“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Psicología

Estudio de Caso

Curso:

Psicoterapia Individual

Alumno:

DOCENTE:

LIMA - 2023
 ESTUDIO DE CASO

EJEMPLO DE TÍTULO

“Lo que el viento se llevó”

Integrante(s):

Docente:

Sección: B1T1

Semestre: 2023-1
 ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :
Edad y meses :
Sexo : F M
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Numero de hermanos : HIJOS
Lugar entre hermanos :
Grado de instrucción :
Institución Educativa : NIÑOS/ADOLESCENTES/JOVENES
Ocupación :
Religión :
Domicilio : NO ES NECESARIO
Estado civil :
Lateralidad : DIESTRA - ZURDA
Informante : EL MISMO PACIENTE/ OTRO FAMILIAR
Fechas de evaluación :
Entrevistador : APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE
Asesor : DOCENTE

II.MOTIVO DE CONSULTA:

-Señalar brevemente el motivo de consulta.

III. PROBLEMA ACTUAL

- (¿Cómo se siente?, ¿desde cuándo?, Forma de inicio?, Signos- síntomas con su forma de
inicio, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, ¿Qué piensa de su
problema? y cómo piensa que se curará?, etc.)

IV. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

3.1. Descripción Física del ambiente :

3.2. Descripción Física del examinado:
3.3. Observaciones Psicológicas : NO COLOCAR NADA
- Impresión Cognitiva : funciones cognitivas, atención, orientación, en
tiempo, lugar y espacio.
- Impresión Psicomotora : lateralidad, hemisferios dominantes
- Impresión de Personalidad : impulsividad, agresivo, cariñoso, respetuoso,
- Impresión Socio Cultural : fortalezas y debilidades
 V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

Etapa Prenatal

Embarazo (Vómitos, tensión, emocional, infección, vías urinarias, amenaza de

aborto, hospitalizaciones

Etapa Perinatal

Parto (Sufrimiento, cianosis, estrangulamiento, fórceps)

Fiebres altas (Convulsiones, virosis)
DESDE EL NACIMIENTO (PESO, TALLA, COMPLICAIONES DURANTE EL
PARTO)

Etapa Posnatal

¿Alimentación de pecho?
¿Artificiales? ¿Por qué?
Fecha de destete y reacción ante él.
¿Rechazo de alimentos?,
Reacción de la familia.

Datos del desarrollo psicosomático

¿A qué edad caminó?, ¿A qué edad habló?, ¿Enfermizo?

Síntomas Neuróticos
¿Hasta qué edad se orinó en la cama?, Averiguar la manera cómo se logró el control
de esfínteres. ¿Ha tenido pesadillas?, Terrores nocturnos y la reacción de los padres
ante ello. ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?, ¿Se comió las uñas?, ¿Ha tenido
pataletas?, ¿Qué motivó?, ¿Masturbación infantil?, ¿Fantasías sexuales?,
¿Otras particularidades?

I. NIÑEZ
¿Qué clase de niño era usted? (Tímido, engreído, retraído, juguetón, obediente, rebelde,
caprichoso, etc.)

II. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio?, ¿Le gustaba ir a la escuela?, ¿Por qué?, ¿Tenía muchos
amigos?, ¿A qué jugaba?, ¿Tenía tendencia a ser el líder o seguir a otros?, ¿Terminó la
instrucción primaria?, ¿A qué edad? Sino lo hizo, ¿Por qué?, Historia educacional
(Instrucción media, universidad) precisar fechas
 ¿Qué materia prefería?, ¿Por qué?, ¿Qué hubiera querido ser?, ¿Por qué?, ¿Ha seguido
estudiando después que abandonó el colegio?

III. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo?, ¿Le gustaba?, ¿Por qué lo eligió?,
¿Cuánto tiempo estuvo con él?, ¿Por qué lo abandonó? Averiguar lo mismo de las
sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad.
¿Sus condiciones de trabajo? (Enfermedades profesionales), ¿Le gusta su trabajo
actual?, ¿Por qué?, ¿Está usted contento con él?, ¿Por qué?, ¿Cuáles son sus
aspiraciones?, ¿Cuánto gana actualmente?, ¿Está contento con su salario?
Comentar cordialmente las condiciones de vida, ver la actitud frente a ellas, despíntense
preocupaciones económicas, tensiones emocionales, traumatismos psíquicos, etc.

IV. CAMBIO DE RESIDENCIA.

¿Cuándo salió por primera vez de su ciudad natal?, ¿Por qué realizó ese viaje?
¿Cómo le fue en su nueva residencia? (Adaptación a situaciones y ambientes nuevos)

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
a. Averiguar antecedentes con sus efectos sobre la salud. (Tipo de personalidad) 
b. Condiciones de ocurrencia, relación al momento psicológico en que tuvieron lugar,
reacciones ante ellos, invalidez.
c. Enfermedades padecidas durante toda la vida, procesos patológicos y la reacción
del paciente frente a ello (Actitud frente a situaciones obligadas)
d. Enfermedades venéreas.

VI. VIDA SEXUAL

En los hombres:
a. ¿Ha sido usted muy mujeriego?
b. ¿Cuándo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales? Recuerdos previos,
episodios infantiles.
¿Reacción familiar frente a ello?, ¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales?,
¿Presencio actividades de ese género?, ¿Cuándo percibió diferencia entre los sexos?,
¿Qué pensó de ella?, ¿Qué creía acerca de dónde vienen los niños´?, ¿Del matrimonio?
c. ¿A qué edad comenzó a masturbarse?
d. Se masturba todavía algunas veces?
e. ¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer? Si hay prácticas
homosexuales:
¿Había tenido usted prácticas homosexuales con hombres?, ¿Las ha tenido después? Si
es afirmativo averiguar detalles.
f. Cuándo tuvo usted esa primera relación sexual?, ¿Con quién fue? (Prostituta,
enamorada, sirvienta), ¿Cómo fue? (Impulsado por los amigos, por iniciativa propia,
seducido, etc.), ¿Cómo le pareció?
g. ¿Cómo ha continuado usted sus prácticas sexuales?
Historia sexual hasta la fecha:
h. ¿Cómo son ellas en la actualidad?, ¿Es muy excitable sexualmente?, ¿Cada cuánto
tiempo tiene usted relaciones sexuales? Preguntas del acto mismo: ¿Eyaculación
precoz, impotencia, etc.?, ¿Cómo se siente usted después de cada relación sexual?
i. ¿Ha sido usted enamoradizo?
j. ¿Cuál ha sido su primer amor?, ¿Por qué se enamoró?, ¿Cuánto tiempo duró ese
episodio?, ¿Hasta dónde llegaron en sus relaciones?, ¿Por qué y cómo terminaron?
k. ¿Otros amores?
 Forma de encararlo, traumatismos emocionales, relación ante ellos.

Matrimonio
¿Cómo conoció a la mujer que fue su esposa?, ¿Por qué le gustó?, ¿Cuánto tiempo la
enamoró?, ¿Por qué se casó?, ¿Se pelea usted mucho con su esposa? (Causa de los
disgustos, la importancia de ellos hasta tener el concepto claro real de la situación
familiar)
¿Tiene usted hijos?, SÍ- NO
¿Por qué?, ¿Medidas anticonceptivas?, ¿Cuáles?, ¿Cómo se entiende usted
sexualmente con su esposa, Frigidez?, ¿Falta de satisfacción sexual?, ¿Variantes
sexuales?, ¿Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio?, ¿Por qué?
(Significado, preocupaciones que causan) ¿Qué piensa usted sobre las mujeres?
 En las mujeres
a. ¿A qué edad comenzó a menstruar?
b. ¿Estaba usted preparada o se asustó cuando se le presentó por primera vez?, ¿No
sabía nada respecto al sexo antes?, SÍ: ¿Cómo lo supo?
c. ¿Cómo ha sido su menstruación? Si es soltera, periodos de amenorrea, ¿Ha tenido
muchos enamorados?, ¿Siempre los ha tenido?, ¿Cuándo tuvo el primero?, ¿Es usted
afectuosa o fría?
d. ¿Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales?, ¿Presencio actividades de ese género?,
¿Cuándo percibió diferencia entre los sexos?, ¿Qué pensó de ella?, ¿Qué creía acerca
de dónde vienen los niños´?, ¿Del matrimonio?
e. Si es soltera ¿Tiene usted enamorado ahora? Si es casada se averigua las
características del proceso hasta el matrimonio. ¿Por qué se casó?, ¿Cómo le
impresionó su noche de bodas?, ¿No ha pensado que podría ser feliz con otro hombre?,
¿No lo ha intentado?, ¿Qué piensa usted de los hombres?

Matrimonio
¿Cómo conoció al hombre que fue su esposo?, ¿Por qué le gustó?, ¿Cuánto tiempo lo
enamoró?, ¿Por qué se casó?, ¿Se pelea usted mucho con su esposo? (Causa de los
disgustos, la importancia de ellos hasta tener el concepto claro real de la situación
familiar) ¿Tiene usted hijos?, SÍ- NO ¿Por qué?, ¿Medidas anticonceptivas?, ¿Cuáles?
¿Cómo se entiende usted sexualmente con su esposo, Frigidez?, ¿Falta de satisfacción
sexual?, ¿Variantes sexuales?, ¿Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio?, ¿Por
qué? (Significado, preocupaciones que causan)

VII. HÁBITOS E INTERESES

 a. ¿Qué hace usted cuando no trabaja? Diversiones, hobbies, lee ¿Qué clase de libros?,
¿Por qué?, ¿En qué ocupa sus días libres?
b. ¿Tiene usted amigos, Íntimos?, ¿Qué hace en compañía de ellos?, sino los tiene,
¿Por qué?
c. ¿Es usted religioso?
d. ¿Bebe usted mucho?, ¿Aperitivos?, ¿Bebidas en las comidas?, ¿Fuera de ella?, ¿En
fiestas?, ¿A menudo?, ¿Le causa daño?
e. ¿Fuma mucho? (Número de cigarrillos por día)
f. ¿Otras drogas? (Café, té, son drogas confesadas)
 g. ¿Qué ideas políticas tiene?
h. ¿Concepciones filosóficas?

VIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

a. ¿Con quién vive usted?
1. Si es soltero: ¿Con sus padres?
Si es negativo, ¿Por qué?, ¿Con quién vive?, ¿Por qué?
2.-Si es casado: ¿Vive con sus padres?, ¿Con la familia de su esposa?, SÍ, ¿Por qué?
3. ¿Con qué otras personas viven?, ¿Por qué?
b. ¿Vive usted tranquilo en su casa?
c. ¿Dónde vive usted? condiciones materiales, deberes familiares ¿Qué relaciones
tiene usted con el resto de la familia?, ¿Qué hacen sus hijos?

IX. ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD

a. ¿A qué cree Ud. ¿Qué se debe su enfermedad?
b. ¿Cómo cree Ud. ¿Qué podría curarse?

X. SUEÑOS
¿Duerme Ud. Bien? Si, No
¿Por qué?, ¿Tiene Ud. Pesadillas? Sí: relate Ud. Con sus propias palabras esas
pesadillas. ¿Sueña Ud.?, ¿Nunca?, ¿No recuerda

XI. HABITOS

VI. TÉCNICAS UTILIZADAS:

Observación
Entrevista
Evaluación: Anamnesis neuropsicológica

VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Personalidad
Inteligencia
Psicomotricidad
Ansiedad
VIII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

(Fundamentando con bibliografía la localización de la Problemática neuropsicológica

del examinado)

IX. CONCLUSIONES

X. PRONÓSTICO
(favorable, reservado o desfavorable)

XI. RECOMENDACIONES:

- Paciente

- Familia

XII. FIRMAS - FECHA

Anexos:
- Anamnesis
- Informe Psicológico por prueba aplicada (con sus protocolos/test
aplicados)
- Evidencias fotográficas - Consentimiento Informado