HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

N° de Historia Psicológica Ocupacional. Lugar y fecha de evaluación:

I. FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………………………………………………………………………… N° DNI:……………………………
Lugar de nacimiento. (Provincia):……………………………… Fecha de Nac..………….…Edad:………Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) *Otro: Conviviente ( ) Separado ( )
Grado de instrucción: Sin estudios ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnica ( ) Superior ( )
Profesión y/u Ocupación:………………………………………………………………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN: Pre-ocupacional ( ) Periódica ( ) De Retiro ( ) Especial ( )

A solicitud de la empresa ( ) A solicitud del trabajador ( ) Otro:………….…………………………….…………………

III. DATOS OCUPACIONALES:

3.1. NOMBRE DE LA EMPRESA ACTUAL: …………………………………………………………………………….…..…………..….…..……

 Actividad: ……………………………………… ……………………………………………………..……..……………………….……..…
 Condición laboral: Estable, De planta o nombrado, Indefinido ( ) Plazo Fijo ( ) Independiente ( ) Otro…………………..
 Puesto de trabajo:………………………………………..…….Rg: Alto ( ) Medio ( ) Bajo ( )
 Área de trabajo:………...…….………………..……………… Rg: Alto ( ) Medio ( ) Bajo ( )
 Tiempo Total trabajando ………....…………..………………Menos 1 Año ( ) Más de 1 Año ( ) Más de 5 Años ( ) Más de 10 Años ( )
 Tiempo de Experiencia en el Puesto………….….…………Menos 1 Año ( ) Más de 1 Año ( ) Más de 5 Años ( ) Más de 10 Años ( )
 Tiempo de Experiencia en la Empresa………...……..…… Menos 1 Año ( ) Más de 1 Año ( ) Más de 5 Años ( ) Mas de 10 Años ( )
 Trabajo en Sistema Atípico…………………………….…….Qué sistema:…………………………………………………………………..

IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (físicas y psicosomáticas):

 Accidente de trabajo: Sí ( ) No ( ) Especifique…………………………………………………………………..
 Descanso Médico: Sin DM ( ) Menos de 1 mes ( ) Más de 1 mes ( ) Menos de 1 año ( ) Incapacidad permanente ( )
 Enfermedad: Si ( ) No ( ) Indique enfermedad:…….……………………………………… Incapacitante ( ) Restrictiva ( ) Persona Sana ( )

V. INFORMACIÓN PERSONAL Y LABORAL

5.1. Área laboral
 Peligro(s) que percibe en su labor: Físicos ( ) Químicos ( ) Ergonómicos ( ) Psicosociales ( ) Ambientales ( ) Biológicos ( )
 Medidas de seguridad que aplica frente a tales riesgos: IPER-C ( ) EPP ( ) Entrenamiento ( ) Ninguna de las anteriores ( )
 Está informado de sus tareas: Informado ( ) Medianamente informado ( ) Desconoce ( )
 Inducción en SST: Sin curso ( ) Curso menor a 2 Hr ( ) Curso > a 16 Hr ( ) Curso > a 24 Hr ( ) Curso de 40 Hr ( ) Capac. permanente en SSO ( )
 Cuenta con los equipos, herramientas y materiales necesarios para su trabajo. Sí ( ) No ( )
5.2. Relaciones laborales
 Relación con su jefe: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
 Relación con sus compañeros de trabajo: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
 Termina su jornada laboral: Satisfecho ( ) Cansado ( ) Fatigado ( )
 Si Marco fatigado, indique por qué:___________________________________ Su trabajo le genera estrés?_____________________
5.3. Area Liderazgo y Trabajo en Equipo
 Te gusta Trabajar Solo ( ) Equipo( )
 Haz liderazdo Personal (si) (no) Cuantas personas __________________Cuanto Tiempo_________________
5.3 Área Familiar:
 Número de hijos: 0 ( ) 1 ó 2 ( ) 3 ó 4 ( ) Más de 5 ( )
 Carga familiar: Esposa trab. ( ) Hijos en edad escolar ( ) Hijo con enfermedad incapacitante ( ) Fam. Enfer. ( ) Separado ( ) Padre/madre Sol.( )
 Otras personas más viven en su casa: Suegros ( ) Hermanos ( ) Padres ( ) Familiares ( )
 Relación Familiar: Con esposa o pareja: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Con Hijos: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Con Suegros/Padres: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
5.4 Área Madre Trabajadora
 Sufrió acoso y/o discriminación durante su embarazo Si ( ) No ( )
 Las madres disponen de lactario Si ( ) No ( )
 Pausas en el trabajo: Si ( ) No ( )
 Durante su período menstrual presenta complicaciones para el desarrollo de su actividad: Si ( ) No ( )
 En la empresa se ha instaurado programas de prevención del acoso a la madre gestante: Si ( ) No ( )
5.5 Área Social - personal:
5.5.1. Hábitos e Intereses:
a) Social y Recreación
Frecuencia con que realiza una actividad recreativa con su familia: 1 vez a la semana ( ) 1 vez al mes ( ) 1 vez al año ( ) N.A. ( )
b)Tiempo libre
 Lee ( ) Asiste al cine ( ) Va al teatro ( ) Realiza paseos ( ) Escucha música ( ) Practica deporte ( ) N.A. ( )
  Asiste a reuniones sociales ( ) Ve TV. ( ) Juegos- de azar casino ( ) Otro trabajo ( ) Estudia y Trabaja ( ) No tiene tiempo libre ( )
c) Hábitos Nocivos:
Consume: Cigarrillos ( ) Alcohol ( ) Drogas ( ) Café ( ) Internet ( ) Coca ( ) Tragamonedas ( ) Juegos en RED ( )
Medicamentos: Sí ( ) No ( ) Indique los medicamentos………….…………………………….………………………………….
5.5.2. Condiciones de Vida:
 Vivienda: Propia ( ) De los padres ( ) Alquilada ( ) Por la empresa: Campamento ( )
 Cuentan con los servicios básicos: Sí ( ) No ( )
 Deudas con el Banco: Sí ( ) No ( )
 Traslado al lugar de trabajo: Menos de 1 hora ( ) Entre 1 hora a 2 horas ( ) Más de 2 horas ( )
 Traslado en: transporte público ( ) Movilidad propia ( )
5.5.3. Sueño:
 Duerme bien: Sí ( ) Intranquilo ( ) Con dificultad ( ) Pesadillas ( ) Padece Insomnio ( )
5.5.4. Apetito:
 Disminuido ( ) Aumentado ( ) Igual que siempre ( )
 Come entre comidas Sí ( ) No ( )
 Consume comida chatarra (incluye gaseosas): Sí ( ) No ( )
5.5.5. Factores protectores:
 Actividad física Sí ( ) No ( ) Recreación por parte de la empresa Sí ( ) No ( )
 Alimentación saludable Sí ( ) No ( ) Afrontamiento del estrés laboral Sí ( ) No ( )
 Práctica de técnicas de relajación Sí ( ) No ( ) Red de Soporte (Club Asociación) Sí ( ) No ( )

VI. IMPRESIÓN GENERAL (apariencia y comportamiento):

6.1. Presentación: Adecuada ( ) Poco adecuada ( ) Inadecuada ( )
6.2. Postura: Erguida o normal ( ) Relajada ( ) Rígida ( )
6.3. Conducta: Espontáneo ( ) Tímido ( ) Reservado ( ) Cooperador ( ) Inquieto ( ) Quejumbroso ( ) Defensivo ( ) Hostil ( )
Discurso: Ritmo:: Fluido ( ) Lento ( ) Rápido ( ) Orientación: Tiempo: Orientado ( ) Desorientado ( )
Tono: Bajo ( ) Alto ( ) Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( )
Articulación: Sin dificultad ( )Con dificultad ( ) Persona: Orientado ( ) Desorientado ( )
Procesos cognitivos: Atención y concentración: Atento ( ) Distraído ( ) Comprensión: Sí ( ) No ( )
6.4. Pensamiento: Abstracto ( ) Funcional ( ) Concreto ( )
6.5. Percepción: Auditiva ( ) Visual ( ) Con alteración ( ) Especificar: ………………………………………………….
6.6. Memoria: Corto plazo ( ) Mediano plazo ( ) Largo plazo ( ) Con alteración ( )
6.7. Inteligencia: Superior al promedio ( ) Promedio( ) Debajo del promedio ( ) Con deficiencia cognitiva orgánica ( ) Déficit en procesos cognitivos ( )
Dificultad para seguir instrucciones ( )
Área afectiva emocional: Refiere ser: Cariñoso ( ) Insensible ( ) Celoso ( ) Resentido ( ) Estricto ( ) Tímido ( ) Alegre ( )
Refiere sentir: Ansiedad ( ) Depresión ( ) Ira ( ) Miedo ( ) Pánico ( ) Sentimientos de culpa ( ) Fobia ( ) Especifique: …………………………………
Area Motivaciónal: Adaptación al entorno laboral: Buena capacidad de adaptación ( ) Puede mejorar su adaptación ( ) Baja capacidad de adaptación ( )
6.8. Motivación: Se siente feliz de trabajar ( ) Disfruta trabajar en equipo ( ) Le interesa conocer su centro de trabajo ( ) Motivado ( ) Medianamente
motivado ( ) No Motivado ( ) Respeto por las reglas de convivencia ( ) Prevención de riesgos ( )

Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

VII. CONCLUSIONES:

Área Afectiva: Sobre estabilidad emocional presenta: ………………………………………….. Se concluye: Sin Riesgo ( ) Riesgo Medio ( ) Riesgo Bajo (
)
Área Cognitiva: Sobre los procesos cognitivos presenta: ……………………………………….. Se concluye: Sin Riesgo ( ) Riesgo Medio ( ) Riesgo Bajo ( )

Nivel de Riesgo General Encontrado: Alto ( ) Medio ( ) Bajo ( ) Área de Riesgo identificada ……………………………………………
Reevaluación: 1 Año ( ) 6 Meses ( )

VIII. RECOMENDACIONES
Comentarios adicionales y sugerencias:……………………………………………………………………………………………………………………….
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Psicólogo(a)
N° C.Ps.P.