Código QHSE-Fr-025

CONSORCIO SALUD TACNA

Versión 03

Fecha 5/17/2017
REGISTRO DE ACCIDENTES /INCIDENTES DE TRABAJO
Página 1

N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
N° de colaboradores en el
Razon Social RUC Domicilio Tipo de Actividad Económica
Centro Laboral

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° Colaboradores afiliados al
N° Colaboradores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
SCTR

Completar solo si se requiere:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, DE TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTRO
Tipo de Actividad N° de Colaboradores
Razón Social RUC Domicilio
Económica en el Centro Laboral

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° Colaboradores afiliados al
N° Colaboradores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
SCTR

DATOS DEL COLABORADOR

Apellidos y Nombres del Colaborador Accidentado N° DNI Edad

Antigüedad
Tipo N° horas trabajadas
SEXO TURNO Tiempo de Experiencia
Área Puesto de Trabajo de en la jornada
en el F/M D/T/N en el puesto
Contrato laboral antes del accidente
puesto

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha y Hora de
Fecha de Inicio
Ocurrencia del Lugar exacto donde ocurrio el accidente
de la Investigación
Accidente
Día Mes Año Hora Día Mes Año

N° días
Marcar con (X) la gravedad de Marcar con (X) el grado de Accidente Incapacitante N° Colaboradores
descanso
Accidente de Trabajo (de ser el caso) afectados
médico
Parcial Parcial
Leve Incapacitante Mortal Total /Temporal Total Permanente
Temporal Permanente

Describir la parte del cuerpo lesionado (de ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Adjuntar: Declaración del Afectado sobre el accidente de trabajo.

Declaración de testigos
Procedimientos, Planos, Registros, otros que ayuden a la Investigacion.
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al
presente formato el desarrollo de la misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS

Descripción de las Medidas Correctivas

1.-

2.-
RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Presentar al Comité paritario para su revisión, aprobación y constatación de cumplimiento de las oportunidades de mejora planteada.

Revisado Por Gestor QHSE Aprobado Por Gerente General