Ficha de anamnesis

Nombre:______________________________________________
edad:_________________________-

Hijos :________________ Fecha de

nacimiento :______________

Teléfono :____________________________________________________
_______________

Ocupacion:___________________________________________________
________________

Motivo de la consulta

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_-

____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________

Datos Clinicos

Alergias:_____________________________________________________
_____________________

Enfermedades que
tuvo :________________________________________________________
___________

Enfermedades
actuales :_____________________________________________________
______________
Medicamento que este
tomando:____________________________________________________
_______________

Método de planificación en
mujeres:_____________________________________________________
______________

Uso de
prótesis:_____________________________________________________
______________

Datos estéticos

Implantes o
Injertos:______________________________________________________
_____________

Cirugías estéticas y tratamientos estéticos procedimientos

estéticos:_____________________________________________________
______________

T.O.B

Fototipo____________________________________
Biotipo:__________________________________

Tendencia acneica ________________________

Grado de deshidratación____________________________________

Indico Cicatrices; Arrugas, Hiperpigmentaciones, Pustulas, Milliums

Vitíligo, Verrugas