Código: F02-SSOMA-P04.

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Versión: 01

IMFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE Fecha: 13/01/2014

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1. DATOS DE LA EMPRESA

1.1 Razón social:

1.2 Domicilio Av. Mercedes Indacochea 609, Huacho

1.3 R.U.C. 1.4 N° de trabajadores en el centro laboral 1.5 Tipo de actividad

1.6 N° de trabajadores 1.7 N° de trabajadores afiliados al 1.8Nombre de la

afiliados sin SCTR SCTR aseguradora

2. DATOS DEL INCIDENTE

2.1 Obra/Instalación 2.4 Lugar del incidente

2.6 Fecha de termino de la

2.2 Fecha del Incidente 2.5 Fecha de inicio de la investigación
investigación

2.3 Hora del Incidente 2.7 Dias perdidos en caso de accidente de trabajo

3. DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO

3.1 Apellidos y Nombres 3.2 DNI/CE/Pasaporte 3.3 Edad 3.4 Sexo 3.5 Puesto de Trabajo 3.6 Tipo de Contrato 3.7 Antigüedad en el empleo

3.8 N° de horas trabajadas en la jornada laboral Exp. Laboral en el

3.9
3.10Turno: D/T/N 3.11 Horario de Trabajo 3.12 Área/Especialidad
(antes del incidente) puesto de trabajo:

4. CLASIFICACION DEL INCIDENTE

4.1 Tipo de Incidente 4.2 Grado del accidente (sólo en caso de accidente de trabajo) 4.3 Grado del accidente incapacitante (si lo hubiera).

Incidente Menor Accidente Leve Total Temporal

Incidente Peligroso Accidente Mortal Parcial Permanente

Accidente de Trabajo Accidente Incapacitante Total Permanente

5. LESION PRODUCTO DEL ACCIDENTE

5.1 PARTE DEL CUERPO AFECTADO 5.2 NATURALEZA DE LA LESIÓN 5.3 AGENTE CAUSANTE

No hubo lesión Pecho No hubo lesión No hubo lesión.

Cráneo Pulmón Amputación Escaleras, plataformas, andamios.
Frente Costillas Asfixia Herramientas Manuales
Rostro Abdomen Abrasión Herramientas Eléctricas portátiles
Ojo Espalda superior Contusión Llama, humo, explosión, vapor.
Nariz Espalda media Cuerpo extraño en ojo Materiales de construcción
Boca Espalda inferior Efectos de electricidad Maquinaria de elevación e izaje.
Dientes Nalga Luxaciones Partículas volantes
Barbilla/ Mentón Pelvis Laceración Partículas en suspensión
Cuello Ingle Torceduras y Esguinces Sobre esfuerzo
Clavícula Pierna Enfermedad Vehiculos motorizados
Hombro Cadera Fractura Otros (especificar)
Brazo Rodilla Heridas contusas (por golpes)
Codo Pantorilla Heridas punzantes
Antebrazo Tobillo Heridas cortantes
Muñeca Pierna Perforación
Mano Dedos pie Quemadura Térmica
Pulgar 1 Muslo Quemadura Química
Dedo 2 Pie Otros (especificar)
Dedo 3 Otros (especificar)
Dedo 4
Dedo 5

6. FORMA DE ACCIDENTE

No hubo lesión Contacto con electricidad Pisadas sobre objeto

Aprisonamiento o atrapamiento Choque contra objeto Picadura o mordedura de animal
Accidente vehicular Esfuerzo físicos o falsos movimientos Radiación (luz y calor)
Caída al mismo nivel Golpes por objetos (ecepto caidas) Otros (especificar)
Caída a distinto nivel Inhalación o ingestión de sustancias peligrosas
Caída a distinto nivel Inhalación o ingestión de sustancias peligrosas
 Código: F02-SSOMA-PG-09

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IMFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Fecha: 13/01/2014

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7. ANALISIS DE CAUSA DEL INCIDENTE (Identificación del ¿Porqué sucedió el incidente?)

7.1 CAUSAS INMEDIATAS

Acto Subestandar Condición Subestandar

No hubo acto inseguro Realizó trabajo sin la capacitación necesaria Falta de orden y limpieza
Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento No cumplió procedimiento o método establecido Falta de EPP/ EPP inadecuado
Uso de equipo no apropiado para el trabajo a desarrollar Almacenamiento inadecuado Falta de EPC / EPC Inadecuadas
Uso de equipo defectuoso Descarga de materiales inadecuadamente Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos
x Caso omiso de avisos de prevención Carga inadecuada Falta de señalización / señalización inadecuada
No usó Equipo de Protección Personal disponible Posición de tarea inadecuado Area de trabajo sobre poblada/ Restringida
Falta de atención levante inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Bromas Otros (especificar) Ventilación inadecuada
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Riesgo Ambiental
Remover dispositivos de seguridad Otros (especificar)

7.2 CAUSAS BASICAS

Factores Personales Factores de Trabajo

No existieron factores personales No hubo factores de trabajo Normas y procedimientos de trabajo INEXISTENTES
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada Planeación de los trabajos inadecuado Normas y procedimientos de trabajo INADECUADAS
Capacidad mental/ Psicológica inadecuada Liderazgo inadecuado Normas y procedimientos de trabajo NO DIFUNDIDAS
Tensión física o fisiológica Supervisión inadecuada Ausencia de prendas o equipos de protección personal
Tensión mental o psicológica Adquisición inadecuada Falta de Capacitación
Falta de conocimiento Mantenimiento o almacenamiento inadecuado Otros (especificar)
Falta de habilidad Herramientas/ Equipos inadecuados
Motivación inadecuada
Otros (especificar)

8. ACCIÓN INMEDIATA Y ACCIÓN PREVENTIVA/CORRECTIVA

DESCRIPCION RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA STATUS (R/P/E)

R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

9. INFORMACIÓN ADJUNTA
Se adjunta la siguiente información de acuerdo a la evidencia encontrada, del tipo:

Personal :

Papel:

Posición:

Partes:

10. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN :

Elaborado por: Revisado por: Aprobado Por

Ing. supervisor de SSOMA Ingeniero Residente de Obra y/o Jefe de Oficina Jefe de SSOMA y/o Comité de SST

Original: Oficina de SSOMA ,Copia: Archivo de Obra , Otras: Responsables Medidas Correctivas