
La interpretación hace consciente lo inconsciente, es metafórica, se reconoce por sus efectos y se formula
en transferencia.
Interpretación
En familia, la interpretación se dirige a los vínculos, apoyada en la cadena asociativa familiar, que incluye los
LA
distintos lenguajes.
La intervención en familia destaca los bordes intersubjetivos pero no es homogeneizante, ya que a la vez
incluye las posiciones singulares y diferenciadas.
FI
Construcción histórica
Plantearé aquí la construcción histórica como herramienta clínica; dado que favorece la configuración del
lazo familiar, se hace relevante en familias de vinculaciones frágiles, donde el trabajo historizante contribuye
a la pertenencia, los apegos y el consiguiente sostén intersubjetivo.

Dicha construcción histórica tiene como punto de partida los vínculos presentes.
Tal construcción es del orden de la genealogía, esto es, un modo de historizar que habilita no sólo el hallazgo
de continuidades sino del accidente, las bifurcaciones, el evento.
Durante la conformación de los grupos familiares ensamblados se complejiza la dimensión histórica, dado
que se entrecruzan otras líneas ya no pertenecientes a la consanguinidad. La construcción de una historia
familiar nueva, pero inclusiva de lo preexistente, puede contribuir al desarrollo de una nueva identidad
familiar, en relación con lo anterior transformado.
En familias adoptantes el tejido de la historia intergeneracional lanzado a partir del hecho de la adopción, y
de la información parental acerca de la misma, contribuye a la consolidación de la familia como tal.
La cuestión histórica incluye la dimensión de lo transgeneracional; ésta por sí misma no constituye causa
única de cualquier patología, pero sí se entrama en la operancia simultánea de condiciones múltiples.

Construcción del lazo familiar: de los cuidados y el amor
En las familias actuales se intensifica la simetría de la relación parento-filial, que en algunos casos hasta se
invierte. En dichas ocasiones se adjudica tal poder a los hijos que estos viven situaciones de verdadero
desamparo.
Trabajo de desmentida
Tal como se desconocen el paso del tiempo y las diferencias generacionales, nuestra época favorece aquellas
modalidades eficaces para la evitación del sufrimiento. De ahí quizá la presentación clínica frecuente de
familias que operan con una elevada insistencia de la desmentida.
Vemos grupos familiares que, inducidos por valores epocales hegemónicos, tratan de neutralizar pérdidas y
OM
frustraciones a través del consumo de objetos y/o sustancias que la propia sociedad ofrece como recurso
imaginariamente rápido e indoloro para la resolución de todo displacer.
La intervención sobre la desmentida en la sesión familiar se diferencia claramente de la interpretación de la
represión y sus retornos. En la sucesión de las sesiones de familia, lo desmentido, en su insistencia, implicará
para el analista la decisión de volver al punto escindido, retomando su enunciación, si es necesario, y/o
.C
poniendo de manifiesto el mecanismo utilizado.
En síntesis
DD
Retomo una complejización de las series complementarias freudianas que a mi juicio modifica
profundamente nuestras prácticas clínicas, al enfocar una trama con operancia simultánea de distintas
vertientes, enlazando condiciones sociales, vinculares y subjetivas.
Exploración de la situación como una modalidad de abordaje en

LA
psicoterapias – Fiorini
Un tipo de consultas con frecuencia vistas en términos de situación son aquellas que tradicionalmente se
llaman “situaciones de crisis”.
FI
Por otro lado, tienen un gran interés teórico porque pensar en profundidad situaciones de crisis permite
comprender “situaciones”, permite comprender cómo el psiquismo funciona en situaciones, se instala en
situaciones, apoya permanentemente o pierde apoyos, en las situaciones en que está involucrado.

La noción de serie se trata de una clase homogénea de fenómenos que responden a cierta legalidad, a cierto
encadenamiento causal que es propio de esa clase de fenómenos: por eso digo serie corporal, porque remito
a una serie de encadenamientos causales, que tienen que ver con el cuerpo biológico también; que son
distintos en cuanto a clase de hechos de otros, a los que llamo serie familiar.
Hay que preguntar mucho: yo no puedo quedarme con lo que el material espontáneo del paciente me está
diciendo, por más que jerarquice la importancia de la palabra espontánea del paciente. Creo que es
necesario, para un abordaje clínico efectivo en psicoterapias, tener en cuenta a la vez, la importancia de la
palabra espontánea del paciente y la importancia de una investigación activa.
En la serie prospectiva uno se pregunta si el conjunto de elementos que constituyen la situación de un
paciente conduce a configurar un proyecto o bien ha llevado a una abolición de proyecto, a una aniquilación
de proyecto.

Miradas así, en conjunto, estas series que llamé corporal, familiar, laboral, evolutiva, prospectiva, social y
clinicopsiquiátrica presentan una serie de cuestiones interesantes. Una de ellas es la siguiente: el aparato
psíquico circula por todas las series.
Si yo digo serie corporal, no estoy pensando sólo en términos psicológicos o psicoanalíticos. Estoy pensando
en el punto de encuentro entre algo que el psicoanálisis puede llamar con todo derecho realidad psíquica, y
otros niveles de realidad como la de modalidades biológicas de reproducción celular.
De la misma manera, cuando digo serie laboral, comprenderán que tenemos que pensar, a la vez, en las
maneras en que este aparato psíquico, todas las modalidades de conducta se insertan en un grupo de trabajo
y generan una historia de trabajo, pero, además, situación laboral está diciendo dinámica de una institución
laboral, dinámica de la crisis social del país, y de qué manera se entrecruzan para producir efectos muy
particulares.
OM
Para pensar una situación, y digo que para pensar en la paciente es necesario pensar en su situación también,
para pensar esa situación necesitamos de los fundamentos de la psicología y el psicoanálisis; necesitamos
de los aportes de la clínica psiquiátrica, pero además necesitamos pensar diversos órdenes de realidad que
van sucesivamente articulando círculos concéntricos alrededor de esta paciente.
Es posible que la creación de esta serie vincular, la de un vínculo continente que le ofrezca a ella las
.C
posibilidades de una regresión, empiece a crear un elemento dinámicamente nuevo, de nuevo signo en el
conjunto de las series.
DD
En las terapias focalizadas, cualquier delimitación de un trabajo focal debía ser hecha en el interior de una
situación, pensada como un trabajo en el interior de una situación.
La situación tiene que ser construida teóricamente como una construcción de trabajo interdisciplinario.
En la situación, en el acontecimiento, están en juego tres grandes tipos de parámetros: 1) están en juego
LA
varios discursos. 2) El parámetro que toma: en todo acontecer intervienen varios sujetos; no hay un solo
sujeto en juego. 3) Y el tipo de parámetros para pensar el acontecer constituye lo que se llama estados de
cosas. Remite a las cosas, es decir a los niveles concretos de registro de un mundo material, un mundo que
llamamos real, que está en contrapunto con un mundo inconsciente, un mundo fantasmático.
FI
No hay una serie de determinantes, estamos siempre en entrecruzamiento de numerosas series de

determinantes para que todo se nos junte.
El concepto de situación designa un objeto articulador. Su función de articulación se realiza por efectos de
montaje, dados por yuxtaposiciones entre series cuyas resonancias ligan entre sí a diferentes tipos de

objetos: discursos, cuerpos, instituciones, grupos, fantasmas individuales. Se trata de un objeto que se
construye, se sostiene en esos conjuntos de objetos diversos, y a su vez, así constituido, es configurador del
sentido otorgado a esos agrupamientos de objetos.
Psicoterapia breve de base psicoanalítica – Ginocchio

El modelo de psicoterapia breve psicoanalítica se diferencia del psicoanálisis en cuanto a sus objetivos,
duración y estrategias; pero en el plano teórico y psicopatológico comparte sus mismos principios tales
como: el valor del Icc, la transferencia, la resistencia y la sexualidad durante todo el proceso evolutivo.
Sus principales atributos, para definirla podrían ser, entre otros, su duración a corto plazo, la focalización, la
planificación, la multiplicidad de instrumentos terapéuticos y la resolución de situaciones de crisis, poniendo
el acento en lo actual y priorizando el tratamiento de las áreas más perturbadas o urgentes.

Con respecto a la técnica toma elementos de la psicoanalítica con modificaciones importantes en especial,
respecto al uso de la transferencia y la interpretación.
Si bien su aplicación es predominantemente de orden individual también se ejerce con grupos, parejas y
familias.
Algunas características
Desde el comienzo se planifica el proceso, su duración y objetivos que se quieran alcanzar y se trabaja con
un encuadre flexible que es el disponible, el que permita la situación, “el verdadero encuadre depende del
terapeuta y el paciente y de su voluntad de trabajar juntos”.
El rol del terapeuta es activo; menos asimétrico que en el psicoanálisis y cara a cara, sin el uso del diván.
OM
El énfasis se pone en los aspectos sanos, en la fortaleza del yo y en las estructuras positivas del paciente
limitándose el análisis a la situación del presente con vistas al futuro haciendo referencia a un corte
transversal y no longitudinal de su vida.
La atención está centrada en la conducta del paciente en el afuera de la sesión, teniendo en cuenta sus
vínculos familiares, sociales y laborales.
.C
El final es abierto ya que cumplido el tiempo y los fines establecidos, se permite un nuevo contrato con otra
psicoterapia de corto plazo, psicoanálisis u otra de diferente abordaje.
DD
Focalización
En 1963 Malan junto con Balint introdujeron la denominación de “terapia focal” y empezaron a ocuparse de
lo que llamaron “foco terapéutico” considerando que la psicoterapia psicoanalítica está dirigida a
determinada problemática del paciente, que adquiere prioridad por su urgencia y/o importancia.
LA
Concentrando la labor terapéutica en un aspecto psicopatológico, sería posible ayudar al paciente en forma
más eficaz y en menos tiempo.
La terapia “focal” intenta focalizar un “foco o centro principal del conflicto” para resolverlo por acción directa
o específica dejando de lado los otros aspectos de la personalidad.
FI
Algunos trabajos de Malan sobre focalización distinguen entre “conflicto focal” que haría referencia a la
situación problemática que se presenta en el campo actual de la experiencia del paciente y “conflicto
nuclear” que tendría que ver con la situación de conflicto configurada en etapas del desarrollo infantil e

instalado en el aparato psíquico del paciente en otras etapas de su evolución.

Florini dice “focalizar” es delimitar un eje o punto nodal del problema del paciente hacia el cual debe
orientarse la labor terapéutica” y más adelante en su obra refiere: “orientación estratégica de las sesiones
significa focalizar el esfuerzo terapéutico”.
Para implementar la focalización, es obvio que la atención del terapeuta no es flotante sino que su escucha
es selectiva y orientada hacia el tema planteado como foco, es decir, focalizada, ya que el influjo analítico se
centra en esa problemática.
La focalización conduce así, a trabajar con asociaciones intencionalmente guiadas y no sobre libres.
También se puede ir modificando el foco a lo largo del proceso y en algunos casos suelen plantearse una
sucesión de focos a resolver.
Podemos hablar de distintos tipos de focalización:

a) Espontanea: es la que el mismo paciente propone. Suele ser un conflicto que le genera una situación
de crisis.
b) Selectiva: aquí aparecen varias áreas de conflicto y no una sola. El terapeuta seleccionará cual o
cuales son las principales por más urgentes o riesgosas.
c) Inducida: el foco es inducido por el terapeuta porque el material brindado por el paciente no permite
focalizar nada.
La técnica en psicoterapia breve

En la psicoterapia breve el objetivo es la resolución de un conflicto focalizado que perturba la vida del
paciente. La estrategia que utiliza es la búsqueda de insight centrada en su vida actual y en las áreas más
conflictivas. Así la técnica para el logo del insight aludirá a la planificación, la focalización y el trabajo con el
OM
yo del paciente.
¿Qué hacer con la transferencia?

La mayoría evitan el incremento transferencial y favorecen un clima de transferencia positiva sublimada;
otros consideran que conviene hacer un uso cuidadoso de ella e interpretarla cuando es imprescindible.
.C
En el otro extremo se considera que hay que trabajarla activamente aún en procesos a corto plazo. Malan
dice que lo anterior no genera riesgo siempre y cuando se cumplan tres reglas:
a) Que el tratamiento tenga objetivos limitados.
DD
b) Que esté acordado con el paciente que su duración es breve.
c) Que la técnica sea focal.
Alianza terapéutica
La constituye al decir de Fiorini: “el vínculo no transferencial, conductual y verbal, consciente, con
LA
idealizaciones manifiestas entre paciente y terapeuta que favorece el tratamiento. En este vínculo el
terapeuta aporta una actitud humana, de comprensión, que brinda seguridad y contención al paciente quien
se sentirá a gusto con deseos de comprometerse, estableciéndose entre ambos una relación eficaz de
trabajo.
FI
La alianza se forma entre el yo razonable del paciente y el yo analizador del terapeuta. De parte del analista
es fundamental su capacidad de empatía, que le permitirá identificarse con el paciente, comprender su
sufrimiento, necesidades y problemas y luego tomar distancia para poder comprenderlo y actuar
operativamente.

Intervenciones verbales del terapeuta

Son instrumentos esenciales en el proceso terapéutico, entre los cuales ninguno cobra mayor jerarquía y
todos son utilizados como agentes de cambio:
1. Interrogación: su objetivo es investigar. Hace referencia a un terapeuta no omnipotente que necesita
que le den información que desconoce. En este tipo de terapia es importante averiguar muchos datos
de la realidad del paciente.
2. Información: por ella el terapeuta transmite al paciente datos relevantes que considera importantes
y necesarios que éste conozca a fin de poder resolver su conflictiva actual.
3. Confirmar o rectificar lo que el paciente dice: hace referencia a un rol activo del terapeuta. La
rectificación apuntaría a mostrar los escotomas del discurso y ampliar el campo de la conciencia, y
las confirmaciones a reforzar los logros positivos.

4. Clarificación o esclarecimiento: consiste en recortar elementos significativos del discurso del
paciente que preparan el terreno para futuros señalamientos e interpretaciones.
5. Recapitulación: hace referencia a síntesis o cierres provisorios del proceso terapéutico. Ayuda al
paciente a pensar y relacionar.
6. Señalamiento: es un llamado de atención sobre conductas del paciente pasadas por alto y que
resultan muy significativas para el logro del objetivo del proceso. Preceden a la interpretación:
7. Interpretación: es un instrumento primordial como agente de cambio. No apunta a aspectos
reprimidos o regresivos, sino a informar con fines didácticos y terapéuticos. Es global y se refiere a
una información selectiva. Las interpretaciones se clasifican en:
a) Panorámicas: Reflejan una imagen global de la situación, no son profundas, llevan a pensar
en el foco usando elementos presentes.
b) Transferenciales: hacen referencia a los aspectos inconcientes del paciente respecto del
OM
terapeuta. Se usa cuando:
• Surgen resistencias transferenciales.
• Está íntimamente relacionada con su problemática focal.
c) Extratransferenciales: son las referidas a personas con las que desarrolla su vida diaria.
8. Sugerencias: consisten en proponer al paciente conductas alternativas para promover insights desde
otros ángulos.
.C
9. Intervenciones directivas: el terapeuta hace indicaciones cuando nota que el paciente se encuentra
sin los recursos yoicos necesarios para manejar la situación, siendo por lo común víctima de una
ansiedad intensa.
DD
Psicoterapia psicoanalítica (focalización) – Valentini
Se define por sus fines terapéuticos limitados, una duración habitualmente prefijada y características
técnicas que la caracterizan como la focalización de la conflictiva a trabajar, el no favorecer la regresión ni la
LA
instalación de una neurosis de transferencia, y por promover un autoconocimiento vinculado a las

dificultades comprendidas dentro del foco terapéutico.
Sostenida en los conceptos teóricos centrales del psicoanálisis recibe aportes de otras disciplinas y de otros
modelos psicoterapéuticos.
FI
Se caracteriza además por hacer un corte transversal en la situación del paciente, sus condiciones de vida y
los determinantes actuales, es decir elementos de la realidad actual, su ambiente diario y de los factores
disposicionales históricos. Esto es así, porque esta línea de trabajo considera que los síntomas derivan de
crisis o descompensaciones debido al choque del individuo frente a factores ambientales capaces de

desarticular mecanismos homeostáticos frágiles de una personalidad predispuesta: choque de “condiciones

ambientales vs personalidad predispuesta”.
Y de lo que se trata con esta terapia es:
• Encontrar vías de acceso para operar aquellos aspectos saludables y adaptativos del sujeto, y desde
allí
• Producir reestructuraciones positivas mediante abordajes múltiples, en la medida que considera al
sujeto como objeto complejo multideterminado por variables dominantes, haciendo uso del principio
de flexibilidad y de la utilización de un arsenal terapéutico multidimensional.
La estrategia es:
• Evaluar la situación total del paciente.

En el marco de una experiencia emocional correctiva, con vínculos interpersonales nuevos en un clima no
censurador, esta modalidad de psicoterapia:
• Esclarece aspectos básicos de la situación del paciente.

• Fortalece su capacidad de adaptación realista.
• Favorece la discriminación y rectificación de significaciones vividas es decir, alcanzar un
autoconocimiento.
Desde un rol:
• Activo del terapeuta, que explora, interroga, promueve el diálogo, introduce iniciativas, con escucha
abierta, abstinencia y neutralidad, se orienta hacia el afuera de la sesión, a sus vínculos y a su vida
cotidiana.
OM
Con encuadre:
• Más flexible y relación de trabajo no tan asimétrica.

El terapeuta cuenta con variedad de instrumentos para intervenir:
• Además de la interpretación, clarifica, señala, sugiere, informa, interroga, hace recapitulaciones,
.C
confirma o rectifica los enunciados del paciente.
En relación a la transferencia:
DD
• Se utiliza para comprender al paciente pero no se la pone al servicio de la regresión.
Primeras entrevistas en psicoterapias psicoanalíticas

No están solo destinadas a cumplir funciones diagnósticas y de fijación de contrato, sino que además se
proponen potenciar efectos terapéuticos. Es en este sentido, que se le pueden adjudicar rasgos propios que
LA
la distinguen de otros tipos de contacto inicial.
Objetivos de la primera entrevista

• Alianza de trabajo terapéutico
FI
Se pone en marcha desde el comienzo la creación de la alianza terapéutica como una disposición a trabajar
juntos.
Es fundamental su capacidad empática, es decir, que pueda identificarse con el otro, con su problemática y

necesidades, teniendo la flexibilidad suficiente como para conectarse con su sufrimiento, mirar la
problemática desde esa perspectiva y poder retirarse para comprender la situación en su totalidad y así
poder operar sobre ella.
Para que dicha alianza se establezca es necesario además, que exista por parte del paciente un yo razonable
que le permita entender, revisar, organizar las reconstrucciones del terapeuta.
Una alianza de trabajo terapéutica positiva será un indicador indispensable y altamente necesario a la hora
de pensar en un pronóstico de evolución favorable.
• Clarificación de expectativas
Es una característica de esta modalidad de psicoterapia, propiciar el diálogo abierto acerca las mutuas
expectativas.

• Diagnóstico multidimensional
Todo individuo y todo grupo humano, expresan a la vez su inserción en diferentes planos de interacciones
sociales, de modo que sus procesos psíquicos responde a diferentes sistemas de leyes, mecanismos y modos
de transformación.
Diagnóstico clínico: comprende las categorías de la clínica psiquiátrica.
Diagnóstico psicopatológico-psicodinámico: remite al panorama de la psicopatología psicoanalítica.
Comprensión psicodinámica que traza los caminos de la interpretación sobre dinamismos inconscientes.
Diagnóstico evolutivo: partiendo de considerar que cada etapa vital, cada década, admiten determinados
logros a desenvolver, tareas que le son propias, problemas a resolver.
OM
Diagnóstico adaptativo-prospectivo: En este nivel se propone evaluar cuál es el estado de las capacidades
yoicas del individuo, y qué relación guardan con las exigencias que se trata de enfrentar.
Diagnóstico grupal: se trata de establecer las dinámicas grupales en las cuales el paciente está inserto con
su conflictiva, considerando asimismo al síntoma como emergente grupal, roles inconscientes
estereotipados, fenómenos de depositación en determinados miembros, mitos que el grupo comparte su
incidencia en la fantasmática reactivada del paciente, así como la inclusión del trastorno individual en las
.C
redes de sentido constituidas como historia del grupo.
Diagnóstico psicosocial: comprende considerar la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una
DD
ideología.
Diagnóstico comunicacional: comprende identificar modalidades y distorsiones en la emisión y recepción
de los mensajes, el estilo comunicacional propio de la estructura de personalidad que se diagnostica.
Diagnóstico de potenciales de salud: consiste en evaluar las funciones yoicas, sus condiciones de eficacia en
LA
los dominios adaptativos y creativos.

Diagnóstico de la problemática del cuerpo: comprende considerar aspectos tales como esquema corporal,
autoimagen, ansiedades hipocondríacas, somatizaciones, significaciones otorgadas a disfunciones orgánicas.
Diagnóstico del vínculo terapéutico: incluye la capacidad de alianza terapéutica. Comprende además la
FI
identificación de los fenómenos transferenciales y contratransferenciales y de su eventual poder de interferir

en la alianza terapéutica.
• Situación

Por situación se entiende a “la causalidad multideterminada por diversas series que configuran un
diagnóstico; sería la resultante de la coexistencia de una diversidad de fenómenos de series independientes.
El psiquismo funciona en situaciones, se instala en situaciones, se apoya o pierde apoyo en las situaciones
en las que está involucrado.
Su función es articular por efectos de montaje, datos por yuxtaposicones entre series cuyas resonancias ligan
entre si diferentes tipos de objetos.
• Contrato de trabajo y focalización

Explorada la situación del paciente, sería oportuno acordar con él un nuevo encuentro, a los fines de ofrecer
una devolución para contarle qué se cree que le está pasando y qué se puede hacer para ayudarle. De las
diversas series tomadas del diagnóstico, tener en cuenta en primer lugar aquellas en las que el paciente
manifiesta importantes aspectos saludables que obrarán como aportes positivos en el pronóstico para
realizar un proceso terapéutico desde esta línea de trabajo.

Es decir, una entrevista para poner en la mesa las conclusiones a las que se ha arribado, y a la vez establecer
conjuntamente el contrato de trabajo.
Proceso terapéutico: planificación de recursos y estrategias

terapéuticas
Delimitada la conflictiva a trabajar, se podría prever la planificación del proceso terapéutico, organizando
una articulación de recursos y estrategias en una sucesión esperable de acuerdo a la situación clínica que se
desplegará para alcanzar el objetivo propuesto, planteando en cada momento, en cada sesión qué zonas del
paciente están hablando, ya que no solo hay que comprenderlo en el interjuego de aspectos neuróticos, sino
también en el orden de los aspectos saludables, adaptativos y creativos, es decir, atendiendo a sus
potenciales de salud.
OM
El accionar clínico desde esta modalidad de abordaje psicoterapéutico
La primera entrevista tiene como objetivos la creación de la alianza de trabajo terapéutico, la realización de
un diagnóstico multidimensional, la clarificación de expectativas del paciente y del terapeuta y el
establecimiento del contrato de expectativas del paciente y del terapeuta y el establecimiento del contrato
.C
de trabajo terapéutico. Realizar un diagnóstico multidimensional, consiste en investigar acerca de la
problemática del consultante o paciente, aspectos profundos de su personalidad, su comportamiento, sus
condiciones de vida, sus motivaciones, a los fines de hacer un diagnóstico, saber qué le está pasando y
DD
ofrecer una solución a su problema, uno de los que puede consistir en planificar el proceso terapéutico con
diversas estrategias y recursos.
De aquí se desprende la clara interacción entre las funciones de investigación y evaluación.
Haciendo un diagnóstico multidimensional se contribuye a detectar precozmente una problemática para
LA
disminuir efectos del daño a la salud, aspecto que conduce directamente al concepto de prevención,
anticiparse a “lo por venir”, y a proponer intervenciones psicoterapéuticas pertinentes.
Si se tiene en cuenta que, desde esta modalidad de psicoterapias, el terapeuta pone en juego una actitud
docente y esclarecedora, se puede encontrar en este punto la combinación con la función de enseñanza.
FI
La primera entrevista, no está solo destinada a cumplir funciones diagnósticas y de fijación de contrato, sino
que además se propone potenciar efectos terapéuticos.
Se despliega de este modo la “actitud clínica”, aquella que se caracteriza como la combinación y la

interacción entre las funciones de investigación, diagnóstico multidimensional (evaluación), prevención,

psicoterapia y enseñanza.

Resumen Psicología Clínica Unidad 3 y 4 (2018)

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Clínica: segundo parcial

acompañantes terapéuticos a sus servicios de psicopatología. La formación de un agente terapéutico no

Dispositivos clínicos en el múltiple abordaje

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Concepto de Tramo — Módulo — Proceso

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2. Ofrecerse como referente

El AT, al trabajar en un nivel dramático-vivencial, no interpretativo, intenta y muestra al paciente, in-situ,

4. Registrar y ayudar a desplegar la capacidad creativa del paciente

5. Aportar una mirada ampliada del mundo objetivo del paciente

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6. Habilitar un espacio para pensar

7. Orientar en el espacio social

8. Intervenir en la trama familiar

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dentro del equipo.

Tercer movimiento: consolidación del vínculo

Cuarto movimiento: finalización del acompañamiento

Capítulo 4: inscripciones e inserciones del AT

Pertenencias y legitimación académica

La incoherencia entre la inexistencia de un título habilitante y un reconocimiento de hecho del AT sólo se

El encuadre como un modo de inscribir la tarea

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C. Los acompañamientos grupales

¿Qué criterios contraindicarían la convivencia de pacientes en un mismo grupo?

• Edades muy dispares.

observación del mismo y a la vez otorga continuidad a la tarea que desempeña.

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2) ¿Qué actitud adopta el AT frente a delirios o alucinaciones?

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3) ¿Cuál es el resguardo del AT cuando está con su paciente en la calle?

Cuando el AT confecciona su informe de supervisión centra su atención principalmente en registrar aquellos

5) ¿Qué aporta a la clínica la comprensión de las vivencias contratransferenciales del AT?

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Acompañamiento terapéutico – Dragotto y Frank

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El trabajo en el área de la salud mental, ya mencionado anteriormente, se refiere a todos aquellas

físicos, caminatas, etc.

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El acompañamiento terapéutico, puede implementarse en diferentes momentos del proceso terapéutico.

paciente vive, su modo de actuar y comunicarse.

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acortando tiempos de tratamientos y generando modificaciones que permanecen en el tiempo.

Algunos aspectos técnicos

de la familia y del paciente.

Situación actual del campo del AT

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La consejería: una estrategia de prevención enmarcada en el

reprimidas y negadas a la experiencia.

y el autoconcepto¸ por lo que aparecen las psicopatologías.

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dificultar la toma de decisiones.

Manejo técnico del encuentro en Consejería

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Principios básicos de la Consejería centrada en los Jóvenes

• Aprecia la singularidad del adolescente y su historia particular.

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lo que ya se enfermó y minimizar secuelas incluyendo la reinserción socio-familiar, lo cual implicará

psicológica a partir de incentivar expresión emocional; elevar autoestima; adecuar recursos de

El autor establece dos tipos posibles de relación:

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