Código: CR3107-FOR-SSO-004

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

TRABAJO EN CALIENTE Versión: 0

Trabajo a realizar: Empresa:

Lugar de trabajo: Área:

Fecha: Hora inicio: Hora Final:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

EVALUACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN. SI NO N.A.

1.- El personal que va a realizar el trabajo ha sido capacitado en trabajos en caliente?
2.- Se realizó el ATS para este trabajo y se encuentra debidamente firmado por los responsables?
3.- El trabajo cuenta con un Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro (PETS)?
4.- Los trabajadores fueron instruidos en el desarrollo del PETS para realizar el trabajo?
5.- Se llenaron los formatos de inspección pre uso de las herramientas y equipos a utilizar?
EVALUACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO SI NO N.A.
1.- El área se encuentra libre de material inflamable y/o combustible en un radio de 20 metros?
2.- Se verificó si es necesario realizar evaluaciones de gases inflamables?
3.- Se necesita utilizar mantas ignifugas para proteger equipos u objetos?
4.- Se requiere colocar mantas ignifugas para proteger los pisos inferiores?
5.- Se cuenta con un observador de fuego antes del inicio del trabajo?
6.- Se cuenta con extintor operativo en un radio de 5 metros?
7.- Se cuentan con biombos como barrera de proyección de chispas?
8.- Se han tomado precauciones para proteger fajas o equipos que tengan partes de caucho o plástic?
9.- Se evaluó la dirección del viento?
10.- Se encuentra el área correctamente delimitando y cuenta con señales de advertencia?
11.- Existe la información de los responsables del trabajo, para las comunicaciones?
12.- Se evaluó las condiciones climáticas, evitando trabajar bajo lluvia, nevada?
13.- Se hará monitoreo periódico del área hasta por 1 hora luego de concluido el trabajo?
14.- El vigía conoce la alarma contraincendios más cercana, tiene comunicación para casos de emergencia?
DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE TRABAJO SI NO N.A.
1.- Las herramientas a utilizar presentan la cinta de inspección mensual?
2.- Los equipos eléctricos están conectados a tierra?
3.- Los cables eléctricos están en perfecto estado sin presentar cortes o uniones sub estándar?
4.- Los cables eléctricos están libres de contacto con superficies húmedas?
5.- Los esmeriles cuentan con guarda de protección?
6.- Las botellas de gases comprimidos se encuentran bien instalados sujetados verticalmente?
7.- Las mangueras flexibles se encuentran en buen estado, no presentan cortes o acoples?
8.- Las botellas de gases cuentan con la prueba hidrostática vigente del fabricante?
Descripción:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( EPP )

Indique los EPP a utilizar durante el trabajo.
1.- Casco 7.- Pantalón de cuero 13.- Arnés de soldador
2.- Careta de soldador 8.- Casaca de cuero 14.-
3.- Careta facial 9.- Polainas de cuero 15.-
4.- Lentes antiparras 10.- Guantes caña larga 16.-
5.- Tapón de oídos 11.- Mandil de soldador 17.-
6.- Respirador 12.- Zapato de seguridad 18.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL

PROCEDIMIENTO Y/O ESTÁNDAR

PERSONAL PARTICIPANTE DE LA TAREA

TRABAJADORES: 1.- Firma:
2.- Firma:
3.- Firma:
Observador de fuegos: Firma:
OBSERVACIONES

FIRMA: FIRMA: Observaciones y Comentarios de SSO:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Supervisor responsable del trabajo Superintendente o Jefe del área MCP V°B° Ingeniero de Seguridad
 PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO Código: CR3107-FOR-SSO-004
Versión: 0
TRABAJO EN CALIENTE
Responsables del Trabajo
N° Apellidos y Nombres Ocupación Hora Inicio Firma de Inicio Hora Salida Firma de Salida

Este formato esta de acuerdo a lo establecido al Anexo 18° del reglamento de seguridad y salud ocupacional aprobado por el D.S 024-2016-EM