HISTORIA CLINICA

Datos Filiales y Personales:

Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: _______________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________
Telfono: _____________________________Otro contacto: ______________________________
Lugar de residencia: _______________________________________________________________
Estado Civil: ______________________________________________________________________
Comparte domicilio con: ____________________________________________________________
Datos clnicos:
Motivo de Consulta: _______________________________________________________________
Diagnstico (DSM 5/CIE10):__________________________________________________________
Medicacin: ______________________________________________________________________
Tratamientos mdicos actuales: ______________________________________________________
Antecedentes Pre-patolgicos: _______________________________________________________
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Antecedentes Patolgicos Familiares (Orgnicos/Psiquitricos/Psicopatolgicos):______________
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Datos de concurrencia:
Fecha de ingreso: _________________________________________________________________
Da y Hora: _______________________________________________________________________
Lugar de atencin: _________________________________________________________________
Otras observaciones:
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