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FICHA CLÍNICA FACIAL

Nombre: __________________________________________
Domicilio: _________________________________________
Teléfono: ___________________
Correo electrónico: ______________________________________
Ocupación: _____________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Años: ___________
Estado civil: ______________ Hijos: _______________

Régimen de vida: ___________________________________________________________


Régimen alimenticio: ________________________________________________________
Menstruación: ______________________________________________________________
Tratamientos hormonales: ___________________________________________________
Antecedentes alérgicos: _____________________________________________________
Digestión: _________________________________________________________________
Ingestión de agua: __________________________________________________________
Fuma: Mucho_____ Poco______ No______
Bebe alcohol: Frecuente_____ Rara vez_____ No_____
Enfermedades u operaciones recientes: ________________________________________
Medicamentos: _____________________________________________________________
Productos cosméticos que utiliza diariamente:
___________________________________
Tipo de piel: ________________________
Espesor: Fino_____ Mediano_____ Grueso_____
Deshidratación: Superficial_____ Profunda_____
Pliegues losanginos: Frontal_____ Piramidal_____ Orbicular de ojos_____
Cuello_____
Perilabiales_____ Triangular de labios_____ Nasogenianos_____

Dulce Carolina Acosta Gaxiola 3B


Tonicidad muscular: Buena_____ Principios de atonía_____ Atonia_____
Flacidez: Si_____ No_____

Anomalías pigmentosas: Hipercromías_____ Acromias_____ Efélides_____


Nevos_____
Anomalias por higiene: Comedones_____ Filamento seborreico_____ Millium_____
Papula_____ Pustulas_____ Quistes_____ Abscesos_____

DIAGNOSTICO:
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TRATAMIENTO DE APOYO EN CASA:
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TRATAMIENTO COSMETICO EN CABINA:
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Dulce Carolina Acosta Gaxiola 3B

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