ASOCIACION JARDINES DE LA POPA

HOBI: MI SEGUNDA MADRE

M.C: BLANCA ANGELICA TOBAR GAMBOA

DATOS DEL NIÑO(A):

Nombres: _______________________________________________________________________
Apellidos: _______________________________________________________________________
Nuip: ________________________ Fecha de nacimiento: Día: _____ mes: _______ Año: _______
Lugar de Nacimiento: ___________________________ Edad: _____________________________
Dirección: _____________________________________ Barrio: ___________________________
Localidad: ___________________________ Celular: ____________________________________
Vive con los padres: ___ Con la madre: ___ Con el padre: ___ Con otros ¿Quién? _____________
¿Tiene hermanos? ______ ¿Cuántos hermanos? __________ ¿Qué lugar ocupa? ____________
¿Tiene alguna enfermedad que tenga que recibir tratamiento médico? Sí _____ No __________
¿Cuál? ______________________________ Medicamento _______________________________
¿El niño(a) es alérgico? SI ____ NO ____ A que es alérgico _______________________________
EPS: ______________________ Grupo de Sisben: ____________________________ RH: _____
DATOS DEL PADRE:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________
Cedula de ciudadanía: ___________________ Dirección: ________________________________
Ocupación: __________________________ Celular: ___________________________________
DATOS DE LA MADRE:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________
Cedula de ciudadanía: ___________________ Dirección: ________________________________
Ocupación: __________________________ Celular: ___________________________________
EMERGENCIA:
En caso de emergencia avisar a: ____________________________________________________
Parentesco: _________________________ Celular: ____________________________________

Firma ______________________________________
Nombre de Acudiente _________________________
c.c _______________________