Proceso Atencion de Enfermeria

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN
00134.-Nauseas 1618.-Control de náuseas y 1450.-Manejo de las nauseas

vomito
M/P Sensación de nauseas R/C
Estímulos Reconoce estímulos causales  Realizar valoración completa de las nauseas
3-A veces demostrado  Obtener antecedentes terapéuticos

 Identificar los factores como medicamentos y procedimientos
00007.-Hipertermia 0800.-Termoregulación 3740.-Tratamiento de la fiebre
Temperatura cutánea  Controlar temperatura y otros signos vitales
M/P Piel caliente al tacto R/C aumentada  Fomentar el consumo de líquidos
Enfermedad 2-Sustancial  Observar color y la temperatura de la piel

00266.-Riesgo de infección de herida 1102.-Curación de la herida 3660.-Cuidados de heridas
quirúrgica
Secreciones en la herida  Monitorizar las características de la herida
R/C Diabetes mellitus Eritema  Administrar cuidados del sitio de incisión
Temperatura cutánea  Realizar curación de la herida
00195.- Riesgo de desequilibrio 0606.- Equilibrio electrolítico 2020.- Monitorización de electrolitos
electrolítico Calambres musculares  Monitorizar niveles de albumina
R/C Disfunción renal Fatiga  Observar desequilibrios ácidos base
Debilidad  Vigilar nivel sérico de electrolitos
3-Sustancial

00025.- Riesgo de desequilibrio del 0601.- Equilibrio hídrico 4120.- Manejo de líquidos
volumen de líquidos Peso corporal estable  Pesar a diario y controlar la evolución
R/C a desarrollar* Entradas y salidas equilibradas  Realizar registro preciso de entradas y salidas
3-Moderadamente  Monitorizar el estado hemodinámico
comprometido

00303.- Riesgo de caídas en el adulto 1908.- Detección del riesgo 6490.- Prevención de caídas
R/C Hipoglucemia Controla los cambios en su  Preguntar al paciente por su percepción del equilibrio
estado de salud  Revisar antecedentes de caídas
Identifica riesgos  Ayudar al paciente a deambular
3-Frecuentemente demostrado
00179.- Riesgo de nivel de glucosa 1005.- Estado nutricional: 2020.- Manejo de la hipoglucemia
inestable determinaciones bioquímicas  Vigilar glucemia
R/C Monitorización inadecuada de la  Administrar hidratos de carbono
glucosa Glucemia  Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia
2-Desviación sustancial del

rango normal
00206.- Riesgo de sangrado 1902.- Control del riesgo 2100.- Terapia de hemodiálisis
R/C Conocimiento insuficiente de las  Comprobar equipo y soluciones según protocolo
precauciones contra el sangrado Control de los factores de riesgo  Fijar las conexiones y los tubos firmemente
Adaptación de estrategias  Evitar medir la presión arterial o realizar pinchazos intravenosos del
lado donde tiene la fistula
4- Frecuentemente demostrado
00195.- Perfusión tisular periférica 0407.- Perfusión tisular 4180.- Manejo de la hipovolemia
ineficaz periférica  Vigilar fuentes de perdida de liquido
M/P Disminución de la presión sanguínea  Administrar hemoderivados
R/C Procedimientos intravasculares Presión sanguínea diastólica  Administrar electrolitos de recuperación
Presión sanguínea sistólica
3-Desviación moderada
00004.- Riesgo de infección 3117.- Autocontrol: virus de 6550.- Protección contra las infecciones
R/C Inmunosupresión inmunodeficiencia humana  Limitar numero de visitas
 Mantener asepsia
Sigue las precauciones  Aplicar técnicas de aislamiento
recomendadas
4-Frecuentemente demostrado
0004.- Deterioro de la integridad tisular 1101.- Integridad tisular: piel y 3520.- Cuidados de las ulceras por presión
M/P Lesión tisular R/C Deterioro de la membranas mucosas  Limpiar la piel alrededor de la ulcera con agua y jabón
movilidad  Aplicar apósito que favorezca la cicatrización
Lesiones cutáneas  Cambiar de posición cada 1 o 2 horas
2-Sustancial
00093.- Fatiga 0008.- Fatiga: efectos nocivos 0180.- Manejo de la energía
M/P Cansancio R/C Deprivación del  Fomentar las siestas
sueño Disminución de la energía  Ayudar al paciente a programar periodos de descanso
 Evitar realización de cuidados durante el periodo de descanso
3-Moderado
00030.-Deterioro del intercambio de 0402.-Estado respiratorio: 3350.-Monitorización respiratoria
gases Intercambio gaseoso  Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
M/P Patrón respiratorio anormal R/C a Saturación de O2 respiraciones
desarrollar *  Monitorizar patrón de las respiraciones
2- Desviación sustancian del  Administrar oxigenoterapia
rango normal
000196.-Motilidad gastrointestinal 1015.-Funsión gastrointestinal 0430.-Control intestinal
disminuida Distensión abdominal  Anotar fecha de ultima defecación
M/P Distención abdominal R/C  Evaluar el perfil de la medicación para revisar efectos
Inmovilidad 4-Leve secundarios
 Monitorizar defecaciones y su frecuencia
00029.-Disminución del gasto cardiaco 0400.- Efectividad de la bomba 4040.- Cuidados cardiacos
M/P Taquicardia R/C A desarrollar* cardiaca  Evaluar cualquier episodio de dolor torácico
Frecuencia cardiaca  Monitorizar aparición de arritmias cardiacas
Presión sanguínea sistólica  Evaluar alteraciones de la presión arterial
2.-Desviación sustancial del

rango normal
00060.-Iterrupción de los procesos 2600.-Afrontamientos de los 7130.-Mantenimiento de procesos familiares
familiares problemas de la familia Determinar alteración de los procesos familiares típicos
R/C Cambios en el apoyo mutuo M/P Animar a establecer contacto continuo con familiares
Trastorno mental Enfrenta problemas familiares Facilitar la flexibilidad de las visitas para satisfacer las necesidades
2-Raramente demostrado
00168.-Estilo de vida sedentario 1633.- Participación en el 0200.- Fomento del ejercicio
ejercicio  Determinar la motivación del individuo
M/P Actividad física diaria media inferior  Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio
a la recomendada R/C Motivación Establece objetivos  Informar acerca de los beneficios de la salud
insuficiente Identifica barreras
3-A veces demostrado

00059.-Disfunción sexual 0119.-Funcionamiento sexual 5248.-Asesoramiento sexual
 Recopilar historial sexual
M/P Cambio en el rol sexual Expresa interés sexual  Determinar la duración de la disfunción sexual
R/C Ausencia de intimidad 4-Frecuentemente demostrado  Proporcionar información sobre el funcionamiento sexual
00201.- Riesgo de perfusión tisular 0406.-Perfusión tisular: cerebral 2550.- Mejorar la perfusión cerebral
cerebral ineficaz  Monitorizar estado neurológico
R/C infarto agudo reciente Deterioro cognitivo  Calcular y monitorizar la PPC
Nivel de conciencia disminuido  Monitorizar la presión media
3-Moderado
00051.- Deterioro de la comunicación 0902.-Comunicación 4976.-Mejorar la comunicación déficit del habla
verbal  Proporcionar métodos alternativos del habla
Utiliza lenguaje hablado  Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del
M/P Incapacidad para hablar R/C paciente
Barreras físicas 2.Sustancialmente  Repetir lo que el paciente habla para asegurar una buena
comprometido comunicación
00071.- Afrontamiento defensivo 1401.- Autocontrol de la 5230.- Mejorar el afrontamiento
M/P Distorsión de la realidad R/C agresión  Proporcionar un ambiente seguro
Amenaza percibida  Evaluar la capacidad del paciente de tomar decisiones
Controla los impulsos  Mantener bajo el nivel de estímulos
3-Rararmente demostrado
00232.- Obesidad 1006.- Peso: masa corporal 1260.- Manejo del peso
M/P índice de masa corporal > 30 kg  Determinar el peso ideal del individuo
/m2 R/C Tamaño de las porciones Peso  Comentar condiciones medicas que pueden afectar su salud
mayor al recomendado Perímetro abdominal relacionado con el peso
 Animar al individuo a consumir una dieta adecuada
3.- Desviación moderada del
rango normal
00023.- Retención urinaria 0503.- Eliminación urinaria 0620.- Cuidados de la retención urinaria
M/P Ausencia de diuresis R/C a  Estimular el reflejo de la vejiga
desarrollar* Patrón de eliminación  Realizar maniobra de Credé
 Monitorizar entradas y salidas
3-Moderadamente
comprometido
00146.- Ansiedad 1211.-Nivel de ansiedad 5820.-Disminución de la ansiedad principal
M/P Inquietud R/C Estresores Impaciencia  Utilizar enfoque sereno que de seguridad
Inquietud  Proporcionar información objetiva
Irritabilidad  Ayudar al paciente a identificar situaciones que precipiten su
2-Sustancial ansiedad
00085.- Deterioro de la movilidad física 1308.- Adaptación a la 0224.- Terapia de ejercicios: movilidad articular
M/P Dificultad para moverse R/C Dolor discapacidad física  Determinar la limitación del movimiento
 Fomentar que se siente o mueva en la cama
Se adapta a las limitaciones  Enseñar ejercicios pasivos
funcionales
2- Raramente demostrado
00178.- Riesgo de deterioro de la 0803.- Función hepática 6650.- Vigilancia
función hepática  Determinar riesgos de la salud del paciente
R/C VIH Ictericia  Recuperar e interpretar exámenes de laboratorio
 Monitorizar al paciente
2-Sustancial
00132.- Dolor agudo 2102.- Nivel de dolor Manejo del dolor
 Asegurar enfoque holístico
M/P Autoinforme de intensidad del dolor Dolor referido  Administrar analgésicos
usando escalas estandarizadas de Expresiones faciales de dolor  Considerar uso de infusiones continuas
valoración del dolor R/C Agentes
lesivos 3-Moderado
0001.- Estreñimiento 0501.- Eliminación intestinal 0450.-Manejo del estreñimiento
M/P Incapacidad para defecar R/C Estreñimiento  Administrar enema o irrigación
Disminución de la motilidad intestinal Eliminación fecal sin ayuda  Vigilar los signos de estreñimiento
 Establecer una pauta de defecaciones
3-Moderado
00013.- Diarrea 0501.- Eliminación intestinal 0460.- Manejo de la diarrea
M/P Perdidas liquidas > 3 en 24 horas Diarrea  Determinar la historia de la diarrea
R/C Infección Cantidad de las heces en  Medir la producción de diarrea
relación con la dieta  Realizar un cultivo y antibiograma
2-Sustancial
00026.- Exceso del volumen de líquidos 2112.- Severidad de la 2100.- Terapia de hemodiálisis
M/P Alteración de la presión arterial, hipertensión  Vigilar la presión arterial
edema R/C Ingesta excesiva de Aumento de la presión sistólica  Ajustar las presiones de filtración
líquidos 2.Sustancial  Comprobar los monitores del sistema
0047.- Riesgo de deterioro de la 4029• Integridad tisular: piel y 2910 • Vigilancia de la piel.
integridad cutánea membranas mucosas. • Cambios de posición.
R/C deterioro del estado metabólico, • Control del riesgo. • Cuidados de la incontinencia intestinal.
hidratación y medicación. • Hidratación. • Fomento del ejercicio.

3-Moderado • Manejo de las presiones.
0195.- Riesgo de desequilibrio electrolítico 03722.- • Equilibrio hídrico. 0120.- • Manejo de electrolitos.
R/C efectos secundarios del tratamiento • Hidratación. • Manejo de líquidos y electrolitos.
• Estado neurológico. • Manejo de líquidos.
• Control del riesgo. • Monitorización de líquidos.
2-Sustancial  Monitorización neurológica.
00032 Patrón respiratorio ineficaz 1892.- •Estado de los signos 1400- • Administración de oxígeno
R/C Disminución de la relación vitales. • Evaluación y manejo del dolor torácico
energía/fatiga. •Estado respiratorio: • Enseñanza de técnicas de respiración efectiva
permeabilidad de las vías  Enseñanza de técnicas de tos efectiva
respiratorias.
•Estado respiratorio.
•Respiración efectiva

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00134.-Nauseas 1618.-Control de náuseas y 1450.-Manejo de las nauseas

3-A veces demostrado  Obtener antecedentes terapéuticos

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN

2-Desviación sustancial del

2.-Desviación sustancial del

3-A veces demostrado

hidratación y medicación. • Hidratación. • Fomento del ejercicio.

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