Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-011
FORMATO HSE
Ver. 01

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Fecha: 06/03/2021

TRABAJO PARA IZAJE DE CARGA Página: 1 de 1

1 DATOS DEL EMPLEADOR:

EMPRESA: RUC:
DIRECCIÓN: ÁREA O LUGAR:
PROYECTO: OT N°: CLAVE:
ZONA: OTRO:
ACTIVIDAD A REALIZAR: N° DE PERSONAS EJECUTORAS:
Día (dd) Mes (mm) Año (aa) Hora inicio: Hora fin:
FECHA Y HORA DE INICIO Y
HORA
TERMINACIÓN DE LA TAREA:

Los trabajadores han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios
para realizar el trabajo (gases tóxicos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate, equipos de respiración y equipos de protección SI NO
individual requeridos para la ejecución de la tarea.

2 EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO PARA EL PERSONAL: (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
CASCO PROTECCIÓN RESPIRATORIA OTROS:

PROTECTOR VISUAL PROTECTOR DE OIDOS

GUANTES DE SEGURIDAD ZAPATOS DE SEGURIDAD
3 PRECAUCIONES GENERALES SI NO N/A
1 .¿Se ha verificado la capacidad de soporte del terreno y la estabilidad del mismo bajo la grúa?
2. ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las Grúas (condiciones operativas)?
3. ¿Se tiene la tabla de ángulos de izaje en un lugar adecuado y visible para el operador?
4. ¿Se han inspeccionado los accesorios (Estrobos, Eslingas, Alarma, Cables, Cadenas, Gancho, Seguro del Gancho)?
5. ¿Se cuenta con interruptores límites de seguridad, para traslado y levante?
6. ¿El contacto de las eslingas con la carga y accesorios es mínima?
7. ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
8. ¿Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
9. ¿El equipo de izaje y accesorios tienen claramente indicada su capacidad máxima ?
10. ¿La carga a izar tiene un peso menor al 80% de la capacidad de carga de la grúa?
11. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
12. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
13. ¿La manera en que esta sujetada la carga es la correcta?
14. ¿La carga esta amarrada por una cuerda guía que evite su balanceo?
15. ¿Se tiene tres vueltas de cable en el tambor (Troler), con el gancho en el suelo?
16. ¿Se encuentra el sensor / switch de asercamiento del gancho, operativo?
17. ¿se encuentra el freno de seguridad / bloqueo, operativo?
4 PRECAUCIONES PARA GRUAS RODANTE SI NO N/A
1. ¿Es necesario colocar placas (de madera) de apoyo en cada gata?
2. ¿Se ha colocado tacos en las llantas?
3. ¿La grúa esta nivelada?
4. ¿Se ha señalizado el radio máximo donde se moverá la carga con cinta amarilla de advertencia?
5. ¿Existen líneas eléctricas aéreas?
6. ¿Se ha verificado que la distancia a equipos y cables energizados permita realizar la tarea?
7. ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico?
8. ¿Permiten la velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, que el trabajo se haga con seguridad?
9. ¿Los gatos hidráulicos están bajados y las ruedas no tocan el suelo?
5 PRECAUCIONES PARA GRUAS PUENTE SI NO N/A
1. ¿La cabina asegura la protección del operador?
2. ¿La botonera se encuentra en buenas condiciones?
3. ¿La alarma se encuentra operativa (Luces y sonidos)?
4. ¿En la superficie inferior se a señalizado los movimientos de traslación de la grúa, subir-bajar, en correspondencia a la botonera?
5. ¿Hay riesgo de electrocución del operador en la botonera de control?
6 OBSERVACIONES POR PARTE TÉCNICA

7 FIRMAS PERMISO DE TRABAO PARA IZAJE DE CARGAS

Solicitante: DNI: Firma:

Ing. HSE: DNI: Firma:

Residente de obra: DNI: Firma:

Supervisor o capataz responsable del trabajo: DNI: Firma: