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Unidad 3
Acompañantes terapéuticos – De Manuer y Resnisky
Capítulo 2: Abordajes múltiples. El lugar del acompañante terapéutico
Acompañamiento terapéutico: una experiencia intersubjetiva
Es en la “clínica del desvalimiento” donde anida el acompañante terapéutico.
Reescribir y actualizar los problemas y los alcances que plantea la integración del AT en el abordaje de
pacientes de difícil acceso, es un compromiso que nos sigue involucrando; imprime a la tarea sentido y, a su
vez, en tanto fundamentación conceptual, nos expone a precisar y a revisar incesantemente el quehacer
clínico.
La idea de una disponibilidad móvil, como estado mental, desplegado en el seno de una experiencia
intersubjetiva, es quizás una de las características comunes a diferentes variantes de aplicación del AT.
El desafío consiste en decidirse a ser acompañante en el encuentro con otro, disponerse a escuchar al
paciente en su desolación, interrogarnos acerca de qué está necesitando el paciente y qué puede
eventualmente resultarle terapéutico del acompañamiento.
El acompañamiento no es necesariamente terapéutico por definición.
Nos resulta insuficiente pensar el AT en singular, pero no sólo porque sus aplicaciones son múltiples, sino
porque las acepciones del cuidado son disímiles.
Los abordajes múltiples, donde se combinan intervenciones que integran discursividades diversas,
enriquecen sin necesariamente recubrirse ni yuxtaponerse.
Interdisciplinas son aquellas experiencias que buscan articular lo diverso con lo propio, tomando en cuenta
las múltiples encrucijadas que desafían la convivencia productiva de distintas perspectivas y diferentes
profesiones y profesionales.
La inserción del AT ha tenido en sus orígenes, en la Argentina, mayor difusión en el ámbito de la práctica
clínica privada. Hace sólo unos pocos años que las instituciones estatales han comenzado a incorporar
acompañantes terapéuticos a sus servicios de psicopatología. La formación de un agente terapéutico no
puede ser esquemática, debe incluir necesaria y responsablemente los elementos que le permitan trabajar
en forma interdisciplinaria.
Es la dimensión intersubjetiva el rasgo definitorio del acompañamiento. Se trata de una profesión
doblemente esperanzada, tanto en sus potencialidades terapéuticas, como en la posibilidad de devenir un
“mejor inquilino” de las disciplinas donde habita.
El equipo terapéutico
Refiriéndose a los casos difíciles que ponen a prueba al profesional tratamos de ser políglotas, pero
nuestras fuerzas son limitadas. Para comprender sus dialectos es necesario hablar varios idiomas.
Para que el abordaje múltiple sea factible es necesario, por un lado, que el profesional al que consulta el
paciente y/o su familia pueda instrumentar múltiples recursos y, a su vez, que ambos, paciente y familia, se
presten a ello.
Cuando hablamos de abordaje múltiple lo hacemos en un doble sentido: en relación al múltiple sujeto de la
enfermedad y desde las múltiples formas de abordarlo. Cuando mencionamos al múltiple sujeto de la
enfermedad nos referimos al hecho de que el profesional no sólo recibe a un paciente grave en crisis, sino,
igualmente, a una familia que también está en crisis desde el momento en que no le bastan los recursos
propios de contención.
Trabajar en equipo no es sinónimo de co-terapia. Las áreas de trabajo deben estar claramente
diferenciadas. La heterogeneidad y la cooperación entre los miembros de un equipo terapéutico son los
factores fundamentales que permitirán operar a lo largo y en pro del proceso de curación del paciente. La
circulación fluida de información entre los integrantes de un equipo resulta indispensable para el
funcionamiento del mismo y, a la vez, neutraliza los intentos de manipulación y los pactos perversos a los
que puedan inducir, tanto el paciente como los familiares, en el curso de la experiencia clínica.
El equipo está integrado básicamente por un psicoterapeuta, que se hace cargo del abordaje familiar; un
administrador psiquiátrico, que coordina la tarea médica si ello es necesario; un psicoterapeuta individual;
uno o más AT de acuerdo a los requerimientos del paciente.
Es fácil advertir que el abordaje múltiple se aplica a pacientes graves con tendencias a interrumpir el
tratamiento.
El AT asiste al paciente en crisis y puede hacerlo desde la fase diagnóstica y/o a través de todo el proceso.
Para que exista un equipo psicoterapéutico es necesario que por lo menos dos personas se ocupen de un
paciente o —más exactamente— del paciente y de su entorno, comunicándose con regularidad constante y
confiable. Además esta comunicación intraequipo debe ser conocida por el paciente y su familia.
El encuadre de trabajo del AT es, desde el punto de vista vincular, asimétrico. El AT no es un amigo aunque
pueda establecer lazos afectivos muy fuertes con el paciente. Forma parte de un equipo psicoterapéutico,
realiza una tarea asistencial y, además, es remunerado por su trabajo. Desde la perspectiva tempo-espacial,
la frecuentación se estipula y se mantiene, y no se toma como variable para su organización el deseo de sus
participantes aunque sí se considere como emergente significativo el hecho de que haya, o no, un vivo
interés, recíproco, en el desarrollo de la relación.
Funciones del AT
1. Contener al paciente
La contención es fundamental y constituye la primera función del AT, cualquiera sea el momento del
proceso en que se hallen los pacientes.
3. Ayudar a “reinvestir”
En virtud del grado de vulnerabilidad del Yo en las psicosis, el AT se ofrece a la manera de un “organizador
psíquico” capaz de intervenir operativamente y decidir por el paciente en aquellos órdenes donde este no
es aún capaz de hacerlo por sí mismo.
Devenir AT
El rasgo definitivo de esta profesión es la dimensión intersubjetiva en la que se juega una responsabilidad
ética y un posicionamiento profesional, esto requiere una vocación asistencial altamente comprometida
tanto con los pacientes como con el equipo al que se integran. Junto a la vocación asistencial debe haber
también madurez para compartir y planificar la tarea en un equipo multidisciplinario y, a la vez, autonomía
y sentido de la oportunidad para asistir a pacientes graves que requieren decisiones rápidas, precisas y a
veces inesperadas.
La capacidad de empatía es imprescindible para el desempeño adecuado en esta tarea.
Para contener al paciente, el acompañante necesita reconocer claramente su alteridad. La flexibilidad es la
posibilidad de adecuarse a condiciones cambiantes sin perder de vista las pautas y el encuadre de trabajo;
a ella se opone la rigidez que empobrece los vínculos por la aplicación de modelos estereotipadas.
Realizará un pasaje permanente desde la teoría a la práctica, es decir desde lo que teóricamente
convendría hacer con un determinado paciente dada su patología, a lo que prácticamente resulta factible,
dadas sus características personales y el medio en el cual está inmerso.
Hay aún otro sentido importante del concepto de flexibilidad. Éste no sólo atañe a la posibilidad de
acercarse al paciente con el menor número posible de prejuicios y estereotipos, sino a la facultad de
aproximarse como otro discriminado. Un AT confundido con su paciente puede obrar por lo menos de dos
modos igualmente erróneos: uno, es viendo la realidad tal como la describe el paciente; otro, es
rechazándolo violentamente para eludir la confusión. En ninguno de estos dos casos podrá ayudarlo a
integrar los aspectos ecotomizados de la realidad ni a producir las modificaciones necesarias para romper
con los estilos estereotipados y alientes de vinculación.
Es fundamental mantener en forma estricta el compromiso asumido porque el paciente nos pone
permanentemente a prueba.
La constancia de los vínculos es lo que va a posibilitar el desarrollo de los sentimientos tiernos que, a su
vez, permitirán que se invista la relación y se produzca algún intercambio.
Existen contradicciones específicas para realizar esta tarea: que el aspirante esté atravesando un momento
vital crítico o que no tenga disponibilidad afectiva suficiente por hallarse todo su interés primordialmente
centrado en algún otro vínculo.
El vínculo AT-PACIENTE
Primer movimiento: inicio de la relación
Las actitudes dominantes, al comienzo de la relación del paciente con su acompañante, pueden ser de
sospecha y desconfianza o de transferencia masiva, abrupta y prematura.
Cuando el sentimiento predominante es el primero se evidencia un marcado predominio de ansiedades
persecutorias que generan conductas tendientes a acentuar la distancia y a poner freno a todo lo que
pueda propiciar un proceso de integración y colaboración con el tratamiento.
Cuando predomina la transferencia masiva, abrupta se produce una relación con características casi
simbióticas, donde predomina una marcada idealización de la persona acompañante.
Ámbitos de intercambio
Los diversos ámbitos de intercambio en los que el acompañante participa van consolidando su necesidad
de pertenencia y ampliando el proceso de formación profesional en el cual está inscripto. Así se va
fortaleciendo una identidad profesional que marca, con su persistente búsqueda, una apertura creciente
para insertarse protagónicamente en diferentes proyectos tanto de formación como asistenciales.
Una agremiación que proteja, resguarde y legitime a sus miembros, cobrará vigencia plena cuando el
reconocimiento institucional se concrete a través de un título académico que inscriba, autorice y regule la
praxis del acompañamiento y su responsabilidad ética.
B. El acuerdo laboral
Es el convenio que el AT realiza con quienes requieran su servicio. En él se especifican y determinan las
condiciones de remuneración y dedicación. Asimismo, todo aquello que atañe a los lugares en que se
desarrollará su tarea. El AT debe saber que el acuerdo, siendo claro, será a la vez, laxo ya que las
condiciones del mismo se irán modificando en consonancia con la evolución del tratamiento.
Las condiciones en que un acompañante puede ser contratado varían. Una es que lo solicite el
psicoterapeuta individual. Otra es que la familia requiera sus servicios y una tercera es que un equipo o
institución determine, en función de las características del paciente, la inclusión de uno o más AT. En lo que
atañe al pedido que puede realizar el psicoterapeuta, éste suele efectuarse cuando el paciente está
atravesando una crisis importante que, sin embargo, no justifica su internación.
Otras veces es la familia del paciente la que puede recurrir en forma directa al AT. Ellos suele suceder tanto
por indicación del terapeuta del paciente como por iniciativa de la familia.
El AT no puede permanecer escindido del tratamiento y la comunicación con el psicoterapeuta es
imprescindible.
La escritura del AT
El registro escrito del trabajo del AT constituye un entrenamiento que estimula y aumenta la capacidad de
observación del mismo y a la vez otorga continuidad a la tarea que desempeña.
Las razones por las que la sistematización resulta tan engorrosa son, entre otras:
1. La dificultad para sugerir un encuentra teniendo en cuenta que se trabaja en distintas actividades
durante tiempos variables, espacios cambiantes, etc.
2. La ambigüedad que los AT tiene, a veces, respecto de la importancia de su aporte.
3. La falta de estímulo y jerarquización de la información que proviene del acompañante terapéutico
por parte de algunos psicoterapeutas.
4. La falta de entrenamiento para determinar qué es lo que importa consignar por escrito.
Habitualmente, en los casos de pacientes internados, hay una carpeta individual donde figuran:
1. Datos personales, equipo tratante, teléfono, diagnóstico y motivo de consulta.
2. Datos relevantes de la historia del paciente.
3. Luego hay tres apartados donde registran su información:
a) El personal de la institución.
b) El psicoterapeuta y administrador psiquiátrico de ese paciente.
c) Informe de los AT.
Trabajar con un modelo de registro de la información facilita la organización de aquello que debe
consignarse. Pero, por otro lado, puede resultar insuficiente o restrictivo si no se lo maneja con cierta
flexibilidad.
Observaciones
Es aconsejable utilizar esta guía también en los casos en los que se trabaja con paciente ambulatorios. La
dificultad para mantener un registro secuencial escrito de la evolución del paciente se incrementa en estas
ocasiones, por la tendencia a limitar la transmisión de la información a las reuniones de equipo. Sin
embargo, la restricción de la información al plano verbal entre acompañante, terapeutas, administrador
psiquiátrico, es insuficiente por una doble razón. Por un lado, se pierde la posibilidad de retrotraerse a
información de momentos pasados y a la evidencia escrita de ciclos que se repiten en la evolución. Por
otro, si no hay un compromiso de informar por escrito se pierde parcialmente el entrenamiento en la
planificación y evaluación sistemática de la labor del acompañante. Se corre además el riesgo de convertir
al paciente en el archivo de su propia historia clínica.
El texto, una vez escrito, pasa a operar como la imagen en el espejo, en tanto la imagen queda siempre
fuera de nosotros mismos, a la vez que testimonia que uno está allí.
El AT en el proceso de tratamiento
Una vez iniciado el tratamiento propiamente dicho se suele rediseñar el equipo que se hará cargo de ese
caso particular, ateniendo a las indicaciones terapéuticas derivadas del proceso psicodiagnóstico. A veces
es aconsejable incorporar profesionales e introducir, si es necesario, cambios en el equipo originario en
función de variables que no pudieron ser evaluadas de antemano.
A) Pacientes ambulatorios
En estos casos, las reuniones de equipo suelen ser el eje central tanto de la evaluación e intercambio de
información, como de la confección de estrategias, si es posible semanales, que pauten la tarea de
acompañamiento.
El hecho de no estar hospitalizados ya nos habla de pacientes que presentan menos riesgo, que pueden
actuar en el mundo exterior más adecuadamente, con quienes los acompañantes pueden planificar
actividades que trascienden la guardia en sentido estricto. Aquí la labor fundamental del acompañante es
ayudar al paciente a planificar e instrumentar un organigrama de su tiempo más balanceado posible, que
incluya aquellas actividades en las que a los pacientes les resulta más difícil actuar con autonomía.
Otro aspecto que debe trabajar el AT de pacientes ambulatorios es el de sus vínculos.
B) Hospital de día
Es un recurso que consiste en una hospitalización parcial. El paciente cumple con las actividades diarias de
la institución y luego se reintegra en su hogar. Fuera del hospital, los AT trabajan con el paciente en tareas
complementarias a aquellas que se despliega la comunidad terapéutica.
En dichos acompañamientos se jerarquiza la contención, dado que el contraste entre el holding que ofrece
la institución y la vida fuera de ella resulta, por lo general, conflictivo.
C) Hospital de noche
En este caso, el paciente concurre a la institución para pasar la noche. Se trata de un recuerdo empleado
con el objetivo de atenuar su estado de ansiedad en las horas que corresponden al descanso. En tales
ocasiones, los at se hacen cargo de la actividad diurna del paciente que por lo general está lo
suficientemente estructurada como para no requerir el marco de una comunidad terapéutica.
D) Internación completa
Cuando el equipo terapéutico decide la internación completa lo hace desde una perspectiva diferente al
enfoque asilar clásico.
Es decir que la internación no pretende marginar al paciente sino más bien protegerlo, tanto por el riesgo
que evidencia a su estado clínico como por su imposibilidad de valerse por sus medios.
Durante esta etapa, la tarea de los acompañantes persigue un doble objetivo. Por un lado, ayudar al
paciente a integrarse a la comunidad que lo acoge. Por otro, posibilitar que dichos acompañantes se
conviertan en nexo con el afuera, favoreciendo y reforzando el vínculo del paciente con los objetos, seres y
lugares del mundo exterior.
Acompañamiento, en el seno de la institución psiquiátrica, debe responder a consignas muy precisas que
no interfieran con la dinámica de la misma.
Aconsejamos acompañar a un paciente internado entre las 8 y las 17 horas sólo en los casos en que:
1. Hay una negativa sistemática del paciente a integrarse al resto del grupo; entonces
temporariamente el AT puede ayudar en forma individual a ese paciente a incorporarse a las
actividades, estimulando para que se levante, acompañándolo a la sala de laboterapia, al comedor,
etc.
2. Cuando se trata de pacientes muy descompensados que no están en condiciones de participar en
tareas grupales y necesitan guardias permanentes de acompañamiento.
E) La atención domiciliaria
Es esencial que el organigrama esté sumamente cuidado y sincronizado, evitando fallarle al paciente. Este
recurso técnico permite, con frecuencia, acortar períodos de internación en pacientes de riesgo y hasta
evitar tener que internarlos en momento puntuales de descompensación.
F) Familia sustituta
Denominamos “familia sustituta” a aquella que realiza una experiencia terapéutica de convivencia
transitoria con un paciente. Suele ser recomendable en momentos de externación para evitar un retorno
brusco al grupo familiar originario, o bien como puente entre la institución y su futuro entorno.
Esta experiencia sólo puede ser llevada a cabo si se cuenta con un equipo capaz de compartir con la familia
sustituta la gran responsabilidad que esta empresa implica.
Disponer de una familia sustituta es contar con un medio ambiente terapéutico donde se privilegia la
interdependencia.
La eficacia de este recurso sobreviene cuando:
1. Hay un fluido clima de trabajo en equipo.
2. En una etapa avanzada del tratamiento.
3. Cuando se dispone de:
a) Un espacio físico adecuado.
b) Horas estipuladas previamente con el equipo para hacerse cargo del paciente en la casa y
otras en que estará a cargo de otros AT fuera del hogar sustituto.
c) Capacidad para sumir el alto compromiso que implica esta tarea.
En la tarea de los acompañantes se privilegia básicamente la experiencia de la convivencia. Este objetivo se
traduce en la disposición a ayudar al paciente a “permabilizarse” a la existencia de otro u otros con quienes
comparte comidas, silencios, libros, diálogos, etc.
Interrogantes y obstáculos
1) ¿Cómo se comporta el AT cuando el paciente lo rechaza?
En realidad, frente a una situación en la que el paciente se resiste a aceptar a su AT, es el equipo tratante el
que debe hacerse cargo de pensar, intentar descifrar de qué se trata, y decidir al respecto.
Al elegir a un equipo, tenemos que preservar disponible un espacio para el error, que consiste, por lo
general, en sugerir una relación que no puede prosperar.
A veces lo plantea el paciente como rechazo explícito a ser acompañado por un determinado AT; otras
veces es el acompañante quien pide replantar la continuidad de ese acompañamiento por no sentir que
puede empatizar con el paciente. En esos casos el equipo evalúa las razones del pedido y eventualmente
procede a un cambio.
Cuando el rechazo se produce luego de un período de trabajo, a partir de un desencadante particular, el
equipo debe estudiar minuciosamente las razones tanto manifiestas como latentes de dicho reclamo y
procede en consecuencia.
No son recomendables las interrupciones abruptas, ni la insistencia ciega en que un acompañante continúe
con las mismas características, sin un previo análisis de la situación que contemple las variables que
pueden estar incidiendo.
4) ¿Qué diferencia el ámbito de la supervisión del espacio de las reuniones de equipo y ateneos
clínicos?
Definimos la supervisión como un tipo especial de proceso de aprendizaje basado en el estudio del material
que describe la interacción entre un paciente y quien lo asiste.
Las supervisiones suelen estar a cargo de acompañantes terapéuticos con más experiencia y especialización
en el desempeño del rol que sus consultantes. Su propósito es entrenar a los acompañantes para trabajar
en un campo que requiere de quienes se acercan a él que tengan el resguardo necesario para cuidarse y
cuidar mejor al paciente.
Las reuniones de equipo están básicamente destinadas a planificar estrategias para el paciente; las
supervisiones están centradas en la interacción del paciente con su AT.
Las supervisiones colectivas resultan una experiencia enriquecedora en tanto brindan la posibilidad de
confrontar e integrar diferentes enfoques y ópticas de abordaje.
Cuando el AT confecciona su informe de supervisión centra su atención principalmente en registrar
aquellos aspectos que favorezcan la revisión de las vicisitudes del intercambio entre él y su paciente. Para
ello es importante que además de las actividades que realizan juntos, el AT pueda identificar las dificultades
específicas de cada vínculo, sus vivencias contratransferenciales, explicitar los aspectos rechazados del
paciente, los logros observados, etc.
En los ateneos el eje lo constituye algún material clínico pero planteado en torno a alguna cuestión teórica
o técnica surgida de la práctica clínica. Como ámbito de reflexión, es especialmente propicio para la
conceptualización de la tarea.
En un equipo psicoterapéutico que atiende pacientes críticos se movilizan ansiedades que obstruyen
muchas veces el grado de eficiencia en el rendimiento de su función. Las baterías del equipo se recargan si
el grupo aprende a comunicarse, organizarse, crecer y resolver problemas.
Acompañar
El A.T. es un dispositivo que permite diseñar una estrategia adecuada a la singularidad de cada paciente,
dependiendo de la situación que el sujeto esté atravesando. Trabaja siempre inserto en un equipo
terapéutico colaborando, siguiendo y expandiendo la estrategia del terapeuta.
Entre las múltiples funciones que puede cumplir un acompañante terapéutico, se destacan las de
contención y socialización.
La inclusión del prefijo “a” a la palabra compañero provoca algunos cambios: introduce una asimetría en el
vínculo y marca una dirección, el acompañante es quien camina junto a otro, es una presencia
comprometida.
Algo que caracteriza al AT es su capacitación específica para trabajar desde ese rol.
El at trabaja siempre en el marco de un interdisciplinario, bajo la supervisión y coordinación de los
profesionales tratantes del paciente. Por lo queLa inclusión de un a.t. cobra un sentido no solo a partir de la
necesidad o el pedido que formule el paciente y/o su familia, sino fundamentalmente a partir del lugar que
le hace el terapeuta que conduce el tratamiento. El análisis de la demanda y el armado de la estrategia de
AT debe ser pensada en su especificidad de las distintas modalidades de tratamiento, problemáticas a
abordar y esquemas conceptuales referenciales operativos.
Otro elemento distintivo de esta praxis es que la misma se inserta en la vida cotidiana del paciente,
interviniendo en la misma de modo tal de posibilitar cambios que tiendan a una mejor calidad de vida, a la
traslación a este ámbito del trabajo terapéutico. Priorizan los aspectos relacionales y de participación en el
espacio social público.
Resumiendo, podemos pensar tres pilares definitorios del rol del AT: el trabajo en equipo, lo cotidiano y el
vínculo.
Inserciones
La condición de un diagnostico o una circunstancia vital no conllevan la necesidad de incluir una estrategia
de AT, es siempre pensado en la singularidad de cada caso que el equipo terapéutico va a tomar la decisión
de incorporar el dispositivo de AT para favorecer y expandir su estrategia clínica.
Según la problemática a abordar podemos distinguir los campos referidos a (a) Salud Mental,
(b)Discapacidad, (c)Trastornos Neurológicos y Demencias, (d) enfermedades en estadio Terminal , (e)
Ámbito judicial y (f) Ámbito educativo
Momentos e indicación
El acompañamiento terapéutico, puede implementarse en diferentes momentos del proceso terapéutico.
En la etapa diagnóstica, ya que por su inserción en la vida cotidiana y familiar del paciente aporta
información invalorable para el equipo acerca de la dinámica familiar, las interacciones, el lugar donde el
paciente vive, su modo de actuar y comunicarse.
Durante el proceso terapéutico puede suceder que irrumpan situaciones de crisis agudas de personas que
hasta el momento eran tratadas con las estrategias clásicas. En estas situaciones la instrumentación de un
A.T. puede contribuir al sostenimiento del sujeto y del tratamiento.
Otra situación en la que el AT ha demostrado su utilidad es en el proceso de externación de personas que
han necesitado de una internación psiquiátrica. El pasaje brusco del ámbito controlado y aislado de la
internación al afuera de la institución suele plantear una exigencia inmanejable para quien tiene un frágil
aparato psíquico y a quien los vínculos cercanos no pudieron sostener adecuadamente. La inclusión de un
a.t. algunos días antes del momento de la externación, colabora a construir puentes con el afuera, anticipar
situaciones angustiantes, elaborar las ansiedades inherentes a esta situación y a que tanto el paciente
como su familia se preparen mejor para el momento de la salida.
Si bien el A.T. es un recurso preponderantemente asistencial, la función del at de acompañar en la
externación demuestra su alta eficacia en el nivel de abordaje de rehabilitación, así como también hay
situaciones en las que su intervención puede pensarse con características preventivas.
Resumiendo el acompañamiento terapéutico es un recurso terapéutico que puede ser utilizado en los tres
niveles de abordajes, en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación en el campo de la salud mental.
Modalidades
El acompañamiento al abordar la singularidad de cada caso y la necesidad de cada momento va adoptando
diferentes modalidades de acuerdo a los contextos en las que interviene.
Institucionales: El a.t. se inserta en una institución acorde a una estrategia de un equipo, como hemos
mencionado es el caso de las escuelas, hospitales, psiquiátricos, geriátricos, hospitales de día, etc.
Allí pueden insertarse con el fin a acompañar un sujeto a partir de la demanda del equipo sosteniendo una
estrategia desde la particularidad del caso, llamaremos a estos acompañamientos, individuales.
Dentro de las instituciones también se implementan estrategias grupales de acompañamiento. El rol del
a.t. no pierde su esencia en esta modalidad, no se convierte en coordinador del taller, ni asistente. La
función del at en un grupo es en definitiva acompañar al grupo a los fines de que se pueda desarrollar la
tarea propuesta.
Acompañamientos Ambulatorios: en este caso el acompañamiento se desarrolla fuera de la institución.
Desde el abordaje terapéutico institucional o de un consultorio privado el equipo sostiene un abordaje en
la cotidianidad del sujeto. El a.t. coordinará la frecuencia, lugar y horas de acompañamiento según la
estrategia planteada por el equipo. De acuerdo a la versatilidad del recurso la estrategia puede ser
conformada de acuerdo a la necesidad del sujeto.
Internaciones domiciliarias: en caso de ser necesario se cubren todas las horas del día con un grupo
rotativo de acompañantes. En estos casos es importante contar con la presencia de un coordinador del
equipo de a.t. Cabe agregar que esta estrategia se utiliza ante casos de alto riesgo de auto o
heteroagresión.
Abordajes familiares: El dispositivo de AT en lo cotidiano permite el abordaje de toda la familia en caso que
la indicación así lo indique. El “acompañamiento dual” implementa una estrategia en la cual un
acompañante trabaja con el paciente mientras otro trabaja con su familia. Este dispositivo permite ampliar
la intervención acortando tiempos de tratamientos y generando modificaciones que permanecen en el
tiempo.
La consejería
En este caso particular, el enfoque de Carl Rogers es aplicado a un proyecto de prevención y se constituye
en una de las bases teóricas que sostiene la intervención en Consejería, ya que se apoya en la creencia de
que los cambios se dan a partir de establecer una relación abierta, de confianza y colaboración entre el
cliente y el consejero. Sostiene la hipótesis que el individuo cuenta con innumerables recursos internos,
que sólo pueden utilizarse si se crea un clima facilitador que permita la expresión auténtica del cliente.
La propuesta de consejería apunta a considera que, para diseñar estrategias de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, es necesario considerar de qué manera las emociones pueden influir y
dificultar la toma de decisiones.
El modelo propone realizar intervenciones particulares desde la singularidad de cada cliente, por un lado
sugiere, explorar los conocimientos que el cliente posee, corregir los mitos o falsas creencias, brindar
información veraz y pertinente y por otro, remarca la importancia de considerar los sentimientos y
reacciones, las representaciones particulares según su cultura, grupo étnico, nivel socio-económico,
género, entre otros.
Característica de la Consejería
La Consejería consiste en un encuentro cara a cara, entre un consejero capacitado y un sujeto que solicita
ayuda, orientación o asesoramiento que va más allá de proporcionar información, ya que dicho intercambio
promueve la expresión de las fortalezas internas y externas para lograr la resolución de la situación
conflictiva. Es un encuentro singular, que apunta a comprender el funcionamiento único del sujeto,
considerando las circunstancias internas y externas que pueden estar condicionando su accionar, para
realizar una intervención clínica pertinente y eficaz.
La consejería aborda problemáticas que emergen en la vida cotidiana del cliente, dejando afuera los
trastornos de la personalidad o patologías graves. Está centrada en los cambios de comportamiento.
Apunta a la prevención primaria, ya que se anticipa a la aparición de trastornos o problemáticas, tratando
de evitarlas. Por otro lado, se desarrolla un nivel de prevención secundaria al efectuarse las derivaciones, a
los servicios o centros de salud, según la problemática específica detectada tempranamente.
La operación de interconsulta
Los pasos a realizar son: a) recoger información; b) procurar un esclarecimiento y c) devolver la
información.
A) La información: en este aspecto es importante recoger la información in situ, lo que a menudo quiere
decir que ninguna interconsulta puede completarse enteramente si no empezamos por la cama del
paciente.
Las entrevistas deben realizarse con el paciente en la sala, aprovechando a veces datos valiosos que
puedan aportar otros pacientes. Una mirada rápida al intercambio entre pacientes en la sala puede
iluminar aspectos grupales e institucionales relevantes para la interconsulta. La entrevista con los familiares
del paciente y con las enfermeras es importante para lograr datos adicionales. Finalmente, una enfermedad
con el médico tratante es imprescindible para la comprensión total del caso.
El interconsultor, al recoger toda esta información, realiza una pesquisa de los elementos indican la
problemática de la relación médico-paciente. El material más importante es el que atañe al conflicto
“actual”, es decir, el que apunta a la crisis en la relación médico-paciente.
La historia personal psicopatológica del paciente es un vector de los muchos que componen la situación de
interconsulta, pero que de ninguna manera deben apartar al interconsultor de la meta perseguida en la
relación paciente-médico, o sea descubrir las fuentes del conflicto por la cual su presencia se requiere.
De todas las entrevistas, la que brinda o aporta los elementos esclarecedores más importantes es la del
médico tratante.
Las alusiones que el médico hace del paciente, a las que a menudo pretende quitar importancia, y sus
propios sentimientos que intenta manejar acercándose a un “ideal” aséptico, inevitablemente surgen en la
entrevista, tanto en lo que dice como en lo que no dice de su paciente.
B) Esclarecimiento: conforma su idea de qué es lo que está pasando ya sea a nivel de la relación médico-
paciente, ya sea a nivel institucional. En este proceso de esclarecimiento el interconsultor puede utilizar su
contratransferencia para verbalizar sentimientos que ha registrado durante las entrevistas.
Lo que cuenta, en última instancia, será la posibilidad de utilizar la comprensión en un marco de referencia
interno que el propio interconsultor debe darse, logrando una especie de distancia óptima con sus objetos
como para ser observador participante, pero sin correr el peligro de identificarse con alguna de las partes
del conflicto que debe examinar.
C) Devolución de la información.
Consideramos que una interconsulta es exitosa cuando consiguió ampliar su objetivo diagnóstico y
terapéutico y cuando, de hecho, sus efectos se sienten sobre toda la situación enferma, que incluye a todos
los personajes involucrados en la consulta.
Éxito no significa lograr un diagnóstico de la psicopatología del paciente, sino respetar la naturaleza del
encuadre seleccionado por el paciente, e intentar que los elementos diagnósticos que han llevado al
médico, o al personal, a sospechar la incidencia de factores psicopatológicos en su encuadre de la
enfermedad tengan una exacta evaluación, a la luz de toda la situación planteada. Es decir, realizar un
adecuado diagnóstico situacional, en el cual lo que se intenta es determinar cuál de todos los elementos en
juego ha tenido mayor incidencia para producir el llamado a interconsulta.
El equipo de interconsulta debe lograr diagnósticos situacionales que permitan detectar puntos de urgencia
de un estado peculiar (estar enfermo) en un momento también peculiar (estar internado).
Composición
El team de interconsulta puede incluir médicos y psicólogos. Ambos pueden tener tareas comunes y tareas
específicas dentro del equipo. Se requiere un alto grado de formación específica y un entrenamiento
particular, pues se trata a menudo de enfrentarse con situaciones enfermas, muy regresivas, con
ansiedades psicóticas confusionales, con cuadros potencialmente muy explosivos, con verdaderas crisis
psicóticas cuyo manejo se hace sumamente difícil, con proyecciones arcaicas, límites borrosos y defensas
descompensadas.
Surgimiento y concepto
La práctica de ICMP surge en los años sesenta, como psiquiatría de enlace. Ésta es una subespecialidad de
la psiquiatría que se encarga de los trastornos psiquiátricos de los pacientes de otras áreas de la medicina.
Se ocupa de las “alteraciones emocionales que surgen en relación a los diagnósticos y tratamientos
médicos, y de aquellos aspectos de la relación entre los equipos tratantes que son relevantes para la
atención del paciente y su familia”.
Balint propone que el médico no puede detenerse sólo en la enfermedad orgánica del paciente y en el
efecto sedante del fármaco administrado; sino que contempla la demanda de escucha del paciente, y el
poder de la palabra para aliviar su sufrimiento.
Carpinacci reconoce dos momentos diferentes. El primero sujeto a criterios correspondientes a la
Psiquiatría dinámica individual, en el cual las acciones psicoterapéuticas estaban al servicio del criterio
médico convencional.
Por otra parte, el segundo momento se organizó a través de la Psiquiatría dinámica situacional
caracterizada por la importancia otorgada a la comprensión psicosocial de los fenómenos patológicos. La
aceptación del modelo biopsicosocial en el ámbito de la medicina ha permitido el reconocimiento de
enfermedades causadas por una combinación de factores biológicos y psicológicos que intervienen en el
pronóstico del paciente.
A partir de esta nueva concepción sobre el padecimiento del paciente internado, y la creación de servicios
de salud mental en los hospitales generales, los profesionales médicos se muestran motivados a realizar
consultas a otros agentes del campo asistencial: los psicólogos.
Es de acuerdo a los antecedentes mencionados y a la necesidad creciente de contar con una mirada más
amplia que contemple la complejidad del padecimiento de la persona, atravesada por su contexto socio-
histórico; que comienza a delinearse un espacio institucional propicio para el desarrollo de la figura del
psicólogo como interconsultor.
Se piensa que la interconsulta posibilita el contacto entre dos disciplinas que desde bases epistemológicas
diferentes conciben al usuario en situación de internación no sólo desde el padecimiento orgánico sino
también subjetivo.
Es necesario diferenciar el concepto de interconsulta del de consulta. La consulta es aquella que se realiza
entre profesionales que comparten una misma formación académica, mismo lenguaje técnico, modelos de
acción y abordaje. Indica la interacción entre dos especialistas. Mientras que la interconsulta, es la
convergencia de dos disciplinas que trabajan y desarrollan su práctica posicionándose desde paradigmas y
marcos referenciales disímiles.
Es importante considerar que el pedido de interconsulta a veces tiene como destino encubierto una
derivación.
El proceso de la ICMP
El pedido… el llamado a intervenir
Intervenir es una forma de presencia que colabora para que se interrogue lo cotidiano.
A través del dispositivo de ICMP puede realizarse un análisis de la institución o una “radiografía
institucional” que posibilite la reflexión sobre la forma de atención en el ámbito de la salud. En otras
palabras, el dispositivo de ICMP permite cuestionar el funcionamiento institucional y hacer visibles lógicas
que subyacen a la atención.
Su objetivo principal es colaborar en la restitución del vínculo médico-usuario que está disfuncional.
El pedido de interconsulta se produce cuando el acto de “curar y reparar” del médico encuentra su
obstáculo frente al sufrimiento psíquico del paciente.
Al pedido de interconsulta, generalmente lo realiza el médico tratante al interconsultor, señalando que
existe algo en el vínculo, médicousuario, que se ha dañado. No obstante, el pedido puede realizarlo el
usuario, la familia u otro agente institucional implicado en la atención.
Es el interconsultor el que tendrá que develar el contenido latente del pedido a medida que vaya
recabando información y construyendo un diagnóstico de la situación.
El interconsultor no debe olvidar que los usuarios que llegan al hospital le atribuyen un saber a la
institución en relación a su padecimiento, es decir, que existe una transferencia instalada con anterioridad
al momento de atención. De igual manera, en toda relación que se despliegue entre los actores
involucrados en la ICMP se evidenciarán fenómenos transferenciales y contratransferenciales.
La tarea del profesional consiste en recabar información, mantener diálogos con aquellas personas que
puedan aportar datos desde su singularidad acerca de lo que acontece, y finalmente, poder aportar desde
sus conocimientos e intervenciones una visión fundada sobre lo que sucede; en beneficio de la relación
médico-usuario.
Significa “asistir en la asistencia”, entendiéndola en su doble vertiente: por un lado, lo que respecta al
cuidado de un paciente desde una perspectiva compleja, y por otro lado, el cuidado del profesional médico
en tanto sujeto implicado en la situación.
B. La reformulación de los criterios diagnósticos. Aun cuando los viejos criterios clasificadores de la
psiquiatría persisten, ya no estamos en los tiempos en los que el criterio psiquiátrico de enfermedad
mental.
La atención prestada al sufrimiento mental, que se deriva de una comprensión comunitaria del
mismo, no se limita a una diferenciación del individuo en función de su discapacidad y su
clasificación diagnóstica, no interrumpe la continuidad de sus pertenencias sociales ni el transcurrir
de su existencia en la familia o comunidad, ni entiende a la enfermedad como naturaleza ajena al
conjunto complejo de su funcionamiento mental y su existencia.
Esto ha ido permitiendo si no abolir al menos relativizar las connotaciones de incapacidad psíquica o
mental que se derivaban siempre del diagnóstico psiquiátrico de enfermedad, con todas sus
consecuencias para la vida social del individuo. Este criterio de integración sociocomunitaria es
esencial para el desmontaje efectivo de la estigmatización del enfermo mental.
C. Del ideal de la nomenclatura diagnóstica a la noción de riesgo. Uno de los vectores clave para
constitución del sector de Salud Mental fue sin duda la comprensión de que toda forma de relación
de asistencia expresa un modo de lazo social. Es decir que la existencia de un dispositivo
disciplinario para la atención de un sector del malestar de los individuos no es otra cosa que la
propuesta de un lazo social particular, en tanto esta relación con los agentes del dispositivo
condiciona y da significado a las relaciones del enfermo con el conjunto institucional y político de su
cultura. Señalarlo como lazo social permitió comprender la participación necesaria del enfermo, no
ya como víctima pasiva de la acción psiquiátrica sino como partícipe necesario del dispositivo
instaurado.
Desde que fue denunciada la política represiva y de segregación que impulsaba la psiquiatría
manicomnial se mostró evidente la dimensión política implícita en la valoración de normalidad del
comportamiento, y su lugar esencial en el conjunto de acciones que se derivaban del diagnóstico
psiquiátrico.
El sector de Salud Mental es básicamente un ámbito multidisciplinario destinado a prevenir, asistir y
propender a la rehabilitación de los padecimientos mentales, y lo hace desde una comprensión de
los lazos sociales deseables, implementando determinadas políticas dirigidas a la integración social
y comunitaria de los individuos involucrados. De lo que se trata, sobre todo en las intervenciones
comunitarias pero no sólo en ellas, es de saber qué política y qué tipo de lazo social se está
impulsando.
Desde la nueva configuración de Salud Mental resulta imprescindible la noción de riesgo para
encarar la acción preventiva, dada la insuficiencia de todo modelo basado en la sola asistencia de
los enfermos. Ahora bien, la noción de riesgo requiere de la evaluación de una complejidad de
factores entre los cuales resulta siempre dominante la situación social del individuo o los grupos.
Tampoco se trata habitualmente de la determinación de un solo factor identificable sino de la
presencia de varios factores asociados, algunos de orden médico, pero muchos son de orden social.
Resulta importante para el técnico de SM la comprensión de los límites de su acción, ya que frente a
la determinación del riesgo se trata siempre, en primer lugar, de no estigmatizar al individuo o los
grupos, o de diferenciar poblaciones para la sola intervención de los especialistas en SM, lo cual
conlleva al encubrimiento de los factores intervinientes. De allí que lo intersectorial sea ineludible
cuando de lo que se trata es de restablecer una protección social adecuada o formas de contención
social que el individuo o los grupos han perdido.
El desafío que se enfrenta hoy en Salud Mental, frente a la magnitud que han tomado el problema
de los excluidos y los riesgos derivados de esta situación, es el de no derivar estos problemas a la
confección de una lista de clasificación de anomalías sociales o individuales. Estamos frente a la
constatación de formas nuevas de la vida social en las que están surgiendo nuevos problemas de
exclusión y marginalidad, en las que emergen las poblaciones de riesgo, y que requieren un debate
mucho más amplio acerca de su abordaje social solidario. Esta situación genera desconcierto en los
profesionales de SM cuando deben intervenir en Centros periféricos o programas comunitarios,
donde la mayor parte de las veces la intervención psicoterapéutica se limita a diagnóstica un
sufrimiento o una situación vital, sobre la cual su intervención es sólo atenuante ya que el curso del
problema continúa luego por otros carriles. Esto, que requiere de una comprensión más amplia de
las relaciones del individuo con lo social, con el correlato de la estructuración subjetiva de muchos
fenómenos mentales que consideramos patológicos, y que requiere también de la agilidad de una
intervención que no puede agotarse en el campo “psi”, suele llevar insólitamente a muchos
psicoterapeutas, sorprendidos por esta nueva complejidad, a interrogarse por la posibilidad de sus
tratamientos en estas condiciones o por la eficacia de la palabra frente a estas situaciones del
individuo.
Una escucha particular de todos los mensajes que emite la comunidad a través de las instituciones y
de sus líderes. Un análisis de lo subyacente, de lo que no se dice, de las contracciones en el
mensaje.
Aporta elementos para la detección de poblaciones vulnerables en función de la asociación de
factores psico-sociales. Como también reconoce tempranamente las personas que son capaces de
emerger como líderes naturales en los diferentes grupos o comunidades.
Instrumenta a potenciales agentes de salud con el objetivo de interrogación y autogestión del
grupo, equipo o institución.
Posibilita la historicidad institucional, promoviendo el recuerdo, la resiginificación y la elaboración
de los conflictos.
Planifica estrategias de abordajes institucionales a partir del diagnóstico situacional, que permiten
movilizar el interjuego de lo instituido y lo instituyente, evitando la cristalización de los conflictos y
las conductas estereotipadas.
Trabajo corporal: se ejercitan diferentes tipos de respiración para acompañar a las contracciones en
cada etapa del trabajo de parto.
Esclarecimiento de ansiedades: como toda situación nueva y desconocida, el embarazo moviliza en
la mujer y su compañero intensas ansiedades.
Información: se da información objetiva, realista y pertinente a la etapa que están atravesando.
Los tres aspectos están interrelacionados y apuntan a objetivos comunes.
El equipo interdisciplinario
El trabajo en equipo facilita la tarea, disminuye la omnipotencia del ejercicio de una sola disciplina y genera
condiciones sanas de desempeño para los profesionales de la salud.
El enfoque interdisciplinario abarca tres aspectos fundamentales que son trabajados en los cursos de
preparación integral para la maternidad:
Entrenamiento corporal
Esclarecimiento de ansiedades.
Información.
Los tres aspectos están interrelacionados y apunta a objetivos comunes:
.-Tomar conciencia de los cambios físicos y psicológicos que implica el embarazo.
.-Reconocer creencias, mitos propios de nuestra cultura y que son transmitidos en el medio familiar
y social en relación al embarazo, al parto, el rol de madre, de padre.
.-Esclarecer ansiedades y temores con respecto al parto.
.- Reflexionar sobre el ejercicio de la maternidad y la paternidad.
.- Reconocer expectativas con respecto al hijo por nacer
.-Acceder a información científica, objetiva y pertinente en relación al embarazo, parto y puerperio.
.- Ejercitar diversas técnicas de respiración para que la mujer pueda tomar la que le resulta más
favorable en cada etapa del trabajo de parto
.- Instrumentar en técnicas de relajación
.-Fortalecer el rol del acompañante durante el parto y puerperio.
.- Facilitar el amamantamiento.
.- Fortalecer el vínculo madre-hijo.
La familia
Riviere la había planteado como la unidad básica de interacción que aparece como instrumento
socializador por excelencia, en cuyo ámbito el sujeto adquiere su identidad, su posición individual dentro
de la red interaccional y también como estructura-vehículo de las pautas culturales, mediadora entre el
sujeto y la realidad a través de las relaciones vinculares.
Benchetrit menciona a la familia como una empresa, cuya finalidad es lograr un determinado nivel de
bienestar, productividad y salud. Menciona tres niveles de análisis: 1) el psicosocial, donde se produciría
una delimitación del rol de cada uno, la diferenciación de su identidad personal; 2) el sociodinámico, que
tendería al logro de una identidad familiar como equipo-proyecto, y 3) el institucional, que correspondería
a las nuevas características de sus interrelaciones comunitarias en lo económico, político, cultural y social.
Se describe también el esquema conceptual de una familia “normal” como aquella que posee tres facetas:
1) se transforma con el correr del tiempo, adaptándose y reestructurándose para poder seguir
funcionando; 2) posee una estructura, la que puede ser vista sólo en el movimiento de sus vínculos, y 3) se
adapta a las crisis de manera que mantiene su continuidad, al tiempo que hace posible su reestructuración.
Hay una definición previa de salud mental, y se halla implícita en ese tipo de planteo, no es un valor
absoluto, y resulta evaluable en términos de calidad de comportamiento social. El sujeto es portavoz de los
conflictos y tensiones de su grupo inmediato, la familia. Pero es también por ello, el símbolo y el
depositario de los aspectos alienados de su estructura social, portavoz de su inseguridad y su clima de
incertidumbre.
Como estrategia de prevención de la emergencia de situaciones patológicas en el ámbito del grupo familiar,
propone algunas técnicas de esclarecimiento destinadas a reforzar los aspectos de movilidad y operatividad
dentro del grupo.
La tarea del grupo familiar es la socialización del sujeto, proveyéndole del marco y el basamento adecuados
para lograr una adaptación activa a la realidad en la que se modifica él, y modifica al medio en un
permanente interjuego dialéctico.
Algunos indicadores de máxima importancia son: la pertinencia, que permite definir la identidad del grupo,
estableciendo a la vez la propia identidad como integrante de ese grupo, y la cooperación en un grupo
familiar, que se establece sobre la base de roles diferenciales.
Concepto de crisis
Slaikeu define al concepto de crisis como “Un estado temporal de trastorno y desorganización,
caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares
utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un
resultado radicalmente positivo o negativo”.
El estado de crisis está limitado en tiempo, casi siempre se manifiesta por un suceso que lo precipita.
Según OPS (2006) “Desde el punto de vista de la salud mental, las emergencias y los desastres implican una
perturbación psicosocial que sobrepasa la capacidad de manejo o afrontamiento de la población afectada”
En relación a los desastres, éstos tienen la característica de ser inesperados, por lo que el potencial de crisis
psicológicas surge en los días y semanas posteriores al evento.
En cuanto a los sucesos precipitantes, las crisis tienen comienzos identificables y toda crisis es el resultado
de un desborde producido por algún suceso específico.
Nowak sostiene que el impacto de un suceso particular depende de su oportunidad, duración,
continuación y el grado de interferencia con otros acontecimientos en el desarrollo. El mismo también va a
depender del tipo de crisis que se suscite:
La particularidad de esta primera instancia, es que propone brindar una ayuda psicológica inmediata, al
igual que asistencia física. Estos primeros auxilios responden a tres sub-metas ordenadoras:
A modo de conclusión
La verdadera prevención (primaria) alude a evitar que sucedan algunos acontecimientos en primer lugar.
Las estrategias de mejoría de dirigen a capacitar a los individuos para resolver problemas y manejar sus
habilidades de manera tal que estén más preparados para sobrevivir a los sucesos críticos que la vida
impone.
Una vez que los sucesos han ocurrido, se da lugar a la prevención secundaria siendo el principal objetivo
reducir los efectos debilitantes que las crisis han ocasionado.
En cuanto a la prevención terciaria, tiene como principal foco reparar el daño ocasionado por crisis no
resueltas, que han generado deterioro y trastornos emocionales resultantes de una resolución deficiente.
Unidad 4
Los fundaméntos de la técnica psicoanalítica – Etchegoyen
Dinámica de la transferencia
Naturaleza y origen de la transferencia
El origen de la trasferencia ha de buscarse en ciertos modelos, estereotipos o clisés, que todos tenemos y
que surgen como resultante de la disposición innata y de las experiencias de los primeros años. Estos
modelos de comportamiento erótico se repiten constantemente en el curso de la vida, si bien pueden
cambiar frente a nuevas experiencias. Ahora bien, sólo una porción de los impulsos que alimentan estos
estereotipos alcanza un desarrollo psíquico completo: es la parte conciente, que se dirige a la realidad y
está a disposición de la persona.
Freud distingue aquí dos fenómenos que vienen del pasado: el que alcanzó un desarrollo psíquico completo
y queda a disposición de la conciencia, y el que queda apartado de la conciencia y de la realidad. En esta
reflexión se apoya mi idea de la trasferencia como contrapuesta a la experiencia. Quiero decir que los
estereotipos se componen de dos clases de impulsos: los concientes, que le sirven al yo para comprender la
circunstancia presente con los modelos del pasado y dentro del principio de realidad (experiencia), y los
inconcientes que, sometidos al principio del placer, toman el presente por pasado en busca de satisfacción,
de descarga (trasferencia).
La transferencia es la misma en el análisis que afuera de él; no debe atribuirse al método sino a la
enfermedad, a la neurosis.
Transferencia y resistencia
La explicación de Freud parte de que es condición necesaria para que surja la neurosis el proceso descripto
por Jung como introversión, según el cual la libido capaz de conciencia y dirigida hacia la realidad
disminuye, se hace inconciente, se aleja de la realidad y alimenta las fantasías del sujeto, reactivando las
imagos infantiles. El proceso patológico se constituye a partir de la introversión (o regresión) de la libido,
que reconoce dos factores de realización: 1) la ausencia de satisfacción en el mundo real y actual, que inicia
la introversión, y 2) la atracción de los complejos inconcientes o, mejor dicho, de los elementos
inconcientes de esos complejos.
El tratamiento psicoanalítico consiste en seguir a la libido en este proceso regresivo para hacerla
nuevamente accesible a la conciencia y ponerla al servicio de la realidad, el analista se constituye de hecho
en el enemigo de las fuerzas de la regresión y de la represión, que operan ahora como resistencia. Las
fuerzas que pusieron en marcha el proceso patológico apuntan ahora contra el analista en cuanto agente
de cambio que quiere revertir el proceso.
El tratamiento analítico tiene que vencer la introversión de la libido, motivada por la frustración de la
satisfacción, por una parte, y por la atracción de los complejos inconcientes por otra; así, cada acto del
analizado cuenta con este factor de resistencia y representa un compromiso entre las fuerzas que tienden a
la salud y las que se oponen. Una y otra vez, cuando nos acercamos a un complejo patógeno, la porción de
ese complejo capaz de trasferencia aparece en la conciencia y es defendida con la mayor obstinación.
El enlace trasferencial al trasformar un deseo en algo que tiene que ver con la persona misma a la cual ese
deseo se dirige, lo hace más difícil de admitir. De esta forma, parece que Freud quiere decir que el impulso
se trueca en trasferencia para poder así ser ulteriormente resistido.
El punto de vista de Freud en este trabajo podría expresarse diciendo que la trasferencia sirve a la
resistencia porque: 1) la trasferencia es la distorsión más efectiva, y 2) porque conduce a la resistencia más
fuerte.
La emergencia de un recuerdo pone en marcha una resistencia de represión que lo trasforma en un
fenómeno vincular, que cuaja inmediatamente en la resistencia de trasferencia.
La mejor resistencia será la trasferencia, porque trasforma un recuerdo en algo presente, en vivo y en
directo, como dice la gente de la televisión. Desde el punto de vista del deseo, en cambio, será su
actualidad lo que ha de despertar la resistencia más fuerte.
La resistencia de transferencia
Si lo que buscamos es recuperar el recuerdo patógeno, la trasferencia opera como la mejor distorsión, de
modo que, en la medida en que aumente la resistencia al recuerdo, el analizado va a tratar de establecer
una trasferencia para evitarlo. Pero si consideramos el deseo, la pulsión, entonces será al revés. Porque
siempre será más difícil confesar un deseo presente, un deseo dirigido al interlocutor, que recordar que se
lo experimentó con otra persona en el pasado. La trasferencia es a la vez el pasado y el presente: cuando se
resuelve se solucionan tas dos cosas, no una. El inconciente es atemporal y la curación consiste en darle
temporalidad, es decir en redefinir un pasado y un presente.
Función de la transferencia
El funcionalismo no parece ser muy aplicable al psicoanálisis, por el tipo de hechos que trata nuestra
disciplina. Freud nos enseñó que el síntoma expresa siempre todos los términos del conflicto; nunca es
simple, es complejo. El funcionalismo es siempre equívoco en psicoanálisis, donde no hay una causalidad
lineal y simple, donde la función varía con la perspectiva del observador.
La idea de explicar la trasferencia en función de la resistencia lleva, entonces, tal vez, a un planteo
demasiado sencillo. El criterio funcional no sólo es insuficiente en psicoanálisis sino que también, a veces,
puede hacernos equivocar el camino. El proceso psicoanalítico se desarrolla con arreglo a su propia
dinámica, que nosotros como analistas debemos respetar y en lo posible comprender.
Transferencia y repetición
Freud señala que, en la medida en que el tratamiento se interna en el inconciente, las reacciones del
paciente revelan las características del proceso primario, que lo llevan a valorar sus impulsos como actuales
y reales, mientras que el médico trata de ubicarlos en el contexto del tratamiento, que es el de la historia
vital del paciente.
El análisis de la trasferencia permite trasformar la repetición en memoria, y así la trasferencia pasa, de
constituir un obstáculo, a ser el mejor instrumento de la cura.
La teoría de la contratrasferencia, tal como la formulan Racker, Paula Heimann y otros dirá que el metier del analista
consiste en escuchar y escrutar su contratrasferencia, que eso es su intuición. Es posible sostener que la intuición
surge cuando no estamos decodificando bien, porque si no, no la llamamos intuición: llamamos intuición a un
momento de ruptura en que de repente se impone algo inesperado a nuestra comprensión. Es legítimo, pues,
suponer que la intuición no se puede separar de la contratrasferencia (del conflicto).
A nadie le va a resultar grato ver y reconocer su esencial identidad con el paciente que trata, abandonando la
cómoda, la ilusoria superioridad que ha creído tener.
El concepto de contransferencia
Sandler dice que en la palabra contratrasferencia el prefijo contra puede entenderse con dos significados
distintos que, cuando se habla de contratrasferencia, de hecho se tienen en cuenta: opuesto y paralelo. En
el primer significado, «contra» es lo que se opon; en la otra aceptación el prefijo se emplea como lo que
hace balance en busca de equilibrio.
Estas dos acepciones operan continuamente y a veces contradictoriamente en las definiciones. Cuando
hablamos de contratrasferencia en el primer sentido, queremos decir que, así como el analizado tiene su
trasferencia, el analista tiene también la suya. De esta forma la contratrasferencia se define por la
dirección, de aquí hacia allá. La otra acepción establece un balance, un contrapunto, que surge del
comprender que la reacción de uno no es independiente de lo que viene del otro.
Llamar a un fenómeno trasferencia y al otro contratrasferencia implica que el proceso analítico se inicia con
la trasferencia. El término contratrasferencia implica, pues, que el punto de partida es la trasferencia del
paciente. Un análisis en el cual el analista no participa seria imposible y quizás equivocado: tiene que haber
una reacción.
Contratransferencia y encuadre
Lo que justifica que se discriminen trasferencia y contratrasferencia es pues, en última instancia, el
encuadre. El encuadre ordena los fenómenos: sí no fuera así, hablaríamos solamente de trasferencia o de
trasferencia recíproca.
El encuadre se instituye para que existan realmente estos fenómenos, para que el paciente desarrolle su
trasferencia y el analista lo acompañe en el sentido del contrapunto musical, resonando a partir de lo que
inícialmente es del paciente. Es la estructura sintáctica donde los significados de trasferencia y
contratrasferencia va a adquirir su significación.
El encuadre ordena una relación distinta y particular entre el analista y el paciente, una relación no
convencional y asimétrica.
El analista responde en principio con fenómenos irracionales en que se movilizan conflictos infantiles. En
este sentido, se trata claramente de un fenómeno trasferencial del analista; pero este fenómeno, si hemos
de preservar la situación analítica, tiene que ser una respuesta al paciente.
Psicoterapia y psicoanálisis
Hay dos tipos de psicoterapia: de apoyo y exploratorias. Otros autores prefieren hablar de psicoterapia
represiva y expansiva. Gill habla de psicoterapia exploratorio y de apoyo y define al psicoanálisis en estos
términos: es aquella técnica que, empleada por un analista neutral, tiene como resultado el desarrollo de
una neurosis de transferencia regresiva y la resolución final de esta neurosis solamente por medio de
técnicas de interpretación.
Bibring dice que hay cinco tipos de psicoterapia: sugestiva, abreactiva, manipulativa, esclarecedora e
interpretativa. La manipulativa es en la cual el médico participa tratando de dar una imagen que sirva
como modelo de identificación. Las de esclarecimiento y las interpretativas opera a través de insights; las
otras no. Sólo Bribing dice que el esclarecimiento produce el insight. El resto de los psicoanalistas piensan
que el insight se liga exclusivamente a la interpretación.
Bribing concluye que el psicoanálisis es una psicoterapia que utiliza estos cinco instrumentos. Hay una
diferencia que lo caracteriza y también lo destaca frente a otras, y es que usa los tres primeros como
recursos técnicos y sólo los dos últimos como recursos terapéuticos. Esta idea me parece correcta porque
lo que diferencia el psicoanálisis de las psicoterapias en general. Es que en éstas la sugestión, la abreacción
y la manipulación se utilizan como recursos terapéuticos, esto es, esenciales. El psicoanalista utiliza de
hecho los recursos que Birbling llama técnicos, sin por ello concederles un lugar del todo legítimo en su
método.
Materiales e instrumentos
Hay una diferencia entre materiales e instrumentos de la psicoterapia. Lo que surge del paciente se llama
material, y el analista opera sobre ese material con sus instrumentos.
Con respecto al material, yo diría que debemos circunscribirlo a lo que el paciente da con la intención de
informar al analista sobre su estado mental. Quedaría fuera lo que el paciente hace o dice no para informar
sino para influir o dominar al terapeuta. Esta parte del discurso debe ser conceptuada como acting out
verbal y siempre el discurso tiene a la vez dos partes, será entonces parte de la técnica analítica discriminar
entre lo que el paciente da para informarnos de lo que nos hace con su comunicación. La clasificación es
dinámica. Sin tener intención de comunicar, el acting out del analizado puede informarnos.
En cuanto a los instrumentos también debe establecerse la misma diferencia y privar de ese carácter a las
intervenciones del analista que no tengan por finalidad desarrollar el proceso terapéutico. A estas
intervenciones debe llamárselas acting out del analista.
El acting out no es un material, porque el paciente no lo da con la intención de informar.
El concepto de material debe circunscribirse más todavía, porque hay que considerar una tercera
dimensión del discurso: cuando el analizado no asocia sino habla.
En resumen, si queremos ser estrictos y evitar equívocos debemos circunscribir el término material a lo que
el analizado comunica en obediencia a la regla fundamental y poner entre paréntesis lo que él mismo deja
afuera inconscientemente (acting out verbal) o conscientemente, es decir, cuando habla (o cree que habla)
como adulto, tenga o no que ver para él con el tratamiento.
El analista debe reconocer lo que el analizado asume explícita o implícitamente cuando habla, sin por ello
sujetarse a estas estipulaciones.
Los instrumentos de los que se vale el psicoterapeuta los vamos a dividir en cuatro grupos: Instrumentos
para influir sobre el paciente, instrumentos para recabar información, instrumentos para ofrecer
información y parámetro de Eissler.
El concepto de interpretación
La interpretación se considera un instrumento para informar.
La interpretación
Se refiere siempre a algo que pertenece al paciente pero de lo que él no tiene conocimiento. La
información se refiere a algo que el paciente ignora del mundo exterior, de la realidad, algo que no le
pertenece; la interpretación, en cambio, señala siempre algo que le pertenece en propiedad al paciente, y
de lo que él, sin embargo, no tiene conocimiento.
Sólo al paciente se lo interpreta: las “interpretaciones” a sus familiares o amigos son interpretaciones
silvestres.
Esta posición no cambia en absoluto si el analista pudiera tener acceso a la realidad exterior (objetiva), ya
que esa realidad no es pertinente, lo único pertinente es lo que proviene del analizado.
Información e interpretación
En tanto que informa, la interpretación tiene que ser ante todo veraz. Si una información no es veraz, no es
objetiva, no es cierta, obviamente deja de serlo por definición. Su finalidad no es otra que la de informar,
importar conocimiento. La interpretación debe ser desinteresada.
En el concepto de interpretación coinciden el método psicoanalítico, la teoría y la ética, en cuanto nos es
dado interpretar pero no dictaminar sobre la conducta ajena. Eso sólo lo puede decidir cada uno, en este
caso el paciente.
Además de veraz y desinteresada, la interpretación debe ser, también una información pertinente, esto es
dada en un contexto donde pueda ser operativa, utilizable, aunque finalmente no lo sea. Tiene que ser
oportuna, tener un mínimo razonable de oportunidad. El concepto de timing es más restringido y más
preciso que el de oportunidad, que es el más abarcativo.
Interpretación e insight
Lowenstein distingue las intervenciones preparatorias del analista enderezadas a liberar las asociaciones
del analizado, de la interpretación propiamente dicha, intervención especial que produce los cambios
dinámicos que llamamos insight. La interpretación es una explicación que el analista da al paciente para
aportarle un nuevo conocimiento de sí mismo. Este autor dice que la interpretación es una información que
se da al paciente y que provoca los cambios que conducen al insight.
Esta definición sólo difiere de la que dimos en el parágrafo anterior en que incluye el efecto de la
interpretación. Sería mejor definir la interpretación por sus intenciones y no por sus efectos.
Sandler, Dare y Holder proponen que la interpretación está destinada a producir insight. Concuerdo con la
sugerencia de ellas ya que, para el caso, informar es lo mismo que procurar que el paciente adquiera
insight.
El insight debe ser algo que surja por obra de nuestra labor sin que nosotros lo busquemos directamente.
La relación entre la interpretación y el insight es muy compleja. Tal vez pueda incluso sostenerse que no
toda interpretación está destinada a producir insight, al menos el insight ostensivo. El insight figura entre
las notas definitorias sin por eso estar entre las finalidades inmediatas del analista cuando interpreta.
Interpretación y significado
En un intento por definir la interpretación desde otra perspectiva, prestemos ahora atención a su valor
semántico. El analista, señala Liberman, da un segundo sentido al material del paciente. El nuevo sentido
que otorga la interpretación al material me lleva a compararla con la vivencia delirante primaria.
Jaspers definió la vivencia delirante primaria como una nueva conexión de significado: de pronto al
individuo, le aparece una nueva relación, una nueva conexión de significado, otra significación.
La interpretación es también una nueva conexión de significado. El analista toma diversos elementos de las
asociaciones libres del paciente y produce una síntesis que da un significado distinto a su experiencia. Esta
nueva conexión es de luego eral, simbólica y no por supuesto delirante.
En contraste con la vivencia delirante primaria, la interpretación llega a un significado pertinente y realista.
La interpretación descalifica.
En cuanto nueva conexión de significado, la interpretación informa y da al analizado la posibilidad de
organizar una nueva forma de pensamiento, de cambiar de punto de vista.
Interpretación y sugestión
Lo que define al psicoanálisis es que prescinde de la sugestión. El psicoanálisis es la única psicoterapia que
no usa placebos. Nuestra intención no es modificar la conducta del paciente sino su información. El
psicoanálisis no pretende resolver conflictos sino promover el crecimiento mental.
El paciente puede tomar esta información como sugestión, apoyo, orden o lo que fuere.
Información, esclarecimiento e interpretación, forman una categoría especial de instrumentos para la
intención con que se los utiliza, intención singular que podría resumirse diciendo que es la de que no
operen como placebos sino como información.
Información, esclarecimiento e interpretación corresponden a procesos conscientes, preconscientes e
inconscientes respectivamente.
Clínica de la terminación
Tipos de terminación
Un análisis debe terminar siempre mucho después de haber terminado, es decir en el posanalisis. Un
análisis que verdaderamente termina se prolonga un tiempo apreciable después de la última sesión.
Terminación hay solo una, la que se logra por acuerdo entre el analizado y el analista, para los otros casos,
cuando la decisión es unilateral o viene impuesta por circunstancias ajenas a la voluntad de las partes, no
se habla por lo general de terminación sino de interrupción del análisis, o si se quiere de terminación
irregular.
Cuando la interrupción proviene de factores internos hablamos de resistencia. Lo más común es que la
resistencia venga del analizado y que el analista no haya sido capaz de resolverla; pero puede nacer
también en el analista.
De las causales de interrupción que estamos considerando, la más frecuente es la que viene del analizado y
se llama resistencia incoercible. En realidad todas las resistencias son analizables hasta el momento que no
lo son más, y entonces se dice que son incoercibles. Proviene del analizado pero eso no quiere decir que no
influya sobre el analista. Ninguna resistencia incoercible deja de influir al analista, ya sea porque contribuyó
a provocarla o porque no la supo manejar.
El otro caso en que el análisis termina irregularmente es la impasse, donde el tratamiento no termina
realmente sino que se prolonga en forma indefinida. En la impasse existe responsabilidad por ambas partes
y en general las dos lo admiten.
El análisis como proceso de desarrollo no termina, lo que termina es la relación con el analista, justamente
en el momento en que el analizado cree que puede seguir solo su camino.
Los indicadores
Para detectar y evaluar los indicadores influyen las teorías del analista, sobre todo si son indicadores de
alto nivel de abstracción.
Uno de ellos, el más obvio y vulgar pero nada despreciable, es que se hayan modificado los síntomas por
los cuales el paciente se trató. Por linternas podemos entender aquí también los rasgos caracteropáticos.
La modificación de los síntomas como acaba de expresarse es un criterio importante pero no es, por cierto,
el único. Hay otros criterios, por ejemplo la normalización de la vida sexual.
Las relaciones familiares tienen también que haberse modificado, y este es otro indicador importante.
Como el anterior vale-más si surge del material que si se lo dice en forma demasiado directa. Los
indicadores son válidos cuando no se los proclama.
También con respecto a las relaciones sociales interesan más los datos indirectos que los dichos del sujeto.
La disminución de la angustia y la culpa son, desde luego, indicadores importantes, aunque no se trata de
que falten por completo sino que se las pueda enfrentar y manejar.
Rickman toma como un indicador importante el fin de semana, en cuanto mide la forma en que el
analizado enfrenta la angustia de separación.
Si podemos aceptar que los deseos censurables que aparecen en nuestros sueños nos pertenecen, es
porque somos capaces de observar sin distorsiones nuestra realidad psíquica, y estaremos entonces más
cerca de la terminación del análisis.
Liberman ha elaborado toda una teoría de los indicadores lingüísticos. Postula un yo idealmente plástico
como un logro básico del tratamiento psicoanalítico, yo que ha podido incorporar las cualidades o
funciones que le faltaban, morigerar las que tenía en exceso. Hay estilos complementarios y, en la medida
que podamos utilizarlos contrapuntísticamente, más cerca estaremos de la salud, esto es de la terminación
del análisis.
Un indicador que puede ser particularmente sensible y que en principio se ofrece espontáneamente es el
componente musical del lenguaje. Las referencias a la entonación y al ritmo pueden señalar cambios
significativos, que hablan de una línea melódica profunda en la interacción comunicativa.
El proceso posanalítico
No basta incluir el autoanálisis en el posanálisis: debemos «interesarnos por el destino posterior de
nuestros analizados y tratar de compartir con nuestros colegas, cuando sea posible, los datos obtenidos»
Para obtener datos del posanálisis contamos con tres posibilidades: las espontáneas, cuando el ex
analizado nos escribe o nos visita; las accidentales, cuando nos enteramos de algo sobre el ex analizado por
casualidad y las programadas, que el analista propone con finalidades de follow up.
Guiard piensa que se trata de un proceso de duelo, de cuyo desenlace dependerá el futuro del análisis
realizado y afirma que «no es sólo una continuación del proceso analítico, sino que es un nuevo proceso
puesto en marcha por la ausencia perceptual del analista»
La evolución del proceso posanalítico cursa para Guiard en tres etapas, la etapa inicial en que se echa de
menos al analista y se anhela su retorno, otra etapa de elaboración en la cual el ex analizado lucha por su
autonomía y acepta la soledad y la etapa del desenlace en que se alcanza la autonomía y la imago del
analista se vuelve más abstracta.
El follow up
Yo les propongo a mis pacientes que vengan a los tres y a los seis meses y después una o dos veces por año
y por un tiempo variable.
En las entrevistas posanaliticas, sean espontáneas o acordadas, adopto una actitud afectuosa y
convencional, sentado frente a frente con mi ex analizado y sólo ocasionalmente interpreto.
Dejo librado al ex analizado la dirección de la terapia y acepto que me pague o no según su deseo.
Toda alta analítica es a prueba, lo cual no quiere decir que se la da livianamente, sino que el analista puede
haberse equivocado o el paciente tener problemas que lo hagan ir para atrás.
Aproximaciones al concepto
Siguiendo a Ávila Espada puede definirse a la psicoterapia como: Un conjunto de sistemas teórico-técnicos
aplicados, de carácter interdisciplinar en cuanto a sus objetivos, y multiprofesional en su práctica,
derivados de modelos teóricos y de investigación de diferentes ciencias, y que tiene como finalidad
principal la resolución por medios psicológicos de los trastornos del comportamiento y/o la inducción de
cambios estables en los diferentes niveles de expresión de la conducta en orden al logro del bienestar bio-
psico-social de los individuos en sociedad.
Se dice que es conjunto de sistemas teórico-técnicos aplicados, ya que todo acto psicoterapéutico implica
una necesaria articulación entre un modelo teórico, los recursos técnicos y su aplicación concreta en un
individuo o en un grupo, para u n determinado problema y en u n contexto preciso.
Es de carácter inter disciplinar y multiprofesional en su práctica porque la psicoterapia no es privativa de
una sola profesión y, dado su objeto de estudio e intervención, se exige el trabajo inter-disciplinario.
La finalidad principal de la psicoterapia es la resolución por medios psicológicos de los trastornos del
comportamiento y/o la inducción de cambios estables. El tratamiento tiende a aumentar el conocimiento y
la comprensión del paciente en sí mismo, a la vez que facilita el desarrollo de cambios en su conducta.
"Cambio" no es equivalente a "cura", y que la psicoterapia no es un procedimiento de curación, sino un
procedimiento de ayuda que, a través de un conjunto de medios, facilita el desarrollo del cambio deseado
más que el cambio total y permanente.
Se obtiene el logro del bienestar bio-psico-social de los individuos en sociedad.
Se pueden hacer algunas consideraciones en torno a la práctica en psicoterapia:
a) La práctica de la psicoterapia debería plantearse en plural: “las psicoterapias”.
b) Si bien cada psicólogo dispone de cierta “libertad académica” para el ejercicio de su rol, no pueden
sustraerse del compromiso ético de evaluar cuál es el impacto de sus intervenciones en las personas
y la sociedad.
c) El éxito de los procesos terapéuticos es difícil de definir, dado que no existe consenso entre los
profesionales sobre el alcance de este concepto. Sin embargo, se podría decir que el éxito se alcanza
cuando el consultante consigue, con la ayuda del terapeuta, los objetivos planteados al momento
de establecer el contrato terapéutico.
d) El propósito de la psicoterapia es promover cambios, y no “curar”.
e) Tener en cuenta lo que el paciente espera del terapeuta y del tratamiento, y establecer acuerdos
conjuntos, lo cual favorece al establecimiento de la alianza de trabajo.
f) Atender no sólo a los aspectos psicopatológicos que comprometen el bienestar del paciente y su
entorno. Sino también, considerar los aspectos saludables de la persona, e incluir sus capacidades y
habilidades.
g) Considerar el aspecto social inherente a todo proceso terapéutico. Las personas que finalizan su
terapia, tienen la potencialidad de ejercer un “impacto sanitario” importante.
Elementos de la psicoterapia
Se describen tres elementos esenciales para que se considere un tratamiento: paciente, terapeuta y
relación terapéutica.
a. Paciente
Es aquella persona, pareja o grupo familiar, que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de
relacionarse consigo mismo y con el mundo, y para realizar estos cambios requiere de la ayuda de una
persona especializada.
Si la persona pide ayuda a un profesional psicólogo, es porque supone que el sufrimiento tiene un origen
desconocido para sí mismo, que el conocimiento de esas causas producirá alivio, y que el profesional es
capaz y lo podrá ayudar en la búsqueda de las causas.
b. Terapeuta
Un psicoterapeuta es un experto que ofrece un servicio a una persona que lo necesita, en el marco de una
relación profesional.
En la actualidad el terapeuta realiza una oferta en donde confluyen distintos factores:
1. El abordaje teórico al que adscribe.
2. El sistema de prestación con el que el terapeuta se desempeña.
3. El factor idiosincrásico del profesional, las cualidades personales.
c. Relación terapéutica
La psicoterapia se basa en la relación profesional y humana de un profesional con uno o varios pacientes. Es
decir, la relación psicoterapéutica es una relación profesional que se asienta en una relación interpersonal
Esta relación profesional exige roles técnicos específicos y asimétricos. El terapeuta es un experto, formado
en la comprensión de la conducta humana, y que actúa a partir de la demanda que le realiza su paciente,
para que sea éste quien obtenga un beneficio.
El tratamiento supone la aceptación de un “extraño pacto” por el cual uno de ellos (paciente) acepta hablar
de sus sufrimientos y sus placeres, la relación con su cuerpo y con los otros, sus ilusiones y sus desengaños,
y el otro (terapeuta) se compromete a asegurar la presencia de una escucha particular, que tiene las
improntas de su estilo personal, los ejes teóricos del modelo en el que sustenta su práctica, la experiencia
profesional adquirida hasta el momento, etc.
En tercer lugar, están todas aquellas circunstancias en donde la falta de comprensión por parte del niño
está basada no en su carencia absoluta de razonamiento, sino más bien en la relativa debilidad de los
procesos secundarios del pensamiento cuando se comparan con la intensidad de los impulsos y las
fantasías.
Finalmente, existen algunas diferencias básicas y significativas entre el funcionamiento de la mente infantil
y la del adulto. Menciono como la más representativa la diferente evaluación del tiempo en las distintas
edades. Los impulsos del ello, por definición, no toleran la demora ni la espera.
El egocentrismo, la inmadurez de la vida sexual, la preponderancia de los derivados del ello sobre las
respuestas del yo, la diferente evaluación del tiempo son características de la mente infantil que pueden
explicar muchas de las insensibilidades aparentes de los padres
El deterioro del funcionamiento de los procesos secundarios durante las horas de vigilia
del niño
Estos deterioros se manifiestan en muchas situaciones que comparten un factor común: el control del yo
de las funciones mentales está disminuido por una razón u otra, como por ejemplo:
a) En el análisis de niños, como en toda condición analítica, se toman ciertas disposiciones con la
intención de apoyar al niño para que reduzca sus defensas y controles y aumente la libertad de las
fantasías, de los impulsos y de los procesos preconscientes e Icc
b) Casi idénticas manifestaciones pueden demostrarse fuera del medio analítico en la conducta normal
del niño a la hora de acostarse durante el período de transición desde la actividad hasta que está
dormido.
1
Es posible desglosar la conceptualización de Lacan de significante como “un significante (S1) es lo que
representa a un sujeto ($) para otro significante (S2)”2. El inconsciente estructurado como un lenguaje
implica entonces la emergencia del sujeto, es por esto que la formulación del significante lo incluye.
Las relaciones son metáfora y metonimia. Metáfora y metonimia son las directrices de todo discurso. La
primera hace referencia a la sustitución de un significante por otro, actúa por semejanza generando una
nueva significación. La segunda actúa por contigüidad, es decir, las relaciones de alineación y articulación
sintáctica.
Lacan encuentra en metáfora y metonimia los correlatos de la condensación y el desplazamiento
freudianos. Lacan trabaja estos elementos ubicando a la metáfora como equivalente a la operación que
realiza el síntoma, es decir la sustitución. El síntoma en el lugar de lo no dicho. El sentido surge de la
sustitución de un significante por otro, de aquí resulta un más, plus de significado.
La metonimia opera por conexión. A diferencia de la metáfora que implica el franqueamiento de la barra,
se caracteriza por el mantenimiento de la misma.
La metáfora en relación al síntoma y la metonimia al deseo.
Lacan sosteniendo que el discurso viene del Otro, en el transcurso del trabajo analítico se cuestiona la
posición del que habla con respecto a sus propios dichos, a partir de los dichos, localizar el decir del sujeto.
Lo imaginario
Lacan plantea que el hecho de identificarse a la imagen de otro es constitutiva, alienación imaginaria, el
ser humano está marcado por identificaciones ideales. Antes sólo es posible hablar de cuerpo
fragmentado. Entonces lo imaginario remite a la formación del yo, al momento estructurante de la imagen.
Las relaciones imaginarias se caracterizan por ser duales, marcadas por la rivalidad.
Lo simbólico
Distingue el yo (moi) en su dimensión imaginaria y el sujeto ($) como término simbólico, en tanto está
atravesado, barrado por el lenguaje introduciendo la falta, la pérdida que se produce ante el encuentro con
el lenguaje que lo preexiste.
Lo simbólico es una noción lingüística. Lacan encuentra en la palabra una función pacificadora ante lo
mortífero de lo imaginario ya que las identificaciones por la palabra permiten superar la rivalidad
imaginaria. La terceridad es lo que caracteriza a lo simbólico.
La noción de función simbólica es tomada de Levi-Strauss quien plantea que la sociedad está fundada
sobre ciertas estructuras que regulan las relaciones y atraviesan a todos los sujetos. Hay reglas y
estructuras previas a la emergencia del sujeto. Lo simbólico se constituye además por opuestos.
Es la interpretación analítica la que se enfrenta con lo imaginario para provocar el encuentro del sujeto con
el eje simbólico.
Se observa que el primer estatuto del síntoma es imaginario y es en análisis donde su estatuto simbólico
pasa a primer plano. El síntoma en este momento es producto de un defecto en la simbolización, algo que
2
no pasó a la palabra. En el curso de la cura el sujeto es llevado a reestablecer la continuidad en su historia
que el síntoma interrumpe, dando significación retroactiva.
Hay una vinculación del síntoma con el Ideal. El síntoma es lo que lleva a un sujeto a la consulta, para esto
es necesario un reconocimiento de que algo no funciona en relación a la representación ideal. La entrada
en análisis mencionada en la cita es el encuentro con el eje simbólico que implica la caída de lo imaginario
que se mantiene mientras se sostenga el discurso desde la queja generada por esta distancia con el ideal.
El registro simbólico implica la inclusión de la terceridad. Es lo que Lacan introduce bajo el concepto de
Otro (A), la escritura con mayúscula lo diferencia del otro semejante (a) de la relación imaginaria.
El Otro es una función de referencia que sanciona el mensaje. Remite a la estructura del lenguaje que
preexiste al sujeto y es la función dadora de significantes que lo constituirán como tal. De aquí deriva el
axioma “el inconsciente es el discurso del Otro”, el sujeto se aliena a los significantes del Otro, que le dan
sentido a su vida.
Para comprender la operación de recorte que realiza el sujeto y que dará lugar a las formaciones del
inconsciente es necesario diferenciar el Otro del lenguaje, de la demanda (A) del Otro del deseo ( A). La
barra indica una falla, algo que le falta y que hará surgir en el sujeto una serie de preguntas ¿Cuál es el
deseo del Otro?, ¿Quién soy para el deseo del Otro? Interrogantes que encontrarán respuestas en la
Metáfora Paterna y el Fantasma respectivamente.
La relación dual con la madre imposibilita la pregunta del niño por el deseo, para que la misma surja es
necesario un tercer término: el operador Nombre del Padre.El Nombre del Padre (N.P) tiene una función
separadora de la díada madre-niño. Para que se inscriba, es necesario que la madre de lugar a su deseo,
Deseo de la Madre (D.M). El D.M “es el lugar simbolizado en primer término por la operación de su
ausencia”. Es una madre que no siempre está para el niño, su distancia habilita la pregunta sobre el deseo,
en tanto deseante es no completa. El hijo no la colma.
El significante N.P sustituye el deseo de la madre metaforizándolo a los fines de hacer surgir en el sujeto
una significación, la significación fálica.
Lacan plantea que el padre interviene de diversas maneras en los distintos momentos del Complejo de
Edipo. “De entrada prohíbe a la madre, este es el principio, el fundamento del Complejo de Edipo, ahí es
donde el padre está vinculado a la ley primordial de la interdicción del incesto” 3 esta figura de padre
interdictor da lugar luego, en el declive del C.E al padre que por la vía del amor permite la identificación. Es
un padre también atravesado por la ley, no es completo. La ley ingresa por su falla, si en cambio lo que se
presenta es la rigidez de la misma no habrá lugar para la operación de metáfora, es la psicosis.
El significante N.P es el que permite el abrochamiento entre S/s. Es lo que Lacan denomina “capitón” se
obtiene mediante la operación del significante del N.P.
Es por esta operación de sustitución (metáfora paterna) que deviene la significación fálica en donde el
sujeto encuentra la posibilidad de respuesta ante la pregunta sobre el deseo del Otro (S (A)). Al Otro le
falta algo entonces motoriza el deseo y la búsqueda.
El fantasma son los diferentes modos que el sujeto cifra para relacionarse con el deseo del Otro. El aspecto
fundamental del fantasma no es la relación del sujeto con el significante sino con un objeto, el objeto “a”.
Es la interpretación del sujeto de su lugar en el Otro. Es una forma de hacer con la incompletad del Otro, la
creencia de que es posible cubrir lo que le falta al Otro.
El fantasma permanece oculto y no se ofrece a la interpretación.
3
Lo que se manifiesta como necesidad debe dirigirse al Otro, es imprescindible que pase por la demanda
que será sancionada, significada por el Otro. Esto se encuentra en el primer piso del grafo del deseo,
correspondiente a la estructura del lenguaje, es el Otro de la demanda (A).
Siempre queda algo que en este recorrido se pierde, algo que no puede ser satisfecho desde la demanda,
desde el significante.
Esto se sitúa en un segundo nivel del encuentro con el Otro (A Otro del deseo), en el segundo piso del grafo
del deseo que es el de la estructura clínica. Se encuentra entonces la función del falo, que es el significante
que marca lo que el Otro desea.
Lo real
En una primera conceptualización lo real es lo que queda por fuera del algoritmo S/s, es decir aquello
imposible de integrar al registro de lo simbólico. Es lo imposible de decir.
“Se presenta en la experiencia psicoanalítica como datos que no fueron elegidos, seleccionados, sino que
por estar inscriptos en el discurso, engendran, entregan significados”. Si el registro simbólico se constituye
por opuestos, lo real es lo indiferenciado.
Giros y transformaciones
En El Seminario 10 Lacan formaliza la función del objeto “a” causa del deseo, como la consecuencia de la
incidencia del significante sobre el cuerpo. De esta manera la dirección de la cura se traslada de lo
simbólico hacia la topología del cuerpo, la cuestión del deseo no puede ser trabajada sin relación a la
causa, localizada a partir del corte significante en el cuerpo.
El seminario 11 se aleja del axioma “el inconsciente estructurado como un lenguaje”.
Si lo real es lo excluye absolutamente al sentido la modalidad de intervención del analista ya no es por la
vía del desciframiento sino del enigma. El enigma manifiesta la ruptura entre significante y significado, en la
interpretación por esta vía el analista no lo resuelve sino que apela al sujeto para que lo complete. Al final
del análisis los S1 que ordenaron la vida del sujeto caen, se vacían de sentido. De esta manera el sujeto se
encuentra con lo más singular.
En el período trabajado en este escrito Lacan plantea “Tres modos de argumentar la función de la
castración (S (A)) derivada de la función del padre: un modo es el de la represión en la neurosis, otro el de
la forclusión en la psicosis y otro el del desmentido de la castración de la perversión”.
La orientación de la dirección de la cura es la orientación por lo real, es decir la forma que cada sujeto ha
encontrado para tramitar su encuentro con el lenguaje, el cuerpo y lo real.
Avaluación clínica
La precisión es un efecto de la dirección de la cura. Las entrevistas preliminares, en realidad, se emplean
como un medio para realizar un diagnóstico preliminar. El analista debe ser capaz de concluir, de una
manera previa, algo respecto de la estructura clínica de la persona que viene a consultarlo. Desde el punto
de vista lacaniano no se puede pertenecer a dos estructuras.
La avaluación clínica, tiene una importancia vital cuando llegamos a pensar que el paciente puede ser un
psicótico. La cuestión se torna crucial cuando la psicosis aún no se desencadenó, porque como ustedes
saben, el análisis puede desencadenarla. Por esa razón es fundamental para el analista saber reconocer al
prepsicótico.
Se puede decir que es una regla que, en general, debemos recusar la demanda de análisis de un paciente
prepsicótico.
En el psicoanálisis, según Lacan, la contratransferencia no significa sólo que el analista tenga algunos
sentimientos en relación a su paciente, eso ya lo sabemos; la cuestión es si debemos trabajar a partir de
esos sentimientos, a partir de los preconceptos del analista. Si el paciente le molesta y lo aborrece, eso
significa algo de la estructura clínica del paciente. Ésta es la verdadera práctica según la
contratransferencia: invita al analista a observar sus propias reacciones para conocer la estructura del
paciente.
La respuesta lacaniana no es por medio del aborrecimiento personal como podrían diferenciarse entre el
paciente psiquiátrico y el de los jesuitas. Puede diferenciarse por medio del saber, del saber clínico, y para
éste no hay sustitución.
Nosotros, para certificar que no se trata de un paciente psicótico, cuando existe esa sospecha debemos
buscar lo que llamamos fenómenos elementales. Los fenómenos elementales son una categoría de la
clínica francesa, una categoría retomada por Lacan y siempre practicada en las supervisiones. Los
fenómenos elementales son fenómenos psicóticos que pueden existir antes del deliro, antes del
desencadenamiento de una psicosis. Cuando el analista puede asegurarse de eso, constituye lo que voy a
llamar “firma clínica”. Cuando el analista sospecha que hay una prepsicosis, una estructura psicótica, es
necesario buscar esos fenómenos elementales de manera metódica y segura.
Los fenómenos elementales son:
1. Fenómenos de automatismo mental: son la irrupción de voces, del discurso de otros, en la más
íntima esfera psíquica. Los fenómenos de automatismo mental son, sin duda, muy evidentes cuando
la psicosis ya se desencadenó, pero un automatismo mental puede estar presente silenciosamente.
2. Fenómenos que conciernen al cuerpo, sigamos de lo mental a lo corporal. Aparecen entonces
fenómenos de descomposición, del despedazamiento, de separación, de extrañeza, con relación al
propio cuerpo. Y también, distorsión temporal, distorsión de la percepción del tiempo o de
dislocamiento espacial.
3. Fenómenos que conciernen al sentido y a la verdad, que no son abstracciones; son cosas efectivas
de la experiencia analítica. El testimonio por parte del paciente de experiencias inefables,
inexpresables, o experiencias de certeza absoluta y, más aún, con respecto a la identidad, la
hostilidad de un extraño o, lo que se llama en la clínica francesa, expresiones de sentido o
significación personal. Es cuando el paciente dice que puede leer, en el mundo, signos que él no
puede precisar, pero que le están dirigidos exclusivamente a él.
Localización subjetiva
Lo esencial es lo que el paciente dice.
Lo que significa separarnos de la dimensión del hecho para entrar en la dimensión del dicho, que no está
muy lejos de la dimensión del derecho.
El mecanismo de los dichos no vale más que el mecanismo de la psicología del yo.
Es esencial un segundo paso. El paso siguiente es cuestionar la posición que toma aquel que habla con
relación a sus propios dichos. Lo esencial es, a partir de los dichos, localizar el decir del sujeto, o sea, lo que
Lacan, retomando una categoría de Jakobson, llamaba enunciación, que significa la posición de aquel que
enuncia toma con relación al enunciado.
Dicho y cita
En todo discurso hay una suspensión.
Esto responde a la estructura significante mínima, según la cual el significante, toma un sentido solamente
a partir de la retroacción de un segundo significante.
Esto implica un continuo proceso de citas en la palabra. En general, nadie puede hablar sin citar. Pero
frecuentemente el sujeto no sabe que lo que dice es una cita del discurso del Otro, y que introduce esa
escisión, esa ruptura, entre el dicho y el decir, introduciendo un elemento fundamental.
Repetir es un acto fundamental de la vida y, más precisamente, del Derecho. Para marcar la posición
subjetiva, que no debe cambiar en el Derecho, existe la institución de la escritura.
Aquel que firmó no puede, al día siguiente, correr para intentar recuperar el papel firmado. El sujeto del
Derecho tiene sus propias leyes en contraposición al sujeto del derecho analítico.
La firma o la repetición son actos simbólicos. Lo que Freud llamó la Verneinung es, justamente, decir y
negar, y no decir y repetir, o decir y confirmar.
Atribución subjetiva
Un analista jamás sabe lo que el otro realmente le demanda.
En cada cadena significante se sitúa la cuestión de la atribución subjetiva. No hay una sola cadena
significante sin que se plantee la cuestión del sujeto, de quién habla, y desde qué posición habla. En toda
cadena significante la cuestión de atribución al sujeto, al sujeto del dicho. La estructura propia de la cadena
significante es determinante en la atribución subjetiva, que, por regla, es distributiva, es decir, con varias
voces. Lacan afirma que esa estructura, para cada cadena significante, sitúa la cuestión en términos de
citas.
Una palabra es, en realidad, la repetición del discurso del Otro, es una cita.
Fundamentalmente, la cadena significante es polifónica, o sea, hablamos a varias voces, hablamos
modificando continuamente la posición del sujeto.
Ahí está también la importancia de la puntuación como método analítico; la puntuación justa depende de
cómo el analista fija la posición subjetiva.
Eso es la dirección de la cura: saber lo que debe y lo que no debe ser tomado en serio.
En el análisis no se trata de participar emocionalmente de las situaciones afectivas del paciente
demostrando comprensión o ternura. La demostración de incomprensión frente a los efectos del otro es
una posición sumamente importante. Esa demostración de incomprensión por parte del analista, provoca,
en general, todos los reproches de deshumanización.
Vínculo
El vínculo es una construcción conjunta generada por el intercambio efectivo entre los miembros que lo
componen, el cual se constituye en un ámbito de producción de sentido.
Pensar una dinámica vincular posibilita el darnos cuenta que devenimos sujetos entramados en múltiples
configuraciones que tienen una estabilidad relativa y es a partir de ellas que tiene sentido pensar el espacio
de posibilidades de transformación, que ya no será abstracto sino que estará ligado a la historia particular
de interacciones.
Proponemos pensar lo vincular como entramado intersubjetivo con aspectos concientes, preconcientes e
inconscientes, en el cual podemos puntuar tres dimensiones: simbólica, marcada por el lenguaje y las
exigencias del sistema de parentesco propios de cada cultura; narcisista, sostén de la pertenencia, lugar
donde se juegan la trama identificatoria y el espejo familiar construyendo imaginarios; pulsional, terreno
de los montos de afecto y de las mociones pulsionales condenadas a la insatisfacción. En sus anudamientos
y desanudamientos transcurrirán las vicisitudes vinculares.
Inconciente
Surge la idea de un nivel Icc en el entramado de las relaciones de parentesco, abriendo a la posibilidad de
extender la idea de inconciente desde el psiquismo de un sujeto a una estructura relacional.
Para cada sujeto del inconsciente existe entonces un lugar psíquico fuera del sujeto, situado en los espacios
intersubjetivos.
Este enfoque supone la existencia de fronteras psíquica permeables y difusas.
También fue ganando espacio el concepto de trama fantasmática, red entretejida en la interdiscursividad
en la cual sedimentan los sentidos, combinatoria anónima desplegada al modo de una puesta en escena.
Narcisismo
Desde este enfoque, la posición subjetiva no es sólo el reflejo de deseo materno transformado en ideal
absoluto, sino de la combinatoria de los anhelos parentales y transgeneracionales. Emerge el concepto de
espejo familiar como espacio de enlace entre la dimensión simbólica de las relaciones de parentesco, los
imaginarios sociales y familiares y las fuentes conformadas por los imagos del ser humano acerca de su
corporeidad.
El concepto de contrato narcisista expando las fronteras del término, en tanto se presenta como dimensión
narcisizante de la cultura.
El sentimiento de pertenencia se basa en la necesidad de estar incluido en un vínculo, que opera como
sostén identitario frente a la vivencia de inermidad del sujeto. Pertenecer a un vínculo es inherente a la
condición de ser.
Pulsión
Desde el psicoanálisis vincular se impone ubicar la pulsión en una tópica intersubjetiva, resultado de un
efecto de encuentro, generador de un circuito pulsional patognomónico de cada vínculo. La dimensión
pulsional lleva a primer plano las problemáticas de la relación objetal.
Consideramos entonces la pulsión como construcción que se arma y se despliega en la intersubjetividad.
Representación
Los lazos familiares proveen un marco posible para la actividad representacional de un sujeto: la familia
necesita ubicarse de algún modo frente a las leyes de la cultura. Y para que haya representación del objeto
en la mente el objeto tiene que estar ausente: la ausencia del objeto es necesaria para que el aparato
psíquico se vea obligado a responder a la exigencia de trabajo que significa re-presentarlo en el psiquismo.
La posibilidad representacional de un sujeto surge acompasadamente con su apuntalamiento en lo vincular.
Repetición
Clásicamente, la repetición fue pensada desde dos vertientes: la repetición propiamente dicha y la
compulsión de repetición.
El concepto de transmisión generacional gira en torno a estas dos facetas de la repetición. En relación con
la repetición significante, lúdica, ubicamos las producciones del decir que se apoyan en la represión y son
formas de retorno de lo “puesto afuera”, lo negativizado en las alianzas constitutivas del vínculo.
Por otra parte, el trabajo con los vínculos puso sobre el tapete que conceptos tales como neurosis de
fracaso, sentimiento de culpa o necesidad de castigo trascienden con frecuencia los escenarios del sujeto y
puede aparecer como atributos exigidos desde una historia que lo compele a cumplir con ciertos
mandatos.
Proponemos considerar los términos repetición y novedad en una tensión paradojal; por ende, el modo de
acercarnos a ellos es siempre desde una lógica no antinómica, borrosa, que permita pensar en gradientes
de ambas fuerzas jugados en lo vincular.
Transferencia
Desde la perspectiva vincular se planteó la necesidad de pensar la transferencia como vínculo, que habilita
a considerar cualquier situación clínica psicoanalítica, incluso la bipersonal, como vincular.
Concordamos con la idea de un analista implicado, abstinente pero no neutral, en presencia y co-
constructor en su accionar terapéutico. Lo novedoso excede la transferencia-contratransferencia, va más
allá de la resignificación.
Familias homoparentales
Las confrontaciones desatadas por la constitución de estas familias se relacionan sin duda con el rechazo de
la homosexualidad como otra orientación sexual. Pero reaparece además, en este caso, una conocida
resistencia a configuraciones familiares no tradicionales.
El trabajo terapéutico en el dispositivo analítico con familias poco admitidas socialmente resulta de gran
pertinencia y eficacia, ya que el propio dispositivo vincular los reconoce como familia, pudiendo ofrecerles
un proceso necesario de validación.
Intervenciones en la diversidad
Intervenir refiere al hacer/decir del analista que produce efectos en el proceso terapéutico. Adquieren
especificidades en cada encuadre de trabajo y en cada peculiar situación transferencial.
a) Desde perspectivas complejas, las series freudianas conforman una trama, un entretejido en el cual
operan todas al mismo tiempo, inseparables, alterándose unas a otras.
Un enfoque multidimensional y fluido de las problemáticas humanas implica distintas miradas
simultáneas: colabora así a que cada teoría y cada disciplina deje de lado la ilusión de ser poseedora
de un saber completo, no requiriendo de las otras. Pensar en series complejas conlleva, además de
la simultaneidad, la idea de multicondicionalidad.
Este enfoque resalta, entre otras cuestiones, el análisis de las condiciones sociales.
Una perspectiva compleja destaca además las llamadas condiciones en su valor constructivo, no
como mero factor desencadenante de aquello predeterminado en el pasado.
b) Para enmarcar nuestra práctica clínica en la diversidad, me fue necesario revisar concepciones
básicas acerca de la organización familiar, a partir de distintos y, algunos, novedosos referentes
teóricos. Me llevaron a concebir la familia como: una organización abierta y compleja, por ende
multidimensional y fluctuante, entramada en la red sujeto/vínculos/cultura. En dicha organización
familiar se despliegan proceso y operatorias inconcientes. La caracteriza el flujo y la diversidad pero
también puntos de anclaje y permanencias.
El transcurso de la vida familiar impone la deconstrucción/construcción constante de funciones y
formas vinculares, lo cual si bien supone una constante elaboración de duelos, implica a la vez la
simultánea producción de novedad.
Interpretación
En familia, la interpretación se dirige a los vínculos, apoyada en la cadena asociativa familiar, que incluye los
distintos lenguajes.
La intervención en familia destaca los bordes intersubjetivos pero no es homogeneizante, ya que a la vez
incluye las posiciones singulares y diferenciadas.
Construcción histórica
Plantearé aquí la construcción histórica como herramienta clínica; dado que favorece la configuración del
lazo familiar, se hace relevante en familias de vinculaciones frágiles, donde el trabajo historizante
contribuye a la pertenencia, los apegos y el consiguiente sostén intersubjetivo.
Dicha construcción histórica tiene como punto de partida los vínculos presentes.
Tal construcción es del orden de la genealogía, esto es, un modo de historizar que habilita no sólo el
hallazgo de continuidades sino del accidente, las bifurcaciones, el evento.
Durante la conformación de los grupos familiares ensamblados se complejiza la dimensión histórica, dado
que se entrecruzan otras líneas ya no pertenecientes a la consanguinidad. La construcción de una historia
familiar nueva, pero inclusiva de lo preexistente, puede contribuir al desarrollo de una nueva identidad
familiar, en relación con lo anterior transformado.
En familias adoptantes el tejido de la historia intergeneracional lanzado a partir del hecho de la adopción, y
de la información parental acerca de la misma, contribuye a la consolidación de la familia como tal.
La cuestión histórica incluye la dimensión de lo transgeneracional; ésta por sí misma no constituye causa
única de cualquier patología, pero sí se entrama en la operancia simultánea de condiciones múltiples.
En síntesis
Retomo una complejización de las series complementarias freudianas que a mi juicio modifica
profundamente nuestras prácticas clínicas, al enfocar una trama con operancia simultánea de distintas
vertientes, enlazando condiciones sociales, vinculares y subjetivas.
Algunas características
Desde el comienzo se planifica el proceso, su duración y objetivos que se quieran alcanzar y se trabaja con
un encuadre flexible que es el disponible, el que permita la situación, “el verdadero encuadre depende del
terapeuta y el paciente y de su voluntad de trabajar juntos”.
El rol del terapeuta es activo; menos asimétrico que en el psicoanálisis y cara a cara, sin el uso del diván.
El énfasis se pone en los aspectos sanos, en la fortaleza del yo y en las estructuras positivas del paciente
limitándose el análisis a la situación del presente con vistas al futuro haciendo referencia a un corte
transversal y no longitudinal de su vida.
La atención está centrada en la conducta del paciente en el afuera de la sesión, teniendo en cuenta sus
vínculos familiares, sociales y laborales.
El final es abierto ya que cumplido el tiempo y los fines establecidos, se permite un nuevo contrato con otra
psicoterapia de corto plazo, psicoanálisis u otra de diferente abordaje.
Focalización
En 1963 Malan junto con Balint introdujeron la denominación de “terapia focal” y empezaron a ocuparse
de lo que llamaron “foco terapéutico” considerando que la psicoterapia psicoanalítica está dirigida a
determinada problemática del paciente, que adquiere prioridad por su urgencia y/o importancia.
Concentrando la labor terapéutica en un aspecto psicopatológico, sería posible ayudar al paciente en forma
más eficaz y en menos tiempo.
La terapia “focal” intenta focalizar un “foco o centro principal del conflicto” para resolverlo por acción
directa o específica dejando de lado los otros aspectos de la personalidad.
Algunos trabajos de Malan sobre focalización distinguen entre “conflicto focal” que haría referencia a la
situación problemática que se presenta en el campo actual de la experiencia del paciente y “conflicto
nuclear” que tendría que ver con la situación de conflicto configurada en etapas del desarrollo infantil e
instalado en el aparato psíquico del paciente en otras etapas de su evolución.
Florini dice “focalizar” es delimitar un eje o punto nodal del problema del paciente hacia el cual debe
orientarse la labor terapéutica” y más adelante en su obra refiere: “orientación estratégica de las sesiones
significa focalizar el esfuerzo terapéutico”.
Para implementar la focalización, es obvio que la atención del terapeuta no es flotante sino que su escucha
es selectiva y orientada hacia el tema planteado como foco, es decir, focalizada, ya que el influjo analítico
se centra en esa problemática.
La focalización conduce así, a trabajar con asociaciones intencionalmente guiadas y no sobre libres.
También se puede ir modificando el foco a lo largo del proceso y en algunos casos suelen plantearse una
sucesión de focos a resolver.
Podemos hablar de distintos tipos de focalización:
a) Espontanea: es la que el mismo paciente propone. Suele ser un conflicto que le genera una
situación de crisis.
b) Selectiva: aquí aparecen varias áreas de conflicto y no una sola. El terapeuta seleccionará cual o
cuales son las principales por más urgentes o riesgosas.
c) Inducida: el foco es inducido por el terapeuta porque el material brindado por el paciente no
permite focalizar nada.
La técnica en psicoterapia breve
En la psicoterapia breve el objetivo es la resolución de un conflicto focalizado que perturba la vida del
paciente. La estrategia que utiliza es la búsqueda de insight centrada en su vida actual y en las áreas más
conflictivas. Así la técnica para el logo del insight aludirá a la planificación, la focalización y el trabajo con el
yo del paciente.
Alianza terapéutica
La constituye al decir de Fiorini: “el vínculo no transferencial, conductual y verbal, consciente, con
idealizaciones manifiestas entre paciente y terapeuta que favorece el tratamiento. En este vínculo el
terapeuta aporta una actitud humana, de comprensión, que brinda seguridad y contención al paciente
quien se sentirá a gusto con deseos de comprometerse, estableciéndose entre ambos una relación eficaz
de trabajo.
La alianza se forma entre el yo razonable del paciente y el yo analizador del terapeuta. De parte del analista
es fundamental su capacidad de empatía, que le permitirá identificarse con el paciente, comprender su
sufrimiento, necesidades y problemas y luego tomar distancia para poder comprenderlo y actuar
operativamente.
Encontrar vías de acceso para operar aquellos aspectos saludables y adaptativos del sujeto, y desde
allí
Producir reestructuraciones positivas mediante abordajes múltiples, en la medida que considera al
sujeto como objeto complejo multideterminado por variables dominantes, haciendo uso del
principio de flexibilidad y de la utilización de un arsenal terapéutico multidimensional.
La estrategia es:
Activo del terapeuta, que explora, interroga, promueve el diálogo, introduce iniciativas, con escucha
abierta, abstinencia y neutralidad, se orienta hacia el afuera de la sesión, a sus vínculos y a su vida
cotidiana.
Con encuadre:
Clarificación de expectativas
Es una característica de esta modalidad de psicoterapia, propiciar el diálogo abierto acerca las mutuas
expectativas.
Diagnóstico multidimensional
Todo individuo y todo grupo humano, expresan a la vez su inserción en diferentes planos de interacciones
sociales, de modo que sus procesos psíquicos responde a diferentes sistemas de leyes, mecanismos y
modos de transformación.
Diagnóstico clínico: comprende las categorías de la clínica psiquiátrica.
Diagnóstico psicopatológico-psicodinámico: remite al panorama de la psicopatología psicoanalítica.
Comprensión psicodinámica que traza los caminos de la interpretación sobre dinamismos inconscientes.
Diagnóstico evolutivo: partiendo de considerar que cada etapa vital, cada década, admiten determinados
logros a desenvolver, tareas que le son propias, problemas a resolver.
Diagnóstico adaptativo-prospectivo: En este nivel se propone evaluar cuál es el estado de las capacidades
yoicas del individuo, y qué relación guardan con las exigencias que se trata de enfrentar.
Diagnóstico grupal: se trata de establecer las dinámicas grupales en las cuales el paciente está inserto con
su conflictiva, considerando asimismo al síntoma como emergente grupal, roles inconscientes
estereotipados, fenómenos de depositación en determinados miembros, mitos que el grupo comparte su
incidencia en la fantasmática reactivada del paciente, así como la inclusión del trastorno individual en las
redes de sentido constituidas como historia del grupo.
Diagnóstico psicosocial: comprende considerar la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una
ideología.
Diagnóstico comunicacional: comprende identificar modalidades y distorsiones en la emisión y recepción
de los mensajes, el estilo comunicacional propio de la estructura de personalidad que se diagnostica.
Diagnóstico de potenciales de salud: consiste en evaluar las funciones yoicas, sus condiciones de eficacia
en los dominios adaptativos y creativos.
Diagnóstico de la problemática del cuerpo: comprende considerar aspectos tales como esquema corporal,
autoimagen, ansiedades hipocondríacas, somatizaciones, significaciones otorgadas a disfunciones
orgánicas.
Diagnóstico del vínculo terapéutico: incluye la capacidad de alianza terapéutica. Comprende además la
identificación de los fenómenos transferenciales y contratransferenciales y de su eventual poder de
interferir en la alianza terapéutica.
Situación
Por situación se entiende a “la causalidad multideterminada por diversas series que configuran un
diagnóstico; sería la resultante de la coexistencia de una diversidad de fenómenos de series
independientes. El psiquismo funciona en situaciones, se instala en situaciones, se apoya o pierde apoyo en
las situaciones en las que está involucrado.
Su función es articular por efectos de montaje, datos por yuxtaposicones entre series cuyas resonancias
ligan entre si diferentes tipos de objetos.