“ESTRUCTURA DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO”

I. SECCIONES PREELIMINARES

❖ CUBIERTA

❖ CARÁTULA:

1. Nombre de la institución que avala el trabajo.

2. Título del trabajo: PROCESO ENFERMERO APLICADO A (Cliente,
familia o comunidad).
3. Lugar donde se aplicó el proceso.
4. ELABORADO POR: (Nombre del alumno y grupo)
5. Asesoría de: (Nombre del Profesor y colaboradores en su caso)
6. Fecha de la aplicación.

❖ INDICE: Colocar el número de la página en la parte derecha de la hoja.

❖ INTRODUCCIÓN: Sección donde se presenta en forma breve el contenido

del trabajo. Explicar el desarrollo de la metodología para la recolección de

datos y desarrollo de cada etapa del proceso, así como la presentación del
marco teórico. (De una cuartilla a dos)

❖ JUSTIFICACIÓN: Razón de ser del informe resaltando la importancia de la

aplicación del método enfermero. (Una cuartilla)

❖ OBJETIVOS: Logro que se pretende alcanzar con la aplicación del método

enfermero y la documentación de éste.

II. CONTENIDO DEL INFORME

❖ MARCO TEÓRICO: Conjunto de teorías que originan una investigación y

sirven de fundamento para relacionar una serie de fenómenos, por lo tanto,

en este apartado se deben desarrollar conocimientos que coadyuven al

CUZ
 proceso enseñanza aprendizaje y proporcionen todos los elementos para
realizar los razonamientos científicos para aplicar el proceso enfermero.

Un ejemplo puede ser Anatomía, Fisiología, Patología (Concepto, etiología,

signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, complicaciones,
rehabilitación), Procesos vitales (desarrollo, adolescencia, embarazo, vejez)

Fundamentación de las intervenciones de Enfermería.

❖ VALORACIÓN:

1. Recolección de datos a través de Guía de valoración con formato de

Respuestas Humanas (NANDA-I) (ANEXO 1)
2. Análisis de los datos-Identificación de problemas (Resumen de los
datos objetivos y subjetivos obtenidos clasificados según dominios de
NANDA-I .(ANEXO 2)

❖ DIAGNÓSTICO:

1. Razonamiento diagnóstico con VALORACIÓN FOCALIZADA.

(ANEXO 3)
2. Determinación de los diagnósticos de enfermería y problemas
interdependientes. (ANEXO 3)

❖ PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO (PLACE):

1. Formato individualizado del cliente, familia o comunidad y que

concentra las etapas de diagnóstico, planeación ejecución y
evaluación y surge a partir de los datos de valoración.
 2. Formato establecido.
3. Agregar la priorización con modelo AREA

❖ PLAN DE ALTA:

DIAGNÓSTICO RESULTAD INTERVENCIONES MATERIAL

S DE O Y ACTIVIDADES DIDÁCTICO
ENFERMERÍA ESPERADO
NOC
Al momento del Estos deben Instrucciones para Se debe incluir todo
alta ser cuidados el material didáctico
cognoscitivos domiciliarios sobre utilizado en las
dieta, prevención de intervenciones,
complicaciones, (trípticos, rotafolios,
signos de alarma, etc.)
promoción y
educación para la
salud.

NOTA: Incluir fecha y horario en las intervenciones para documentar la

ejecución de los planes tanto de cuidados como de alta.

❖ FARMACOLOGÍA: Incluir la farmacología de los medicamentos que tiene

prescritos el paciente. (Solo en caso necesario)

❖ GLOSARIO

❖ BIBLIOGRAFÍA: Mínimo 5 bibliografías.

ANEXO 1
 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL
ESTADO DE MÉXICO
CENTRO UNIVERSITARIO UAEM ZUMPANGO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Datos generales
Nombre del paciente: Edad:
Sex F ( ) M() Numero de afiliación:
o
Estado civil: Escolaridad: Servicio: Cama:
Lugar de residencia: Religión:
Diagnostico de ingreso: Fecha de ingreso:

“VALORACIÓN DE ENFERMERÍA”
BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMÍA NANDA

Instrucciones: a continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una
de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o
NO, además de agregar comentario si es necesario. Además especificar con numero las cantidades o en
su caso las características del evento que esté explorando.

1. DOMINIO: PROMOCIÓN A LA SALUD

1.1 Toma de conciencia de la salud
Conoce los cambios en su vida: ( ) Conoce su estado de salud actual: ( )
Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( )
Requiere de educación para la salud al momento de su egreso: ( )
1. Que tipo de información desea adquirir:

1.2 MANEJO DE SALUD

Toma medicamentos: ( ) cuales:
Conoce sus efectos: ( ) mencione cuales:
Toma los medicamentos de acuerdo a indicación medica: ( )
Si no los toma adecuadamente mencione por que?
Le gustaría mejorar su régimen terapéutico? ( )
Que información requiere para hacerlo?

2. DOMINIO: NUTRICION
2.1 Hábitos nutricionales:
Bueno ( ) Regulares ( ) Deficientes ( )
Su religión le impide comer algún alimento: ( ) Cual
Algún tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos: ( ) Cual
Algún tipo alimento le ocasiona intoxicación: ( ) Cual ( )
Describa en que consiste su dieta diaria:
Líquidos que toman habitualmente y la cantidad diaria: Tipo de liquido

2.2 Nutrición y líquidos IV en el hospital

¿Qué cantidad de líquido debe al día? Tipo de liquido café ( ) agua ( ) otros
Dieta entera ( ) NPT ( ) ml/hora Volumen en 24 horas
 Nauseas Vomito Meteorismo Flatulencia Constipación Perímetro
Abd.
Líquidos intravenosos: Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno

2.3 Hidratación de mucosas:

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

2.4 Relación estatura peso: (antropometría)

Estatura. m. Peso kg. Acorde: ( ) Exceso de peso: ( ) Bajo peso: ( )

3. DOMINIO: ELIMINACION / INTERCAMBIO

3.1 Eliminación urinario:
Incontinencia: ( ) Tiene sonda Foley ( ) Cantidad: ml/hora Ml / 8 horas
Palpación: presencia de globo vesical ( ) lastix: proteína sangre glucosa
Cuerpos cetónicos Densidad Anuria Disuria
Polaquiuria Características:

3.2 Eliminación Intestinal.

¿Frecuencia habitual de evacuación? # Evacuaciones 24 Desde cuando no
horas ( ) evacua
Características: Diarrea ( ) Incontinencia ( )
Colostomía Ileostomía Saratoga Sonda en T sng
Otras sondas Otros Drenajes (Especificar mililitros por turno)

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACION DE RAMSAY

Nivel Descripción
DESPIERTO
1 Ansioso y/o agitado.

2 Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontanea de ojos.

Somnoliento.
3 Responde a estímulos verbales.
DORMIDO
4 Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o
estímulos verbales fuertes.
5
Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
6
No responde.

Horas de sueño Duerme siesta: ( Bostezos: ( ) Apatía: ( ) Insomnio: ( )

habitualmente )
Irritabilidad ( ) Depresión ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( )

4.2 ACTIVIDAD / EJERCICIO

4.2.1 Es usted, capaz de moverte y desplazarse con finalidad: ( )
Deambula Acompañado( ) Con apoyo ( ) Reposo relativo ( Reposo absoluto
solo: ( ) ) ( )

4.2.2 Posición: Exploración del sistema musculo esquelético:

Capacidad muscular Tono y resistencia: flexibilidad ( ) Flacidez ( ) Rigidez ( )
Deformidades ( )
 Dolor con el movimiento: ( ) Persistencia de temblores: ( ) Posición:

Alteraciones de la marcha ( ) Tipo: ( ) Otros:

4.2.3 Causas de la inmovilidad:

4.2.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:

4.3 RESPUESTAS CARDIVASCULARES / RESPIRATORIAS

4.3.1 Auscultación de frecuencia cardiaca:
Normal: ( ) Bradicardia: (especificar) Taquicardia: (especificar)
Arritmias: si ( ) no ( ) Tipo: Dolor precordial:

Datos e interpretación electrocardiografía:

4.3.2 Toma y registro de Presiones:

Presión arterial PAM Horas Reposo: ( )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual tomada la T/A
HORA: PVC

4.3.3 Frecuencia respiratoria: ______________por min.

4.3.4 Habito de Fumar
Fuma Usted: si ( ) no ( Cuantos cigarros al ¿Desde cuándo? En su familia alguien
) día? fuma?

4.3.5 Tipo de respiración:

Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne-Stokes ( )
Kussmaul( ) Otra ( ) Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
especificar
Secreciones: Fluida ( ) Espesa ( ) Coloración: Características:

4.3.6 Presencia de cianosis:

No hay presencia de Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal (
cianosis ( ) )

4.3.7 Dificultad para respirar:

Sin disnea ( ) Disnea de pequeños Disnea de medianos
esfuerzos ( ) esfuerzos ( )
Disnea de grandes esfuerzos ( )

4.3.8 Auscultación de ruidos pulmonares:

Soplo ( ) Características ( ) Localización: EIC Lóbulo:
Sibilancias ( ) Características ( ) Localización: EIC Lóbulo:
Estertores ( ) Características ( ) Localización: EIC Lóbulo:

4.3.9 Apoyo para la oxigenación / ventilación:

Oxigenoterapia ( ) Puntas nasales ( ) Nebulizador ( ) Medicamento ( ) especificar:
Otro

Apoyo Ventila torio:

Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( )
 Modo: Asistido ( ) Controlado ( ) Asisto-controlado ( ) Otro

4.4 AUTOCUIDADO
4.4.1 Selección de ropa:
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total: ( )

4.4.2 Capacidad de vestidores y desvestirse

Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total: ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:

4.4.3 Baño de Higiene

¿Con que frecuencia se corta usted las uñas?
Baño: asistencia parcial: ( ) Total( )
Aseo bucal: asistencia parcial ( ) Total
¿Con que frecuencia acude al dentista?
¿Su paciente despide un olor corporal? ( )
¿Lo realiza solo o con ayuda?
Aseo parcial: asistencia parcial: ( ) Total( )
Aseo de manos: asistencia parcial ( ) Total ( )
¿Lubrica su piel después del baño y que
utiliza?
¿Cómo es el estado del cuero cabelludo?

4.4 Actividades Recreativas

Le gusta: Ver televisión ( ) programas favoritos Escuchar radio ( )
Leer: Libros ( ) Revistas ( ) Periódico ( ) Platica con familiares y
amigos: ( )
Asiste al Teatro ( ) Cine ( ) Museos ( ) Paseos ( )
¿Practica algún deporte: ( ) cual? ¿Practica en juegos de mesa: ( ) cuales?
Durante su estancia hospitalaria le gustaría realizar alguna actividad recreativa?
( ) Como que?

5.DOMINIO: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN:

5.1 Atención

VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW

APERTURAS DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5
Con respuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incompresibles 2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificación de glasgow Se encuentra en estado de coma: Si ( ) No ( )

RESPUESTA PUPILAR
O.D. O.I.
Reactiva

Diámetro pupilar
Miosis
Midriasis
Anisocoria

5.2 Orientación
Esta orientado: ( ) En tiempo: ( ) En espacio:( )
Reconoce a las personas: ( )
Comentarios

5.3 Sensaciones / Percepción

Tiene trastornos de la percepción sensorial: ( ) De que tipo:
Visual ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) Olfatoria ( ) Tactil ( ) Cinestessica (
)
Especificar:

5.4 Cognición
5.4.1. Obstaculos que le dificultan el aprendizaje:
Memoria: ( ) Entorno: ( ) Lenguaje: ( ) Otros

5.4.2 Medios que utiliza para aprender:

Leer: ( ) Escuchar: ( ) Audiovisuales: ( ) Otros
Es coherente en sus procesos de pensamiento: ( ) Comentario:

5.5 Comunicación
Expresión verbal: ( ) Tiene dificultad para comunicarse ( ) Como es su
expresión no verbal
Situaciones que influyen en su comunicación
Al establecer comunicación con el paciente lo hace por si solo: ( )
¿Necesita ayuda para comunicarse: ( ) de que tipo?
Es agresivo: ( ) Evitar hablar:( ) Se aísla( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( )

Comunicación escrita:
Escribe sus preguntas:( ) Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura:
( )
Recibe visitas familiares: ( )

Comunicación no verbal:
Utiliza señas o signos para comunicarse:( ) Utiliza mímica o gestos para comunicarse: (
)

6. DOMINIO: AUTOPERCEPCION
6.1 Autoconcepto
Conoce el ciclo vital del ser humano: ( ) Se conoce a si mismo: ( )
Niega las limitaciones laborales que la Tiene riesgos de perder su trabajo: ( )
enfermedad le ocasiona: ( )
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la Muestra expresiones de insatisfacción por la
enfermedad: incapacidad para realizar actividades: ( )
Muestra frustración ( ) Cólera ( ) Muestra signos de depresión por el deterioro
Resentimiento ( ) Apatía ( ) Facultad de físico: ( )
implicación en sus cuidados ( )
Acepta el diagnostico, tratamiento y pronostico Cuenta con apoyo económico y moral de su
 de su enfermedad: ( ) pareja o familia: ( )
Esta distanciando de su familia( )

6.2 Autoestima
Depende de las opiniones de los demás ( )
Muestra falta de contacto ocular ( )
Asertividad ( )
Se autoevalúa incapaz de afrontar los Expresa opiniones negativas sobre si mismo (
acontecimientos ( ) )
Esta distanciando de su familia( )

7. DOMINIO: ROL / RELACIONES

¿Cuántas personas integran su familia? Especificar parentesco
Quien es el cuidador ( familiar) principal: ( ) Tiene problemas el cuidador principal en su
trabajo ( )
Se le notan signos de cansancio al cuidador principal: ( ) de que tipo?
Comentarios del cuidador principal:

8. DOMINIO: SEXULA
Mujer:
Menstruación: Periodo Dismenorrea: ( ) Hipermenorrea: ( ) Metrorragia: ( )
Flujo
Historia del Para Aborto Cesárea
embarazo: Gesta
Control de natalidad utilizado: Examen de Papanicolaou: ( ) cuando

Hombre:
Numero de parejas: Se ha realizado del examen de próstata ( )
por qué?
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Manifiesta: Aprensión ( ) Inquietud ( ) Miedo ( ) Pánico ( ) Temor ( ) Angustia ( )
Insomnio ( ) Nerviosismo ( ) Incertidumbre ( ) Preocupación ( ) Desesperanza ( )
Presenta: Anorexia ( ) Diarrea ( ) Nauseas ( ) Aumento del pulso ( ) Aumento de la T/A ( )
Aumento de la respiración ( ) Aumento de la sudoración ( ) Frecuencia Urinaria( )

10. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES

10.1 Valores y Creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores: ( ) Requiere de apoyo espiritual: ( )
Cuenta con su familia para fortalecer sus La familia requiere de apoyo espiritual ( )
valores ( )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias La familia requiere fortalecer sus valores ( )
( )
El paciente tiene en su unidad algún objetivo de determinados valores y creencias ( )

11. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCION

11.1 Riesgo de infección:
Reconoce enfermedad infectocontagiosa ( en caso de existir) y evitar el contacto con los demás
 Presenta Riesgos de Infección: Catéteres ( especificar tipo y fecha de instalación)

11.2 Riesgos de Lesión

Utiliza anteojos ( ) Rechazar examen de agudeza visual ( )
Tiene buena audición ( ) Realizar examen de agudeza auditiva ( )
Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar caídas: ( ) Cuales?
Limitación en su capacidad física, mental o de comunicación: ( )

11.3 Explotación de la cavidad oral:

Piezas dentarias: Completas ( ) Prótesis: fijas( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
Molestias para deglutir: ( ) Molestias en la digestión: ( )
Lesiones: ( ) Localización:

11.4 Valoración de la Piel:

Coloración de la piel: Normal( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros
Estado de la piel: Resequedad ( ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )

Anotar con una cruz los lugares de las lesiones

11.5 Escalas de Prevención de Ulcera por Presión

Anexo 1.
11.6 CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
GRADO 1 Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos
siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
GRADO II Perdidas del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
GRADO III Perdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia0subyacente
GRADO IV Perdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido
o lesión en musculo, hueso o estructuras de sostén

11.7 TEMPERATURA CORPORAL

No. tolera el calor: ( ) No. tolera el frio: ( )
Temperatura Axilar Oral Rectal Otro Normotermico: (
°C Especificar: )
Hipertérmico: ( ) especificar posible causa
Hipotérmico: ( ) especificar posible causa
Situaciones que influyen en su temperatura corporal:
Medios que utiliza para mantener su temperatura corporal:
12. DOMINIO: CONFORT
12.1 Valoración del dolor
ESCALA VISUAL ANÁLOGA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR PEOR DOLOR

ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR AL PACIENTE CON VENTILADOR

Descripción Puntos

Relajada 1
Expresión facial Parcialmente contraída (baja las cejas) 2
Totalmente contraída (cierra las pestañas) 3

Lagrimeo 4

Sin movimiento 1
Extremidades superiores Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraídos 4

Tolera todo el tiempo 1

Sincronía con el respirador Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilar 4

13. DOMINIO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Alteración del crecimiento físico ( ) Retraso para realizar habilidades motoras o
sociales ( )
Dificultad para realizar habilidades motoras o Indiferencia ( )
sociales ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Reducción de la participación en las actividades de la vida diaria ( )
Disminución de las habilidades sociales ( ) Descuido del entorno domestico ( )
Déficit de autocuidado ( ) Descuido de las responsabilidades
económicas ( )

Encuesta realizada por: Estudiante en Enf. _________________________________

ANEXO 2
 ANÁLISIS Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS DE VALORACIÓN

Registrar los datos objetivos y/o subjetivos que se obtuvieron durante la valoración del
paciente y de su entorno

DATOS DATOS PATRON VINCULACIÓN CLASE

OBJETIVOS SUBJETIVOS FUNCIONAL DOMINIO NANDA-I
ALTERADO

CUZ
ANEXO 3
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO CON VALORACIÓN FOCALIZADA

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente:________________________ Sexo: _________ Edad: ______

Hospitalización (cama/servicio) o domicilio:____________________ Fecha: ____

Historia de Salud:

Problema del Cliente:__________________________ SI_______ NO______

Etiqueta diagnóstica: _________________________________________________

CARACTERÍSTICAS SI NO ESPECIFICAR:
DEFINITORIAS

FACTORES SI NO ESPECIFICAR:
RELACIONADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

CUZ
 PLACE: Bifocal ( ) Del diagnóstico enfermero ( ) al
paciente con _______________________
Diagnóstico enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores Escala (s) likert Puntuación Diana
Patrón funcional: Dominio NOC:  1.
MA AA EVAL
Dominio: 2.
Clase Pag. NANDA Clase NOC: 3.
4.
Código: 5.

Pág. NOC 1)
Etiqueta de resultad 2)
3)
(ED, FR, CD) 4)
5)
6)

Problema Interdependiente:
Puntuación global del global
Intervenciones NIC y/o recomendaciones de las GPCE
Dominio: Clase: Dominio: Clase:
Etiqueta de la Intervención NIC: ______________________ Etiqueta de la Intervención NIC: ______________________
Código NIC Pág., NIC Código NIC Pág., NIC

ED: Etiqueta diagnóstica. FR: Factores relacionados. CD: Características definitorias. MA: Mantener a… AA: Aumentar a… EVAL: Evaluación
 Nota de enfermería / Datos objetivos y subjetivos / signos y síntomas/valoración

Clave de los GPCE y documentos

consultados

Evaluación / Respuestas y Evolución

CUZ