HISTORIA ESTETICA FACIAL

Ciudad y fecha:

Nombres: _______________________Apellidos:___________________________

Dirección: _________________________________________________________

Teléfono: __________________________

Edad: ______________________________ Sexo: M ( ) F( )

Profesión y Ocupación: _______________________________________________

Estado Civil: _______________________________________________________

Motivo de Consulta: _________________________________________________

Sintomatología:
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Localización: _______________________________________________________

Evolución: _________________________________________________________

Hábitos Alimenticios: ________________________________________________

Antecedentes Personales: ____________________________________________

Antecedentes Familiares: _____________________________________________

Evaluación de la Piel del Rostro y Cuello: ________________________________

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Tratamientos anteriores y Actuales: _____________________________________

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Impresión Diagnostica: _______________________________________________

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Conducta en Cabina y domicilio: _______________________________________

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Observaciones: _____________________________________________________

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Consentimiento Informado: ____________________________________________

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Controles: _________________________________________________________

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Reprocedimiento____________________________________________________

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Observaciones y Fechas Nuevas: ______________________________________

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Firma del Usuario Firma Cosmetóloga