SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Y ATM

Introducción y desarrollo

EMBRIOLOGÍA

Durante las primeras tres semanas del desarrollo, las células embrionarias producen gran cantidad de proteínas
para formar las tres hojas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo

 En la 3ª semana el mesodermo se diferencia en tres partes

 El mesodermo para-axial
 Intermedio
 Lateral.

Nos interesa el mesodermo para-axial, que comienza a organizarse en segmentos llamados somitómeros. Estos,
constituidos por capas concéntricas de células mesodérmicas dispuestas en torno a la unidad central, se forman con
una progresión cráneo-caudal. Sucesivamente se organizan en somitas.

SOMITAS

Cada somita consta de tres secciones

Esclerotoma: La sección frente a la notocorda. Da origen a vértebras y costillas.

Miotoma: Porción intermedia. Da origen a la mayoría de los músculos esqueléticos.
Dermatoma: Más externo. Forma la dermis

 Los somitas aparecen con una frecuencia de cerca de tres pares al día
 A la 5ª semana se reconocen 42-44 pares de somitas:
 cuatro pares occipitales
 Siete cervicales
 doce torácicos
 cinco lumbares
 cinco sacros
 entre ocho y diez pares coccígeos.

Los cuatro pares de somitas occipitales y de cinco a siete pares coccígeos retroceden después, mientras que los
demás pares de somitas contribuyen a la formación del esqueleto axial.
 • De la región dorsomedial del somita se desarrollan los músculos del raquis que se colocan en profundidad,
adheridos a la columna vertebral. Están inervados metaméricamente por las ramas posteriores de los nervios
espinales.

• Entre la 4ª y 5ª semana en el embrión se desarrollan 6 pares de arcos branquiales o faríngeos en la región de la

cabeza. De ellos nace el sistema estomatognático, músculos suboccipitales, oculomotores extrínsecos y las
estructuras del oído interno.

ARCOS BRANQUIALES O FARÍNGEOS

Los arcos aparecen secuencialmente en dirección céfalo-caudal, también desde la cuarta a quinta semana

DISTRIBUCIÓN
 INERVACIÓN

Arco

Primer arco: Nervio trigémino (V

par, ramas maxilar y mandibular)
Segundo arco: nervio facial (VII
par)
Tercer acro: nervio glosofaríngeo
(IX par)
Cuarto arco: nervio vago (X par,
rama laríngea superior)
nervio vago (X par,
rama recurrente laríngea)

DERIVADOS DE LOS ARCOS

Primer arco: huesos membranosos del viscerocráneo(cara neurocranealdel macizo fascial)

(premaxilar, maxilar, cigomático, parte del temporal)
dermis de la cara, 2 /3 anteriores de la lengua
Huesos del oído medio y aliesfenoides
Músculos de masticación

Segundo arco: Músculos de expresión fascial

Elementos de sostén de maxilares

Tercer arco: Músculos de expresión fascial

Elementos de sostén de maxilares
Parte del hioides
Músculo estilofaríngeo

Cuarto arco: Músculos del habla y deglución

Laringe

Sexto arco: Laringe

Músculos intrínsecos de la laringe (articulación del lenguaje)

LAS CADENAS MIOFASCIALES

Un músculo nunca trabaja solo, además de su asociación con sus agonistas o con sus antagonistas, participa en una
“secuencia”, en la instauración de grandes esquemas de acción y de coordinaciones esenciales.

Las cadenas miofascialesse desarrollan en el embrión y evolucionan interactuando entre sí.

DIVERSOS CONCEPTOS DE CADENAS MIOFASCIALES

- SOUCHARD
- BUSQUET
- VIAS ANATOMICAS O MERIDIANOS MIOFASCIALES DE MYERS
POSTURA

Implica un gran número de elementos anatómicos y fisiológicos interdependientes.

- La cabeza
- El tronco
- Los miembros

Responden a una organización del sistema musculo esquelético mediante conexiones conjuntivas, lo que hoy
conocemos como sistema miofascial.

Los ajustes tónico posturales que influencian la alineación de los segmentos ocurren mediante sistemas de neuro
modulación, constituidos por un órgano efector: los músculos (unidades miocinéticas funcionando dentro de
secuencias), por una computadora central (SNC), que elabora las informaciones de entrada y produce el output de
salida de señales eferentes y un sistema aferente que trasmite determinadas informaciones a la computadora
central (SNC) y que es en definitiva el responsable de generar el tono postural y los patrones adaptados de la
postura.

SISTEMA TÓNICO POSTURAL (STP)

Las entradas de información sensorial

- La Boca. Las estructuras intra-orales y su continuidad (sistema estomatognático), el cráneo, la ATM, las
articulaciones dentarias y las relaciones entre el maxilar y el malar (mandíbulas), la oclusión, los contactos, las
estructuras de la deglución (faríngeos) y la cadena de garganta, la ventilación (vías aéreas superiores: cavidad
nasal, cornetes, senos y espacios aéreos), la neuro-musculatura de la masticación, las relaciones con la base del
cráneo y la columna cervical y las vísceras del cuello y tórax.

Se identifican como fuente de información importante: LA ATM, la OCLUSIÓN, los OJOS, El LAVERINTO y los PIES,
para el control postural, la falla en localidad de la información que viene de estos receptores (captores podales)
serán fundamentales en la detección de diversos problemas y tratamiento

Sistema oculomotor y visión (MEO). Este importante sistema que junto al sistema vestibular conforman el sistema de
navegación espacial vestibulooculomotor, utilizado desde etapas madurativas tempranas por el bebé en el proceso
de desarrollo psicomotor Este sistema es fundamental en la construcción del eje axial en postura dinámica.
Tendremos en cuenta alteraciones como ambliopía (ojo vago), las alteraciones de la convergencia (estrabismos y
otras tropías como hiper e hipotropía) y los trastornos visuales con impacto en la alineación de la cabeza y cuello
(escoliosis descendente). También debemos evaluar y valorar las alteraciones menos graves (las forias) que pueden
provocar disfunciones en la fisiología del Sistema Tónico Postural (VOR).

Reflejos cervicales(COR-VCR): Los trastornos del cuello (tortícolis congénitas, hemivértebras, neurocirugías), pueden
traer consigo trastornos propioceptivos aferentes y respuestas adaptadas asimétricas, dado su estrecha relación
neurofisiológica con otros sistemas importantes de control regional: sistema vestibular(VCR), reflejo cervicoocular,
(COR) relaciones trigeminales, auditivas (CVR) y vágales (pares craneanos con componente autonómico).

El sistema vestibular. Los receptores del oído interno, “el vestíbulo”, es un sensor muy importante en el control de
los músculos del cuello ECOM y Trapecio (musculatura cefalógira), a través del control vestibular sobre el nervio
accesorio (XI par craneano) y sobre los músculos extra oculares (MEO), a través del reflejo vestibulo-ocular (VOR)
controlado por los pares craneanos III y VI
Los Pies y receptores miofasciales (sistema somatosensorial), cuya información esteroceptiva y propioceptiva
conectará los efectores posturales y del movimiento (cadenas miofasciales) al sistema nervioso. Macroscópicamente
hablando, el desarrollo tónico de las unidades y secuencias miocinéticas darán lugar a la hiperprogramación de las
cadenas con prevalencia hacia el varo y valgo del pie, o sea el envolvimiento y desenvolvimiento de la hélice
podálica, como también las cadenas de extensión-flexión/aducción-abducción, a partir de los impulsos distales.

INTERACCIONES:
Ganglio de Gasser: consideraciones: el seno cavernoso descansa sobre el, cuando hay problemas de drenaje de los
senos cavernosos estos pueden aumentar ligeramente el volumen y en este caso irritar por presión el ganglio de
Gasser, irritando en consecuencia las raíces del nervio trigémino.

El nervio trigémino le da la sensibilidad a la cara anterior de cabeza (hasta la cisura coronal).

Dolores de cabeza en cara anterior estarán relacionados al nervio trigémino
dolores de cabeza en cara posterior estarán muy relacionadas al nervio occipital.
alrededor del 95% de la sensibilidad de interior del cráneo está dado por el trigémino.

Tareas para el estudiante.

Buscar síntomas o sensaciones relacionadas a cada par craneal. Elaborar tabla de correlaciones

Investigar sobre la evaluación de los pares craneales

Proponer en base a la investigación un conjunto de test sencillos para la evaluación rápida y orientativa
del estado funcional de los pares craneales

Puntos gatillo. Investigar sobre el mapeo de puntos gatillo cráneo fasciales, distribución, síntomas
referidos, etc.

Eje hipotálamo-hipófiso-córticosuprarrenal (eje HPA o corticotrópico), en relación a las respuestas ante

el estres

Clasificación y características de las cefaleas

¿Quinto arco faríngeo?

Migrañas

A día de hoy, no se conocen por completo los mecanismos fisiopatológicos de la migraña, aunque parece que se
debe a una disfunción neurovascular producida por un desequilibrio entre las actividades neuronales excitadora e
inhibidora a diversos niveles del sistema nervioso central (SNC). Este desequilibrio puede estar desencadenado por
hormonas, estrés, fatiga, hambre, dieta o fármacos/drogas. Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen
una migraña refieren que experimentan un aura de aproximadamente 15-20 minutos de duración antes de cada uno
de los episodios de migraña. Un aura visual puede adoptar la forma de destellos brillantes o de imágenes ondulantes
que se extienden desde el ángulo del campo visual (teicopsias). Un aura sensorial puede adoptar la forma de
parestesias que afectan al brazo y la cara y tienden a progresar desde los dedos de la mano hasta la mano, y después
al cuerpo. Se cree que las auras se deben a la vasoconstricción y la isquemia cerebrales que precipitan las crisis de
migraña.

Una migraña sin aura (previamente conocida como migraña común) suele acompañarse de un episodio de fotofobia,
fonofobia, náuseas o vómitos. Una crisis de migraña tiene dos fases.

La primera fase se caracteriza por vasoconstricción e isquemia cerebrales. La liberación de serotonina por las
neuronas del SNC y las plaquetas circulantes contribuye a esta primera fase. Por lo tanto, los antiagregantes
plaquetarios y los antagonistas de los receptores serotoninérgicos son eficaces para la prevención de la migraña.

La segunda fase, que es más prolongada que la primera, se caracteriza por vasodilatación cerebral y dolor. Parece
que el sistema neurovascular del nervio trigémino tiene una participación fundamental en la segunda fase. Las
neuronas del complejo trigeminal liberan péptidos vasoactivos, como la sustancia P y el péptido relacionado con el
gen de la calcitonina (CGRP). Estos péptidos desencadenan la vasodilatación y la inflamación de los vasos piales y
durales, lo que a su vez estimula las fi bras nociceptivas del nervio trigémino y causa dolor.

En la infografía mostramos estos fenómenos y los mecanismos de los fármacos que se utilizan para poner fin a la
migraña.

Cefaleas en racimos

La cefalea en racimos es una cefalea retroorbitaria unilateral e intensa que se manifiesta en episodios que tienden a
agruparse o agregarse («racimos») a lo largo del tiempo. Los pacientes a menudo describen un dolor abrasador o
quemante que se origina detrás de un ojo, aparece sin previo aviso y puede ser insoportable. El dolor dura de 15
minutos a 3 horas, y habitualmente aparece a la misma hora todos los días. Al contrario que los pacientes con
migraña, que son muy sensibles al movimiento y los estímulos externos, los pacientes con cefalea en racimos
habitualmente caminan de forma agitada, aplican presión a la órbita, o incluso se golpean la cara para distraerse del
dolor. La incidencia del trastorno de cefalea en racimos es baja, y afecta a menos del 0,5% de la población. Las
directrices para seleccionar los fármacos para tratar la cefalea en racimos son similares a las que se han presentado
previamente para la migraña.

Cefalea tensional

La cefalea tensional se caracteriza por un dolor opresivo similar al que produce una cinta alrededor de la cabeza,
bilateral y no pulsátil, de intensidad leve o moderada. Este frecuente tipo de cefalea a menudo responde a métodos
fisiológicos que corrigen la alineación cervical o dental o un error de refracción visual. Los tratamientos no
farmacológicos (p. ej., biorretroalimentación, acupuntura y fisioterapia) también son útiles para controlar la cefalea
tensional, tanto episódica como crónica. El tratamiento farmacológico habitualmente incluye AINE y relajantes
musculares, aunque los pacientes con cefalea tensional crónica también pueden responder al uso profiláctico de
amitriptilina. Este fármaco habitualmente se tolera bien cuando el tratamiento se inicia con una dosis baja al
acostarse, y la dosis se aumenta gradualmente en un periodo de varias semanas.
MOVIMIENTOS DE LA ATM

En el cóndilo mandibular identificamos en todo su contorno la capsula articular (ATM) con su capsula sinovial dentro
de la cual tenemos menisco articular, ligamento retro meniscales, acercamiento del as superior e inferior de los
musculos pterigoideos (as inferior se inserta en el condilo mandibular, asa superior: Tiene fibras con inserciones
directamente en el disco o menisco articular). Por detrás (de atm) tenemos el conducto auditivo.

Mandíbula: movimientos básicos de apertura y cierre y movimientos laterales, protrusión y retrusión.

Apertura: ocurre una tracción de los músculos ptrigoides laterales (hacia delante) y de toda la línea de músculos
infraioideos (llegan a la mandibula desde el hueso iodes) .
La apertura tiene 2 tiempos de movimientos:
1er tiempo rodadura: El cóndilo hace un movimiento de rodadura
2do tiempo desplazamiento hacia delante.

Cierre: acción de los ligamentos retro discales (meniscales) superior (capacidad elástica) e inferior tracciona del
menisco logrando que, en el cierre, en el cual se produce un retroceso del cóndilo, sea arrastrado el menisco hacia
atrás junto con el cóndilo no solo por la acción del cóndilo, sino por la tracción de estos ligamentos. Problemas con
este ligamento (hiperlaxitud, etc) puede generar grandes problemas articulares.

Musculo masetero: principal musculo de cierre junto con

el temporal: (tracciona desde la apófisis coronoides) se divide en 3 regiones (as anterior, medio y posterior) por 2
tabiques fibrosos. La dirección de las fibras de la región anterior y medio tiene mayor acción directa de cierre
mientras que las fibras de la región posterior (ases horizontales) tienen una acción mayoritariamente de tracción en
el sentido posterior provocando la retrusión o vuelta al lugar del cóndilo articular.

Musculo pterigoideo medial: viene por dentro de la apófisis corónides, Participa en la fase final de cierre

La acción en conjunto de los músculos pterigoideos (de un lado) produce un avance únicamente del cóndilo
homónimo, con pívot en el cóndilo opuesto, produciendo la desviación contra lateral del mentón.

Por causa de una falla asimétrica se puede ver una desviación en el eje anterior de apertura.
 Procedimientos evaluatorios y terapéuticos de
disfunciones de ATM

Un abordaje desde el movimiento y las terapias manuales

Presentación del curso

• Desde una perspectiva de la terapia manual

• Con un razonamiento clínico fisioterapéutico

• Basado en la función/disfunción, en relación al movimiento

• Comprendiendo la Disfunción de ATM como multifactorial y por lo tanto la necesidad de un abordaje

interdisciplinario

Ya que varias profesiones (odontólogos, ortodoncistas, fisioterapeutas, osteópatas) se ocupan de esta temática,
existen numerosos conceptos y encares terapéuticos, sin delineamientos claros. [Jones, Rivett; 2004]

1 EVALUACIÓN EN FISIOTERAPIA: GENERALIDADES

A partir de un modelo de pensamiento propio y específico, el fisioterapeuta establece un diagnóstico

fisioterapéutico, basado en el diagnóstico del movimiento y la postura, en relación a la clasificación CIF (OMS, 2001),
al cual le sigue un plan de tratamiento basado en objetivos. El diagnóstico médico no aporta a los objetivos
terapéuticos, pero se mantiene de fundamental importancia para determinar contraindicaciones, situaciones críticas,
o el pronóstico de la terapia. [Jones y Rivett, 2004] La fisioterapia se define cada vez más desde un paradigma de
movimiento en un modelo biosicosocial [Hengeveld, 2011].

1. Evaluación en fisioterapia: Función/Disfunción/ CIF

 Alteraciones: Asimetrías del cráneo, desviaciones y limitaciones de apertura de boca, que se descubren en el
examen objetivo de cabeza, nuca y cara.
 Actividades: son las acciones que la persona ya no puede realizar a causa de su problema o que las realiza con
dificultad, ej: hablar, cantar, expresión facial.
 Participación: dificultades con la comunicación no verbal, con consecuencia de aislamiento social o miedo a la
exposición social.

Encontramos entonces tres categorías etiológicas

▪ Morfológica: oclusal y óseo

▪ Funcional: Neuromuscular
▪ Psíquica: Stress, Depresión
1. EVALUACIÓN EN TERAPIA MANUAL: RAZONAMIENTO CLÍNICO
RAZONAMIENTO CLÍNICO: HIPÓTESIS

Patologías y regeneración tisular

A muchos fisioterapeutas les resulta fácil establecer este tipo de razonamiento ya que parte de un paradigma común
en la formación

•Estadío agudo/subagudo/crónico
•Inflamaciones
•Etapas de cicatrización

EJ: irritación de tejidos retrodiscales luego de una luxación discal con reducción puede producir una inflamación de la
articulación con un fuerte dolor local, edema y limitación de la movilidad. Okeson (1996) sugiere un plan de
movimiento intensivo con muchas pausas.

En relación al Dolor

Se trata de un paradigma relativamente nuevo. Los mecanismos de dolor no siempre se encuentran en relación a los
tejidos, sino con procesos neurológicos. Esto quiere decir que puede aparecer dolor aún en ausencia de lesión o
disfunción tisular debido a la interacción de redes neuronales.
Se diferencian 3 niveles sintomáticos [Gifford, 1998a] [Shacklock, 1999a] [Shacklock, 1999b]:
•Aferencias (INPUT)
•Mecanismos centrales (sensibilización central)
•Eferencias (OUTPUT)

1. EVALUACIÓN EN TERAPIA MANUAL: DOLOR

INPUT

• Dolor Nociceptivo: Estímulos mecánicos, químicos o térmicos en piel, articulaciones, tej conectivo, etc. Este dolor
tiene un carácter de estímulo-respuesta durante la valoración del movimiento y la función
• Mecanismos neurogénicos periféricos: se trata de dolores causados por procesos en los nervios periféricos.
(AIGS). En este caso no siempre se da la característica estímulo-respuesta, ya que es un dolor fuertemente modulado
a nivel central.

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

Son procesos generados a nivel del SNC, son independientes del comportamiento y los movimientos, y pueden ser
influenciados por procesos afectivos y cognitivos.
Varios test son dolorosos, aunque muchas veces se mantiene buena movilidad, no se descubre un patrón mecánico
claro.
No tiene carácter estímulo-respuesta, un mismo estímulo puede producir un dolor insoportable y unos minutos
después ya no.

OUTPUT
Comprendemos aquí los siguientes sistemas:
•SN Simpático
•SN Parasimpático
•SN Motor
•Sistema neuroendócrino
•Sistema neuroinmune
La manifestación de la reacción dependerá de las aferencias, de la integración central y del tiempo de evolución.
Características de los mecanismos dolorosos
•No aparecen aislados
•Se van modificando con el tiempo e interfieren entre ellos
•Los mecanismos dominantes determinan la interpretación de
los datos clínicos
•Se puede pensar en el mecanismo doloroso sin tener relación
con el diagnóstico tisular.

RAZONAMIENTO CLÍNICO: LA SOSPECHA DE LA REGIÓN CAUSAL

RAZONAMIENTO CLÍNICO: RESUMEN

2. INTRODUCCIÓN A LA REGIÓN CRANEOCÉRVICOMANDIBULAR: DOLORES EN CABEZA, CARA Y CUELLO

Diversos estudios confirman una superposición significativa de los distintos tipos de dolores de cabeza. Según
Watson y Drummond (2012), se comprobó que de 34 pacientes con migrañas y cefaleas tensionales, presentaban
mayor cantidad de signos en C2-C3 que en C1-C2 en comparación a un grupo control. Los síntomas mejoraron
notablemente luego del tratamiento C2-C3.
Von Piekartz y Hall (2013) mostraron en un estudio en un grupo de 38 pacientes con diagnóstico “Dolor de cabeza
cervical”, que 6 sesiones de terapia manual de los signos de disfunción temporomandibulares mejoraban
significativamente los dolores de cabeza y los test cervicales.
Estos efectos positivos se mantenían aún después de 6 meses.
Estos resultados se pueden explicar por la convergencia intensiva de los segmentos cervicales superiores con la
aferencia del N. Trigémino en el Núcleo Trigéminocervical.
Svensson(2007) explica que en la clasificación actual los dolores de cabeza y cara con diagnóstico de cefalea
tensional, migraña sin aura, disfunciones y dolores témporomandibulares; comparten los mismos mecanismos
patofisiológicos. El modelo clásico de sensibilización de vías nociceptivas, disfunción del sistema endógeno de
modulación del dolor, y factores genéticos se constatan de la misma manera en todos estos diagnósticos. Cada vez
más se describen diferencias claras entre los distintos tipos de dolores de cabeza, pero sus características
patofisiológicas siguen siendo las mismas.

3. DISFUNCIÓN CRÁNEOMANDIBULAR: SÍNTOMAS POR REGIONES

ATM

• Dolor • Crepitaciones • Chasquidos • Contacto dental unilateral • Dolor capsular de tipo inflamatorio • Dolor a la
compresión (zona bilaminar) • Ruidos como de fricción en los movimientos de la boca • Bloqueos de la mandíbula

DIENTES

• Dolor • Bruxismo • Sensibilidad • Abrasiones • Retracciones de encías • Sensación de dientes flojos • Alteraciones
de la mordida

CARA

• Sensación de tensión • Endurecimiento • Alteraciones de la apertura • Dolor (como que “tira” o “apreta”) • Dolor
irradiado • Dolor de cabeza y cara • Presión en los ojos • Molestias al masticar • Sensibilidad a la palpación

OIDO

• Sensación de presión • Disminución de la audición • Picazón • Infecciones • Ruidos (tinnitus) • Mareos

CABEZA

• Dolor de cabeza • Sensibilidad en los músculos de la sien • Sensibilidad en el pelo • Puntos de emergencia nerviosa
sensibles a la palpación

OJO

• Dolor • Destellos • Visión doble • Sensibilidad a la luz • Sensación de presión detrás del ojo • Lagrimeo

CUELLO (GARGANTA)

• Dolor de garganta • Voz ronca • Carraspeo • Sensación de cuerpo extraño en garganta • Alteraciones del lenguaje
• Alteraciones de la voz

CABEZA

• Sensación de presión • Sensibilidad a la palpación • Sensibilidad a la compresión de emergencias nerviosas • Dolor

de cabeza • Migraña y otras cefaleas

CERVICALES

• Dolor en la nuca • Contracturas • Dolor a la compresión • Cefalea cervicogénica • Rigidez nucal con limitación de la
movilidad cervical y/o de hombros

CINTURA ESCAPULAR
• Dolor • Alteraciones sensitivas en brazos y manos

DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA:

- Contracturas
- Puntos gatillo
- Mioespasmos
- Co-contracción protectora
MOLDELO CLINICO DE DOLR DE LOS MUSCULOS MASTICATORIOS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PGM

Evaluación subjetiva

- sensación de rigidez mandibular

- cansancio en la cara y mandiubla
- dolor agudo o sordo espontaneo
- dolor profundo, difuso, no segmental en territorio de irradiación de determinado musculo
- Hiperalgesia térmica y mecánica

Examen físico

- Limitación de la apertura bucal

- Dolor a la movilidad activa y pasiva
- Resistencia disminuida
- Debilidad muscular en Test estáticos y dinámicos
- Palpación: hipersensibilidad, dolor en territorio referido

Alteraciones articulares

- Hipomovilidad
o Limitación de la movilidad activa y pasiva
o Limitación de los movimientos accesorios de la mandíbula en una o más direcciones
- Hipermovilidad
o Aumento de la movilidad activa y pasiva
o Aumento de los movimientos accesorios de la mandíbula en un o mas direcciones
- Alteraciones del complejo cóndilo/disco
o Traslación parcial o total del disco
o Traslación discal con/sin reducción
o Traslación discal con/sin limitación de movilidad
- Inflamación
POSIBLES ALTERACIONES

A) Complejo condilo-discual normal

B) Traslación anterior del disco, sin cambios estructurales, chasquido ocasional
C) Traslación anterior del disco total, incipientes cambios estructurales, tensión de tejido retrodiscal, perdida de
elasticidad, reducción de apertura bucal
D) Trslacion anterior del disco total, cambios degenerativos avanzados, ruidos en diversos movimientos,
limitaciones dolorosas.

ALTERACIONES POSTRALES

- Tipo de oclusión
- Posición de cabeza
- Posición cervical
- Posición cintura escapular
- Columna toraxica
- Alteraciones del control motor

MECANISMOS DEL CONTROL POSTURAL

 POSTURA Y ATM

- Según Heinrich (1991), la postura está determinada por la posición de la cabeza, específicamente depende de los
planos bipolar (equilibro horizontal), acústico (equilibrio vertical) y oclusal (equilibrio transversal).
- Robinson (1966) fue quizás uno de los primeros autores que demostró a través de la actividad electromiografía,
la relación entre la posición de la cabeza y la actividad de los músculos masticatorios.
- García, Wanderley, Mussolino, Díaz (2008) Constataron que la postura corporal global interfiere en la posición de
la cabeza la cual es directamente responsable para la postura de la mandíbula. La relación inversa también
puede ocurrir, es decir, disfunciones del sistema estomatognático, traen como consecuencias alteraciones
posturales.
- Martin-palomino, Martínez y de la Cruz (2006) establecen que una modificación de la posición, tanto del maxilar,
la mandíbula y, por lo tanto, del plano oclusal, repercute en el balance de la cabeza, requiriendo un nuevo
equilibrio mediante el mecanismo de compensación de la contraparte funcional antagónica. Del mismo modo
una postura de la cabeza extendida con híperlordosis cervical reduce la distancia interoclusal y protruye la
mandíbula, mientras que la flexión de la cabeza con rectificación de la lordosis cervical aumenta el espacio libre
interoclusal, y retruye la mandíbula.

CONTROL MOTOR: MUSCULATURA ESTABILIZADORA, MOVILIZADORA, FACILIATADORA

Control motor respecto a las actividades funcionales:

- Hablar, comunicarse
- Cantar
- Lenguaje no verbal
- Respiración
- Tragar
- Succionar
- Besar

Para funciones:

- Onicofagia
- Mal posición de la lengua
- Respiración bucal
- Alteraciones de la deglución
- Bruxismo
- Etc.
4. PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y EL EXAMEN FÍSICO

5. EVALUACIONES:

A. VALORACIÓN SUBJETIVA

El objetivo es lograr comprender:

•Tipo y localización de los síntomas
•Mecanismos de dolor involucrados
•Actividades y Participación del paciente (CIF)
•Medidas de cuidados y contraindicaciones
•Planificación del examen objetivo

COMPRENDE:

• Perfil e historia del paciente: sexo, edad, situación familiar, ocupación, actividades de tiempo libre, etc.
• Localización, calidad e intensidad del síntoma: se identifican sobre las cartillas corporales o de la región. Para la
intensidad del dolor es útil usar la EVA.
• Comportamiento del síntoma
• Preguntas especiales: para descartar yellow o red flags.
 SÍNTOMAS

EVOLUCIÓN

• Inicio: trauma directo o indirecto, espontáneo

• Factores contribuyentes: EJ: trauma o sobrecarga, posición al dormir, asimetrías faciales, estrés y parafunciones
Preguntas especiales
• Parafunciones: movimientos orales anormales (se les puede pedir que hagan el registro durante un día)
• Medicamentos
• Sueño

POSIBLES PREGUNTAS

• Síntomas: que? Cuando? donde? Como? Desde cuando? Por que?

• Hay movimientos/actividades que lo generan?
• Hay movimientos/actividades que lo reducen?
• Cuando tuvo su último tratamiento dental? Que se le hizo?
• Usa algún dispositivo? (ej; placa) Desde cuando? Como ha sido su uso?
• Tiene problemas para comer? Hablar? Tragar?
• Tiene problemas en oídos? Ojos? Visión?
• Sufre habitualmente de la columna cervical? Hombro?
• Tiene dolores de cabeza? Cuando y frecuencia? Los relaciona con el síntoma de ATM?
• Tiene algún otro problema a nivel musculoesquelético?

5. EVALUACIONES:

INSPECCIÓN

Relación entre C. Cervical y ATM

 INSPECCIÓN INTRAORAL

Se espera obtener hallazgos en 3 categorías:

• Posición dentaria y relaciones oclusales: A modo indicativo de alteraciones mecánicas articulares.
• Indicios de parafunciones: se observan para encontrar posibles explicaciones a algunos síntomas
• Yellow/Red Flags: descubrir contraindicaciones e indicaciones de cuidado al momento del abordaje.
En relación a las terapias manuales, nos aportan estos datos en cuanto a la función, pero de hallarlas, se debe derivar
a odontólogo para su valoración y diagnóstico.
INSPECCIÓN INTRAORAL: INDICIOS DE PARAFUNCIONES

- Retraccion de ansias
- Desgaste de los dientoes
- Lengua geográfica o dientes marcados en sus bordes

INSPECCIÓN INTRAORAL: OCLUSIÓN

- Relacion entre el maxilar superior e inferior

INSPECCIÓN INTRAORAL: POSICIONES DENTARIAS

MOVILIDAD ACTIVA

MOVILIDAD ACTIVA: CUANTITATIVO

MOVILIDAD ACTIVA: CUALITATIVO

MOVILIDAD ACTIVA: DOCUMENTACIÓN DEL DOLOR

Se registra la dirección del movimiento, si fue activo o pasivo, la localización, el tipo o la descripción del dolor, el
momento durante el movimiento y la intensidad.

MOVILIDAD ACTIVA: MODIFICACIÓN DE POSICIONES INICIALES

PALPACIÓN

IMPORTANCIA

Los puntos gatillo pueden inhibir o facilitar a determinados músculos estabilizadores o movilizadores (Comerford U.
Mottram, 2001)
Algunos estudios indican que personas con disfunciones crandomandibular y/o posición anterior de cabeza tienen
más puntos gatillos que el promedio para la población.

MOVILIDAD PASIVA

VALORACIÓN MUSCULAR
RUIDOS ARTICULARES

• Cuando aparece?
• Calidad (sonido, intensidad, limitaciones adicionales, dolor)
• Es influenciable a través de medidas externas?
Documentación
• Dirección del movimiento
• Momento del movimiento
• Actividad

RUIDOS ARTICULARES: INFLUENCIA MECÁNICA

• Rodillos de algodón
• Traslación dinámica
• Compresión dinámica
• Facilitación muscular
• Modificación de posturas
 TÉCNICAS DE TRATAMIENTO: VISIÓN GENERAL

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO BÁSICAS: ARTICULARES

Movilizaciones pasivas fisiológicas y accesorias

Fisiológicas
•Apertura y cierre
•Pro y retrotrusión
•Lateralizaciones Accesorias
•Traslación anteroposterior y posteroanterior
•Traslación transversal a derecha e izquierda
•Traslación longitudinal craneal y caudal
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO BÁSICAS: MUSCULARES

EVIDENCIA EN RELACIÓN A TRATAMIENTOS

• Tuncer et al. y Von Piekartz H et al. consideran de relevante importancia que los fisioterapeutas que realizan las
terapias manuales en los estudios deben tener formación profesional especializada en la ATM y tener un mínimo de
años de experiencia clínica.
• El estudio de Tuncer et al. tuvo una duración de 4 semanas. Todos los pacientes reciben 30 mint. de terapia manual
tres veces por semana. En cuanto al programa de los ejercicios en casa sólo especifica el tiempo (30 mint), pero no
las series ni el número ni las repeticiones. Sin embargo, detalla las técnicas que el fisioterapeuta realiza cuando aplica
la terapia manual. Éstas son las siguientes: la movilización de tejidos blandos (masaje de fricción profunda de los
músculos doloridos, intra-extraoral), movilización ATM (técnicas de distracción caudal, tracción ventro-caudal,
ventral, desviaciones medial y lateral), estabilización de la articulación temporomandibular (se ejerce tensión
isométrica suave y contraresistencia), coordinación de los ejercicios (apertura guiada y movimientos de cierre de la
mandíbula), movilización de la columna cervical (tracción y traducción), relajación post-isométrica y técnicas de
estiramiento de los músculos masticatorios y del cuello
• También se describen las recomendaciones y los ejercicios que los pacientes hacen en casa (HT). Se les informan
sobre la posible etiología del dolor, se les dan consejos ergonómicos, les explican ejercicios y técnicas de respiración,
técnicas de relajación, ejercicios de corrección postural y ejercicios mandibulares (movimientos activo-asistido,
estiramientos musculares, movimientos de abertura y cierre de la boca, ejercicios de deslizamiento medial y lateral
con resistencia).

• Von Piekartz H et al. realizan técnicas diferentes; el grupo de terapia orofacial recibió tratamiento para los puntos
gatillos, la tensión de los músculos masticatorios y zona con movilidad restringida. En algunos casos, se aplicaron
técnicas para desensibilizar los tejidos del nervio craneal y ejercicios en casa individualizados, mientras que el grupo
de terapia manual cervical consistía en realizar movilizaciones pasivas del cuello, manipulación cervical de alta
velocidad si fuera necesario, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de la zona cervical. Los resultados
demuestran una diferencia significativa en todos los movimientos del cuello después de 3 meses de tratamiento con
terapia orofacial, sobretodo en la extensión y rotación de la cabeza, mientras que en el otro grupo no hubo ningún
cambio. El dolor y la hipomovilidad registrado fue mayor en las vértebras (C2-C3), mejorando significativamente a los
3 y a los 6 meses en los pacientes que recibieron tratamiento orofacial.

• Anastassaki A et al. demostraron y resaltaron en su estudio lo importante sobre instruir a los pacientes con TTM
sobre los ejercicios mandibulares. El estudio que llevó a cabo está compuesto por una muestra elevadamente alta de
pacientes con TTM. Este autor, además de los ejercicios, informó a 1927 pacientes sobre los síntomas, la etiología, la
influencia del estrés en este trastorno y la importancia de evitar hábitos parafuncionales (no apretar los dientes,
mascar chicles). De estos pacientes, 776 (29%) fueron diagnosticados de desplazamiento discal (481 con reducción y
295 sin reducción). El género más frecuente fueron hombres jóvenes con desplazamiento discal con reducción que al
inicio del tratamiento describieron tener molestias menores y completaron el tratamiento en menos de 4 visitas. El
resto, fueron pacientes con desplazamiento discal sin reducción que describieron tener molestias severas y
necesitaron más de 8 visitas. Se tomó nota del grado de molestia de 1732 pacientes en la primera y última cita. Al
inicio, más de la mitad de ellos tuvieron molestias severas y muy severas. Al finalizar el tratamiento, más de un 85%
de los pacientes notaron una. Al final del estudio, se concluyó que hubo una mejora significativa en pacientes con
desplazamiento discal sin reducción, artritis y pacientes con mialgias de la musculatura masticatoria, mientras que
las personas con dolor orofacial no específico tuvieron un peor pronóstico.

PROFUNDIZACIÓN EN CUANTO A TÉCNICAS

PROFUNDIZACIÓN EN CUANTO A TÉCNICAS ARTICULARES: MENISCO POSTERIOR

PROFUNDIZACIÓN EN CUANTO A TÉCNICAS ARTICULARES: MENISCO ANTERIOR

PROFUNDIZACIÓN EN CUANTO A TÉCNICAS MUSCULARES: RELAJACIÓN SUELO BUCAL

PROFUNDIZACIÓN EN CUANTO A TÉCNICAS MUSCULARES: RELAJACIÓN POSTERIOR

TERAPÉUTICA DE REGIONES CERCANAS Y TÉCNICAS COMBINADAS