I.E.S.M.

“SAN JUAN”-SALLIQUE
CUESTIONARIO “CONOCIENDO MI YO”
1. ¿Con quién (es) vives en casa?
Papá, mamá y hermanos ( ) Solo Padre ( )Solo Madre ( ) Con hermanos ( )
Abuelos y hermanos ( ) Solo abuelos( )Con familiares ( ) Sola(o) ( )

2. Condición de tus padres:

Juntos ( ) Separados ( ) Fallecido: Madre ( ) Padre ( )

3. ¿En qué trabajan tus padres?

Papá Profesional: _________________________Independiente: _________________
Centro de labores:_______________________________________________________

Mamá Profesional: _________________________Independiente: _________________

Centro de labores : _______________________________________________________

4. ¿Tú trabajas?
Si ( ) Nº horas ____ Turno: _________ Actividad:____________Lugar: ___________
No ( )

5. Pasatiempos.
¿Cuántas horas al día le dedicas a las redes sociales ?
Menos de 1 hora ( ) 1-2 horas ( ) 3 horas ( ) 4 horas ( ) 5 horas ( ) más de 5 horas ( )

¿Cuántas horas al día la paso con mis amistades en la calle?

Menos de 1 hora ( ) 1-2 horas ( ) 3 horas ( ) 4 horas ( ) 5 horas ( ) más de 5 horas ( )

¿Cuántas horas al día dedico al deporte?

Menos de 1 hora ( ) 1-2 horas ( ) 3 horas ( ) Qué deporte?: ___________________

6. ¿Sufres de alguna enfermedad física o dificultad de aprendizaje?

SI ( ) Descríbelo __________________________________
NO ( )

7. ¿En el colegio de forma repetitiva has sufrido maltrato?: SI ( ) NO ( )

Si marcaste si, señala lo siguiente: (Puedes marcar más de una acción)
Por parte de tus compañeros:
 Golpes ( )
 Insultos ( )
 Burlas ( )
 Apodos ( )
 Discriminación ( )
 Quitarte cosas ( )
 Hostigamiento ( )
 Tocamientos ( )
Por parte de tus profesores:
 Insultos ( )
 Te ignoran ( )
 Te minimiza ( )
 Te hostigan ( )
 Tocamientos ( )
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Por parte de tu tutor

 Te ignora ( )
 Tocamientos ( )

8. ¿ En tu casa existe violencia ? :

 Entre tus padres SI ( ) NO ( )
Si marcaste si de qué tipo: Física ( ) Verbal ( )
 Te maltratan SI ( ) NO ( )
Si marcaste si : ¿quién?
 Papá ( )
 Mamá ( )
 Hermanos ( )
 Abuelos ( )
 Tíos ( )
 Primos ( )
 Otros ( ) Especifica -----------------------------------------------
¿de qué manera?
 Física ( )
 Verbal ( )
 Sexual ( )

9. Alguna vez sufriste de tocamiento indebido, acoso sexual – abuso sexual SI( ) NO ( )
SI MARCASTE SI CONTESTA DONDE:
 En casa ( )
 En el colegio ( )
 Barrio ( )
 En la calle ( )
Por parte de quién: ___________________
10. ¿Has pensado en quitarte la vida? SI( ) NO ( )
Por qué?______________________________________________________________

11. ¿Has intentado quitarte la vida ? SI ( ) NO ( )

¿Hace cuánto tiempo lo intentaste?
1-6 meses ( ) 6-12 meses ( ) hace 1 año ( ) hace 2 años ( ) hace más de 3 años ( )

12. Para las mujeres: ¿Has estado embarazada alguna vez? SI ( ) NO ( )

Si marcaste SI : Has abortado? SI ( ) Cuantas veces:….. NO ( )
SI MARCASTE NO, Quién cuida de tu bebe? __________________________________

Para los varones: ¿Has embarazado alguna vez? SI ( ) NO ( )

Si marcaste SI : ¿Hiciste abortar a tu pareja? SI ( ) NO ( )

13. ¿A qué edad te iniciaste sexualmente? _____________

14. ¿Cuántas horas duermes?

2-4 horas ( ) 4-6 horas ( ) 6-8 horas ( ) 8 a más horas ( )
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15. ¿Has consumido alcohol (cerveza, ron, vino, yonque, wisky, four loko, tragos, etc)?
SI ( ) A qué edad probaste por primera vez: ……… NO( )
¿Cada cuánto tiempo tomas alcohol?
1-2 a la semana ( ) 1-2 al mes ( ) fechas especiales ( )

Algún miembro de tu familia consume alcohol? SI ( ) NO ( ) Quién………………

¿Cada cuánto tiempo lo hace? 1-2 a la semana ( ) 1-2 al mes ( ) fechas especiales ( )

16. ¿Has consumido cigarro?

A qué edad probaste por primera vez?:………
¿Cada cuánto tiempo fumas cigarro?
Fines de semana ( ) 1 vez mes ( ) todos los dias ( )
¿Cuántos cigarrillos a la semana consumes? ___________

¿Algún miembro de tu familia consume cigarro? SI ( ) NO ( ) Quién? _______

¿Cada cuánto tiempo lo hace?
Fines de semana ( ) todos los días ( ) de vez en cuando ( )
¿Cuántos cigarrillos a la semana consume aproximadamente? ___________

17. ¿Has consumido Marihuana? SI ( ) NO ( )

A qué edad probaste por primera vez: _______
¿Cada cuánto tiempo fumas Marihuana?
1-2 a la semana ( ) interdiario ( ) todos los días ( )

Algún miembro de tu familia consume Mariguana? SI ( ) NO ( ) Quién _____

¿Cada cuánto tiempo lo hace?
1-2 a la semana ( ) interdiario ( ) todos los días ( )

18. ¿Has consumido pasta básica de Cocaína? SI ( ) NO ( )

A qué edad probaste por primera vez? : _________
¿Cada cuánto tiempo lo consumes?
1-2 a la semana ( ) interdiario ( ) todos los días ( )

Algún miembro de tu familia consume Cocaina? SI ( ) NO ( ) Quién ________

¿Cada cuánto tiempo lo hace?
1-2 a la semana ( ) interdiario ( ) todos los días ( )

19. ¿Has consumido inhalantes (terocal o africano,gasolina, neftalina,tiner)? SI ( ) NO ( )

¿A qué edad probaste por primera vez?: _________
¿Cada cuánto tiempo inhalas?
1-2 a la semana ( ) interdiario ( ) todos los días ( )

Algún miembro de tu familia inhala? SI ( ) NO ( ) Quién _______

¿Cada cuánto tiempo lo hace?
1-2 a la semana ( ) interdiario ( ) todos los días ( )

20. ¿Cuántas horas al día le dedicas a tu celular?

2-4 horas ( ) 4-6 horas ( ) 6-8 horas ( ) 8 a más horas ( )
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21. ¿Para que usas tu celular?

 faceboock o Instagram ( )
 whastsapp ( )
 juegos en red ( )
 tik tok ( )
 leer ( )
 Conversar ( )
 Pornografía ( )

22. ¿Qué talento tienes? (Responder obligatoriamente. Encuentra tu talento).

23. Manejo de emociones.

¿Has golpeado a algún compañero(a)?
SI ( ) NO ( )
¿Por qué lo has hecho?
____________________________________________________________________

24. ¿Has sustraído (robado) alguna vez?

SI ( ) NO ( )
¿Cuantas veces?
1 vez ( ) 2 veces ( ) 3 veces ( ) 4 veces ( ) Es natural para mí ( )

25. Estás comprometida(o)

SI ( ) NO ( )
Vives con tu pareja?
SI ( ) NO ( )
26. Por necesidad has vendido tu cuerpo?
SI ( ) NO ( )
Es algo natural para ti?
SI ( ) NO ( )