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CORREO ELECTRONICO
3.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de madre Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo Números de contacto
Nombre del padre Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo Números de contacto
4.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE: especificar todas las personas que viven con el estudiante
5. CAMBIO DE INSTITUCION:
6.3. Servicios:
Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico Teléfono
Cable Celular Computador Internet
4.-DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE
El/la estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI NO
6.- COSTUMBRES, HÁBITOS: (EN ESTA PARTE UD. PUEDE DESCRIBIR LIBREMENTE)
Hábitos de sueño:
¿A qué hora el/la estudiante duerme?: …………………………………………………………………………………………………………………………....
Hábitos alimenticios:
¿Cuántas comidas en el día tiene el /la estudiante?…...…………………………………………………………………………………………………....
¿Qué actividades realiza el/ la estudiante en su tiempo libre………………………………………………………………….…........................
¿Quién le ayuda a realizar o supervisar las tareas en casa?...................................................................................................
FIRMA: …………………………………………………………….
Representante:………………………………………………..
CI:……………………………………………………………………