Dr.

Juan Enrique Rojas

Pediatra y Puericultor
Atención del Recién Nacido - Control del Niño Sano - Enfermedades de la Infancia y adolescencia.
Asesoría sobre Lactancia Materna. Alimentación complementaria y BLW
RIF: V197251618 - MPPS 103.372 - CMG 4375
Telf. (0424) 3197141

INFORME MEDICO

PACIENTE: Dasme Josefina Omaña García

EDAD: 15 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 28/02/2020

Se trata de lactante mayor femenina de 15 meses de edad, producto de madre de 31 años de

edad, embarazo mal controlado, con serologías para HIV (-) VDRL(-) Toxoplasmosis (-) Hepatitis
B (desconocido) Tipeaje sanguíneo( desconocido) obtenido por parto distócico 36 semanas por
eclampsia materna, lloro y respiro espontáneamente al nacer PAN 2,340 gr TAN 50 cm siendo
ingresada en UCIN durante 5 días por riesgos asociados a complicaciones maternas recibiendo
antibioticoterapia durante 5 días Cefotaxime y Amikacina, evidenciando evolución clínica
satisfactoria siendo egresada con pauta de alimentación con formula maternizada a cargo de tía
materna en vista de su madre fallecer por complicaciones asociadas al embarazo. Acude de
forma regular a control del niño sano evidenciando adecuado desarrollo psicomotor y pondo
estatural, actualmente esquema de inmunizaciones completo según MPPS, integrado a la dieta
familiar con adecuada ingesta proteico calórica. Paciente quien se encuentra en estables
condiciones generales con signos vitales FC 115 x min FR 28 x min Temp 37 º C púlsos periféricos
(+) simétricos, paciente afebril, hidratada, tolerando vía oral y O2 ambiente, normo céfalo,
fontanela anterior cerrada, sin tumoraciones ni reblandecimientos cefálicos, cabello
normoimplantado; Ojos simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, conjuntiva
indemne; nariz tabique nasal central, fosas nasales permeables con rinorrea hialina anterior;
labios simétricos, lengua central móvil, paladar blando y duro indemne, úvula central; Oídos
pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable con cerumen,
membrana timpánica refringente a la luz; cuello móvil sin lesiones ni adenopatías palpables;
Tórax simétrico, normo expansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin
adventicios; Ruidos cardíacos rítmicos, normo fonéticos, sin soplos ni galope, ápex en LMC
quinto espacio intercostal; abdomen globoso, ruidos hidroaéreos presentes, no distendido,
blando, no se palpan visceromeglias; genitales normo configurados; ano permeable normo
tónico; Extremidades, eutróficas, simétricas, sin edema, movimientos activos y pasivos
conservados; Vigil, activa, socializa con el entorno, responde a estímulo auditivos y visuales,
deambula, se sienta, buen sostén cefálico, reflejos miotendinosos (+)

DIAGNOSTICOS: 1) Lactante menor sana

2) Estado nutricional normal

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