FICHA DE DIAGNOSTICO FACIAL

1- DATOS PERSONALES
Nombre y apellido:
________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________
Estado Civil: __________________________ Direccin:
__________________________ Ocupacin:
___________________________ Celular: _________________________
E-Mail:__________________________________
Cmo llego al
centro? _________________________________________________________
_______________ _________________________________________________
______________________
2- MOTIVO DE LA CONSULTA
: ________________________________________________________________
________ ________________________________________________________
________________
3- DATOS CLINICOS:A.
Enfermedades o Dolencias
Crnicas: _______________________________________________________
_________________ _______________________________________________
________________________
B.
Medicamentos que est
tomando: _______________________________________________________
_________________ _______________________________________________
_________________________
4- CIRUGIAS ESTETICAS Y TRATAMIENTOS MEDICOS ESTETICOS:

_________________________________________________________________
_______ _________________________________________________________
_______________
5- HABITOS DE VIDA:A.
Deportes_____________ Horas de sueo ____________ Toma
agua______________ Fuma ________________
OTROS________________________

Cuidados de
Piel: ____________________________________________________________
____________ ____________________________________________________
____________________
6- ANALISIS DE PIEL: TEXTURA:
FINA ( ) MEDIANO ( ) GRUESA ( )
POROS:
VISIBLE ( ) DILATADO ( ) OBSTRUIDOS ( )
ASPECTOS:
OPACO ( ) MARCHITO ( ) LUMINOSO ( )
TACTO:
ASPERO ( ) UNTUSO ( ) ESCAMOSO ( )
IMPUREZA:
COMEDONES ( ) QUISTES ( ) PUSTULAS ( )
Lneas:
_________________________________________________________________
Sensacin:______________________________________________________
_______ Alteraciones de pigmentacin:
_______________________________________________ Alteraciones de
la vascularizacin: ____________________________________________
Vellosidad SI ( ) NO ( )

7. FOTOTIPO DE PIEL
I_______ II________III________IV_______ V_______ VI______
8. TRATAMIENTO EN CABINA:
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________ ________________________________________________________
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9. RECOMENDACIONES PARA CASA:
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