APELLIDO Y NOMBRE DEL/LA ESTUDIANTE

…………………………………………………….

SALA / GRADO / AÑO

………………………………..

1
 DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR

1) REGISTRO DE FIRMAS Y AUTORIZACIÓN DE

RETIRO (todos los niveles)

2) AUTORIZACIÓN SOBRE LA IMAGEN (todos los niveles)

3) AUTORIZACIÓN LE PARC (sólo Nivel Primario)

4) FICHA DE SALUD MÉDICA – RESOLUCIÓN DGE 1000

(todos los niveles)

5) CERTIFICADO MÉDICO DE APTITUD FÍSICA (todos

los niveles), otorgado por profesional médico e indicar
expresamente que “el/la estudiante (…) se encuentra APTO/A
para realizar actividad física en la Escuela”.

6) CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD (CUD) en

caso de corresponder.

✓ Fecha de entrega: Desde el lunes 27/02/23

hasta el viernes 03/03/23

✓ Forma de entrega: impresa, completada, firmada de puño

y letra, en SOBRE CERRADO A4, con rótulo
identificatorio del Estudiante (de todos los niveles)

✓ Persona a entregar:
- Nivel Inicial y Primario: En mano, al Docente a cargo
- Nivel Secundario: En mano, en Preceptoría

2
1 REGISTRO DE FIRMAS
Y AUTORIZACIÓN DE RETIRO

Con el presente registro de firmas se cotejará toda la documentación que deba firmar EL RESPONSABLE. Asimismo,
se solicitan datos de otra/s persona/s autorizadas (no más de cuatro -4-) a retirar al ESTUDIANTE de LA
INSTITUCIÓN de forma sistemática. –

Nombre y Apellido del/la Estudiante: ………………………..…………….…………………

DNI………………………... Nacionalidad…………………..……. Edad………………
Sala / Grado / Año que cursa: ……………………………………

Firma:
PADRE/ TUTOR/
1
RESPONSABLE Aclaración:

D.N.I.:

Firma:
MADRE/ TUTORA/
2
RESPONSABLE Aclaración:

D.N.I.:

3
 PERSONA Nombre:
3 AUTORIZADA A
RETIRAR AL
ESTUDIANTE D.N.I.:

PERSONA Nombre:
4 AUTORIZADA A
RETIRAR AL
ESTUDIANTE D.N.I.:

5 PERSONA Nombre:
AUTORIZADA A
RETIRAR AL
ESTUDIANTE D.N.I.:

6 PERSONA Nombre:
AUTORIZADA A
RETIRAR AL
ESTUDIANTE D.N.I.:

4
2 AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN /
REPRODUCCIÓN DE IMÁGENES, DATOS
Y/O VIDEOS DEL ESTUDIANTE

• Nombre y Apellido del/la Estudiante: …………………………..…………….……………………

DNI……………………………...Nacionalidad…………..………..…….Edad………..………
Sala / Grado / Año que cursa ……………………………………

• Nombre y Apellido del padre/ madre o responsable: ……………………………………..……

DNI del padre/madre o responsable ………………….…………………….…………………..

MANIFIESTO MI CONFORMIDAD EXPRESA Y AUTORIZO para la que la ESCUELA DE NIÑOS

CANTORES Y BAM DE MENDOZA en el transcurso del presente Ciclo Lectivo 2023 pueda utilizar –
en su totalidad o parcialmente- imágenes, fotografías, videos con voz, material gráfico, etc., en las que mi
hijo/a – representado/a intervenga en su condición de estudiante, en medios de comunicación
audiovisuales, gráficos, internet y/o cualquier otro soporte digital y/ o similar, con fines estrictamente
educativos (actividades educativas, artísticas, deportivas y de cualquier naturaleza que se correspondan
con el servicio educativo). –

Mendoza, ……. de ………………………………………………………………. de 2023. -

Firma del padre, madre o responsable ……………..…………………………..………………..

5
3 AUTORIZACIÓN PARA DESPLAZAMIENTO
AL CENTRO CULTURAL JULIO LE PARC
DEL/LA ESTUDIANTE

• Nombre y Apellido del/la Estudiante: ………………………..…………….……………………

DNI……………………………...Nacionalidad…………..………..…….Edad………..………
Sala / Grado / Año que cursa ……………………………………

• Nombre y Apellido del padre/ madre o responsable: ……………………………………..……

DNI del padre/madre o responsable ………………….…………………….…………………..

Por la presente AUTORIZO a mi hijo/a – representado/a para desplazarse desde la Escuela a las
instalaciones del ESPACIO CULTURAL JULIO LE PARC en el contexto y horarios de las actividades
educativas de la ESCUELA NIÑOS CANTORES Y BAM DE MENDOZA durante el transcurso del
presente Ciclo Lectivo 2023 . –

Mendoza, ……. de ………………………………………………………………. de 2023. -

Firma del padre, madre o responsable …………………………………..………………..

6
4 FICHA DE SALUD MÉDICA DEL ESTUDIANTE
(RESOLUCIÓN – DGE 1000)
- 3 páginas-

7
8
9
10
5 CERTIFICADO MÉDICO DEL ESTUDIANTE

Suscripto por profesional médico indicando expresamente que el estudiante “… se

encuentra APTO para realizar actividad física en la Escuela”. -

6 CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD

(CUD)

En caso de corresponder. -

11