CENTRO EDUCATIVO COMUNITARIO INTERCULTURAL BILINGÜ E

“SUMAK KAWSAY “
Dir. S38-Oe 10-52 Barrio 2 de febrero – la ecuatoriana
Correo:17b00035@gmail.com

REGISTRO INDIVIDUAL DE DATOS GENERAL

FOTO AÑO LECTIVO 2021-2022

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE:
N°. CI.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION DOMICILIARIA:
SECTOR (ESPECIFICAR LAS REFERENCIAS DEL LUGAR):
TELÉFONO DEL REPRESENTANTE LEGAL: TELEFONO DE EMERGENCIA:
POSEE CARNÉ DE DISCAPACIDAD: si no PORCENTAJE: CAUSA:
INDIQUE EL MEDIO TECNOLOGICO QUE EL ESTUDIANTE USARA PARA RECIBIR LAS CLASES
VIRTUALES:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre: Edad Estado Instrucción Profesión u Lugar de
civil ocupación trabajo

Teléfonos de contacto:
Nombre del padre: Edad Estado Instrucción Profesión u Lugar de
civil ocupación trabajo

Teléfonos de contacto:
*Nombre representante Parentesco Edad Profesión u Teléfono de Lugar de
legal/cuidador/tutor ocupación contacto trabajo

3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:

Personas con quien vive el/la estudiante: (especificar todas las personas que conforman la
estructura familiar)
Número de hermanos /as

Qué lugar ocupa el estudiante en la familia: ……………………………………………………………

Familiares con algún tipo de discapacidad: Sí No

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4.- CONDICIONES DE VIVIENDA

Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo

Breve descripción de la vivienda, (casa, departamento, cuarto, etc.)

Casa Departamento Cuarto

Pegue o dibuje la ubicación con dirección exacta de su casa.

Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH

Teléfono Celular Computador /Internet Cable

5.- DATOS DE SALUD:

El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: Sí No

Determinar cuál
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
El estudiante tiene alguna condición médica específica: Sí No

Determinar cuál: ……………………………………………………………………………………………………………….

El estudiante mantiene tratamiento médico………… en caso de ser así indique con qué especialista

…………………………………………………, provincia y lugar donde recibe el tratamiento…………………………….

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6.- DATOS ACADÉMICOS /RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de ingreso a la institución: (DD/MM/AA)

INDIQUE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE LA QUE PROCEDE:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

El estudiante ha repetido años (especificar cuál es):…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.- HISTORIA VITAL

6.1.- Embarazo y parto

¿Existieron accidentes en el embarazo? ……… Cuáles: …………………………………………………….

Tipo de parto: Al término Prematuro Cesárea Parto Normal

Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.- Cómo describiría la relación del/ la estudiante (MB-B-R-=Muy buena, buena Regular)

Padre: Madre: Hermanos/as:

OBSERVACIONES: (En este espacio usted puede escribir alguna novedad o información de su
representado/a, que Usted considere muy importante y que el profesional debe de conocer)

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FIRMA DEL REPRESENTANTE
C.I:
Celular: