MÓDULO DEL DIPLOMADO EN TANATOLOGÍA E

INTERVENCIÓN EN CRISIS

CUESTIONARIO DE CRISIS (APÉNDICE B)

NOMBRE:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
OCUPACION:
FECHA:

INSTRUCCIONES: Usted ha experimentado recientemente un incidente de un alto nivel

de estrés, este cuestionario le proporciona a su orientador una valiosa información con
respecto a lo que sucedió y el efecto de ello sobre varios aspectos de su vida. Por favor,
llene este formulario de manera tan completa como le sea posible. (Señale con x o
describa)
Sus respuestas se preservaran como confidenciales y solamente tendrá acceso a ellas su
orientador y el equipo terapéutico de éste.
EL PRIMER CONJUNTO DE PREGUNTAS SE REFIERE AL INCIDENTE QUE
PROVOCÓ QUE USTED BUSCARA ORIENTACIÓN. POR FAVOR, DESCRIBA DE
MANERA BREVE LO QUE ACONTECIÓ:
¿Estuvieron implicadas otras personas? No ( ) Si ( )
¿Cuándo sucedió el incidente? (Especifique)

1. Desde que sucedió el incidente de crisis, he advertido cambios en

( ) Mis hábitos de sueño
( ) Duermo más ( ) Duermo menos
( ) Mis hábitos de alimentación
( ) Como más ( ) Como menos ( ) Cambie ni dieta
( ) Mi hábito de fumar
( ) Fumo más ( ) fumo menos
( ) Mi consumo de alcohol
( ) Bebo más ( ) Bebo menos
( ) Mi utilización de drogas y medicinas
( ) Consumo más ( ) consumo menos
( ) Mis hábitos de trabajo
( ) Trabajo más ( ) Trabajo menos
( ) Mis actividades de tiempo libre
( ) Empleo más tiempo en diversión ( ) Empleo menos tiempo en diversión
( ) Mi rutina de ejercicio
( ) Hago más ejercicio ( ) Hago menos ejercicio

Por favor, verifique lo siguiente con respecto al comportamiento de usted antes del
incidente de crisis.

Preparado por Karl A. Slaikeu y Ruth Striegel-Moore (1982) Redacta: Psic. Elba Doris Broca
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Estaba satisfecho con: No Si

Mis hábitos de trabajo ( ) ( )

Mis hábitos de alimentación ( ) ( )
Mis hábitos de ejercicio ( ) ( )
Mis actividades en el tiempo para la recreación ( ) ( )
Mi consumo de drogas/ alcohol ( ) ( )
Mis hábitos de sueño ( ) ( )

Al tomar todo en consideración, antes de que sucediera el incidente de crisis, por

encima de todo, yo estaba:

( ) Muy satisfecho con mi vida

( ) Moderadamente satisfecho con mi vida
( ) Completamente satisfecho con mi vida
( ) Un poco satisfecho con mi vida
( ) Insatisfecho con mi vida

2. Por favor, haga una lista de sus tres actividades favoritas durante el año
anterior.

1.
2.
3.

3. Comparado con el año anterior el tiempo que ahora emplea para estas
actividades es: (las descritas arriba)

Mucho menor Menor El mismo Mayor Mucho mayor

1.
2.
3.

LOS SIGUIENTES INCISOS LE DAN A SU ORIENTADOR UNA COMPRENSIÓN DE

LOS SENTIMIENTOS QUE SON MAS CARACTERISTICOS DE USTED EN ESTE
PERIODO DE SU VIDA.

Preparado por Karl A. Slaikeu y Ruth Striegel-Moore (1982) Redacta: Psic. Elba Doris Broca
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1. Repase la lista de sentimientos y verifique aquellos que describen el cómo

se ha estado sintiendo usted últimamente.
( ) Excitado ( ) Abrumado ( ) Energético

( ) Enojado ( ) Tenso ( )Culpable

( ) Solo ( ) Jovial ( ) Contento

( ) Feliz ( ) Optimista ( ) Cómodo

( ) Triste ( ) Intranquilo ( ) Aburrido

( ) Aturdido ( ) Temeroso ( ) Exhausto

( ) Relajado ( ) Receloso ( ) Satisfecho

( ) Otros:

Repase la lista de sentimientos una vez más y seleccione los 5 que fueron
característicos en usted antes del incidente de crisis.

1.
2.
3.
4.
5

2. Haga una lista de sentimientos que usted desea experimentar con menos
frecuencia:

1.
2.
3.

3. Haga una lista de sentimientos que usted desea experimentar con más
frecuencia:

1.
2.
3.
Por favor complete las siguientes oraciones:

a) Siento que estoy en mi mejor condición cuando:

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b) Me siento de lo peor cuando

Las siguientes preguntas conciernen a su bienestar corporal:

Desde el incidente de la crisis yo he tenido:

( ) Dolores de cabeza ( ) Pérdida de peso

( ) Taquicardias ( ) Complicaciones intestinales
( ) Dolores estomacales ( ) Menstruación dolorosa
( ) Dolor abdominal ( ) Ataques de mareo
( ) Diminución en el interes por el ( ) Asma
sexo
( ) Presión sanguínea (alta/baja) ( ) Artritis
( ) Alergias ( ) Disminución en la energía
( ) Tics ( ) Otros

Por favor repase la lista de nuevo y señale con “negritas” aquellos problemas que
le han inquietado en algún momento anterior de su vida; esto es, antes de su crisis
actual.

¿Está usted sometido actualmente a un tratamiento médico, como resultado del

incidente de crisis?

( ) No
( ) Si. Nombre del médico:

¿Consume usted algún medicamento para alguno de sus problemas actuales de

salud?

( ) No
( ) Si. Por favor, especifique:

Por favor, especifique usted (con una x en la casilla) que tan tenso se siente en el
aspecto físico actualmente.

1 2 3 4 5 6 7
Cómodamente Extremadamente
relajado tenso

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¿Qué parte de su cuerpo se siente más tensa?

¿Se siente usted cerca de su familia?

Si muy cerca ( ) Moderadamente cerca ( ) Neutral ( )
Distante ( ) Muy distante ( )

Haga una lista de sus mejore amigos y utilice sus nombres de pila
1.
2.
3.

¿Quién es actualmente la persona más importante en su vida?

¿Es usted miembro de algún club social, confraternidad, etcétera?

( ) No
( ) Si. Especifique:

¿Es usted miembro de alguna iglesia, sinagoga, u otra organización religiosa?

( ) No
( ) Si. Especifique:

Describa o enliste actividades en las que participó el mes pasado.

1.-
2. -
3. -
Cuando usted necesita ayuda o cuando quiere hablar con alguien ¿Se pone en contacto
con otras personas?
( ) No, no me gusta pedir ayuda
( ) Si, me pongo en contacto con:

Verifique cuál de las siguientes afirmaciones se aplica a usted:

Falso Verdadero

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( ) ( ) El incidente de crisis me impide alcanzar una meta muy

importante.
Especifique:

( ) ( ) Pienso en este incidente una y otra vez

( ) ( ) De algún modo me siento responsable por lo que ha sucedido.
Especifique:

( ) ( ) Sufro de pesadillas con respecto al incidente.

Cuando me imagino a mí mismo en este mismo momento me siento:

Cuando pienso ahora en lo que sucedió, me doy cuenta que yo debería:

Ahora que esto (el incidente de la crisis) ha ocurrido, yo:

Yo tomo en consideración la posibilidad de quitarme la vida

Nunca ( ) Algunas veces ( ) Con mucha frecuencia ( )

Me siento con ganas de hacer daño a alguien

Nunca ( ) Algunas veces ( ) Con mucha frecuencia ( )

Por favor descríbase brevemente así mismo:

Al tomar todo esto en cuenta, yo estoy:

( ) Muy satisfecho con mi vida
( ) Moderadamente satisfecho con mi vida
( ) Justificadamente satisfecho con mi vida
( ) Un poco satisfecho con mi vida
( ) Insatisfecho con mi vida

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Mis mejores características son:

Espero que la orientación pueda ayudarme para:

Me gustaría que mi orientador/ consejero sea:

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