UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

TARAPOTO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

GRUPO 2”A”:

● Mario Eduardo Jimeno Camacho

● Nark Ushiñahua Rengifo
● Sasha Nicolle Villacorta Arce
● Lesly Karol Chavez Salas
● Erick Daniel Del Aguila Vázquez
● Keyla Jhoana Bautista Fernadez
● Vivian Nicole Sanchez Perez
● Melanie Ariana Ramirez Paredes
● Antonio Vela González
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

CASO CLÍNICO N 03

Juan de 20 años, ingresa al servicio de emergencia por presentar pérdida del

conocimiento y herida expuesta tras sufrir un accidente de tránsito, ingresa en
compañía del personal de la PNP, se observa la herida con fractura expuesta en
miembro inferior derecho, no reacciona al interrogatorio pues ha perdido el
conocimiento, se observa que ha perdido mucha sangre. Antecedentes personales:
Tiene un calendario de vacunación incompleto.

Antecedentes familiares: Madre sufre de diabetes tipo 2 en tratamiento y su padre

falleció hace 5 años.

Al control de sus funciones vitales presenta una

P/A: 70/50, FR: 10 x´, FC: 130X´, t°: 36.3°C y SpO2: 97%.

I. VALORACIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- NOMBRE: J.
- EDAD: 20 años
- SEXO: Hombre
- ESTADO CIVIL: no se encuentra información

DATOS SUBJETIVOS
No refiere(Desorientado)
DATOS OBJETIVOS
● Funciones vitales:
Presión arterial: P/A: 70/50 (Hipotensión)
Frecuencia respiratoria: FR: 10 x´
Frecuencia cardiaca: FC: 130X´ (taquicardia).
Temperatura corporal: t°: 36.3°C
Saturación de Oxígeno: SpO2: 97%.
DATOS HISTÓRICOS
● Antecedentes familiares: Madre sufre de diabetes tipo 2 en tratamiento y su
padre falleció hace 5 años.
● Tiene un calendario de vacunación incompleto.

DATOS ACTUALES
● pérdida del conocimiento
● herida expuesta tras sufrir un accidente de tránsito; herida con fractura
expuesta en miembro inferior derecho

Valoración según las catorce necesidades de VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: Se manifiesta que ha perdido mucha sangre y hay

alteración de la frecuencia respiratoria y taquicardia.

2. Alimentación e Hidratación: No se evidencia.

3. Eliminación: No se evidencia.

4. Movimiento: Necesidad se encuentra afectada. Se observa la herida con fractura

expuesta en miembro inferior derecho.

5. Reposo/ Sueño: No se evidencia.

6. Higiene: No se evidencia.

7. Termorregulación: se encuentra dentro de los parámetros. El paciente

presenta T°: 36.3°C

8. Vestirse / desnudarse: se ve afectado por la herida con fractura expuesta en

miembro inferior derecho.

9. Seguridad: Se ve afectado por el accidente.

10. Comunicación: Necesidad se encuentra afectado. El paciente no reacciona al

interrogatorio.

11. Distracción: No se evidencia.

12. Necesidad espiritual: No se evidencia.

13. Sentido de su vida: No se evidencia.

14. Aprendizaje: Necesidad se encuentra afectada. Tras el accidente de tránsito.

 I. DIAGNÓSTICOS REALES:

Dominio 4. Actividad/ reposo

Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar.
Código : 00029 - Disminución del gasto cardiaco
Definición: La disminución del gasto cardíaco es el estado en que la cantidad de
sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo.
➔ Disminución del gasto cardíaco R/C alteración de la poscarga, manifestado por
alteración de la presión arterial 70/50 mmHg, taquicardia 130x´.

DOMINIO 3: Eliminación/ Intercambio

Los signos vitales normales cambian segun la etapa de vida, sexo, actividad
fisica, peso y salud general de la persona. El paciente J. manifiesta una FR: 10 x
´, lo que nos lleva a afirmar que existe una alteración de la frecuencia
respiratoria. La FR. en un adulto sano promedio manifiesta una respiración que
oscila entre 12 a 18 respiraciones por minuto.
Por lo tanto, concluyó en el siguiente diagnóstico:
Clase 4: Función Respiratoria
Código: 00030 - Deterioro del intercambio de gases
Definición: El Deterioro del intercambio gaseoso es el estado en el que existe un
exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a
nivel de la membrana alveolocapilar.
➜Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la relación
ventilación/perfusión M/P taquicardia, disnea.

Dominio 4. Actividad/ reposo

Clase 2: Deterioro de la movilidad física
Código : 00085- Deterioro de la movilidad física
Definición: Limitación del movimiento independiente intencionado del cuerpo o
de una o más extremidades.
➔ Deterioro de la movilidad física R/C pérdida de integridad de las estructuras
óseas y alteraciones en la marcha M/P fractura expuesta en miembro inferior
derecho.

Dominio 11 : Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
 Código: 00046 - Deterioro de la integridad cutáneo
Definición:El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo
presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.
➔ Deterioro de la integridad cutáneo R/C Prominencias óseas, M/P
Destrucción de las capas de la piel (dermis).

Dominio 6. Autopercepción
clase 3. imagen corporal a
código del diagnóstico 00118
Definición: confusión en la imagen mental del yo físico.
➔ Trastorno de la imagen corporal R/C alteración de la autopercepción E/C lesión,
traumatismo, alteración en el funcionamiento cognitivo.

II. DIAGNÓSTICOS DE RIESGO:

Dominio 11: seguridad/ protección

clase 2: riesgo de shock
código de diagnóstico 00205
Definición: Susceptible a un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos
corporales que puede conducir a una difusión celular que puede comprometer la
salud.
➔ Riesgo de shock R/C la pérdida del conocimiento y de sangre
 III. PLANIFICACIÓN:

CÓDIGO Y OBJETIVO (NOC) INTERVENCIÓN (NIC) FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN EVALUACIÓ

DIAGNÓSTICO N
DIAGNÓSTICOS REALES

Dominio 4. Dominio II: Salud Dominio II: Fisiológico: complejo Intervención: 4040- Cuidados cardiacos. Los cambios en Paciente estable ,
Actividad/ reposo Fisiológica Clase N: Control de la perfusión tisular la frecuencia cardiaca, la alteración del ritmo o un pulso LOTEP, con
Clase E: Intervención: 4040- Cuidados cardiacos débil y filiforme pueden aparecer como disminución del monitorización
Clase 4:respuestas Cardiopulmonar Actividades: gasto cardíaco, ansiedad, temor, déficit/exceso del de FR, PA y FC.
cardiovasculares / 0400-Efectividad de 1. Monitorizar los signos vitales con volumen de líquidos, deterioro del intercambio de gases, dentro de los
pulmonares. la bomba cardiaca frecuencia. hipertermia, hipotermia, dolor agudo o perfusión tisular valores
Código : 00029 - Resultados: 2. Evaluar alteraciones de la presión periférica ineficaz. Cuando se monitoriza y se controla las normales.
Disminución del 1. 040001- arterial actividades del usuario se estaría evitando las
gasto cardiaco Presión consecuencias que llegan esas enfermedades (1).
sanguínea Intervención: 4162- Manejo de
➔ Disminución del Hipertensión Intervención: 4162- Manejo de Hipertensión. Al realizar
sistólica
gasto cardíaco Actividades: las actividades para esta intervención estaremos
2. 040019-
R/C alteración 3. Obtener una historia clínica reduciendo la mortalidad y morbilidad cardiovascular y
Presión
de la poscarga y detallada del paciente para renal del paciente (2), atender la hipertensión mitiga
sanguínea
alteración de la determinar el nivel de riesgo , eventos cardiovasculares.
diastólica
frecuencia y incluyendo el uso de 1. Rubio Sevilla JC. CUIDADOS E INTERVENCIONES DE
3. 040002- FC
ritmo cardiaco medicamentos.
4. 040006- ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES
M/P alteración de 4. Vigilar al paciente para detectar
Pulsos ELECTROCARDIOGRÁFICAS (I): PROMOCIÓN Y
la presión signos y sintomas de hipertension
periféricos
arterial; 70/50 o hipotension después de la PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR. ENFER CARDIOL
mmHg y administración de la medicación DEFINITIVA. 2017. https://campusaeec.com/wp-
alteración de la prescrita para la hipertensión
FC: content/uploads/2017/10/71_02.pdf
taquicardia;130x 2. Iza Stoll Agustín. Tratamiento de la hipertensión
´. arterial primaria. Acta méd. peruana [Internet]. 2006
 Mayo [citado 2021 Jul 05] ; 23( 2 ): 93-99.
Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1728-
59172006000200009&lng=es.

DOMINIO 3: Dominio II: Salud Dominio II: Fisiológico: complejo Intervenciones: 3390- Ayuda a la ventilación. Paciente estable
Eliminación/ Fisiológica Clase K: Control Respiratorio Las manifestaciones de un paciente en insuficiencia con control y
Intercambio Clase E:
Cardiopulmonar Intervenciones: 3390- Ayuda a la respiratoria, reflejan el nivel de dióxido de carbono en el monitorización
Clase 4: Función 0415- Estado Ventilación cuerpo elevado, esto puede ocasionar una acumulación de de los signos
Respiratoria respiratorio Actividades: ácido y muy poco oxígeno en la sangre ocasionando así vitales y
Resultados:
Código: 00030 - 1. Administrar medicamentos que una respiración demasiado superficial o lenta. Cuando administración
Deterioro del 1. 041501- FR
favorezcan la permeabilidad de la existe una ayuda a la ventilación se controla de fármacos que
2. 041502-
intercambio de respiración y el intercambio de periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación permitan la
Ritmo
gases respiratorio gases. respiratorio.(3) permeabilidad de
➜Deterioro del 3. 041525- 2. Controlar periódicamente el la respiración e
Respiracione
intercambio de estado respiratorio y de Intervenciones: 3350- Monitorización Respiratoria. intercambio
s agónicas
gases R/C oxigenación. La monitorización respiratoria representa un importante gaseoso.
Desequilibrio en la
Intervenciones: 3350- Monitorización rol. Por tanto, su apropiado uso y correcta interpretación
relación
Respiratoria (reconociendo qué señales y variables deben ser
ventilación/perfusi
ón M/P Actividades: priorizadas) deberían ayudar a un mejor entendimiento de
taquicardia, disnea. 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, la fisiopatología de la enfermedad y de los efectos de las
profundidad y esfuerzo de las intervenciones terapéuticas. Asimismo, la monitorización
respiraciones. del paciente ventilado permite, entre otras
2. Controlar si aumenta la determinaciones, evaluar diversos parámetros de la
inquietud, ansiedad o disnea. mecánica respiratoria, conocer el estado de los diferentes
 componentes del sistema respiratorio y guiar los ajustes
de la terapia ventilatoria. (4)
1. Bazán P, Paz E, Subirana M. Monitorización del
paciente en ventilación mecánica [Internet]. Enfermería
Intensiva. 2000 [citado 1 abril 2000]. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-
142-articulo-monitorizacion-del-paciente-ventilacion-
mecanica-13008822
2. A. Donoso A, Arriagada D, Contreras D, Neumann M.
Monitorización respiratoria del paciente pediátrico en la
Unidad de Cuidados Intensivos [Internet]. SCIELO. 2016
[citado 2 febrero 2016]. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1665-11462016000300149

Dominio 4. Dominio II: Salud Dominio II: Fisiológico: Básico Intervención: 0224 - Terapia de ejercicio: control Se evidencio que
Actividad/ reposo fisiológica Clase A: Control de actividad y ejercicio muscular el usuario en
Clase Y: Función
Clase 2: Deterioro sensitiva Intervención: 0224 - Terapia de Al realizar las actividades el usuario en salud reportará salud pudo
de la movilidad 2402- Función ejercicio: control muscular. muchos beneficios durante su proceso de rehabilitación a recuperar la
física sensitiva: Actividades: través del ejercicio activo, ya que al realizar la terapia los movilidad física
propioceptiva
Código : 00085- 1. Reorientar al paciente sobre las músculos no se debilitaran y eso hará que no presente el gracias a las
Resultados:
Deterioro de la 1. 240216- funciones de movimiento del riesgo de tener dolores o espasmos musculares, de esa terapias.
movilidad física Discriminación cuerpo forma podrá integrarse a su vida diaria.
del Movimiento 2. Evaluar el proceso del paciente Enlace:
➔ Deterioro de la del miembro
 movilidad física inferior en la mejora/restablecimiento del
R/C pérdida de (derecho). movimiento y la función https://salud.asepeyo.es/profesionales/rehabilitacion/ej
integridad de 2. 240220- ercicio-terapeutico/
las estructuras Discriminacion corporal.
óseas y de la posición Intervención: 0222 - Terapia de
alteraciones en del miembro ejercicios: equilibrio.
la marcha M/P inferior Intervención: 0222 - Terapia de ejercicio: equilibrio
Actividades:
fractura (derecho). Los ejercicios de equilibrio mejoran la capacidad del
expuesta en 3. 240205-Sentido 3. Determinar la capacidad del
cuerpo para reaccionar con rapidez a los traspiés de todos
miembro del equilibrio paciente para participar en
los días, lo que a su vez ayuda a prevenir las caídas. Al
inferior actividades que requieran
derecho. hacer ejercicio, el equilibrio también ayuda a lograr
equilibrio.
movimientos más eficientes para mejorar el desempeño y
4. ayudarle a ponerse de pie (o
prevenir lesiones.
sentarse) y balancear el cuerpo de
LINK: https://www.mayoclinic.org/es-es/healthy-
lado a lado para estimular los
lifestyle/fitness/in-depth/balance-training-to-boost-
mecanismos del equilibrio.
health/art-20270119

DOMINIO 11 : Dominio II: Salud Dominio II: Fisiología: complejo Intervención: 3584-Cuidados de la piel: tratamiento El paciente
SEGURIDAD/PR fisiológica Clase L: Control de la piel/ heridas tópico presenta una
OTECCIÓN Clase L: Integridad
tisular Intervención: 3584-Cuidados de la piel: La piel protege de agentes externos, del calor y el frío, del mejora en la
Clase 2: Lesión tratamiento tópico aire y los elementos, de las bacterias, es impermeable, se dermis.
física Resultados: Actividades: repara y lubrica a sí misma, incluso eliminar algunos
Código: 00046 - 1. 1103- Curación 1. Evitar el uso de ropa de cama de residuos del cuerpo.Cuidar la piel ayudará a impedir el
Deterioro de la de la herida: por
integridad cutáneo textura áspera paso de agentes externos que ingresan a la piel cuando
segunda
intención 2. Registrar el grado de afectación está expuesta.
➔ Deterioro de la
2. 1101-Integridad de la piel LINK:
integridad
tisular: piel y https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/bibl
cutáneo R/C
 Prominencias membranas ioteca-de-salud/prevencion-salud/san004951wr.html
óseas, M/P mucosas
Destrucción de 3. 1913- Severidad
las capas de la de la lesión
piel (dermis). física

Dominio 6. Dominio III: Salud Dominio III: Conductual Intervenciones: Estimulación cognitiva Luego de 20
Autopercepción psicosocial Clase P: Terapia cognitiva Estimulación cognitiva. Favorece la conciencia y minutos se logró
mejorar el estado
clase 3. imagen Clase M: Bienestar Nivel 3: Estimulación cognitiva comprensión del entorno por medio de la utilización de de conciencia del
corporal psicológico Intervenciones: estímulos planificados, estos procesos permitirán que el usuario.
código: 00118 . Resultados: 1.-Hablar con el paciente. paciente se identifique y que llegue a saber el lugar o
1. 1202 -Identidad 2.- Orientar con respecto al tiempo, espacio y circunstancias como se presenta.
➔ Trastorno de la
personal lugar y persona.
imagen corporal
R/C alteración Clase N: 3.- Consultar con la familia para Nivel de intervención: Mejorar la comunicación:
de la Adaptación establecer el nivel basal cognitivo déficit del habla.
autopercepción psicosocial del paciente. Para el ser humano es fundamental expresar sus
E/C lesión, Resultados: Clase Q : Potenciación de la pensamientos, sentimientos y emociones, interaccionando
traumatismo,
alteración en el 1. 1300-Aceptación: comunicación con el resto de personas y con el entorno. Las emociones
funcionamiento estado de salud Nivel de intervención: Mejorar la están íntimamente ligadas a las alteraciones de salud tanto
cognitivo. 2. 1308-Adaptación comunicación: déficit del habla. físicas como psicológicas, por estas razones es importante
a la discapacidad 1.-Ajustar el estilo de comunicación ajustar el estilo de comunicación del usuario en salud.
física para cubrir las necesidades LINK:
del paciente (p. ej., situarse frente a él https://es.slideshare.net/akozak9/cuidado-a-la-necesidad-
al hablar, escuchar con de-comunicacin
atención, presentar una idea o
pensamiento cada vez, hablar
 despacio evitando gritar, usar
comunicación escrita o solicitar
la ayuda de la familia para
comprender el habla del paciente).

DIAGNÓSTICO DE RIESGO

Dominio 11: Dominio II: Salud Dominio II: Fisiológico: complejo Es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el Paciente estable,
seguridad/ cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente. La falta de sin presentar
fisiológica Clase N: Control de la perfusión tisular
flujo de sangre significa que las células y órganos no reciben
protección Clase E: Intervención:4020- Disminución de la riesgo de shock.
suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente.
clase 2: riesgo de cardiopulmonar hemorragia Muchos órganos pueden dañarse como resultado de esto. El shock
shock 0419-Severidad del Actividades: requiere tratamiento inmediato y puede empeorar muy
rápidamente. Hasta 1 de cada 5 personas que sufren shock morirá
código de Shock: 1. Identificar la causa de la hemorragia
a causa de esto.
diagnóstico 00205 hipovolémico 2. Registrar el nivel de
LINK: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000039.htm
Resultados: hemoglobina/hematocrito antes y
➔ Riesgo de shock
1. 041901- después de la pérdida de sangre.
R/C la pérdida
del Disminución 3. Monitorizar la presión arterial
conocimiento e de la presión Intervención: 4260-Prevención del
hipovolemia. del pulso shock
2. 041904- Actividades:
Aumento de 1. Controlar los signos precoces de
la frecuencia síndrome de respuesta inflamatoria
cardiaca sistémica (aumento de t°,
3. 041921- taquicardia)
Confusion 2. Comprobar el estado circulatorio:
presión arterial, color y temperatura
 de la piel, ruidos cardiacos,
frecuencia y ritmo cardiacas,
presencia y calidad de los pulsos
periféricos y relleno capilar.

1. EJECUCIÓN

2. EVALUACIÓN
3. ANEXOS