Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-07
FORMATO HSE
Ver.: 01
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: Fecha: 05/03/2021
TRABAJO DE EXCAVACIONES Página: 1 de 2

1 DATOS DEL EMPLEADOR

EMPRESA: RUC:

DIRECCIÓN: ÁREA O LUGAR:

PROYECTO: OT N°: CLAVE:

ZONA: OTRO:

ACTIVIDAD A REALIZAR: N° DE PERSONAS EJECUTORAS:

Día (dd) Mes (mm) Año (aa) Hora inicio: Hora fin:
FECHA Y HORA DE INICIO Y TERMINACIÓN DE
HORA
LA TAREA:

Los trabajadores han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios para
realizar el trabajo (gases tóxicos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate, equipos de respiración y equipos de protección individual requeridos SI NO
para la ejecución de la tarea.

2 DIMENSIONES DEL ÁREA MODO DE EXCAVACIÓN

Ancho: mts Profundidad: mts Manual Equipo a utilizar:

Largo: mts Otro: Mecánica Equipo a utilizar:

3 EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO PARA EL PERSONAL (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
CASCO PROTECCIÓN RESPIRATORIA OTROS:

PROTECTOR VISUAL PROTECCIÓN DE OIDOS

GUANTES DE SEGURIDAD ZAPATOS DE SEGURIDAD
4 VALIDACIÓN DE ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL SITIO DE TRABAJO SI NO N/A

1. ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? en caso de responder SI, adjunte el registro del AST

2. ¿Se cuenta con un procedimiento de Excavaciones aprobado por el Cliente?

3. ¿El personal conoce el procedimiento requerido y métodos empleados para trabajar en excavaciones?

4. ¿Se ha verificado la competencia física y técnica de las personas que van a ejecutar el trabajo?

5. ¿Se cuentan con elementos de protección personal EPP y dotación requeridos para la tarea (Casco, Botas, Mascarillas, Lentes, Guantes, entre otros)?

6. ¿Las condiciones de estabilidad del terreno fueron evaluadas para la ejecución del trabajo?

7. ¿Se ha definido el sistema de protección de la zanja como entibado, corte en talud, etc. (en caso se requiera), u otro dependiendo de la excavación:

8. ¿Se verificó por donde pasan las instalaciones subterráneas de electricidad, agua, teléfono, gas y líneas principales de alcantarillado (cuando aplique)?

9. ¿La zona de trabajo se encuentra delimitada y señalizada? malla, conos, cinta, letreros, etc.

10. ¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? en caso de responder SI, asegurar ancho libre de 2.00m hasta el borde de la zanja.

11. ¿Se cuenta con los sistemas de acceso para el ingreso y salida de la excavación?

12. ¿Se dispone de espacio suficiente para ubicar el material retirado de la zanja o área excavada?, distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la
excavación.
13. ¿Si la profundidad de la excavación va a ser mayor a 1.20 m de altura, se cuenta con escaleras, o se ha determinado el sistema de acceso (rampa, etc.) para
ingreso y salida del personal?

14. ¿La excavación es considerada Espacio Confinado? En caso de reportar SI, complete el llenado del Item 4.

15. Se ha considerado un sistema de rescate apropiado para la actividad y este ha sido aprobado por el Cliente

5 SI POR LA CONDICIÓN DE LA EXCAVACIÓN SE CONSIDERA UN ESPACIO CONFINADO, VALIDAR SI NO N/A RESULTADOS TEST DE ATMOSFERAS
1. Se cuenta con un equipo de medición de atmósfera calibrado:
Punto de Gases
N° HH:MM Oxigeno Inflama
muestreo tóxicos
Registre la fecha de calibración. dd: mm: aaaa:
2. ¿Se realizó aislamiento del área circundante del espacio confinado?

3. ¿Se cuenta con sistema o equipos de ventilación natural o mecánica en el espacio confinado?

4. ¿Se cuenta con sistema de comunicación definido y a prueba de explosión en caso de ser necesario?

6 AFECTACIONES (DETERMINADOS POR EL LÍDER EJECUTANTE) Marque con "X" según aplique

1. ¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? SI NO

2. ¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? SI NO

3. ¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?

7 CIERRE DEL PERMISO DE EXCAVACIÓN

1. El Capataz, supervisor o ejecutor de los trabajos declara que el área de la excavación ha sido dejada en condiciones adecuadas de orden y limpieza

2. ¿Se terminó el trabajo? SI NO Cancelado

3. El trabajo esta incompleto y en el siguiente estado:

4. El trabajo fue cancelado debido a:

8 OBSERVACIONES POR PARTE TÉCNICA

9 FIRMAS PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACIÓN

Solicitante: DNI: Firma:

Ing. HSE: DNI: Firma:

Residente de obra: DNI: Firma:

Supervisor o capataz responsable del trabajo: DNI: Firma:

 Cod.: (4) UNI-SGS-FO-07
FORMATO HSE
Ver.: 01
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: Fecha: 05/03/2021
TRABAJO DE EXCAVACIONES Página: 2 de 2

10 EJECUTOR (ES): He verificado con el emisor el cumplimiento de los requisitos del permiso.

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43