PRIMERA

EDICIÓN

BIOMECÁNICA APLICADA A
LA INTERVENCIÓN DE
TRASTORNOS DE LA
DEGLUCIÓN

FELIPE ORTEGA

ENM EDITIONS
SANTIAGO DE CHILE
2020
Capítulo 8
Práctica Basada en la Evidencia Aplicada a la
Intervención de Trastornos de la Deglución.
Incidencia Funcional y Biomecánica de los Nuevos Modelos de Intervención
de Trastornos de la Deglución
Nuevos Modelos de Intervención
1-.Ejercicios Linguales isométricos.
2-.Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria.
3- Chin Tuck Against Resistance.
4-. Jaw Opening Against Resistance.
5-. Electroestimulación.
Descripción.
Capítulo centrado en el análisis de las
bases concetuales, bases
metodológicas, incidencia funcional y
biomecánica y evidencia disponibles en
torno a la implementación de los
nuevos modelos de intervención de
trastornos de la deglución.
115
 Biomecánica Aplicada a la Intervención Información e integración de contenidos tanto
de Trastornos de la Deglución:  Incidencia por la ausencia de información en determinados
funcional y biomecánica de los nuevos momentos como por la falta de integración de
ellos, como se ejemplifica en el caso de la
modelos de intervención.
inclusión de los principios de fortalecimiento
muscular [2]. En relación con lo antes descrito, se
El desarrollo de los nuevos modelos de
refiere la incidencia de los siguientes
intervención, se centran en la inclusión de
componentes:
componentes conceptuales y metodológicos
Ausencia de información en torno a las
asociados a la instauración de procesos que
características particulares de la musculatura
solventen las dificultades y características no
orofacial, de la cual se ha evidenciado presenta
consideradas por lo modelos tradicionales, las
sustanciales diferencias respecto al músculo
cuales, representaban uno de los componentes
esquelético del resto de nuestro cuerpo.
asociados a la ausencia de evidencia relativa a la
Si bien se detalla en el punto anterior, entre los
efectividad y a la potenciación funcional
grupos musculares antes descritos, se destaca
involucrada al uso de cada herramienta como
la escasa información asociada a la estructura
herramienta única [1] [2]. En este sentido una de
y biomecánica lingual, la cual actualmente se
las características más llamativas en torno a su
incluye dentro del grupo de "hidrostatos
uso, se relaciona con la detallada estructuración
musculares", estructura de particulares
de los protocolos de evaluación e intervención,
características estructurales y de compleja
los cuales presentan como características en
interacción biomecánica.
común:
Escaso conocimiento de los principios de
fortalecimiento muscular.
Utilización de programas de evaluación
objetivos.
En este contexto resulta bastante evidente que la
Determinación del rendimiento individual y
falta de estructura metodológica asociada a las
establecimiento de programas específicos al
estrategias de intervención tradicional, se
rendimiento del usuario.
relaciona con los componentes antes descritos,
Uso de ejercicios contrarresistencia.
característica que actualmente se solventa tanto
Determinación de cargas, progresión,
en base a los protocolos de estrategias como los
frecuencia y tiempo de intervención en base a
ejercicios linguales isométricos, ejercicios de
la evidencia.
fortalecimiento de la musculatura, aquellos
Desarrollo y selección de tareas en base a la
relativos al uso de electromiografía de superficie y
implementación de detallados análisis
finalmente el método ENMD, a los cuales, se
biomecánicos.
añade de forma adjunta el desarrollo de los
protocolos asociados al uso de
Este subtipo de estrategias, presenta como
electroestimulación tipo Fes, los cuales han
característica central en su desarrollo, la inclusión
demostrado mejores resultados en torno a su
de los principios que sustentan la estructuración
uso, debido a la instauración de un estímulo de
de este tipo de programas, es decir, los principios
mayor especificidad, el cual se logra de forma
de fortalecimiento muscular (también
única, en base al uso de estímulos tipo Fes,
denominados como principios de entrenamiento
evidenciando mejores patrones de potenciación
motor), los principios de neuroplasticidad y
funcional y de potenciación a largo plazo [1].
principios de aprendizaje de aprendizaje
sensorio-motor, los cuales han formado parte de
todos los procesos actuales de desarrollo de
estrategias de intervención motora [2].

En este proceso, un aspecto de trascendental

importancia, se relaciona a la amplia información
asociada a los déficits de las estrategias de
intervención, las que tal como se describe de
forma previa, presentan la influencia de un alto
número de componentes asociados a la falta de

116
 Nuevos Modelos de Intervención de Trastornos de la Deglución
Modelos y paradigmas que estructuran el desarrollo de nuevos modelos de intervención.
Nuevos Modelos de Intervención.
Ejercicios Linguales Isométricos.
El análisis de este modelo constituye la mejor
opción para el análisis inicial de estos modelos, ya
que tanto en términos de su desarrollo como de
su implementación metodológica refleja la
inclusión de los principios antes descritos,
presentando protocolos altamente especificos,
basados en complejos análisis biomecánicos,
centrados en evaluaciones e implementaciones
de carácter objetivo, con un amplio sustento en la
evidencia.
Ejercicios Linguales Isométricos.
Incidencia Fisiológica y Biomecánica.
Dentro de los componentes asociados a su
desarrollo debemos especificar, que si bien este
subtipo de entrenamiento motor se desarrolló
para la intervención de habla, objetivo para el cual
perdió progresivamente sustento en relación a su
uso, a nivel de la intervención de trastornos de la
deglución evidenció una amplia utilidad, la cual se
asocia no sólo al establecimiento de patrones de
fortalecimiento muscular lingual, sino que
también, al establecimiento de mayores niveles
de protección de la vía aérea, mediante diversos
componentes asociados a su incidencia
biomecánica a nivel de los mecanismos de control
muscular relativos a la etapa faríngea.
Entre los componentes antes descritos, uno de
los primeros eventos asociados a su uso, se
relaciona con el establecimiento de patrones de
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea,
un componente asociado a la interrelación
estructural, fisiológica y biomecánica, a nivel de la
lengua y el control del complejo hiolaríngeo, el
cual se asocia a la presencia de contracciones
conjuntas entre la musculatura lingual y la
musculatura suprahioidea [3] [4] [5] [6].
La interrelación antes descrita, desde un punto
de vista biomecánico tiene un gran trascendencia
en términos del objetivo fisiológico antes descrito,
ya que este subtipo de tarea ha evidenciado no
solo el establecimiento de patrones de
fortalecimiento conjunto a nivel lingual y de la
musculatura suprahioidea, sino que también
incide sobre una interesante cadena de grupos
de control:
Fortalecimiento lingual: Aumento en presiones
linguales máximas a nivel anterior y posterior,
en conjunto con las presiones linguales
durante la deglución.
Fortalecimiento musculatura suprahioidea.
Potenciación del desplazamiento del complejo
hiolaríngeo.
Potenciación de la apertura del segmento
faringoesofágico.
117
 Potenciación de la protección de la vía aérea:
Se asocia a la disminución de residuos post-
deglución de líquidos y al aumento del tiempo
de protección de la vía aérea [7]
En relación con la descripción anterior, un
aspecto  interesante de analizar, se asocia a la
gran cantidad de componentes sobre los cuales
incide, aspecto ampliamente relacionado con las
características y la interrelación existente entre
las unidades de control neuromuscular [1] [7].
Ejercicios Linguales Isométricos.
Protocolo,
El protocolo de intervención asociado a este
subtipo de estrategia de intervención, evidencia
una alta complejidad, en términos metodológicos,
la cual refleja la inclusión de los diversos
principios antes descritos, los que a grandes
rasgos, podemos ver reflejados en términos de la
caracterización de los principios de
fortalecimiento muscular, los cuales en este
protocolo se reflejan a cabalidad:
Evaluación objetiva: Se establece, en base a
una detallada toma de muestras la cual, para
ser válida, debe presentar 3 muestras
consecutivas de presión lingual máxima
(medición en kilopascales), con diferencias
menores al 5% entre ellas. Una vez obtenida
una muestra válida, la mayor de ellas se
considera el rendimiento máximo del usuario
[1].
De acuerdo al rendimiento máximo del
usuario, se establecen las cargas y progresión
a utilizar, las cuales en base a la evidencia se
distribuyen en un tiempo de 8 semanas, con
una carga inicial del 60% las primeras dos
semanas y una carga del 80& de la tercera a la
octava semana con una frecuencia de tres set
de diez repeticiones - tres veces por semana,
componente que refleja la instauración de los
principios asociados a carga, progresión,
tiempo y frecuencia, parámetros definidos en
torno a la evidencia disponible tanto de áreas
anexas como la fisioterapia o kinesiología,
desde parámetros asociados al entrenamiento
deportivo, desde la medicina deportiva y
obviamente desde la evidencia intrínseca a su
uso a nivel de la intervención de trastornos de
la deglución [7].
118
De forma adjunta a lo antes descrito, se refiere
la especificación de objetivos (Fuerza) en base
al uso  de presión máxima en kilopascales,
además de la definición de la dinámica
específica asociada a esta tarea (ejercicio
isométrico) [7].
En términos de la especificidad, se evidencia y
asume que probablemente, el subtipo de tarea
presenta altos niveles de especificidad a nivel
del subtipo de contracción elicitado a nivel de
las musculatura suprahioidea, factor que
incidiría en el fortalecimiento de este grupo
muscular y la subsecuente potenciación de los
patrones de desplazamiento hiolaríngeo [1].
Ejercicios Linguales Isométricos: Evidencia, en
torno a los cambios conductuales y cambios
neurales asociados a su uso.
Este componente, presenta no sólo un amplio
análisis, sino que también, un amplio número de
investigaciones, las cuales, tal como se ha descrito
de forma previa, evidencian la presencia de
cambios conductuales, los que en términos de su
incidencia temporal, se ha evidenciado tienden a
sostenerse en el tiempo y posibilitarían presumir
su posible incidencia en términos de la
instauración de cambios neurales, información
sustentada por investigaciones relativas a los
patrones de declive posterior al período de
intervención [2] [8] [9].
En términos de sus limitaciones, se describe una
serie de componentes, los cuales, dificultan tanto
su instauración a nivel clínico y en torno a la
especificación de la real instauración y
evidenciación de cambios neurales:
Necesidad de ampliar el número de revisiones
sistemáticas [4] [8] [10].
Dificultades asociadas a su ejecución, en
términos de los requerimientos cognitivos
asociados a ella [1].
Dificultades motoras asociadas al subtipo de
tarea [1].
Presencia de rendimientos diferenciales por
sexo, edad y por población (limitante
geográfica [12] [13] [14].
 Ejercicios Linguales Isométricos
Protocolo de intervención y su interrelación con las principios que sustentan los paradigmas actuales

Nuevos Modelos de Intervención: Ejercicios de

Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria..

Esta estrategia de intervención, se desarrolla en

los años setenta, en el contexto de la
implementación de programas de fortalecimiento
de la musculatura respiratoria, por lo que dentro
de sus componentes, se refiere el uso de
dispositivos de entrenamiento inspiratorio
contrarresistencia y entrenamiento espiratorio
contrarresistencia, herramientas utilizadas en un
alto número de sujetos los cuales desarrollaban
actividades con alta demanda respiratoria como
cantantes, músicos dedicados al uso de
instrumentos de viento, nadadores y buzos, entre
otros, los cuales con el paso del tiempo se fueron
incluyendo para su uso clínico, especialmente Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura
ante alteraciones respiratorias. En este contexto Espiratoria: The Breather.
Fortalecimiento de musculatura inspiratoria y expiratoria.
clínico, durante los años noventa mediante la
implementación de dispositivos espiratorios en
usuarios con enfermedad de Parkinson en etapas son dependientes de la actividad específica o
iniciales, se evidencia no solo su asociación con patología de base [1]:
potenciaciones a nivel respiratorio y del manejo Deportistas: ciclistas, nadadores, etc.
de secresiones, sino que también a nivel Cantantes.
deglutorio [15] [16]. Buzos tácticos.
Adultos Mayores sedentarios.
En el contexto actual, se describe un alto número Lesiones medulares.
de potenciales usuarios de este subtipo de Esclerosis Múltiple.
herramienta de fortalecimiento, los cuales se Enfermedad de Parkinson.
subdividen en usuarios sin alteraciones de base Distrofia Miotónica.
versus usuarios con alteraciones de diversa Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
índole, los cuales tienden a presentar (EPOC)
implementaciones con diversos objetivos los que. Profesionales de la voz.·
Músicos.

119
 Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria: Incidencia Fisiológica
y Biomecánica.
El uso de los dispositivos de fortalecimiento
espiratorio, presentan como objetivo de base,
potenciar la acción de este grupo muscular,
componente utilizado por la Dra. Cristine
Sapienza (Speech Language Pathologist,
Jacksonville. USA), cuyo trabajo inicial, se
relacionaba a la determinación de los efectos
asociados a este tipo de programa de
intervención sobre sujetos con Enfermedad de
Parkinson, evidenciando no solo mejoras
funcionales o cambios conductuales en términos
de la potenciación de la musculatura espiratoria y
de los patrones asociados a la tos refleja y
voluntaria, sino que con el paso del tiempo a nivel
deglutorio, evidenciándose la asociación de este
subtipo de tarea con la instauración de patrones
de reclutamiento o activación de la musculatura
suprahioidea en diversas poblaciones  [17]
[18]  [19]. En conjunto con lo antes descrito,
investigaciones actuales refieren la elicitación de
patrones de contracción conjunta con otros
grupos musculares, entre los cuales se
encuentran [20]:
Musculatura labial.
Músculo buccinador.
Músculo elevador del velo del paladar.
Músculos constrictores faríngeos.
Esfínter esofágico superior: Potenciación
indirecta por activación de la cadena
biomecánica asociada a su apertura.
Por lo antes descrito, a nivel de su incidencia
funcional se refiere la potenciación de los
patrones espiratorios, la subsecuente
potenciación de la tos voluntaria y refleja,
potenciación de los desplazamientos del
complejo hiolaríngeo, potenciación de la apertura
del esfínter esofágico superior y por ende, la
potenciación de los sistemas de protección de la
vía aérea.
En relación con los componentes funcionales
asociados a su uso, se describe dentro de los
componentes biomecánicos asociados a la
instauración de estos cambios funcionales, la
potenciación de un alto número de cadenas de
control asociadas a las unidades funcionales
estomatognáticas, las que fundamentan
ampliamente los hallazgos fisiológicos asociados a
su uso. Por este motivo, resulta bastante evidente
120
la necesidad de comprender y manejar los
requerimientos asociados al manejo de estos
sistemas de estabilización y control, ya que la
comprensión de ellos, posibilita el uso de este
tipo de estrategias desde un plano
multidimensional, en especial por su incidencia
biomecánica entre las cuales encontramos:
Potenciación de la tríada funcional establecida
entre el músculo orbicular de los labios -
buccinador y constrictor faríngeo superior,
cambio asociado a la interconexión existente
entre estos músculo y los requerimientos
establecidos sobre ellos en base a la tarea
[20].
Potenciación de los sistemas de protección
asociados al velo del paladar durante la etapa
faríngea, componente también asociado a las
características de la tarea [1] [20].
Estabilización y potenciación de la cadena
muscular de control del complejo hiolaríngeo,
permitiendo la potenciación y activación de la
musculatura suprahioidea, componente que
posibilita una potenciación de los
desplazamientos de esta estructura,
componente que lo relaciona directamente
con alteraciones asociadas a la presencia de
debilidad en este grupo muscular (espasticidad
o flacidez) y en casos selectivos sobre
alteraciones como la enfermedad de
parkinson, donde el uso temprano de estos
dispositivos (de forma previa a la
manifestación de la rigidez posibilita la
mantención del rendimiento funcional)[1] [20]..
Potenciación de los patrones de apertura del
esfínter esofágico superior, mediante la
activación de las cadenas de control del
complejo hiolaríngeo, cuya elicitación
constituye el componente mecánico asociado
a esta función [1] [20].
Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria: Protocolo.
El protocolo asociado a estos dispositivos
mantiene una estructura altamente relacionada
con las bases conceptuales relativas a los
principios de neuroplasticidad, fortalecimiento
muscular y aprendizaje sensoriomotor. En
términos de la estructura del protocolo, este
presenta una detallada estructura de evaluación e
intervención la cual contempla una serie de
pasos, considerando la estimación inicial del 75%
del rendimiento espiratorio contrarresistencia del
usuario.
 Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura Espiratoria
Protocolo de intervención y su interrelación con las principios que sustentan los paradigmas actuales

Este sistema de evaluación contempla la

ejecución de sucesivas tareas espiratorias
isométricas contra la resistencia de válvulas que
permiten la medición en cmH2o (Objetivo: Fuerza)
del rendimiento del usuario, característica que
nos permite obtener el rendimiento de este [15]
[21].

En términos de su estructura, al igual que los

ejercicios linguales isométricos se describe un
detallado protocolo, el cual refleja la inclusión de
la totalidad de componentes asociados a la
instauración de los principios que sustentan los
programas fortalecimiento muscular:

Objetivo: Fortalecimiento Musculatura

Espiratoria.
Dinámica: Isométrica.
Sobrecarga: Sobre el 75%
Progresión: No utiliza progresión.
Tiempo: 5 semanas.·
Ejercicios de Fortalecimiento de la Musculatura
Frecuencia: 5 sets de 5 repeticiones, 5 veces a Espiratoria.: EMST 150
la semana. Equipo y accesorios 
Especificidad:      Se infiere la presencia de
En este sentido, se sostiene como única limitante
patrones de especificidad, en base a los
los altos requerimientos motores y espiratorios
cambios conductuales asociados a su uso.
asociados a su uso, los cuales tienden a
Transferencia:  Potenciación del
representar un criterio de exclusión en usuarios
fortalecimiento de diversas estructuras y de la
con alteraciones respiratorias severas.
deglutoria.

121
 Ejercicios de Fortalecimiento de la
Musculatura Espiratoria:
Dispositico EMST 150 (Expiratory Muscle
Strenght Training). Sistema objetivo y de
bajo costo, de medición de la fuerza
espiratoria y de trabajo  relativo al
fortalecimiento de la musculatura lingual.
y como concecuencia de la musculatura
suprahioidea [1]...

Ejercicios de Fortalecimiento de la semanas, las cuales han evidenciado patrones de

Musculatura Espiratoria:  Evidencia, en torno a
los cambios conductuales y cambios neurales
asociados a su uso.
En relación a este componente se sostiene que al
igual que las estrategias de intervención
tradicional y de los ejercicios linguales
isométricos, aún no se logra establecer de forma
contundente la instauración de cambios neurales,
componente que básicamente se asocia a la
necesidad de un mayor número de
investigaciones y de revisiones sistemáticas en
torno a su uso. En este sentido, se establece
como posibles indicadores de este componente
la evidencia disponible en términos de la
instauración de cambios a largo plazo con bajos
niveles de declive [2].
cambios conductuales y de potenciación a largo
plazo, los que presentan como posible
explicación la alta intensidad o carga asociada al
protocolo [1]. En este sentido, en este caso en
particular, se sostiene que la evidenciación de
cambios funcionales y de patrones de
potenciación a largo plazo en períodos más
acotados, tienden a relacionarse con la alta carga
asociada a su uso, concentrando un alto número
de repeticiones en una mayor cantidad de días a
la semana.

En relación al tiempo de intervención, el cual

tradicionalmente sigue la evidencia histórica,
dentro de las cuales, destaca la publicación de
Salem (1988), en base a la cual, se establecen
patrones temporales necesarios para  lograr el
establecimiento de los cambios conductuales y
cambios neurales, estableciendo este tiempo en 8
semanas, de las cuales, las primeras 5 semanas
permiten la adaptación miogénica y las siguientes
semanas permitirían la instauración de cambios
conductuales y potenciación a largo plazo, bases
conceptuales que sustentaron los criterios
protocolares relativos a los ejercicios linguales
isométricos, sin embargo, en los protocolo de
fortalecimiento de la musculatura suprahioidea se
establece un período de entrenamiento de cinco

122
Nuevos Modelos de Intervención:.
Chin Tuck Against Resistance..

Esta estrategia presenta un desarrollo más actual,

específicamente a contar del año 2010 en
adelante, años en los cuales se refiere las
primeras investigaciones. Dentro de sus
características, uno de los aspectos de mayor
trascendencia se relaciona a su proceso de
desarrollo, el cual se sostiene en base a la
necesidad de estructuración de una metodología
anexa a la técnica de Shaker que facilite su
ejecución, componente que sustenta esta
modificación basada en la ejecución de esta tarea
en sedente, reemplazando la resistencia que
ejerce la fuerza de gravedad durante la
realización de la maniobra de Shaker por la
resistencia ejercida por dispositivo específicos o
por un balón [22] [23] [24] [25].
Chin Tuck Against Resistance. Dispositivos comercializados.
Chin Tuck Against Resistance. Arriba; Balón CTAR Supraball.
Incidencia Fisiológica y Biomecánica. Abajo: Balón CTAR Therasip

En términos de los cambios conductuales  y

biomecánicos, se refiere la instauración de
potenciaciones similares a las establecidas para la
Técnica de Shaker, es decir, la potenciación de la
apertura de esfínter esofágico superior, mediante
el fortalecimiento y potenciación de las cadenas
musculares asociadas a los desplazamiento del
complejo hiolaríngeo, componente descrito como
uno de los factores biomecánicos asociados a la
instauración de este proceso y a la protección de
la vía aérea [25]  [26] [27]  [28]. En este sentido,
dentro de los cambios biomecánicos asociados a
su uso se describe:
Chin Tuck Against Resistance. Dispositivos comercializados.
Fortalecimiento de la musculatura PhagiaFlex: Dispositivo que facilita la ejecución de la tarea
suprahioidea. presentando sus dos versiones. Izq: dispositivo con clip el cual
permite un posicionamiento en la mesa sin involucrar al
Potenciación del desplazamiento hiolaríngeo.
miembro superior. Der: modelo tradicional basado en la
Potenciación de la apertura del EES. inclusión de miembro superior.
 
Chin Tuck Against Resistance.
Chin Tuck Against Resistance: Evidencia en
Protocolo.
torno a los cambios conductuales y neurales
En relación al protocolo, este tiende a asemejarse
asociadas a su uso.
bastante al descrito para la técnica de Shaker,
recomendándose un uso de 3 set de 3
En relación con la interrelación y evidencia
repeticiones de ejercicios isométrico e isotónicos
existente en términos de la instauración de
(3 repeticiones de cada dinámica por cada set),
patrones evidenciables de cambios neurales, se
presentando como única referencia distintiva la
describe un desarrollo de similares características
evaluación del tiempo máximo tolerado por el
asociado a la posible incidencia y elicitación de
usuario sin especificar un protocolo de
patrones de plasticidad neuronal, en base a la
evaluación.
respuesta asociada a su uso, sin lograr presentar

123
 información contundente en términos de de sus principales criterios de exclusión la
manifestaciones orgánicas, una característica presencia de cualquier tipo de alteración a nivel
asociada a la mayor parte de las estrategias de de este componente.
intervención, considerando dentro de este grupo
tanto las estrategias de abordaje tradicional como Jaw Opening Against Resistance: Incidencia
las estrategias basadas en los nuevos modelos de funcional y biomecánica asociada a su uso.
intervención, dentro de las cuales, se destaca
como única excepción la maniobra de En términos de los cambios funcionales, se
Mendelsohn. En este sentido, la evidenciación de describe la elicitación de patrones similares a los
este componente, se asume en base a la establecidos para la técnica de Shaker y los
respuesta existente a esta estrategia bajo la ejercicios de flexión cervical contrarresistencia,
instauración de protocolos elaborados en base al entre los cuales encontramos [28] [29]:
uso de principios de fortalecimiento muscular, Favorecimiento de los desplazamientos del
neuroplasticidad y aprendizaje sensoriomotor en complejo hiolaríngea.
su desarrollo, los cuales se centran en la Favorecimiento de los patrones de apertura
caracterización detallada del rendimiento del del esfínter esofágico superior.
usuario [1]. Subsecuente favorecimiento de los patrones
de protección de la vía aérea.
En relación con lo antes descrito se describe
como posible limitante la carga motriz asociada a En relación con los componentes antes descritos
su implementación, los cuales representan los mecanismos biomecánicos subyacentes, se
similares características a la técnica de Shaker, asocian a la estructuración de patrones de
caracterizándose por la representación de fortalecimiento de la cadena biomecánica
grandes cargas, las cuales dificultan su ejecución asociada a la apertura del esfínter esofágico
ante el uso de programas estándar sin una superior:
caracterización adecuada del rendimiento del Fortalecimiento de la musculatura
usuario. suprahioidea.
Potenciación del desplazamiento del complejo
Nuevos Modelos de Intervención. hiolaríngeo.
Jaw Opening Against Resistance. Aumento de los patrones de distensión del
esfínter esofágico superior.
Este subtipo de ejercicios surge como otra
estrategia indirecta, la cual presenta como
objetivo, el fortalecimiento de las cadenas
cervicales anteriores, con un foco en la
musculatura suprahioidea y así favorecer la
apertura del esfínter esofágico superior. A lo largo
de su desarrollo, el cual se describe desde el año
2010 en adelante, en base al trabajo de Wada y
cols (2012), ha presentado diversas variaciones
en su implementación, las cuales, inicialmente se
caracterizaban por el uso de de aperturas
máximas del maxilar inferior y posteriormente se
asocia a la instauración de aperturas de esta
estructura contrarresistencia, en base al uso de
los dispositivos antes descritos para la
implementación de ejercicios de flexión cervical
contrarresistencia [28]. En este sentido,  se
describe como limitante, al igual que los ejercicios
centrados en la flexión cervical contrarresistencia,
la carga motriz asociada a su uso y un
componente bastante importante, asociado a las Jaw Opening Against Resistance
cargas a nivel de la ATM, presentando como uno jecución de tareas de fleción cervical y apertura del
maxilar inferior contrarresistencia.

124
Jaw Opening Against Resistance. Nota:.El uso de esta estrategia, tal como se
Protocolo. describe de forma previa presenta limitantes
El protocolo mantiene las características descritas asociadas a su alta carga motora y a su incidencia
para la técnica de Shaker y para los ejercicios de sobre la articulación temporomandibular, la cual
flexión cervical contrarresistencia, es decir, se presenta como característica de su uso clínico, la
refiere período de seis semanas de elicitación de grandes molestias a nivel de este
entrenamiento con la realización de ejercicios componente, incluso en sujetos sanos, por lo que
isotónicos e isométricos con una frecuencia de 3 su uso se encuentra supeditado a la posible
set de 3 repeticiones de cada uno de ellos 3 presencia de alteraciones, así como también a las
veces al día, 3 veces por semana. En relación con manifestaciones clínicas durante su uso.
esta característica se especifica que los ejercicios
isotónicos o isocinéticos, constituyen las tareas de
mayor incidencia sobre la articulación
temporomandibular [28] [29].

Jaw Opening Against Resistance: Evidencia en

torno a los cambios conductuales y neurales
asociados a su uso.
Al igual que la técnica de Shaker y ejercicios de
flexión cervical contrarresistencia, se presenta
evidencia en términos de los cambios
conductuales asociados, es decir [1]:
Fortalecimiento de musculatura suprahioidea.
Potenciación del desplazamiento del complejo
hiolaríngeo.
Potenciación apertura del esfínter esofágico
superior.
Potenciación a largo plazo con bajos niveles de
declive asociados a la especificación del
rendimiento del usuario.

Jaw Opening Against Resistance

jecución de tareas de fleción cervical y apertura del maxilar
inferior contrarresistencia.

125
 Nuevos Modelos de Intervención.
Electroestimulación.
El uso de electroestimulación ha constituido un
proceso de larga data, el cual involucra un alto
número de condicionantes, las cuales se asocian
a diversos componentes, entre los cuales, se
destaca como el agente de mayor trascendencia
los diversos protocolos asociados a su uso, un
factor de amplia incidencia, ya que involucra
diferencias sustanciales entre un modelo y otro,
situación que lleva a la presencia de evidencia
diferencial entre cada uno de ellos, las cuales se
han explicado con el paso del tiempo, en base a
los patrones de especificidad asociado a cada
protocolo [32]. Por este motivo un buen análisis
de estos sistemas de intervención, involucra la
especificación de cada subtipo de programa o
protocolo [1].
1-. Uso de estímulos continuos: Subtipo de
programas utilizados inicialmente por Vitalstim en
su primer equipo, el cual concentró un alto
número de críticas en torno a su efectividad,
entre las cuales destaca [1]:
Declive  posterior a su uso o posterior a la
implementación de programas de
intervención, evidenciando dificultades en la
instauración de patrones de potenciación a
largo plazo.
Instauración de patrones de respuesta
contradictorios en torno a los patrones de
desplazamiento del complejo hiolaríngeo,
presentando la asociación de descensos de
esta estructura.
Cuestionamientos en torno a la profundidad
del estímulo.
En base a lo antes descrito, las referencias en
torno a estas críticas, presenta un amplio análisis,
el cual presenta como posible causa la existencia
de una baja especificidad por parte de los
patrones de reclutamiento y contracción de la
musculatura objetivo, evidenciados en base al
período de estimulación (60 minutos con 59
segundos de trabajo por 1 segundo de descanso)
y a la elicitación de reclutamientos musculares
conjuntos con un mismo nivel de contracción
intermuscular a nivel suprahioideo, el cual
contrasta con los patrones de contracción
fisiológica, los que evidencian niveles de
contracción distintivos:
126
Alto nivel de contracción del músculo
genihioideo (+++).
Niveles medios de contracción del músculo
milohioideo (++).
Bajo nivel de contracción del vientre anterior
del digástrico (+).
Por lo antes descrito, se evidencia la baja
similitud asociada a los patrones de contracción
suprahioidea del estímulo versus la contracción
fisiológica, componente que evidenciaría la baja
especificidad y que posteriormente presentó
como especificación, la presencia de mejores
resultados, en base a la instauración de  mejores
patrones de respuesta ante el uso conjunto de
electroestimulación con estrategias de abordaje
tradicional [1].
Equipo Vitalstim 1
Electroestimulación en base a estímulos continuos. No
permite manipular parámetros de programación, posibilitando
únicamente modificar la amplitud.
2-. Uso de estímulos discontinuos: Subtipo de
estímulo denominado por Biber, T desde fines de
los años noventa como  electroestimulación
neuromuscular (NMES: Neuromuscular Electrical
Stimulation), un subtipo de mecanismo de
intervención basado en el uso de un espectro
más amplio de parámetros, los cuales contempla
a diferencia del primer modelo de Vitalstim (solo
permitía la modificación de la amplitud), la
posibilidad de modificar todos los parámetros de
programación, considerando dentro de ellos, un
alto número de componentes de incidencia
directa sobre las características del estímulo::
Tipo de Ciclo.
Intensidad.
Frecuencia.
Amplitud.
Ancho de pulso.
Rampas.
Tiempo de intervención.
Dentro de los protocolos antes descritos, destaca
el trabajo de Teresa Biber, profesional cuyo
trabajo data desde los años noventa,
evidenciando que no solo se encontraba
disponible el modelo actual planteado por
VItalstim sino que también, se planteaba el uso de
ciclos discontinuos, los cuales evidenciaron de
forma posterior a las críticas asociadas al uso del
protocolo relativo al equipo Vitalstim I, una mayor
aceptación y evidencia en torno a su uso [32]. Un
aspecto interesante en términos de lo planteado
previamente, se relaciona al uso de este tipo de
protocolo, el cual posteriormente fue incluido por
parte de Vitalstim en el desarrollo de su segundo
dispositivo [33].
The Guardian Way (Spectramed. USA)
Electroestimulación en base a estímulos
discontinuos. Considera la posibilidad de manipular todos los
prámetros de programación.
En relación con este componente y durante la
presente década, se refiere la existencia de
limitantes asociadas al uso de este subtipo de
estímulo, la primera de ellas asociado a la
especificidad, describiéndose que estos aún
presentaban patrones de reclutamiento lejanos a
los establecidos durante las contracciones
fisiológicas, estableciéndose como posible
solución a esta dificultad, el uso de
electroestimulación funcional, subtipo de
estrategia de intervención que al menos hasta el
año 2016 se presentaba como la posible solución
a las dificultades antes antes expuestas, la cual
aún no presentaba un uso directa en USA, sin
embargo, en estos años, se contaba con un
amplio desarrollo y trabajo relativo al uso de
electroestimulación funcional en deglución por
parte del fonoaudiólogo Bruno Guimaraes (Brasil)
[32] [33] [34].
Dentro de las estrategias integradas a los
modelos de intervención, con el objetivo de
solventar las dificultades antes expuestas, se
encuentra la integración de la electromiografía de
superficie a los equipos de electroestimulación
los cuales integran la activación del
electroestimulador en base a los registro
electromiográficos, proceso inicialmente descrito
por la empresa Spectramed y posteriormente
incluido en el desarrollo del equipo Vitalstim II.
Otro componente altamente descrito y analizado,
se relaciona a las respuestas asociadas al uso de
colocaciones de electrodos a nivel infrahioideo,
las cuales, presentan amplia evidencia asociada a
la elicitación de respuestas de descenso
hiolaríngeo en base a su uso, un aspecto que si
bien, ha evidenciado presentar el establecimiento
de patrones de fortalecimiento y potenciación
deglutoria al estructurar un programa deglutorio
contrarresistencia, también ha evidenciado
asociarse a la presencia de eventos penetrativos y
microaspiraciones, en usuarios normales,
característica que ha llevado a algunos autores
como Biber, T, el desuso de este tipo de
colocación de electrodos y privilegiar el uso de
colocaciones de electrodos únicamente
suprahioideas, las cuales presentan como
limitante una baja elicitación de desplazamientos
hiolaríngeos anterosuperiores al utilizarlos de
forma aislada, pero que generan una muy buena
respuesta al utilizarlos en el contexto de
electroestimulación funcional [1] [32] [33]
The Guardian Way 2 (Spectramed. USA)
Electroestimulación en base a estímulos
discontinuos. Considera la posibilidad de manipular todos los
parámetros de programación.e incluye uso conjunto de
electromiografía de superficie.
127

Equipo Vitalstim 2
Electroestimulación en base a estímulos
discontinuos. Considera la posibilidad de manipular todos los
parámetros de programación.e incluye uso conjunto de
electromiografía de superficie.
El componente antes descrito, presenta una alta
relevancia biomecánica, ya que dentro de los
objetivos asociados al uso de este tipo de
dispositivo, se encuentra la potenciación de los
sistemas de protección de la vía aérea mediante
la instauración de patrones de fortalecimiento de
la musculatura suprahioidea, potenciación
asociada al desplazamiento del complejo
hiolaríngeo y potenciación de la apertura del
esfínter esofágico superior, característica que
tiende a evidenciarse únicamente durante el uso
de electroestimulación funcional, respetando las
características biomecánicas del acto deglutorio y
las limitantes asociadas al uso de colocaciones
infrahioideas, las que si bien pueden asociarse a
potenciaciones funcionales, presentan como
factor de riesgo la evidencia relativa a su
asociación con la presencia de eventos
penetrativos y microaspiraciones en sujetos
normales, representando un factor de riesgo para
su uso en sujetos con alteración de deglución, en
especial, por las características de las patologías
de base tradicionalmente asociados a ellos [1]
[33].
Por lo antes descrito, se refiere como la mejor
opción, la implementación de programas de
electroestimulación funcional, los cuales
posibilitan la instauración ya sea mediante el uso
de rampas o de electromiografía de superficie, la
inclusión de ejecuciones deglutorias apoyadas, ---
128
por el estímulo eléctrico, las cuales posibilitan la
instauración de patrones fisiológicos de
reclutamiento de las fibras motoras, presentando
una mejor respuesta y manteniendo siempre la
premisa de que el trabajo conjunto con otras
estrategias de intervención, potencia tanto la
recuperación como la potenciación funcional en
conjunto con la potenciación a largo plazo [1].
Electroestimulación Aplicada a la
Intervención de Trastornos de la Deglución:
Evidencia asociada a la instauración de cambios
neurales.
En relación con este componente, debemos
diferenciar un componente de trascendental
importancia asociado al uso de estos dispositivos,
el cual se relaciona con las diferencias
conceptuales y metodológicas asociadas al uso
de cada subtipo de estrategia utilizada por las
diversas empresas, las cuales han evidenciado
presentar amplias diferencias al menos entre los
equipos presentados inicialmente por Vitalstim
(estímulos continuos) versus los planteados por
otros autores como Teresa Biber o la empresa
Spectramed (estímulos discontinuos) o por Bruno
Guimaraes (electroestimulación funcional),
componente de alta incidencia no solo en los
resultados, efectividad y potenciación a largo
plazo de cada uno de ellos, sino que también, en
el análisis disponible en torno a la evidencia
relativa a cada uno de ellos, la que debiera al
menos distinguir entre una metodología u otra
[33]. En este sentido, cada subtipo de estrategia
de intervención coincide tanto a nivel de los
objetivos fisiológicos como biomecánicos,
diferenciándose entre ellos por los componentes
metodológicos a los cuales se integra aspectos
anexos como la colocación de electrodos [1].
Entre los componentes antes descritos, se
destaca las siguientes características:
Baja evidencia asociada al uso de estímulos
continuos como estrategia de intervención
única, la cual tiende a se mejor al integrar
estrategias de intervención tradicionales y el
mismo acto deglutorio.
Evidencia asociada al uso de estímulos
discontinuos, los cuales no siempre se
estructuran en el contexto de la
implementación funcional, cuya evidencia no
es concluyente en términos de la instauración
de cambios conductuales ni potenciación a
largo plazo como herramienta única.
 Electroestimulación Aplicada a la Intervención de Trastornos de la Deglución
Modelos de programación y estímulos asociados al uso de electroestimulación.

Evidencia asociada al uso de Fes (electroestimulación funcional) y la evidencia

electroestimulación funcional, la cual integra la disponible para su posterior implementación, la
ejecución del acto deglutorio y la integración que debiera especificar al menos el subtipo de
progresiva del estímulo eléctrico desde un parámetros de programación utilizados para
nivel sensorial hasta el nivel motor, establecer la generalización de resultados
presentando como única limitante el nivel asociados a ella.
cognitivo y motor asociado a su correcta
implementación. Un componente anexo se relaciona al desarrollo
Condicionantes anexas asociadas a su de nuevos modelos, los que han evidenciado
implementación, como la colocación de resultados favorables, entre los cuales se incluye
electrodos infrahioideos, los cuales permiten la electroestimulación sensorial, estimulación
potenciar la deglución al estructurar una tarea eléctrica faríngea, la estimulación eléctrica
contrarresistencia pero que ha evidenciado la transcraneal y la estimulación magnética
elicitación de eventos penetrativos y/o transcraneal, metodologías de desarrollo actual,
aspirativos en sujetos normales. que han evidenciado progresivamente su
asociación con la instauración de cambios
Por lo antes descrito, resulta de trascendental neurales.
importancia la comprensión y distinción de
objetivos fisiológicos (protección de la vía aérea) y
biomecánicos (aumento de desplazamientos del
complejo hiolaríngeo mediante fortalecimiento de
la musculatura suprahioidea / Potenciación de los
mecanismos de cierre laríngeo mediante la
estimulación del músculo tirohioideo), los que nos
permiten establecer de forma adecuada la
interrelación requerida entre los diversos
modelos de intervención (Estímulos continuos /
Estímulos discontinuos / Electroestimulación tipo

129
 Nuevos Modelos de Intervención.
Electromiografía de superficie como herramienta
de biofeedback.
El uso de este tipo de equipos, se presenta bajo
dos modalidades de uso, la primera de ellas
descrita en el análisis asociado al uso de
electroestimulación como herramienta de
activación del estímulo eléctrico (activación por
umbral electromiográfico) y un segundo e
interesante componente asociado a su uso como
herramienta de biofeedback, modelo bajo el cual
se utiliza este dispositivo como control de juegos
2d permitiendo la instauración de patrones
objetivos de rendimiento del usuario, bajo
características metodológicas similares a las
establecidas en los programas relativos a la
implementación de ejercicios linguales
isométricos y de programas de fortalecimiento de
la musculatura espiratoria, estructurando
evaluaciones iniciales del rendimiento del usuario
(evaluación de los niveles de reclutamiento
suprahioideo) y programas basados en
ejecuciones deglutorias o incluso de ejercicios
linguales isométricos, ejercicios de fortalecimiento
de la musculatura espiratoria, uso de degluciones
con esfuerzo y/o uso de la maniobra de
Mendelsohn, tareas que previa evaluación nos
permitirá programar el equipo para asociar una
respuesta del personaje 2d a saltos o mantención
de determinada posición ante contracciones
musculares, permitiendo la integración de los
requerimientos asociados a la implementación de
principios de fortalecimiento muscular, de
neuroplasticidad y de aprendizaje sensoriomotor,
entre los cuales encontramos:
Determinación de objetivos: Generalmente los
trabajos se asocian a la implementación de la
fuerza y resistencia como objetivos.
Determinación de dinámica muscular: Se
asocia al uso de dinámicas isotónicas,
isométricas e isocinéticas (contrarresistencia)
Determinación de tareas: Al trabajar en base a
la medición electromiográfica de los patrones
de contracción de la musculatura
suprahioidea, cualquier tipo de tarea que
genere este tipo de activación puede utilizarse
como tarea.
Determinación de carga en base a la medición
electromiográfica de patrones de
reclutamiento suprahioideo, permitiendo
establecer el porcentaje mínimo de carga y la
progresión.
130
Tiempo de intervención basado en la
evidencia, estableciéndose períodos de 8
semanas con una frecuencia de trabajo
mínimo 3 veces por semana.
En términos de la evidencia asociada a los
cambios conductuales y neurales asociados a su
uso, estos se relacionan a los aspectos antes
descritos en términos de las diversas estrategias
asociadas a este objetivo, por lo que
dependiendo de la tarea seleccionada, cada
subtipo de tarea presentará potenciaciones
funcionales y biomecánicas acorde a sus
características.
EMGs + Ejecución Deglutoria: Fortalecimiento
de la musculatura suprahioidea / Potenciación
del desplazamiento del complejo hiolaríngeo /
Potenciación apertura esfínter esofágico
superior (Altamente específica).
EMGs + Deglución con esfuerzo:
Fortalecimiento de la musculatura
suprahioidea / Potenciación del
desplazamiento del complejo hiolaríngeo /
Potenciación apertura esfínter esofágico
superior (menor especificidad asociada al
patrón de contracción).
Ejercicios linguales isométricos: Potenciación
musculatura lingual / fortalecimiento
musculatura suprahioidea, potenciación
desplazamiento hiolaringeo / Potenciación de
la apertura del esfínter esofágico superior.
EMGs + Ejercicios de Fortalecimiento de la
musculatura espiratoria: Fortalecimiento de la
musculatura espiratoria, músculo orbicular de
los labios, buccinador, elevador del velo del
paladar, constrictores faríngeos y musculatura
suprahioidea / Potenciación contención lingual
/ Potenciación manejo lingual de sólidos /
Potenciación de patrones de cierre lingual
posterior durante la ingesta de líquidos /
potenciación cierre velar en etapa faríngea /
potenciación del desplazamiento hiolaringeo /
Potenciación de la apertura del EES.
EMGs + Maniobra de Mendelsohn: Tarea
altamente específica, la cual se caracteriza por
ser la única estrategia de intervención
tradicional que ha evidenciado la instauración
de cambios neurales. Su uso se asocia a la
instauración de patrones de fortalecimiento de
la musculatura suprahioidea / potenciación del
desplazamiento hiolaringeo / Potenciación de
la apertura del esfínter esofágico superior.
 Electromiografía de Superficie Aplicada a la Intervención de Trastornos de la Deglución
Uso de electromiografía en la instauración de programas objetivos de intervención como control de mando de juegos 2d.
Permiten la integración de múltiples estrategias de intervención para su implementación como herramienta objetiva de intervención
Por lo antes descrito, podemos caracterizar esta
herramienta desde un punto de vista
metodológico como una estrategia adjunta y
complementaria a los programas descritos de
forma previa, la cual, mediante su
implementación posibilita el acceso de
valoraciones y desarrollo de programas de alta
objetividad.
Biomecánica Aplicada a la Intervención de
Trastornos de la Deglución: Estructuración  de
programas de intervención en base a las nuevas
metodologías.
A diferencia del análisis relativo a las
metodologías de abordaje tradicional, este
subtipo de estrategias de intervención motora, se
sustenta, en la implementación de programas de
mayor especificidad tanto desde el punto de vista
metodológico en base a la inclusión de
programas centrados en la inclusión de principios
de neuroplasticidad, fortalecimiento muscular y
aprendizaje sonsoriomotor como desde el punto
de vista funcional, en base a la realización de
actividades altamente relacionadas a la función
deglutoria, incluyendo dentro de ellas la ejecución
del mismo acto deglutorio implementando
herramientas objetivas. En este sentido, se
describe como un componente de trascendental
importancia, al igual que en el uso e
implementación de las estrategias de abordaje
tradicional, la necesidad de estimar los niveles y
requerimientos cognitivos y motores, con el
objetivo de determinar los criterios de inclusión-
exclusión asociados a cada uno de ellos. En este
sentido, se refiere desde un punto de vista motor
y cognitivo, la jerarquización de tareas de mayor
a menor nivel de dificultad integrando el nivel de
dificultad asociado a la comprensión de la tarea y
las instrucciones asociadas a ellas, las dificultades
asociadas a su ejecución y a las cargas
involucradas:
Ejercicios  linguales isométricos: representan
un mayor nivel de dificultad tanto por el nivel
cognitivo y capacidad motora para la ejecución
de la tarea como por las cargas involucradas,
constituyendo estrategias de alto nivel de
dificultad. Dentro de estos componentes
Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura
espiratoria: Bajo los modelos tradicionales,
centradas en el uso de válvulas como las
consideradas en el dispositivo EMST 150, los
niveles de dificultad asociados representan
una menor dificultad en términos de la
comprensión de la tarea, pero un alto nivel de
carga asociado a su ejecución, en especial,
considerando que este subtipo de tarea
isométrica presenta un carga inicial
aproximada de 30 cmH20, constituyendo un
criterio de exclusión la capacidad espiratoria
del usuario aspecto que tradicionalmente
requiere de la implementación de programas -
131
 de fortalecimiento espiratorio previos, con
dispositivos tipo tresholdt, los cuales
presentan menores niveles de dificultad. Como
contraparte, la ejecución de estas tareas en
base a trabajos isométricos contra la
resistencia de 5 a 10 cm de agua posibilita la
disminución de los niveles de dificultad de
ejecución, presentando de forma adjunta,
como criterio de exclusión la comprensión de
la tarea.
La inclusión de programas basados en la
técnica de Shaker - CTAR - JOAR, tienden a
constituir las tareas de menor dificultad de
implementación, por la baja carga cognitiva
asociada a ellos, sin embargo, estos presentan
ciertos requerimientos asociados a sus
criterios de exclusión, en especial, por las
cargas involucradas, las cuales pueden incidir
sobre unidades funcionales anexas, en
especial, ante alteraciones cervicales o ante
alteraciones de la articulación
temporomandibular (ATM).

Por lo antes descrito, se evidencia el alto número

de componentes asociados a la implementación
de estos programas, los cuales, dentro de la
implementación de programas
multidimensionales de intervención incluyen las
estrategias de intervención neuromuscular,
estrategias de abordaje tradicional, nuevos
modelos de intervención y como componente de
base, la instauración de adecuados procesos de
análisis funcional y biomecánicos.

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