ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
______________________________________________________________________________
Edad: ____________________________ Fecha de nacimiento:
__________________________________
Direccin:
_____________________________________________________________________________
Telfono: _____________________ Correo electrnico:
_______________________________________
Quien lo trae:
__________________________________________________________________________ Motivo de
Consulta:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Integrantes del grupo familiar
Nombre
Relacin
Edad

Estado Civil

Nivel
Educacional

Ocupacin

Tiene hermanos (nios), qu lugar ocupa entre ellos, relacin

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Con quien pasa el mayor
tiempo___________________________________________________________
Nivel de estimulacin:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Subsistema conyugal
Madre/padre soltera/o: Si___ No___
Contacto con el padre/madre: Si___ No___ Cunto ______________
Separados: Si___ No___
Convivientes: Si___ No___
Antecedentes mrbidos familiar
Enfermeda Quien lo presenta
Observaciones
d
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedade
s

Psiquitricas
Sordera
Ceguera
Dficit
Intelectual
Alteraciones
Motoras
Alteraciones
del Lenguaje
Alteraciones
del
Aprendizaje
Drogadiccin
Otros

ANTECEDENTES PRE, PERI Y POST NATALES

1. Pre natal
Hijo deseado Si___ No___ Control mdico desde_________________ Sntomas de
aborto Si___ No___
Ingesta de frmacos o txicos
_____________________________________________________________
Enfermedades de la madre durante el embarazo (diabetes gestacional, HTA, otros
especificar)
_____________________________________________________________________________________
Alimentacin
materna___________________________________________________________________
Trastorno
emocional____________________________________________________________________
Semanas de gestacin ___________ Lugar del
parto___________________________________________
Observacion:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___
2. Peri natal
Tipo de Parto
Normal
Espontaneo
Inducido

Cesrea
Frceps
Sufrimiento fetal

Asfixia

Presentacin del recin nacido:

Ceflica
Podlica

Transversa
Circular Cordn

Lloro al nacer

Lo entregaron inmediatamente

Apgar 1 min _______ 5 min_______

3. Post Natal
Peso _________ Talla __________ Incubadora________ Ictericia____________
Fototerapia________ Malformacin al
nacer_________________________________________________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS
Diagnstico (Si posee)
___________________________________________________________________
Medicamentos________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________
Enfermedades:
Nutricionales
Meningitis
Pestes

Enfermedades
respiratorias
Convulsin

TEC
Otitis
Diarreas

Otros_________________________________________________________________________
________
Tratamientos mdico
___________________________________________________________________
Hospitalizado_____ causa ________________ tiempo________ lugar
____________________________
Accidentes:
Cadas

Quemaduras

Fracturas

Observacin general
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________
Malos hbitos orales (onicofagia, succin: digital, chupete, tuto)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________

DESARROLLO PSICOMOTOR
1. Desarrollo motor
Control Ceflico:
Sedestacin:
Gateo:
Bipedestacin:
Marcha con apoyo:
Marcha sin apoyo:
Control Esfnter
Control Esfnter
Diur:
Noct:
Uso de mamadera: ____________
Uso de chupete: _________________
2. Desarrollo del lenguaje
Gorjeo:
Protoconversaciones:
Holofrases:

Balbuceo:
Primeras palabras:
Lenguaje actual:

Problemas de lenguaje Tto?:

Contacto ocular Si ___ No___

Edad ___
Sonrisa social Si ___ No ___ Edad
___
Atencin conjunta Si ___ No ___
Edad ___

Accin conjunta Si ___ No ___

Edad ___
Instrumentaliza a las personas
Si___ No____ Edad___

Juego
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________
Conducta

Auto regulado Si ___ No ___

Agresivo Si ___ No ___
Autolescivas Si ___ No ___
Impulsividad Si___ No ___

Estereotipias Si___ No___

Ecolalia Si ___ No___
Inmediata___ Diferida___

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________
Rutina diaria (brevemente)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________

Asiste a la escuela? Desde cundo? (Comportamiento relacin con sus

pares) rendimiento
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________
Tipo de Comunicacin
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________
Alimentacin

Amamantamiento Si ___ No ___

Edad ________________
Papilla Si ___ No ___
Edad _____________

Molido Si ___ No ___

Edad _______________
Entero Si ___ No ___
Edad _________________

Que le gusta comer actualmente

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________

Informacin adicional, otros profesionales

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Fonoaudiloga
Cynthia Jarpa C.